Lokalizēts prostatas vēzis (prostatas vēzis): ķirurģija

Aktīva uzraudzība pacientu ar lokalizēta prostatas vēzi ietver regulāru rūpīgu pārbaudi un PSA mērījumus (piemēram, reizi dienā 3 mēnešus), bez ārstēšanas, kamēr tur bija slimības simptomiem PSA vērtība nepārsniedz noteiktu līmeni.

Prostatas vēža (prostatas vēža) konservatīvā ārstēšana parasti ir piemērota tikai pacientiem, kas vecāki par 70 gadiem, ar slimības ierobežotu (T1a) stadiju un paredzamo dzīves ilgumu, kas ir mazāks par 10 gadiem. Šī slimības forma bieži tiek noteikta pēc TUR prostatas adenomas gadījumā. Šādā gadījumā 10 gadu laikā prostatas vēzis attīstīsies tikai 10-25% pacientu, tas reti pietiekami ātri pārsniedz 5 gadus. Pacientiem ar augstu diferencētu prostatas vēzi parasti audzējs aug un izplatās lēnām, jo lielākajai daļai gados vecāku vīriešu nav nepieciešama ārstēšana ar aktīvo novērošanu.

Daži retrospektīvi pētījumi ar 5-10 gadus ilgu pēcpārbaudes periodu apšauba nepieciešamību radikāli ārstēt pacientus ar T1 stadiju.

Tomēr daudzi argumenti norāda uz to, ka agrīnā stadijā prostatas vēzis tiek izmantots sievietes vecumam. Aus et al. Konstatēja, ka pacienta grupa ar nemetastazētu prostatas vēzi, kas dzīvoja vairāk nekā 10 gadus, - 63%, visbeidzot, nomira no slimības. Nav šaubu. Ka pacientiem ar prostatas vēža T2 klīnisko stadiju, kuri saņem konservatīvu ārstēšanu, pastāv augsts metastāzu un nāves gadījumu risks no šīs slimības.

Minētie dati apstiprina daudzu speciālistu viedokli par pacienšu aktīvās uzraudzības taktikas piemērotību pacientu grupā, kuru paredzamais dzīves ilgums ir mazāks par 10 gadiem. Pašlaik nav šaubu par noteikumu, ka pacientiem ar prostatas vēža T2 klīnisko stadiju. Kas tiek novēroti vai saņem konservatīvu ārstēšanu, ir augsts metastāžu un šīs slimības izraisītās nāves risks

Tādējādi aktīvas novērošanas politika ir pretrunīga, bieži to noraida ārsti.

Šobrīd visreālistiskāka alternatīva aktīvās novērošanas taktikai lokālas prostatas vēža formās ir radikāla prostatektomija un staru terapija.

[1], [2], [3]

Radikālas prostatektomijas

Radikālā prostatektomija (RPE) ir galvenā metode, kā ārstēt pacientus ar lokālas prostatas vēža formām. Norādes uz tā īstenošanu:

• lokalizētas vēža formas (ar T1-2);
• paredzamais dzīves ilgums vairāk nekā 10 gadus;
• anestēzijas kontrindikāciju trūkums.

Lai īstenotu radikālo prostatektomiju, tiek izmantoti divi operatīvās pieejas veidi: mugurpuse un starplakne. Abas darbības metodes ir līdzīgas attiecībā uz radikātiskumu, vēlāku izdzīvošanas rādītāju, pozitīvu ķirurģisko rezervju biežumu. Daži autori ieteikt nedaudz biežāk ir pozitīva apikāls ķirurģiskas rezervi kad retropubic pieslēgums, nevis daļa no priekšā PSM pie kājstarpes piekļuvi, bet tas ir skaidrs, kāda ir klīniskā nozīme šo faktu.

Katras aprakstītas pieejas priekšrocības un trūkumi ir vairākkārt apspriesti. Viena no galvenajām pieejamības priekšrocībām ir tas, ka nav saskares ar vēdera dobumu, kas samazina postoperatīvās zarnu obstrukcijas risku, samazina pēcoperācijas sāpes un hospitalizācijas laiku; galvenie trūkumi ir iespējamība sabojāt taisnās zarnas, grūtības vizualizēt neirovaskulāro saišķos, dažkārt grūtības sēklas pūslīšu izciršanā. Retropubic piekļuves priekšrocības - divpusējās iegurņa limfadenektomijas iespēja, kā arī visu neurovaskulāro saišu un potences saglabāšana. Galvenais trūkums ir vēdera iegriezuma nepieciešamība, kas palielina hospitalizācijas ilgumu. Galīgā izvēle ir individuāla, tā arī ir atkarīga no uroloģijas izvēles (pamatojoties uz viņa pieredzi).

Viens no visbiežāk komplikācijas radikālu prostatektomiju, kas notiek 30-100% gadījumu - erektīlās disfunkcijas, kas ir atkarīgs no vecuma pacientam un iekārtu ekspluatācijas (nervu aizturošu vai nē). Vēl viena bieža komplikācija ir urīna nesaturēšana, kas rodas 2-18% pacientu pēc operācijas (27,5% vieglas formas). Daļa no problēmas impotence un nesaturēšanas atrisinātas dažas darbības metodes: saglabāšanu ilgākā tālākajā galā, urīnizvadkanāla, urīnpūšļa kakla un neirovaskulāru komplektos. Prostaglandīnu intrauretrālas un intrakorporālas ievadīšanas lietošana. Kā arī fosfodiesterāzes-5 inhibitori, ir diezgan efektīvi līdzekļi impotences ārstēšanai pēc radikālas prostatektomijas.

Kā minēts iepriekš, diezgan bieži pēc radikālas prostatektomijas, patoloģisks posms ir lielāka klīniskā, kas notiek 30-40% pacientu. Šādiem pacientiem, kā parasti, audzējs progresē daudz ātrāk. Turklāt pētījumā 7500 pacienti parādīja, ka chastota.pozitivnogo ķirurģijas starpība ir 14-41% .. Pacientiem ar pozitīvu ķirurģiskas peļņu un nenosakāmu līmeni PSA, šādi adjuvantai terapijai, acīmredzot nepieciešams.

Rezumējot, radikāla prostatektomija, protams, kalpo kā efektīva ārstēšana pacientiem ar lokālu prostatas vēzi, neskatoties uz to, ka tas ir saistīts ar kādu dzīves kvalitātes samazināšanos.

Endoskopiskās radikālas prostatektomijas

Pirmo reizi 1990. Gadā WW Schuessler veica laparoskopisko radikālo prostatektomiju. Francijas uroloģi iesniedza uzlabotu procedūru operācijai. 1997.gadā Raboe izstrādāja ekstraperitoneālu endoskopisko radikālo prostatektomiju, un Bollens R. (2001) un Stolzenburgas JU (2002) modificēja un pilnveidoja to. Endoskopiskās prostatektomijas priekšrocības ir mazas invazivitātes, precizitātes, mazāk asins zuduma, īslaicīgas hospitalizēšanas un rehabilitācijas perioda. Šīs tehnikas trūkums ietver vajadzību pēc specializētām iekārtām un instrumentiem, ilgstošu apmācības kursu urologiem.

Indikācijas endoskopiskās radikālas prostatektomijas ir tāda pati kā retropubic prostatektomijas mestnorasprostranonny proti prostatas vēzi, un ir sagaidāms, ka ilgums dzīves pacientu vismaz 10 gadus. Kontrindikācijas viņai. Kā attiecībā uz citiem laparoscopic procedūrām, ir traucējumi asins koagulācijas sistēmas un izteiktas izmaiņas elpošanas funkcijas un sirds darbību, kopīgu infekcijas slimībām, strutojošu iekaisums vēdera priekšējā sienā. For relatīvās kontrindikācijas ietver liekā svara, mazu un lielu prostatas tilpumu (mazāk nekā 20 cm ² un 80 cm ⁵ ), neoadjuvantas ārstēšana pārnests iepriekšējo prostatas operācija (TUR transvesical vai retropubic prostatektomiju). Šie faktori apgrūtina prostatas izolāciju un veicina intraoperatīvu komplikāciju rašanos.

Pašlaik joprojām nav attālināto onkoloģisko laparoskopiskās un endoskopiskās prostatektomijas rezultātu. Tomēr sākotnējie rezultāti norāda uz atvērtās un laparoskopiskās prostatektomijas vienādu onkoloģisko efektivitāti. Pozitīvā ķirurģiskā robeža tiek atklāta atkarībā no slimības stadijas 11-50%. Kopējā un koriģētā 5 gadu izdzīvošana ir 98,6% un 99,1%, izdzīvošana 3 gadu laikā bez recidīviem ir 90,5%.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Alternatīva prostatas vēža ārstēšana

Efektīvu un drošu prostatas vēža ārstēšanas metožu meklēšana pēdējā desmitgadē joprojām ir viena no aktualitātēm uroloģijā. Visbiežāk sastopamās mūsdienu minimāli invazīvās lokalizētā prostatas vēža ārstēšanas metodes ir brahiterapija, krioablācija, ultraskaņa ar ultrasavienojumu.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Krioablācija

Krioablācija ir prostatas audu iznīcināšana, sasaldējot. Tas tiek panākts ar iznīcināšanu šūnu membrānu ar ledus kristāli, atūdeņošanos audos, mikrocirkulāciju traucējumu fona hipotermija. Esošajās sistēmās tas nodrošina argona cirkulāciju adatās, kuras ievada dziedzera audos. Vienlaikus tas ir nepieciešams, lai apsildītu urīnizvadkanālu, lai novērstu nekrozi tās izmantojot speciālu katetru. Procesu kontrolē vairāki sensori. Temperatūra dziedzera audos samazinās līdz -40 ° C. Cryoablation ir piemērojama pacientiem ar lokalizētu formām prostatas vēzis, ierobežojums uz apjomu prostatas - 40 cm ³, ar lielāku tilpumu dziedzeris tā var segt kaulus iegurnī, kā arī pie kājstarpes brahiterapijas. Lai samazinātu prostatas apjomu, ir iespējama iepriekšēja hormonāla ārstēšana. Pēc dawn rašanos pirmās paaudzes sistēmu krioterapija prostatas vēzi entuziasmu spriests vienkāršību metodi, nav nepieciešams apstarot audu, zemas izplatības un labu panesamību. Tomēr, tā kā pieredzi negatīvās puses novērota metodi - augsts risks nesabojājot taisnās zarnas sienas, lai veidotu fistula, impotence, kontrolētu sarežģītība zona ierobežojošajam "ledus bumbu" ap zondes, nesaturēšana. Great cerības, kas saistītas ar tā saucamo trešās paaudzes Krioķirurģijā iekārtu izmanto argonu atdzist audu un hēliju par to apkuri. Viņiem ir sarežģīta audu temperatūras uzraudzības sistēmu ar vairākām temperatūras sensoriem reģionā urīnpūšļa kakla un ārējā sfinktera un taisnās zarnas attēlu, izmantojot ultraskaņu reālajā laikā.

Norāde par kryoablāciju ir lokalizēts prostatas vēzis, īpaši pacientiem. Nav ieinteresēti uzturēt spēju vai to nav ārstēšanas laikā. Ir iespējams veikt krioablāciju pacientiem ar maziem audzējiem, kas dīgst kapsulu, ja pastāv iespēja nonākt sasalšanas zonā audzēja ekstrastrostatiskajā daļā. Dziedzera tilpums, kas ir lielāks par 50 cm ^3, var apgrūtināt procedūras veikšanu sakarā ar problemātisku vienpakāpes pietiekamu sasalšanu ar lielu audu daudzumu un traucējumiem no krūšu locītavas. Šādos gadījumos ir iespējams veikt iepriekšēju hormonālo ārstēšanu, lai samazinātu prostatas daudzumu.
Efektivitātes novērtējums ir atkarīgs no izmantotajiem veiksmes kritērijiem un pacienta riska grupas. Kad slieksnis PSA 0,5 ng / ml, un par 1 ng / ml 5 gadu slimības brīvu zemā riska grupu (mazāk nekā 10 PSA, Gleason score mazāk par 6 mazāk nekā posms T2a) sasniedz 60 un 76%, attiecīgi.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Augsti koncentrēta ultraskaņa

Augsti koncentrēta ultraskaņa arī ieņem noteiktas vietas lokalizēta prostatas vēža ārstēšanā.

Papildus primārajai vēža ārstēšanai, augstas precizitātes ultraskaņu izmanto glābšanas terapijā lokāliem recidīviem pēc ārējas radiācijas terapijas. Metode sastāv no ultraskaņas viļņu iedarbības uz audiem. Temperatūras paaugstināšanās rada to nāvējošus bojājumus, kukurūzas foci izskats. Galīgais efekts tiek sasniegts lipīgu membrānu un proteīnu denaturācijas pārkāpumu dēļ, kā arī normālu audu struktūras mehānisku pārtraukumu gāzu burbuļu veidošanās un kavitācijas laikā. Pēdējie divi momenti rada ļoti precīzas enerģijas devas tehnisko problēmu. Jo tas apgrūtina precīzu nekrozes apvalku robežu prognozēšanu. Tās apjoms ir mazs, tādēļ ir nepieciešams atkārtoti atkārtot procedūru lielu audu zonu ārstēšanai. Pašreizējā aparātā ultraskaņu izmanto gan audu iznīcināšanai, gan vizualizēšanai, taisnās zarnas galvas ir apvienoti divi kristāli ar dažādām frekvencēm vai viens kristāls ar mainīgu frekvenci. Procedūras laikā ir svarīgi pastāvīgi uzraudzīt taisnās zarnas sienas atrašanās vietu, lai izvairītos no tā bojājumiem. Pirms procedūru var samazināt tā apjomu, lietojiet neoadjuvantu hormonālo terapiju vai TUR prostatu. Lielums ir ierobežots līdz 60 cm ². Ir iespējams arī turēt divas secīgas sesijas, jo pēc pirmās reizes prostatas izmērs tiek samazināts. Īpaši koncentrēta ultraskaņa ir minimāli invazīvas un drošas procedūras, kas neprasa ilgstošu hospitalizāciju. Kā parasti, urīnizvadkanāla katetru atstāj dažas dienas pēc procedūras.

Starp iespējams, lai gan reti, komplikācijas var minēt urīnizvadkanāla, taisnās zarnas pērt (1%), pēcoperācijas urīna aizturi bieži pacientiem netika veikta prostatas pagaidu TUR, tas var būt vajadzīgs vai epiiistostomiya katetrizācijas. Impotence rodas katrā otrajā pacientā. Urīna nesaturēšana var būt ārēja sfinktera termiskā bojājuma sekas, un tā notiek dažādā mērā 12% pacientu.

Veiksmes kritēriji bija negatīvās kontroles biopsija, PSA līmeņa samazināšanās līdz robežvērtībai 0,6 ng / ml (sasniegta pēc 3 mēnešiem pēc procedūras) un izaugsmes dinamikas neesamība kontroles laikā. Šobrīd nav pietiekami daudz datu, lai novērtētu ilgtermiņa rezultātus. Tomēr pacientiem ar zemu kontroles biopsijas risku 6 mēnešus pēc ārstēšanas, 87% no novērojumiem ir negatīvs rezultāts. Kopumā šī tehnika jau plaši tiek izmantota daudzās Eiropas valstīs, ar pieredzes uzkrāšanos, tā atrod savu vietu prostatas vēža ārstēšanā.

Prostatas vēža (prostatas vēža) adjuvanta ārstēšana

Prostatas vēža (prostatas vēža) adjuvanta ārstēšana būtiski ietekmēja recidīvu un mirstības varbūtību pacientiem ar lokālu krūts vēzi. Līdzīgu rezultātu ekstrapolācija pacientiem ar prostatas vēzi ir svarīga pozitīvai ķirurģiskai malai vai PSA līmeņa sasniegšanai zemāka līmeņa. Tiek ierosināts, ka adjuvanta terapija ir efektīva pacientiem ar ierobežotu slimības formu, pozitīvu ķirurģisku ievirzi, pirmsoperācijas PSA līmeni virs 10 ng / ml. Gleasona summa ir 7 vai vairāk. Iespējamie varianti ir antiandrogēnu monoterapija, monoterapija ar luteinizējošo hormonu atbrīvojošo hormonu analogiem (LHRH) un, iespējams, finasterīds. Adjuvantu terapiju ar orhiektomiju un staru terapijas pacientiem ar stadijā T3N0M0 slimību, kam veikta radikālas prostatektomijas, rada vietējo un sistēmisko progresija procesa, tika novērotas būtiskas izmaiņas izdzīvošanas līmeni. Mēroga placebo kontrolētā pētījumā ar 8000 pacientiem iekļaušana šobrīd tuvojas noslēgumam vērtēšanu, izmantojot bikalutamīdu (150 mg / dienā) monoterapijā pēc radikālas prostatektomijas vai staru terapiju pacientiem ar prostatas vēzi ierobežots. Pētījuma galvenie mērķi ir izdzīvošana, laiks progresēšanai, katra "uzvarētā" dzīves gada izmaksas.

Pašlaik ir pieejami pētījumi par adjuvanta terapiju pacientiem ar lokāli progresējošu slimību pēc staru terapijas. Nesenā pētījumā, ko Eiropas organizācija pētniecības un vēža ārstēšanai urīnpūsli, iesaistot 415 pacientus ar mestnorasprostranonnym vēzi, liecina, ka izmantošana goserelin depo ir tieši pirms radiācijas terapijas un pēc tam 3 gadus. Ievērojami uzlabo lokālo kontroli un izdzīvošanu pēc 45 mēnešu ilgas novērošanas. Piecu gadu dzīvildzes rādītāji ar aplēsi Kaplan Meier bija attiecīgi 79 un 62%,, adjuvantai "plecu" pētniecības un "pleca" pacientiem, kuri tika ārstēti ar staru terapiju atsevišķi (novērošana 5 gadiem). Adjuvanta terapija ir arī efektīvs lieliem audzējiem pēc staru terapijas (RTOG pētījums tika veikts, izmantojot depo formulējumu goserelīna).

Tādējādi adjuvanta hormona terapija ir daudzsološa ārstēšanas metode, kuru pašreiz pārbauda detalizēti. Izdzīvošanas rādītāji ir objektīvi labāki pēc staru terapijas, lietošana pēc radikālas prostatektomijas prasa turpmākus pētījumus. Galvenie kritēriji hormona adjuvanta terapijas lietošanai ir efektivitāte, laba panesamība. Pietiekamas dzīves kvalitātes saglabāšana (jo īpaši seksuālā funkcija), ērts iecelšanas un dozēšanas veids.

[26], [27], [28], [29], [30], [31],

Secinājumi

Lai noteiktu lokālas priekšdziedzera vēža ārstēšanas taktiku, ļoti svarīga ir audzēja procesa stadija, pacienta vecums un somatiskais stāvoklis. Pacientiem ar lokālu prostatas vēzi pēc ārstēšanas paredzamais dzīves ilgums neatšķiras no tā, kāds ir iedzīvotāju grupā. Šādi pozitīvi rezultāti ir vairāku faktoru sekas:

• labvēlīgs latents vēzis (jo īpaši, ar diagnozi
• agresīvu slimības formu identifikācija un efektīva ārstēšana;
• racionāla hormonālas ārstēšanas lietošana, lai novērstu recidīvu.

Ar Advent laikmetā iedzīvotāju skrīningu, izmantojot PSA, tas ir nepieciešams, lai atrisinātu problēmu, diagnosticēt vai mēs patiešām klīniski nozīmīgu prostatas vēzi, un vai mums ir tiesības uz visiem šādiem pacientiem, lai veiktu radikālas prostatektomijas - pieejamā informācija liecina, ka lielākā daļa diagnosticēto vēža gadījumu ir klīniski nozīmīgi. Neskatoties uz to, skrīnings ir pretrunīga metode; American Association Vēža savā rokasgrāmatā iesaka izmantot PSA skrīninga vīriešiem virs 50 gadiem, vienlaikus informējot viņu par iespējamiem riskiem un ieguvumiem. ASV, lai samazinātu saslimstību un mirstību no prostatas vēža, var būt saistīts ar rīcību skrīninga (PSA + DRE). Tāpēc šai problēmai ir steidzami vajadzīgi papildu randomizēti kontrolēti pētījumi.

Pašlaik ir veikti daudzi pētījumi par alternatīvo terapiju efektivitāti pacientiem ar prostatas vēzi (radikāla prostatektomija, tālāka staru terapija, aktīva novērošana ar aizkavētu hormonālo terapiju).

Dažiem pacientiem potenciālais ieguvums no terapijas ir neliels. Tāpēc, ārstēšanas alternatīvas ir ļoti atkarīga no pacienta izvēli turpmāka analīze rāda, ka konkrētu pacientu grupai (jauniešiem un augsti diferencētu prostatas vēža) ir metode, izvēles radikālas prostatektomijas vai staru terapiju. Aktīvais novērošana ir alternatīva lielākajai daļai cilvēku, jo īpaši ar sliktu fizisko stāvokli. Tomēr ārstēšanas izvēles precizitāte ir atkarīga arī no ietekmes uz pacienta dzīves kvalitāti, šajā jomā ir vajadzīgi papildu pētījumi.

Ir svarīgi aprēķināt "rentabilitātes" rādītāju, kas jāīsteno, ņemot vērā "uzvarētos" dzīves gadus. Radikālā prostatektomija, kas ir tik populāra daudzās valstīs, ir salīdzinoši dārga ārstēšanas alternatīva. ASV izmaksas ir 2 reizes augstākas par radiācijas terapijas izmaksām (18 140 ASV dolāri salīdzinājumā ar 9 800 ASV dolāriem). Saskaņā ar apdrošināšanas sabiedrību aprēķiniem katru gadu tiek veikti aptuveni 60 000-70 000 radikālas prostatektomijas, to izmaksas ir augstas. Tiek ņemta vērā arī komplikāciju ārstēšana.

Kopumā neviens nevar prognozēt audzēja tendenci attīstīties, tāpēc lielākā daļa ārstu ir gatavi veikt aktīvo ķirurģisko ārstēšanu, īpaši pacientiem, kas jaunāki par 75 gadiem, un paredzamais dzīves ilgums pārsniedz 10 gadus. Laiks rādīs, vai tas ir pamatots vai nē.

No otras puses, pacientiem, kuru paredzamais dzīves ilgums ir mazāks par 10 gadiem, alternatīva jāuzskata hormonālā terapija un paredzamā ārstēšana. Antiandrogēniem ir aizvien svarīgāka loma slimības sākuma terapijā, un pētījumi apstiprinās vai noraidīs šo nostāju. Ārstējot antiandrogēnus, uroloģim jāpievērš uzmanība tādiem nosacījumiem kā tolerance un dozēšanas režīms, lai panāktu atbilstību. Neoadjuvanta terapija pirms staru terapijas ir pamatota arī pirms regulāras ārstēšanas, tās ikdienas lietošana joprojām ir ierobežota ar atbilstošas informācijas trūkumu. Iepriekšējos testos tiek veiktas arī tādas metodes kā audzēja augsta frekvences intersticiāla radioablācija un augsta intensitāte ultraskaņas fokusēšanai. Interese ir krioterapija, lāzerterapija ar fotodinamisku uzlabošanu un brahiterapija. Tomēr šīm alternatīvām ir vajadzīgs vairāk pētījumu.

Turpmākie pētījumi šajā jomā ietekmē augšanas faktoru, onkogēnu, audzēja slāpētāju gēnu, apoptozes inducētāju nozīmi.

[32], [33],