Pneimonijas diferenciālā diagnoze

Plaušu tuberkuloze

Neatkarīgi no pneimonijas klīniskā varianta un plaušu tuberkulozes veida diferenciāldiagnostika starp šīm slimībām prasa, pirmkārt, plaši pazīstamu plaušu tuberkulozes diagnosticēšanas metožu kā nosoļveida vienības izmantošanu.

Anamnēzes datu analīze

Pieņemot, ka pacientam ir tuberkuloze, šādi anamnētiskie dati ļauj:

• tuberkulozes klātbūtne pacienta ģimenē;
• agrāk cieta no jebkuras lokalizācijas tuberkulozes;
• noskaidrojot slimības gaitu. Akūta miliārā plaušu tuberkuloze un kazeozā pneimonija ar pārējām tuberkulozes formām tiek novērota akūta sākuma un smaga slimība, un slimības sākums parasti ir pakāpenisks, bieži vien tas ir nenovērtējams. Akūtā aknu pneimonija ir akūta, sākusies pakāpeniska fokālās pneimonija, bet sākotnējā perioda ilgums, protams, ir ievērojami mazāks nekā plaušu tuberkulozes gadījumā;
• informācija par slimībām agrāk nodotajiem. Slimības, tādas kā eksudatīvu pleirīts, biežas fibrinozs (sauss) pleirīts, ilgi subfebrilitet neskaidras izcelsmes un neskaidras izcelsmes vājums, svīšana, svara zudumu, hronisks klepus (it īpaši, ja pacients nav dūmu) hemoptysis var būt izpausmes plaušu tuberkuloze.

Ārējo ekspertīzes datu analīze pacientiem

Par iepriekš nodotu tuberkulozi var būt tendence rādīt neregulāras rētas agrāk skarto dzemdes kakla limfmezglu rajonā, kad notika kāda mugurkaula tuberkuloze - kifofs.

Strauji attīstās smagas saindēšanās un smags pacienta stāvokli biežāk kapitālā vai kopējā pneimoniju un netipiskām no tuberkulozes, izņemot akūtu miliāru tuberkulozes un siera pneimonija.

Plaušu izmeklēšanas fizisko atradņu analīze

Diemžēl nav fizisku simptomu, kas ir pilnīgi pathognomonic attiecībā uz plaušu tuberkulozi. Dati, piemēram, izmaiņām balss trīci, bronhofoniya, bronhu elpošanu, kraukšķīgiem, mitro un sauso trokšņi, pleiras berzes var novērot gan plaušu tuberkulozi, un nespecifiskiem plaušu slimību, tai skaitā pneimonijas.

Tomēr plaušu tuberkulozes raksturīgajām fiziskajām īpašībām var būt kāda diagnosticējoša vērtība:

• patoloģisko sitaminstrumentu lokalizācija un asinsvadu parādības galvenokārt plaušu augšdaļās (protams, tas nav absolūts noteikums);
• niecīgumu fiziskās secinājumus, salīdzinot ar datiem par X-ray pētījumā (vecie aforisms ārsti "dzirdēja maz, bet daudz var redzēt plaušu tuberkulozi un dzirdēju daudz, bet maz redzams nav tuberkulozes pneimoniju"). Protams, šis modelis neattiecas uz visām tuberkulozes formām, bet to var novērot ar fokālo, miliāru tuberkulozi, tuberkulozi.

Tuberkulīna paraugu novietošana

Paziņojums par tuberkulīna testu (tuberkulīna), pamatojoties uz definīciju tuberkulīna alerģiju - paaugstināta jutība pret tuberkulīnu, rodas kā rezultātā inficēšanās ar virulentāku mikobakgeriyami tuberkulozi vai BCG vakcīnu.

Visbiežāk lietots intradermāls Mantoux tests ar 0,1 ml tuberkulīnu, kas injicēts apakšdelma vidējās trešdaļas iekšējās virsmas ādai. Testa rezultātus novērtē pēc 72 stundām, mērot papulas diametru ar caurspīdīgu milimetru lineālu. Pieraksta papules diametru (attiecībā pret roku asi); atbilde tiek uzskatīta par negatīvu, ja diametrs papulas no 0 līdz 1 mm, apšaubāmas - ar diametru 2-4 mm, pozitīvā - ar diametru 5 mm vai vairāk, hyperergic - ar diametru 17 mm vai vairāk bērniem un pusaudžiem līdz 21 mm un vairāk - pieaugušajiem . Hiperģiskā viela ietver arī vezikulārās nekrotiskās reakcijas neatkarīgi no infiltrāta lieluma.

Pozitīvs un it īpaši hiperģisks tuberkulīna tests var norādīt uz plaušu tuberkulozes klātbūtni. Tomēr galīgā diagnoze plaušu tuberkulozei tiek veikta tikai, pamatojoties uz visaptverošu pacienta klīnisko, laboratorijas un radiogrāfisko izmeklēšanu, un, protams, tiek ņemti vērā tuberkulīna paraugu rezultāti.

Tuberkulozes mikrobioloģiskā diagnostika

Tuberkulozes diagnosticēšanas vissvarīgākā metode ir mikobaktēriju, kas sastāv no krūts smadzenēm, bronhu skalošanas šķidruma, un pleiras eksudāta. Izmanto klasiskās mikrobioloģiskās metodes: bakterioskopiju, kultūru vai kultūru, bioloģisko testu laboratorijas dzīvniekiem, kuri ir uzņēmīgi pret tuberkulozes infekciju.

Krēpu analīze ir viena no galvenajām un izplatītākajām metodēm. Lai palielinātu jutību metodi, izmantojot flotācijas metodi, kurā mikobaktēriju flegma, kas atgūts no ūdens suspensijā, šķidrums ar relatīvo blīvums ir mazāks nekā ūdens (ksilola, toluola, benzīnu, benzols). Tajā pašā laikā mikobaktēriju noteikšanas ātrums palielinās par vismaz 10% salīdzinājumā ar tradicionālo mikroskopiju.

Uztriepes tiek sagatavotas no dabiskās krēpas. Krāsu veido Tsiljas-Nilssona metode. Preparātā ir sastopamas mikobaktērijas ar plānām taisnām vai nedaudz izliektām spilgti sarkanām spieķi.

Pēdējos gados ir izmantota luminiscences mikroskopijas metode. Metode ir balstīta uz mikobaktēriju lipīdu spēju uztvert luminiscējošas krāsvielas un pēc tam kvēlot, kad tā ir apstarota ar ultravioletajiem stariem. Mycobacterium tuberculosis luminiscējošā mikroskopijā nodrošina spilgti sarkanu vai luminiscentu dzelteno mirdzumu uz zaļa fona (atkarībā no krāsas veida). Luminiscējošā mikroskopija būtiski palielina baktērijas mikroskopiskās mikobaktēriju tuberkulozes noteikšanas metodi.

Inokulācijas metode (kultivēšanas metode mikobaktēriju tuberkulozes noteikšanai) ir jutīgāka nekā bakterioskopisks. Tas atklāj mikobaktēriju tuberkulozi krēpās ar 1 litru tā vairāku desmit dzīvotspējīgu indivīdu. Mitcobacterium tuberculosis audzēšanai tiek izmantoti dažādi barības vielu veidi. Kā standarta vidēja primārās patogēna izolēšana PVO eksperti ieteica trešdienas Löwenstein-Jensens (olu blīvs vidēja), par kuru labas izaugsme Mycobacterium tuberculosis sagatavoja 15-25 dienas pēc sējas uztriepes pozitīvu materiālu.

Ja bakterioskopiski negatīvs materiāls (krēpiņa) tiek sējts uz blīvu barības vielu vidē, mikobaktēriju augšanas ilgums ir 20-46 dienas, tomēr atsevišķi celmi var pieaugt līdz 60-90 dienām. Tāpēc ir nepieciešams saglabāt krēpju kultūru termostatā vismaz 3 mēnešus. Pēc tam veic mikroskopiju no audzētajām kolonijām, kas krāsotas saskaņā ar Tsiol-Nielsen. Mycobacterium tuberculosis tiek konstatēts spilgti sarkanā vai tumši sarkanā nūjiņā.

Bioloģiskais tests ir visjutīgākā metode mikobaktēriju tuberkulozes noteikšanai. To lieto ar negatīviem bakterioskopijas un krēpu kultūras rezultātiem, taču pastāv aizdomas par tuberkulozi. Pārbaude sastāv no pacientiem, kas īpaši apstrādāti ar jūrascūciņām, kas tika ārstēti ar krūti. Tad cūka tiek nokauta pēc 3 mēnešiem un ar pozitīvu bioloģiskā testa rezultātu tiek konstatētas morfoloģiskās tuberkulozes pazīmes orgānos un audos. Atklāšanas laikā bakterioskopijas pētījumi no orgāniem izdara uztriepi. Ja orgānos nav makroskopisku tuberkulozes pazīmju, kultūra tiek ņemta no limfmezgliem, liesas, aknām, plaušām un īpaši apstrādātiem materiāliem uz blīvām barības vielu vidēm.

Bioloģiskā metode ir salīdzinoši reti izmantota, pateicoties tās darbietilpībai.

Plaušu rentgena izmeklēšana

Plaušu tuberkulozes diagnosticēšanā galvenā loma pieder radiogrāfiskajām izmeklēšanas metodēm. L. I. Dmitrijeva (1996) iesaka tos izmantot šādi:

• obligāts radiogrāfiskās diagnostikas minimums (lielformāta fluorogrāfija, pārskata rentgenogrāfija);
• padziļināta rentgena izmeklēšana (radiogrāfija divos savstarpēji perpendikulāros projekcijās, fluoroskopija, standarta tomogrāfija);
• papildu rentgena izmeklējumi (dažādas rentgenogrāfijas un tomogrāfijas metodes, ieskaitot datoru un magnētiskās rezonanses attēlu).

Tālāk ir sniegtas raksturīgās plaušu tuberkulozes formas rentgena izpausmes.

Fokālās plaušu tuberkuloze

Fokālās plaušu tuberkuloze ir klīniska forma ar ierobežotu iekaisuma procesu (fokusa attālums apmēram 10 mm) un zemu simptomu klīniskā attīstība. Galvenās lokālās plaušu tuberkulozes klīniskās pazīmes ir šādas:

• ilgstoša hroniska undulating kurss ar izmaiņām saasināšanās fāzēs un remisijas. Akūtās pneimonijas gadījumā šāds kurss nav tipisks;
• spožu klīnisko izpausmju trūkums pat saasinājuma fāzē un vēl jo vairāk blīvēšanas fāzē; ar pneimoniju, kā parasti, ievērojami izpaužas intoksikācijas simptomi, īpaši ar lobar pneimoniju;
• raksturīgs garš klepus bez izlādes vai neliela daudzuma krēpas izdalīšanās (pat ja pacients nav smēķētājs);
• klausoties mazus burbuļojošus ķīļus ierobežotā plaušu zonā un, parasti, pēc klepus;
• raksturīgs radiogrāfisks attēls.

Fokālās plaušu tuberkulozes rentgena izpausmes var iedalīt trīs galvenajās grupās:

• svaigas formas atšķiras dažādās formās un izmēros, kas nesarežģīti apzīmēti, bieži vien saplūst ar izteiktu limfangitisku fonu;
• Apaktuzu formas raksturo vairāk izteikti aprakstītas apstādījumu dēļ izteiktas produktīvas izmaiņas;
• fibroinstruktīvas izmaiņas ar lineāro virvju pārsvaru virs fokusa ēnām.

Ar fokusa tuberkulozes saasināšanos ap vecajām perēkļa iekaisumiem parādās perifokāla iekaisuma zona un iespējama jaunu loku veidošanās pret blīvu veco loku fona fona.

Infiltratīvā plaušu tuberkuloze

Infiltratīvā plaušu tuberkuloze ir klīniska forma, kas galvenokārt izpaužas kā eksudatīvs iekaisuma process, kura tendence strauji veidojas no kazejas nekrozes un iznīcināšanas.

TB infiltrāti ir maza izmēra (diametrs no 1,5 līdz 3 cm), vidēja (3 līdz 5 cm) un liela (vairāk nekā 5 cm).

Infiltratīvās plaušu tuberkulozes klīniskos simptomus nosaka atkarībā no bojājuma lieluma un procesa fāzes.

Izšķir šādus infiltratīvās plaušu tuberkulozes klīniskos rentgena variantus:

• Mākonis līdzīgs variants, ko raksturo maiga, neintensīva viendabīga ēna ar izplūdušām kontūrām. Tajā pašā laikā ir iespējams sadrumstalotības un svaigas dobuma veidošanās;
• apaļais variants - to apzīmē apaļa viendabīga, vāji intensīvā ēna ar precīzām kontūrām, ēnas diametrs ir lielāks par 10 mm;
• lobīts - infiltrācijas process ietekmē visu daļu, ēna ir neviendabīga ar lūzuma dobumu klātbūtni;
• peristsissurit - plaša infiltrāta lokalizēta pie interlobar spraugām, un bieži vien izraisa attīstība interlobar pleirīts, ēna, no vienas puses, ir skaidrs izklāstu, no otras puses - tas neskaidra kontūras;
• lobular variants - ir raksturīga neviendabīga ēna, kas izveidojusies lielu un mazu loku saplūšanas dēļ.

Lai diferencētu infiltratīvo plaušu tuberkulozi un akūtu pneimoniju ar klīniskām pazīmēm, ir ļoti grūti, jo abu šo slimību klīniskās izpausmes ir ļoti līdzīgas. Parasti infiltratīvā tuberkuloze, piemēram, akūta pneimonija, notiek ar augstu ķermeņa temperatūru, kas izpaužas kā intoksikācijas simptomi, fiziskie dati ir līdzīgi. Tomēr atšķirībā no pneimonijas ar infiltrējošu tuberkulozi hemoptīze ir daudz biežāka. Ļoti reti tuberkulozes infiltrāti ir asimptomātiski vai asimptomātiski. Par infiltratīva plaušu tuberkulozes diagnostika, vadošā loma ir rentgena pārbaudes plaušu, strauji pozitīvs tuberkulīna ādas tests, lai noteiktu mikobaktēriju krēpās, atšķirīgu pozitīvu ietekmi anti-TB terapiju.

Turklāt jāatzīmē, ka attiecībā uz visiem klīnisko un radioloģisko iespējām infiltratīva tuberkulozi ir raksturīga ne tikai klātbūtni infiltratīva ēnas, bet bronchogenic sētu veidā svaigas perēkļi plaušās, kurā pastāv infiltrāciju un otrā gaismu. Diezgan bieži, jo tuberkulozes iefiltrēties ir "ceļš", kas ved no infiltrācija līdz saknes plaušās, ko izraisa peribronchial un perivaskulāru iekaisuma izmaiņas (tas ir skaidri redzams uz rentgenu). Visbeidzot, jāatzīmē, ka, neskatoties uz to, ka tuberkulozes infiltrācija var atrasties jebkurā no plaušu, taču visbiežāk tas ir lokalizēts reģionā otrā bronhopulmonārās segmentā, un uz priekšējā krūškurvja rentgenu visbiežāk konstatētas sānu zonā subclavian jomā.

Kazeozes pneimonija

Kazeozā pneimonija ir klīniskā tuberkulozes forma plaušas, raksturīga izteikta eksudatīvu iekaisums visa daivas plaušu vai lielāko daļu no tā, kas ir strauji aizstāj ar siera-nekrotiskās izmaiņas ( "stilīgs" sabrukšanas), kam seko veidošanās dobumos. Kaseozes pneimonijas gaita ir smaga.

Plaušu muskuļu tuberkuloze

Plaušu infekcijas tuberkuloze ir tuberkulozes procesa izplatīšanās, veidojot mazus lokus (1-2 mm) ar pārsvarā produktīvu reakciju, lai gan ir iespējamas arī gadījuma nekrotiskās pārmaiņas. Slimība sākas akūti, ķermeņa temperatūra sasniedz 39-40 ° C, strauji izrunā intoksikācijas sindromu, pacienti ar traucēts stiprs vājums, svīšana (iespējams nogurdinošas nakts svīšana), anoreksija, svara zudums, aizdusu, noturīgas sauss klepus. Ar plaušu sitieniem trieciena skaņā būtiskas izmaiņas nav, savukārt plaušu auskulācija var klausīties nelielu skaitu sausu čukstējumu saistībā ar bronhiolīta attīstību. Tādējādi smagas pneimonijas un miliārās plaušu tuberkulozes klīniskās izpausmes ir līdzīgas.

Izplatīta plaušu tuberkuloze

Diseminēta plaušu tuberkuloze ir klīniska forma, kurai raksturīga liela daļa tuberkulozes perēkļu. Izdalot plūsmu, izdalītas plaušu tuberkulozes akūtas, subakūtas un hroniskas formas. Akūtās un subakātās formas ir smagas pakāpes, pacientiem ir augsta ķermeņa temperatūra, drebuļi, nakts svīšana, ļoti toksisks intoksikācijas sindroms, klepus, parasti sausa, retāk ar krēpu. Pārāk īsa elpa var attīstīties. Pateicoties plaušu audzināšanai, jūs varat klausīties mazus burbuļojošus rales, krepītus augšējā un vidējā daļā. Galvenā diagnostikas metode ir radioloģiska.

Ar akūtu izkliedētu tuberkulozi plaušās tiek noteiktas fokusa ēnas, kas vienmērīgi tiek sadalītas no padomiem līdz diafragmai, kas ir mazu un vidēju mīkstu loku bieza izplatīšana.

Ja subakūtā izkliedētā tuberkuloze ir raksturīga lielāku mīkstu loku izskatu, kas apvienojas viens ar otru. Vokos ir tendence sabrukties, strauji veidojas alas.

Hroniska izplatījušas plaušu tuberkuloze parasti attīstās ātri, klīniskā norise tās ilgtermiņa, periodiska izplatīšana process plaušās nevar dot skaidru klīnisko ainu, vai turpināt maskējoties ar pneimoniju, hronisku bronhītu. Bieži attīstās fibrīnu vai eksudatīvs pleirīts. Fiziskie atklājumi ar hronisku izplatīti plaušu tuberkuloze maz: ir iespējams identificēt saīsināšanos perkusijas skaņas, izdevīgi augšējos plaušu reģioniem saskaņā blunting var klausīties stingru vezikulāro elpošanu, vai dažreiz smalki atsevišķus sausos trokšņi (dēļ bronhu līdzdalību). Hroniskas Diseminētas plaušu tuberkuloze, akūta un subakūts, var būt sarežģīta veidošanās un sabrukumu dobumā. Tādā gadījumā raksturīgās pazīmes tetraloģiju: klepus ar krēpām, hemoptysis, crackles, Mycobacterium tuberculosis krēpās.

Hroniskas izplatītas plaušu tuberkulozes procesa progresēšana izraisa fibrozes un plaušu cirozes pastiprinātu attīstību.

Tādējādi izplatīto plaušu tuberkulozi ir grūti atšķirt no pneimonijas. Izšķirošā loma diagnozē ir rentgenstaru izmeklēšanas metode.

Galvenās izplatītās plaušu tuberkulozes radiogrāfiskās pazīmes ir (M. Lomako, 1978):

• divpusēja iznīcināšana;
• fokusa ēnu polimorfisms;
• skaidri noteiktas perēkļu maiņa ar svaigiem, slikti izliektiem apvidiem;
• foci lokalizācija augšējā pakaļējās daļās (1-2 segmenti);
• dažādu centru izmērs dažādās plaušu daļās: augšējās daļās foci ir lielāki, ar izteiktiem kontūriem un pat klātbūtni kaļķainās iekļaušanās; apakšējo daļu apvalkos ar mazāku izmēru ar vairāk izkliedētiem kontūriem;
• simetriskā perēkļu atrašanās gan plaušās ar akūtu, asimetrisku - ar hronisku plaušu tuberkulozi;
• dobuma sabrukšanas parādīšanās procesa progresēšanas laikā;
• fibrozes un cirozes pakāpeniska attīstība.

Diferenciāldiagnostika ar pneimoniju, plaušu tuberculoma, kavernozs un fibro-kavernozs plaušu tuberkuloze ir vienkārši sakarā ar to, ka iepriekš minētās formas tuberkulozi ir skaidri rentgenoloģiski izpausmes.

Tuberkuloze ir izolēta un iekapsulēta ar apaļo formu sašaurinātā saistaudu nekrotiskā fokusē, kura diametrs pārsniedz 1 cm.

Rentgena attēlā tuberkuloze izskatās kā skaidri izteikta viendabīgas vai neviendabīgas struktūras forma, kas veidota uz neskartu plaušu fona. Tas lokalizēts galvenokārt 1-2, 6 segmentos. Tās forma ir apaļa, malas ir patīkamas. Lielākoties tuberkulozes ir viendabīgas struktūras. Tomēr vairākos gadījumos tā struktūra ir neviendabīga, ko izraisa kalcifikācija, apgaismības gaismas, fibrotiskās izmaiņas.

Visnopietnākā diferenciāldiagnozes iezīme, kas nav raksturīga pneimonijai, ir dubultā ceļš uz tuberkulozi, kas sākas no tuberkulozes līdz plaušu saknei. Šo ceļu izraisa stingra peribronhija un perivaskulāra infiltrācija. Bieži ap tuberkulozi atklājas kapsula. Plaušu audos ap tuberkulozi var atrast fokusa ēnas. Tuberkulozes procesa saasināšanās laikā tuberkulozes radioloģiskais attēls ir mazāk skaidrs nekā remisijas fāzē, var parādīties arī izkristināšanas kameras. Ar tuberkulozes progresēšanas gaitu, attīstoties komunikācijai starp to un iztukšošo bronhu, Mycobacterium tuberculosis var parādīties krēpās.

Dažreiz tuberkuloze ir grūti atšķirt no perifēro plaušu vēža. Visbiežāk pārbaudītā tuberkulozes diagnosticēšanas metode ir bronhoskopija ar biopsiju, kam seko citoloģiskais un bakterioloģiskais pētījums.

Eksudatīvs pleirīts

Nepieciešamība Diferenciāldiagnozei izraisītas pneimonijas eksudatīvu pleirīts noteiktu līdzību simptomiem abu slimību - klātesot aizdusa, toksisko simptomi, drudzis, neasu sitaminstrumentiem skaņu uz skarto pusē. Galvenās atšķirības ir šādas:

• daudz izteiktāks lūzums respirācijas laikā ar atbilstošu pusi no krūškurvja eksudatīvā pleirveidī nekā pneimonija;
• lielāka blīvā skaņas intensitāte ar perkusijas eksudatīvā pleirītu, salīdzinot ar garenisko pneimoniju. Stulbums Perkusijas skaņa eksudatīvā pleirveidā tiek uzskatīta par absolūtu ("augšstilba"), tā ievērojami palielinās uz leju, pretspiķu pirkstu plecimets uzskata pretestību. Ar pneimoniju perkusijas skaņas intensitāte ir mazāka;
• auskulācijas fenomenu trūkums virs blāvības zonas (nav vezikulāro un bronhiālo elpošanu, balss drebēšanu, bronhofoniju);
• intensīvi biezs viendabīgs aptumšojums ar augšējo slīpa robežu plaušu radiogrāfiskās izmeklēšanas laikā, mediastīna pārvietošanās uz veselīgu pusi;
• Šķidruma noteikšana pleiras dobumā ultraskaņas un pleiras punkcijas veidā.

Plaušu infarkts

Plaušu infarkcija rodas plaušu embolijas dēļ. Galvenās pazīmes, kas to atšķir no pneimonijas, ir šādas:

• izpausme smagas sāpes krūšu kurvī sākumā un elpas trūkums, pēc tam - ķermeņa temperatūras paaugstināšanās; ar plaušu pneimoniju, sāpju attiecības un ķermeņa temperatūras paaugstināšanās ir mainītas: parasti pēkšņa ķermeņa temperatūras paaugstināšanās, drebuļi; tad krūtīs ir sāpes, dažreiz ar pneimoniju, vienlaikus palielinās ķermeņa temperatūra un sāpes krūtīs;
• nav nozīmīgas intoksikācijas plaušu embolijas sākumā;
• hemoptysis - bieži pazīme plaušu infarkts, tomēr to var novērot, ja pneimoniju, bet plaušu infarkts piešķirti gandrīz tīri sarkana asinis, un pneimonija klepus krēpu gļotaini ar asinīm (vai "sarūsējis krēpas");
• mazāka plaušu bojājuma zona (parasti mazāka nekā frakcija), pretstatā, piemēram, frakcionētam pneimokoku pneimonijas bojājumam;
• asinis izotopu uzkrāšanās samazināšanās infarkta zonā (sakarā ar asu kapilārās asinsrites pārkāpumu) ar plaušu radioizotopu skenēšanu;
• tipiski izmaiņas EKG pēkšņi parādās - ass novirze pa labi, pārslodze labajā ātrijā (augsts smailie zobu PBO II un III standarta rezultātā, jo svina AVF), sirds rotē ap garenisko asi pulksteņrādītāja virzienā tiesības kambara priekšu (izskats dziļā zoba 5. Visās krūšu kurvji) Šīs izmaiņas EKG var novērot akūtu lobar pneimoniju, bet tie ir daudz mazāk smaga, un notiek retāk;
• apakšējo ekstremitāšu vēnu tromboflebīta klātbūtne;
• raksturīgas radiogrāfiskas izmaiņas - konusa "a.pulmonalis" izliešana, aptumšošanas kamerām ir joslas forma, retāk - trīsstūris ar augšstilbu, kas vērsts pret plaušu sakni.

Plaušu vēzis

Plaušu vēzis ir izplatīta slimība. No 1985. Līdz 2000. Gadam plaušu vēža slimnieku skaits pieaugs par 44%, bet mirstība - par 34,4%. Plaušu vēža diagnosticēšanai tiek izmantotas šādas metodes.

Anamnēzes datu analīze

Plaušu vēzis ir biežāk sastopams vīriešiem, jo īpaši vecākiem par 50 gadiem. Parasti viņi ilgstoši atturas no smēķēšanas. Daudziem pacientiem ir darba risku, veicinot attīstību plaušu vēža :. Darbs ar kancerogēnām ķīmiskām vielām, savienojumiem ar niķeļa, kobalta, hroma, dzelzs oksīdu, sēra savienojumi, radioaktīvo vielu, azbesta, radons, uc No liela nozīme diagnostikā vēža gaismas, tas ir izskats simptomiem kā klepus, izmaiņām balsī, izskatu asinis krēpās, drudzis, apetītes trūkums, svara zudums, sāpes krūtīs. Šo anamnētisku datu pieaug nozīme, pat vairāk, ja tie ir saistīti ar nesen diagnosticēta ar X-ray izplūdums vai deformācijas plaušu saknes.

Plaušu rentgena izmeklēšana

Perifēro plaušu vēzis attīstās no mazo bronhi epitēlija vai alveolītu epitēlija un var būt jebkurā plaušu segmentā (segmentā). Tomēr visbiežāk tas ir lokalizēts plaušu augšējo cilpiņu priekšējos segmentos.

Perifēro vēža rentgenstaru izpausmes lielā mērā ir atkarīgas no audzēja lieluma. Perifēro plaušu vēža rentgena pazīmes var raksturot šādi:

• Maza izmēra audzējs (līdz 1-2 cm diametrā), kā parasti, izpaužas kā tumšākas krāsas apvalks, daudzstūra forma; vidēja un liela izmēra vēzim ir regulārāka sfēriska forma;
• Vēža audzēja ēnas intensitāte ir atkarīga no tā lieluma. Kad mezgla diametrs ir līdz 2 cm, ēnai ir maza intensitāte, ar lielāku audzēja diametru, tās intensitāte ievērojami palielinās;
• ļoti bieži audzēja ēnai ir neviendabīgs raksturs, kas saistīts ar nevienmērīgu audzēja augšanu, vairāku audzēju mezgliņu klātbūtni tajā. Tas ir īpaši pamanāms liela izmēra audzējos;
• audzēja aptumšošanas kontūras ir atkarīgas no audzēja attīstības fāzes. Audzējs līdz pat 2 cm lielumam ir neregulāras daudzstūru formas un izplūdušas kontūras. Ja audzēja izmēri ir līdz 2,5-3 cm, skaņas izolācijai ir sfēriska forma, kontūras kļūst spīdīgas. Ja izmērs 3-3,5 cm diametrā audzēja kontūras kļūst skaidrs, tomēr, ar vēl vairāk palielinātu asumu kontūras perifērās vēža pazūd pauguram audzējs redzams labi, dažreiz definē dobumu sabrukumu;
• raksturīga ir Riegler simptoms - spraudeņu klātbūtne gar audzēja kontūru, ko izraisa nevienmērīgs vēža pieaugums;
• diezgan bieži perifēro plaušu vēzis ir redzams "ceļš" uz plaušu sakni, pateicoties limfangitam, audzēja peribronhialei un perivaskulai;
• Rentgenoloģiskā izmeklēšana dinamikā atklāj progresējošu audzēja augšanu. Saskaņā ar VA Normantoviča (1998) datiem 37% pacientu audzēju divkāršošanās rodas 17-80 dienu laikā; 43% pacientu - 81-160 dienas, 20% gadījumos - 161-256 dienas;
• plaši izplatītajos gadījumos audzējs saspiež attiecīgo bronhu, un attīstās plaušu dobuma atelektāze.

Sīkāka informācija par rentgenstaru pazīmēm par vēzi un bronhu saspiešanu tiek atklāta, izmantojot rentgenstomogrāfiju un plaušu datortomogrāfiju.

Akūtās pneimonijas un perifēro plaušu vēža diferenciāldiagnozē jāņem vērā šādi apstākļi:

• akūtu pneimoniju racionālas antibakteriālas terapijas ietekmē diezgan ātri parādās pozitīvā dinamika - smaguma samazināšanās un tad pilnīga tumšāku gaismas izzušana; ar līdzīgu dinamiku vēzis nav novērots;
• akūtā pneimonija ir raksturīga pozitīvs simptoms Fleischnera - laba redzamība maziem bronhiem, ņemot vērā aptumšošanu; šī zīme nav novērota plaušu vēža gadījumā;

Augšējā daivas un viduslopu bronhu vidējais vēzis izpaužas, nostiepjot visu daivu vai segmentu, samazinot daivas tilpumu. Ja rentgena tomogrāfiju nosaka ķermeņa bronhu celma simptoms. Galvenā bronhēna vēzi raksturo dažādas stenozes smagums līdz pilnīgai stenozei, attīstoties plaušu visas daivas atelektāzei. Lielu bronhu stenoze ir labi atklāta rentgenstomogrāfijā un datortomogrāfijā.

Svarīga diagnostikas metode ir bronhogrāfiska izmeklēšana, kas atklāj bronhu atgriešanos ("amputāciju"), kad audzējs pārklājas ar savu gaismu.

Bronhoskopija

Bronhoskopija ar vairākām bronhiālās gļotādas biopsijām ir ļoti nozīmīga plaušu vēža diagnostikā. Bronhoskopijas laikā jūs varat identificēt tiešas plaušu vēža pazīmes: endobronhiju, endofītu vai exophytic audzēju augšanu, infiltrācijas izmaiņas bronhu sieniņā. Audzējs aug peribronchial izpaužas netiešās pazīmes: izvirzījumu, stingrību sienai bronhos vaļīgi gļotāda nenoteikts modelis skrimšļveida gredzeni kapitāla un segmentētā bronhos. Papildus bronhiālās gļotādas biopsijai tiek veikta bronhu pietvīkums, kam seko skalošanas citoloģiskā izmeklēšana.

1982. Gadā Kinsley et al. Aprakstīta fibrobronhoskopijas metode ar vienlaicīgu bronhu gļotādas ultravioleto staru. Metode pamatojas uz to, ka bronhu vēža šūnas ir spēja, lai selektīvi uzkrāt hematoporphyrin atvasinâjumu, salīdzinot ar veseliem audiem, un pēc tam fluorescē UV gaismu. Izmantojot šo metodi, fibroblochoscope tiek nodrošināts ar īpašu ultravioletā starojuma avotu, gaismas ķermeni, filtru un mērķtiecīgu attēla pastiprinātāju.

Vairākos gadījumos bronhoskopija rada limfmezglu metastāzēs uztverama limfmezgla transkonstruēšanas biopsiju.

Migrēna citoloģija

Ir nepieciešams pārbaudīt vēža šūnu skrepi vismaz 5 reizes. Vēža šūnas var būt konstatētas krēpās 50-85% pacientu ar centrālo un 30-60% pacientu ar perifēro plaušu vēzi.

Pleiras eksudāta citoloģiskā izmeklēšana

Eksudatīvā pleirīda izskats ar plaušu vēzi liecina par tālajiem audzēja procesiem. Pleiru šķidrumam šajā gadījumā bieži ir hemorāģisks raksturs, ar tā citoloģisko pētījumu ir konstatētas audzēja šūnas.

Palpināmu perifēro limfmezglu punkcijas biopsija

Palpināmie perifērijas limfmezgli (dzemdes kakla, asiņainā utt.) Norāda plaušu vēža metastāzi. Šo limfmezglu punkcijas biopsija nodrošina vēža metastāžu pārbaudi 60-70% pacientu.

Diagnozes imunoloģiskās metodes

Imunoloģiskās metodes vēža diagnosticēšanai vēl nav plaši izmantotas klīniski. Tomēr, saskaņā ar literatūras kompleksa diagnozi plaušu vēzi, var būt dažas diagnostisko vērtību noteikšanas audzēju marķieru asinīs: karcinoembriotiskais antigēnu, audu polipeptīda antigēnu, lipidsvyazannyh sialic skābēm. Jāņem vērā šo audzēju marķieru nenoteiktība, to var atrast asinīs citu orgānu (aknās, kuņģī uc) vēža laikā.

Transtoracionāla punkcija

Transtoracionālā punkcija tiek veikta ar rentgenstaru televīzijas vadību, un tā ir galvenā perifēro vēža diagnostikas pārbaudes metode, apstiprinot diagnozi 65-70% gadījumu.

Akūts apendicīts

Akūtā apendicīta un pneimonijas diferenciāldiagnozes nepieciešamība rodas, kad tā atrodas labās plaušas augšējā apakšdaļā. Tas ir biežāk sastopams bērniem. Labās puses apakšstilbu pneimonija bieži vien ir saistīta ar sāpēm un muskuļu sasprindzinājumu vēdera labajā pusē, ieskaitot labo ileālo reģionu.

Galvenās diferenciāldiagnostiskās atšķirības labās puses zemas pakāpes pneimonijas un akūta apendicīta gadījumos ir šādas:

• ar pneimoniju, sāpes labajā ileālā rajonā nepalielinās, kad roka pārvietojas uz iekšu, vēdera palpācija; ar akūtu apendicītu - sāpes strauji palielinās, tajā pašā laikā palielinās vēdera muskuļu spriedze;
• kad sāpes pneimonijā palielinās ar elpošanu, ar akūtu apendicītu šis savienojums nav raksturīgs vai maz izteikts; Tomēr, klepojot, sāpes vēderā palielinās gan ar pneimoniju, gan ar akūtu apendicītu;
• ar akūtu apendicītu, taisnās zarnas temperatūra ir daudz augstāka nekā temperatūra apakšstilba rajonā (atšķirība pārsniedz HS), akūtā pneimonija nav tik regulāra;
• rūpīga situcija un auskulācija, plaušu radioloģiskā izmeklēšana atklāj akūtas pneimonijas simptomus labās plaušas apakšējā daopā, kas ir galvenais diferenciāldiagnozes kritērijs.

Kardiogēna plaušu tūska

Nepieciešamība diferenciāldiagnostikas pneimonija kardiogēnu plaušu tūsku ( "stāvošs gaisma"), sakarā ar klātbūtni līdzīgi simptomi: klepus ar krēpām (dažreiz sajauc ar asinīm), elpas trūkums, sēkšana krepitācija un smalka burbulis zemākajās plaušās. Diferenciāldiagnostikas atšķirības ir šādas:

• pieejamība pacientiem ar "inerts gaismas" simptomiem Dekompensēta sirds slimību (sirds slimības, miokarda infarkta, smagu hipertensiju, difūzā miokardītu, perikardā et al.);
• ja "gaisma sastrēgums" parasti tiek konstatēti sirdsdarbības izmēru vairāk atklāti priekškambaru aritmija epizodes novērotas sirds astma un plaušu tūska (klīnika no šīm valstīm ir aprakstīta nodaļā "akūta asinsrites mazspēja.");
• plaušu edema gandrīz vienmēr notiek kā divvirzienu process, plaušu audzināšana ar auskulāciju, plaušu apakšdaļās tiek dzirdami burtiski un mazi burbuļojošie rales;
• Rentgena izmaiņas plaušās ar nemainīgu parādību ir atkarīgas no stagnācijas procesa izpausmes pakāpes. Intersticiālās tūskas stadijā atklājas plaušu modeļa pastiprināšana un deformācija, pateicoties pārpildīto mazu kuģu garenisko projicējumu ēnām. Palielinoties stagnējošām parādībām un alveolu piepildīšanai ar transudātu, divpusēja tumšošana (bieži vien noapaļota forma) parādās bez skaidrām robežām, galvenokārt vidējā un apakšējā lauka viduslaikos. Ar izteiktu stagnāciju tiek konstatēts plaušu sakņu pieaugums - tie ir kā tauriņš;
• stagnācija plaušās parasti attīstās, ņemot vērā citus klīniskās izpausmes par asinsrites nepietiekamību (izteikta perifēra tūska, ascīts, palielinātas sāpīgas aknas);
• ja nav vienlaicīgas pneimonijas, sastrēgumu plaušās nesatur nopietnas iekaisuma pazīmes;
• stagnējoša rakstura rentgenogrāfijas izmaiņas ir ievērojami samazinātas, un pēc veiksmīgas sirds mazspējas ārstēšanas tās pat var pilnībā pazust;
• dažreiz krēpās pacientiem ar sastrēguma plaušu alveolu epitēlija šūnas tiek konstatēts, kas citoplazma satur lieko phagocytized grain hemoglobīna atvasinājuma - hemosiderin.

Iepriekš minētās pazīmes ļauj atšķirt pneimoniju no stagnējošām parādībām plaušās. Tomēr jāņem vērā, ka pneimonija var attīstīties, ņemot vērā stagnējošas parādības plaušās. Šajā gadījumā visbiežāk radikāli tiek konstatēta asimetriskā miglošana labās plaušas apakšējā iecirknī, un parādās laboratoriskās iekaisuma procesa pazīmes.

Pneimonīts sistēmiskā vaskulīta un difūzās saistaudu slimības

Sistēmisks vaskulīts un izkliedētu saistaudu slimības var rasties fokusa tumšāka zemākajos reģionos plaušu vai peribronchial, perivaskulāru infiltrāciju, kas palielināta plaušu modeli. Diferenciāldiagnozes pneimonijas jāpievērš uzmanība raksturīgo klīnisko izpausmju sistēmiskās vaskulītu un sistēmiskas saistaudu slimības (sistēmiskā traumas, locītavu sindroms parasti ir iesaistīti nieru patoloģisku procesu, ādas eritematozi, asiņojoša izsitumi un al.), Atbilstošo laboratorijas izpausmes, neefektivitāte antibiotiku terapija un pozitīvā ietekme glikokortikoīdu terapijas.

Etioloģiskā diagnoze

Pašlaik ļoti svarīga ir savlaicīga un veiksmīga etioloģiskās diagnostikas problēma. Precīza etioloģiskā diagnoze ir pareizas un veiksmīgas pneimonijas ārstēšanas atslēga.

Galvenās pneimonijas etioloģiskās diagnozes noteikšanas metodes ir:

• Piesārņojuma klīnisko, radioloģisko un laboratorisko īpatnību rūpīga analīze atkarībā no tās etioloģijas.
• Mikroskopiskā mikrobioloģiskā izmeklēšana, reizēm bronhiālā pietvīkums, pleirāla izsvīdums ar mikroflora satura kvantitatīvo novērtējumu. Pēc iepriekšējas mutes dobuma skalošanas krēpas jāsavāc sterilos traukos. Lai palielinātu pētījuma efektivitāti, vispirms ir ieteicams veikt krēpu ārstēšanu, izmantojot Mulder metodi. Lai to paveiktu, uzņemiet gļotādu gabalu no krēpas un rūpīgi nomazgājiet sterilā izotoniskā nātrija hlorīda šķīdumā secīgi trīs minūtēs katrā 1 minūte. Tas atvieglo gļotu gļotas smērvielas noņemšanu no virsmas, kas satur augšējo elpošanas ceļu un mutes dobuma mikrofloru. Ir ieteicams ņemt vismaz trīs gabaliņus no dažādām krēpas daļām. Pēc tam krēpas tiek stādītas izvēlētajā bioloģiskajā vidē. Tiek skaitīts arī mikrobu ķermeņu skaits 1 ml krēpas.

Šajā slimniekā pneimonijas patogēni ir tie mikroorganismi, kas no graušanas ir sējuši 1 000 000 vai vairāk mikrobu ķermeņu uz ml.

Vienlaicīgi ar sēklu krēpu izvēlēšanu izvēlētajos bioloģiskajos medikamentos, pēc tam tiek veikta bakterioskopija ar krēpas krēmu. One uztriepes stained ar Romanowsky-Giemsa metodi citoloģiska analīzes (noteiktu veidu un skaitu leikocītu, klātbūtnes bronhiālo, alveolārā epitēlija, sarkano asins šūnu, patoloģiskas šūnas, un Ta). Otrais uztriepes iekrāso Gram un novērtē mikrofloras daudzumu, grampozitīvu un gramnegatīvu mikroorganismu klātbūtni, intracelulāro vai ārpuscelulu lokalizāciju. Bet vispirms ir jānosaka, ka zāles pieder krēpai, nevis perorālajai gļotādai. Kritēriji, kas attiecas uz krēpju preparātiem, kuri iekrāsoti pēc gramiem, ir šādi:

• epitēlija šūnu skaits, kuru galvenais avots ir orofarnekss, mazāk nekā 10 no kopējām uzskaitītajām šūnām;
• neitrofilo leikocītu izplatība virs epitēlija šūnām;
• viena morfoloģiskā tipa mikroorganismu pārsvars. Grammās iekrāsota krēpu masu bakterioskopija ļauj provizoriski uzņemt pneimonijas izraisītāju. Tātad, ja tiek atrasti grampozitīvi diplokoki, vajadzētu domāt par pneimokoku; grampozitīvu koku ķēdes ir raksturīgas streptokokam, grampozitīvu koku ķekam - stafilokokiem; īsi gram-negatīvi stieņi hemophilus stieņiem; Turklāt gramnegatīvie mikroorganismi ietver Moraxella, Neisseria, Klebsiella, Escherichia coli.

Imunoloģiskie pētījumi. Imunoloģiskās metodes, kas ļauj pārbaudīt pneimonijas izraisītāju, ietver baktēriju ierosinātāju noteikšanu ar imūnserumu palīdzību reakcijas pret imūnelektroforezi; specifisko antivielu titru noteikšana (izmantojot fermenta imunoloģisko analīzi, netiešo hemaglutinācijas reakciju, komplementa saistīšanas reakciju). Loma nosakot serumu specifisko antivielu palielinās, jo īpaši, ja izmanto metodi pārī serumu (ievērojamu pieaugumu antivielu titrs pētījumā atkārtoti pēc 10-14 dienām, salīdzinot ar titriem iegūti sākumā slimības).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]