Vārtsarga un 12 zarnu stenozes

Kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas peptiska čūla 6–15 % gadījumu sarežģījas ar pylorus stenozi jeb divpadsmitpirkstu zarnas sākotnējās daļas stenozi. Izšķir organisku un funkcionālu pyloroduodenālu stenozi. Organisko stenozi izraisa pēcčūlas rētaudu izmaiņas, funkcionālo stenozi izraisa pyloroduodenālās zonas tūska un spazmas. Funkcionālās (dinamiskās) stenozes raksturīga iezīme ir tā, ka tā attīstās peptiskās čūlas slimības saasināšanās laikā un izzūd pēc rūpīgas ārstēšanas un saasinājuma atvieglošanas.

Organiskajai pyloriskajai stenozei un divpadsmitpirkstu zarnas stenozei ir identiska klīniskā aina, un tās vieno termins pyloroduodenālā stenoze. Izšķir trīs tās gaitas posmus: kompensētu, subkompensētu un dekompensētu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kompensēta pyloroduodenālā stenoze

Kompensētu pyloroduodenālo stenozi raksturo mērena sašaurināšanās, kuņģa muskuļu hipertrofija un palielināta motoriskā aktivitāte. Tas noved pie tā, ka pārtikas evakuācija no kuņģa notiek parastajā laikā vai ir nedaudz palēnināta. Kompensētai pyloroduodenālajai stenozei raksturīgi šādi simptomi:

• pēc ēšanas epigastrālajā reģionā ir pilnības sajūta;
• bieži tiek novērotas atkārtotas grēmas, ko izraisa gastroezofageālais reflukss. Lai mazinātu grēmas, pacienti vairākas reizes dienas laikā lieto sodu;
• bieži tiek novērota skāba atrauga un ēdiena vemšana, kas sniedz atvieglojumu;
• Rentgena izmeklēšana kuņģī atklāj augstas intensitātes, segmentālu kuņģa peristaltiku, bet tā iztukšošanās būtiski nepalēninās.

Kompensētās fāzes ilgums var būt no vairākiem mēnešiem līdz vairākiem gadiem.

Kompensēta pyloroduodenālā stenoze

Kompensētu stenozi raksturo šādas galvenās izpausmes:

• Vissvarīgākais simptoms ir spēcīga vemšana, kas pacientam sniedz ievērojamu atvieglojumu, tā ļauj atbrīvoties no ļoti sāpīgas un mokošas kuņģa izplešanās sajūtas. Bieži vien pacients pats izraisa vemšanu, lai atvieglotu savu stāvokli. Vemšana satur iepriekšējā dienā vai pat vakarā apēstu ēdienu;
• ļoti raksturīga ir puvusi atrauga;
• Diezgan bieži ievērojamas sāpes un vēdera uzpūšanās sajūta epigastrijā ir jūtama pat pēc neliela daudzuma ēdiena ēšanas;
• tiek atzīmēts progresējošs pacienta svara zudums, tomēr subkompensētās stadijas sākumā tas nav izteikts strauji;
• pārbaudot vēderu, kuņģa projekcijā ir redzami peristaltiskie viļņi, kas pārvietojas no kreisās uz labo pusi;
• vēdera augšdaļas perkusijas palpācijas laikā, kas atbilst kuņģa atrašanās vietai (īpaši antrālajā daļā), vairākas stundas pēc ēšanas un pat tukšā dūšā tiek noteikta izteikta šļakatu skaņa. Kuņģa apakšējā robeža tiek noteikta ievērojami zem nabas, kas norāda uz kuņģa paplašināšanos;
• Radioloģiski tiek konstatēts ievērojams kuņģa satura daudzums tukšā dūšā, mērena paplašināšanās, sākotnēji strauja, palielināta, bet pēc tam strauji vājinoša peristaltika. Raksturīgākā radioloģiskā pazīme ir kuņģa evakuācijas funkcijas pārkāpums: kontrastviela kuņģī paliek 6 vai vairāk stundas, un dažreiz pat vairāk nekā diennakti.

Subkompensētās stadijas ilgums svārstās no vairākiem mēnešiem līdz 1,5-2 gadiem.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Dekompensēta pyloroduodenālā stenoze

Dekompensētu piloroduodenālo stenozi izraisa arvien vājāka motoriskā evakuācijas funkcija un stenozes pakāpes palielināšanās. To bieži veicina peptiskās čūlas slimības saasināšanās. Dekompensētas piloroduodenālās stenozes raksturīgās pazīmes ir:

• bieža vemšana, kas gandrīz vairs nesniedz atvieglojumu pacientam, jo tā pilnībā neiztukšo stagnējošā satura kuņģi;
• pastāvīga sapuvušu izkārnījumu atrauga;
• sāpīga pastāvīgas pilnības sajūta kuņģī;
• mokošas slāpes sakarā ar to, ka pacients zaudē šķidrumu vemšanas un kuņģa skalošanas laikā;
• periodiska muskuļu raustīšanās, ko izraisa elektrolītu līdzsvara traucējumi, un ļoti izteiktu elektrolītu nobīžu gadījumā - konvulsīvi krampji ("kuņģa" tetānija);
• pilnīgs apetītes trūkums;
• pakāpeniska pacienta izsīkuma sajūta;
• strauja ādas turgora un elastības samazināšanās;
• asinātas sejas iezīmes;
• izplestā kuņģa kontūru parādīšanās epigastrālajā rajonā caur atšķaidīto vēdera priekšējo sienu un peristaltisko viļņu izzušana, kas noteikta subkompensācijas stadijā;
• pastāvīgi dzirdama šļakatu skaņa pat ar vieglu, perkusīvu piesitieni pa vēdera priekšējo sienu;
• ļoti zemu kuņģa apakšējā robeža, dažreiz zem kreisā biliāra (saskaņā ar šļakatu skaņu);
• nepieciešamība regulāri skalot kuņģi, kas ļauj iztukšot kuņģi un atvieglot pacienta stāvokli;
• strauja kuņģa paplašināšanās, tā dzinējspēka samazināšanās, liels satura daudzums (visas šīs pazīmes ir skaidri redzamas kuņģa rentgena izmeklēšanas laikā).

Bieža vemšana var izraisīt lielu elektrolītu un šķidruma zudumu un var novest pie hipohlorēmiskas komas.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Laboratorijas dati un elektrokardiogrāfija

• Pilna asins aina: var attīstīties normo- vai hipohroma anēmija (sakarā ar samazinātu pārtikas galveno sastāvdaļu un mikroelementu (īpaši dzelzs) uzņemšanu un uzsūkšanos zarnās). Progresējot pyloroduodenālajai stenozei ar atkārtotu vemšanu un dehidratāciju, var palielināties sarkano asinsķermenīšu un hemoglobīna skaits (sakarā ar asiņu sabiezēšanu). Raksturīga ir arī ESR palielināšanās.
• Bioķīmiskā asins analīze: samazināts kopējais olbaltumvielu un albumīna līmenis; atkārtotas vemšanas un dehidratācijas gadījumā rodas elektrolītu līdzsvara traucējumi - hiponatriēmija, hipokaliēmija, hipohlorēmija, hipokalciēmija; iespējama dzelzs satura samazināšanās. Smagu hipohlorēmiju pavada hipohlorēmiskas alkalozes attīstība un urīnvielas satura palielināšanās asinīs.
• EKG. Izteiktas difūzas izmaiņas miokardā - samazināta T viļņa amplitūda daudzos elektrodos. Kad tiek traucēts asins elektrolītu sastāvs, parādās raksturīgas EKG izmaiņas:
  • hipokalciēmijā - pakāpeniska sirds kambaru elektriskās sistoles pagarināšanās - QT intervāls, retāk PQ intervāla saīsināšanās un T viļņa amplitūdas samazināšanās;
  • hipokaliēmijas gadījumā - T viļņa amplitūdas samazināšanās vai divfāziska (±) vai negatīva asimetriska T viļņa veidošanās; U viļņa amplitūdas palielināšanās; kambaru elektriskās sistoles palielināšanās - QT intervāls; ST segmenta horizontāla nobīde zem bāzes līnijas.