Perifēro nervu traumas: simptomi, ārstēšana

Pēc dažādu autoru domām, perifēro nervu traumas veido 1,5 līdz 3,5% no kopējā traumu skaita miera laikā, un darbspēju zaudēšanas ziņā tās ieņem pirmo vietu un bieži vien gandrīz 65% gadījumu noved pie smagas pacientu invaliditātes.

Perifērās nervu sistēmas traumu un slimību ķirurģija kā atjaunojošās neiroķirurģijas sadaļa mūsdienās iegūst ārkārtīgi lielu nozīmi, pirmkārt, saistībā ar traumatisma pieaugumu, tostarp sadzīves, ceļu satiksmes un šautu nervu traumu, pieaugot perifēro nervu bojājumu, kombinēto un jatrogēno traumu skaitam. Tajā pašā laikā daudzi pacienti ar perifērās nervu sistēmas traumām un slimībām ne vienmēr saņem savlaicīgu un kvalificētu medicīnisko aprūpi, kas noved pie viņu pastāvīgas invaliditātes (pēc dažādiem datiem, 28–75% gadījumu). Lielākā daļa šādu pacientu ir jaunieši darbspējīgā vecumā.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kas izraisa perifēro nervu bojājumus?

Augšējo ekstremitāšu nervu traumas rodas apakšdelma un plaukstas apakšējā trešdaļā (gandrīz 55% no visām augšējo ekstremitāšu traumām), un aptuveni 20% no tām ir saistītas ar vairāku nervu bojājumiem. Padušu un plecu augšējās trešdaļas traumas, kas veido tikai 6% no visām traumām, diezgan bieži (gandrīz puse gadījumu) ir saistītas ar divu vai vairāku nervu bojājumiem. Apakšējo ekstremitāšu riska zona ir augšstilba apakšējā trešdaļa - apakšstilba augšējā trešdaļa, kas veido gandrīz 65% no visām perifēro nervu traumām.

Joprojām nav vispārpieņemtas vienotas perifēro nervu traumu klasifikācijas. Lielākā daļa perifēro nervu stumbra traumu klasifikāciju gan pēc formas, gan satura būtiski atšķiras no citu traumu, piemēram, muskuļu un skeleta sistēmas traumu, klasifikācijas shēmām.

Perifēro nervu bojājumu raksturs:

• mājsaimniecība;
• ražošana;
• kaujas;
• transports;
• jatrogēns.

Nervu traumas simptomi

Neiroloģiskās izmeklēšanas laikā tiek atklāti nervu bojājumam raksturīgi simptomi:

• Sensoriski traucējumi (no anestēzijas atbilstošajā inervācijas zonā ar pilnīgu nervu stumbra bojājumu, līdz hipoestēzijai vai parestēzijai ar daļēju bojājumu).

Sensorisko traucējumu novērtēšanas shēma:

1. S0 - anestēzija autonomajā inervācijas zonā;
2. S1 - neskaidras sāpju sajūtas;
3. S2 - hiperpātija;
4. S3 - hipoestēzija ar samazinātu hiperpātiju;
5. S4 - mērena hipoestēzija bez hiperpātijas;
6. S5 normāla sāpju jutība

• Muskuļu spēka traucējumi (perifēras parēzes un paralīzes attīstības veidā atkarībā no konkrētā nerva inervācijas).

Muskuļu spēka novērtēšanas shēma

1. M0 - muskuļu kontrakciju neesamība (paralīze);
2. M1 - vājas muskuļu kontrakcijas bez pārliecinošām locītavu kustības pazīmēm;
3. M2 - kustības, ja tiek novērsts ekstremitātes svars;
4. МЗ - kustības, pārvarot ekstremitāšu svaru;
5. M4 - kustības, pārvarot noteiktu pretestību;
6. M5 - pilnīga klīniskā atveseļošanās.

• Traucējumi muskuļu un ādas trofikā bojātā nerva zonā.

Dažos gadījumos, kad tiek bojāti perifērie nervi, tiek noteikts sāpju sindroms (sāpes pašā nervu stumbrā ar apstarošanu tā inervācijas zonā, Tinela simptoma klātbūtne - šaujošas sāpes ar apstarošanu gar nervu stumbru, piesitot traumas vietai, un dažreiz sarežģītu sāpju sindromu, piemēram, amputācijas sāpju sindroma vai kompleksa reģionālā 2. tipa sāpju sindroma, attīstība ar kazālijas attīstību). Diezgan bieži daļēju nervu bojājumu, īpaši sēžas nerva vidējās un stilba kaula daļas, pavada sāpju sindroms.

Starp perifēro nervu traumām īpašu grupu pēc smaguma pakāpes, klīniskajām pazīmēm un ārstēšanas ieņem plecu pinuma traumas. Tās visbiežāk rodas nervu stumbru vilkšanas rezultātā, piemēram, krītot no motocikla, ar plecu locītavas dislokācijām utt. Viens no pirmajiem plecu pinuma traumas klīniskās ainas aprakstiem pieder I. I. Pirogovam darbā "Militārās lauka ķirurģijas principi" (1866), Duhens (1872) aprakstīja plecu pinuma augšējā primārā stumbra traumu, bet Erbs (1874) sīkāk aprakstīja šāda veida traumas un, pamatojoties uz klīniskajiem un elektrofizioloģiskajiem pētījumiem, nonāca pie secinājuma, ka visbiežāk plīsuma vieta šādos gadījumos ir zona C5-C6 muguras nervu savienojuma vietā (Erba punkts). Brahiālā pinuma bojājumiem saskaņā ar Dišēna-Erba tipu (galvenokārt supraskapulāro, aksilāro, muskulocutano un daļēji radiālo nervu disfunkcija) raksturīgākie simptomi ir plecu joslas un pleca muskuļu parēze vai paralīze ar relatīvi saglabātu apakšdelma un rokas muskuļu funkciju un traucētu jutību C5-C6 inervācijas zonā.

Apakšējā stumbra bojājuma simptomus aprakstīja Dejerine-Klumpke (1885), kura pirmā atzīmēja, ka Hornera sindroms ir saistīts ar pirmā krūšu kurvja muguras smadzeņu nerva vai tā simpātisko zaru bojājumu. Atšķirībā no augšējā tipa, Dejerine-Klumpke tipa pleča pinuma bojājumus (galvenokārt elkoņa kaula un vidējā nerva disfunkciju) raksturo ekstremitāšu distālo daļu (apakšdelma, plaukstas) muskuļu parēze un paralīze, kā arī jutīguma traucējumi C7, C8-Th1 inervācijas zonā.

Papildus šiem klasiskajiem veidiem pastāv arī pilnīga plecu pinuma bojājumu versija.

Plecu pinumam ir vairāki bojājumu līmeņi:

• I līmenis - preganglionāls bojājums plecu pinuma saknēm;
• II līmenis - muguras nervu bojājumi:
  • ar izteiktām retrogrādām izmaiņām līdz muguras smadzeņu priekšējiem ragiem;
  • ar nelielām retrogrādām izmaiņām;
• III līmenis - bojājumi plecu pinuma stumbriem, saišķiem vai garajiem zariem.

Perifēro nervu bojājumu diagnostika

Nervu traumas diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz visaptverošu izmeklēšanu, tostarp: pacienta sūdzības, anamnēzi ar obligātu traumas apstākļu noskaidrošanu, rūpīgu pacienta un traumas vietas pārbaudi (nervu stumbra bojājuma varbūtība tiek novērtēta, ņemot vērā traumas atrašanās vietu), neiroloģisko izmeklēšanu un papildu pētījumu metodes.

Starp perifēro nervu bojājumu papildu diagnostikas metodēm vadošā nozīme ir elektrofizioloģiskajām metodēm. Informatīvākās neiromuskulārā aparāta funkcijas izpētes metodes ir nervu un muskuļu izraisīto potenciālu (EP) pētījumi, elektroneiromiogrāfija (ENMG), intramuskulārā elektromiogrāfija (EMG), somatosensorisko izraisīto potenciālu (SSEP) reģistrācija, izraisītie simpātiskie ādas potenciāli (ESSP). Lai novērtētu nerva motorisko funkciju, tiek izmantoti tādi rādītāji kā latentais periods, M-atbildes amplitūda (potenciāls, kas rodas muskulī motoriskā nerva elektriskās stimulācijas laikā) un ierosmes vadīšanas ātrums (VEC). Lai novērtētu perifēro nervu jutīguma funkciju, tiek izmantota VEC noteikšanas metode antidromiskās vai ortodromiskās stimulācijas laikā.

Kaulu rentgenu veic aizdomu gadījumā par lūzumiem, nerva saspiešanu ar kaula rētu vai metāla plāksni, dislokāciju klātbūtnē. Turklāt šīs metodes izmantošana ir pamatota, lai precizētu kaulu fragmentu konsolidācijas pakāpi, kas vairumā gadījumu nosaka konservatīvu un ķirurģisku taktiku.

MRI kā ļoti informatīva izmeklēšanas metode tiek izmantota tikai dažos diagnostiski sarežģītos plecu un jostas-krustu daļas pinumu, sēžas nerva bojājumu gadījumos, kā arī mugurkaula un citu smadzeņu bojājumu diferenciāldiagnostikas procesā. Diagnostikai MRI ir izcila informatīvība salīdzinājumā ar citām metodēm, jo tā ļauj tieši vizualizēt mugurkaula saknes, identificēt traumatiskas meningoceles, kas veidojas sakņu atdalīšanās rezultātā no muguras smadzenēm, muguras smadzeņu atrofiskā procesa izpausmes pakāpi, kā arī novērtēt muskuļu stāvokli, ko inervē atsevišķi nervi vai pinumi kopumā.

[ 7 ]