Ortostatiskā (posturālā) hipotensija: cēloņi, simptomi, diagnoze, ārstēšana

Ortostatiska (posturālā) hipotensija ir asinis (parasti vairāk par 20/10 mm Hg) asins kritiens, kad pacients vertikāli nostāda. Dažas sekundes vai ilgāk var rasties ģībonis, samaņas zudums un apjukums, reibonis un redzes traucējumi. Dažiem pacientiem atklāj seriālo sinopātisko stāvokli. Fiziskā aktivitāte vai bagātīga ēšana var izraisīt šādus apstākļus. Lielākā daļa citu izpausmju ir saistītas ar pamata cēloni. Ortostātiska hipotensija ir izmainīts asinsspiediena patoloģisks regulējums, ko izraisa dažādi cēloņi, nevis viena slimība.

Ortostātiska hipotensija rodas 20% gados vecāku cilvēku. Biežāk tas var būt cilvēkiem ar vienlaikus slimībām, galvenokārt hipertensiju, un pacientiem, kam jau ilgu laiku bija gulta. Daudzi kritieni rodas sakarā ar neatpazītu ortostatisku hipotensiju. Hipotences parādīšanās tūlīt pēc ēšanas un vagusa nerva stimulēšanas pasliktinās (piemēram, pēc urinēšanas, defekācijas).

Posturāla ortostatisku tahikardija sindroms (SPOT), vai arī tā sauktā spontāni ortostatiska tahikardija vai hroniskas vai idiopātiska ortostatiska reakcija, ir sindroms atzīmēta tendence ortostātiskais reakcijas agrā vecumā. Ambulation pavada tahikardija un dažādi citi simptomi (piemēram, nogurums, reibonis, nespēja veikt fiziskās aktivitātes, garīgās apjukums), asinsspiediens ir samazināts līdz ļoti maza vērtība, vai nemainās. Sindroma cēlonis nav zināms.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Ortostātiskās hipotensijas cēloņi

Mehānismi mājasostāzes uzturēšanai nevar tikt galā ar asinsspiediena atjaunošanos, ja rodas nervozs, centrālais vai efektīva saikne ar autonomajiem refleksiem. Tas var notikt, lietojot noteiktas zāles, ja miokarda kontraktilitāte vai asinsvadu rezistence tiek nomākta ar hipovolemiju un dushormonālu stāvokli.

Visizplatītākais vecāka gadagājuma cilvēku cēloņi ir baroreceptoru jutības un arteriālās labilības samazināšanās kombinācija. Baroreceptoru samazināta jutība noved pie sirds reakciju smaguma samazināšanās, kad tiek uzņemta vertikālā pozīcija. Tomēr paradoksāli ir tas, ka arteriālā hipertensija var būt viens no baroreceptoru jutības samazināšanās cēloņiem, palielinot ortostatiskās hipotensijas tendenci. Arī hipotensija rodas pēc ēšanas. To var izraisīt lielu insulīna daudzumu sintēze, izmantojot ogļhidrātu saturošu pārtiku, kā arī asiņu aizplūšanu uz kuņģa-zarnu trakta. Šo nosacījumu pastiprina alkohola lietošana.

Ortostātiskās hipotensijas cēloņi 

Neiroloģiski (ieskaitot autonomo disfunkciju)
 

Centrālā	Multifokālā sistēmiskā atrofija (agrāk Shi-Dreger sindroms). Parkinsona slimība. Insulti (dažādi)
Muguras smadzenes	Aborāls mugurā. Šķērsvirziena mielīts. Audzēji
Perifērijas	Amiloidoze. Diabētiskā, alkohola vai pārtikas neuropatija. Ģimenes autonomā disfunkcija (Riley-Dai sindroms). Guillain-Barre sindroms. Paraneoplastiskie sindromi. Smaga autonoma mazspēja (agrāk saukta idiopātiska ortostatiska hipotensija). Surgical sympathectomy

Kardioloģiskais

Gipovolemija	Virsnieru mazspēja. Dehidrācija. Asins zudums
Vasomotora signāla pārkāpums	Ilgstošs pārmērīgs darbs. Gikopoalēmija
Sirdsdarbības traucējumi	Aortas stenoze. Saspiedošs perikardīts. Sirds mazspēja. IM Tahijas un bradyaritmijas
Cits	Hiperaldosteronisms *. Perifēra vēnu nepietiekamība. Feohromocitoma *

Zāles

vazodilatātorus	Kalcija kanālu blokatori. Nitrāti
Ietekmējošs simpātisks regulējums	A-blokatori (prazosīns). Antihipertensīvi līdzekļi (klonidīns, metildopa, reserpīns, dažreiz P-blokatori). Antipsihotiskie līdzekļi (galvenokārt fenotiazīni). Monoamīnoksidāzes inhibitori (iMAO). Tricikliskie vai tetracikliskie antidepresanti
Cits	Alkohols. Barbituratı. Levodopa (pacientiem ar Parkinsona slimību ir reti). Loop diurētiskie līdzekļi (piemēram, furosemīds). Hinidīns Vinkristīns (neirotoksicitātes dēļ)

* Tas var izraisīt arteriālu hipotensiju horizontālā stāvoklī. Simptomi ir vairāk izteikti ārstēšanas sākumā.

[8], [9], [10], [11]

Ortozātiskās hipotensijas patofizioloģija

Parasti gravitācijas stress straujas paaugstināšanās rezultātā noved pie noteiktas asins tilpuma (0,5 līdz 1 l) pārvietošanās apakšstilbu vēderos un stumbrā. Sekojošais pārejošs venozās atgriešanās samazinājums samazina sirdsdarbību un līdz ar to asinsspiedienu. Pirmās izpausmes var liecināt par samazinātu asins piegādi smadzenēm. Vienlaikus ne vienmēr asinsspiediena pazemināšanās izraisa smadzeņu hipopirkulāciju.

Baroreceptors no aortas loka un miega zonā reaģēt uz hipotensiju aktivizāciju autonomos refleksus, kuru mērķis ir atjaunot asinsspiedienu. Simpātiskā nervu sistēma palielina sirdsdarbības ātrumu un miokarda kontraktilitāti. Tad akumulācijas vēnu tonis palielinās. Tajā pašā laikā parasimpātiskās reakcijas inhibīcija palielina sirdsdarbības ātrumu. Ja pacients turpina stāvēt notikt renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēmu un sekrēcijas antidiurētiskā hormona (ADH), kā rezultātā kavēšanās kļūst no nātrija un ūdens, palielinot asins tilpumu.

Ortostātiskās hipotensijas diagnostika

Diagnozē ortostatisku hipotensiju, ja tiek mērīts asinsspiediens un rodas arteriālās hipotensijas klīnisko pazīmju pieaugums un šo simptomu pazušana horizontālā stāvoklī. Iemesli ir jānosaka.

Anamnēze

Pacienta pratināti identificēt zināmus provocējošo faktorus (piemēram, zāles, ilgstoša gultas režīma, šķidruma zudums), un simptomi veģetatīvo neveiksmes [piemēram, mainīt viedokli par midriāze un traucējumiem naktsmītņu, urīna nesaturēšanas, slikta dūša, slikta toleranci siltuma (pārmērīga svīšana) , impotence]. Jāņem vērā arī citi neiroloģiski simptomi, sirds un asinsvadu sistēmas traucējumi, garīgās funkcijas traucējumi.

Objektīvā pārbaude. Asinsspiediena un sirdsdarbības ātruma mērīšana tiek veikta pēc 5 minūtēm pēc pacienta uzņemšanas horizontālā stāvoklī, kā arī pēc pirmās un trešās minūtes pēc uzkāšanās. Ja pacients nevar nostāvēties, viņš tiek pārbaudīts sēdes stāvoklī. Arteriāla hipotensija bez kompensatora sirdsdarbības ātruma palielināšanās (<10 minūtē) norāda uz refleksu pārkāpumu, izteiktu palielinājumu (> 100 minūtē) - par hipovolekēmiju vai, ja simptomi attīstās bez hipotensijas, SPOT. Citi atklājumi var būt nervu sistēmas traucējumu pazīmes, tai skaitā parkinsonisms.

Papildu pētīšanas metodes. Parasti pētījumi šajā gadījumā ietver EKG, glikozes koncentrācijas noteikšanu un asins plazmas elektrolītu sastāvu. Tajā pašā laikā šie un citi pētījumi parasti ir maz informatīvi, salīdzinot ar specifiskiem klīniskiem simptomiem.

Ir nepieciešams noskaidrot autonomās nervu sistēmas stāvokli. Ar normālu darbību, iedegšanās laikā tiek atzīmēts sirdsdarbības ātruma palielināšanās. Lai noskaidrotu stāvokli, sirdsdarbība pacientam tiek kontrolēta lēnas un dziļas elpošanas laikā (apmēram 5 minūtes - ieelpojot, 7 sekundes - izelpojot) 1 minūti. Lielākais intervāls RR laikā izelpas laikā parasti ir 1,15 reizes garāks par minimālo intervālu iedvesmas laikā. Intervāla saīsināšana norāda uz veģetatīviem traucējumiem. Salīdzinot atpūtas laikā un Valsalva pētījumā 10-15 sekundes, ir jābūt līdzīgām atšķirībām ilgumā. Pacientiem ar nenormālu intervāla RR vai citas pazīmes autonomās nervu sistēmas disfunkciju, kam nepieciešama turpmākas pārbaudes, lai izslēgtu cukura diabēts, Parkinsona slimība, iespējams, multiplās sklerozes un smagas neizdošanos veģetatīvās nervu sistēmas. Pēdējā var pieprasīt pētīt noradrenalīna vai vasopresīna daudzumu asins plazmā pacientiem horizontālā un vertikālā stāvoklī.

Tests ar slīpu virsmu (slīpā galda) ir mazāk mainīgs nekā asinsspiediena mērīšana vertikālā un horizontālā stāvoklī un ļauj izslēgt kāju muskuļu kontrakciju venozo atgriešanos. Pacients var būt vertikālā stāvoklī līdz 30-45 minūtēm, kura laikā tiek veikts asinsspiediena mērījums. Testu var veikt, ja ir aizdomas par autonomā regulējuma traucējumiem. Lai izslēgtu zāļu etioloģiju, ir jāsamazina ortozālas hipotensijas izraisītu zāļu daudzums vai kopumā zāļu lietošana.

[12], [13], [14], [15], [16]