Obsesīvi kompulsīvi traucējumi - Kas notiek?

Obsesīvi kompulsīvo traucējumu patoģenēze

Apstākļi, kas atgādina obsesīvi kompulsīvos traucējumus, pirmo reizi tika aprakstīti pirms vairāk nekā 300 gadiem. Katrā obsesīvi kompulsīvo traucējumu ideju attīstības posmā tās ir mainījis tā laika intelektuālais un zinātniskais klimats. Agrīnajās teorijās stāvokļi, kas atgādina obsesīvi kompulsīvos traucējumus, tika skaidroti ar perversām reliģiskām pieredzēm. 18. un 17. gadsimta beigu angļu autori obsesīvi zaimojošus tēlus attiecināja uz Sātana ietekmi. Pat mūsdienās daži pacienti ar sirdsapziņas apsēstībām joprojām uzskata, ka viņus ir apsēdis velns, un cenšas izdzīt no sevis ļauno garu. 19. gadsimta franču autori, apspriežot apsēstības, uzsvēra šaubu un neizlēmības centrālo lomu. 1837. gadā franču ārsts Eskvirols izmantoja terminu folie du doute (šaubu slimība), lai aprakstītu šo simptomu grupu. Vēlāk franču autori, tostarp Pjērs Žanets 1902. gadā, saistīja obsesīvo stāvokļu attīstību ar gribas zudumu un zemu garīgo enerģiju.

Lielāko daļu 20. gadsimta dominēja obsesīvi kompulsīvo traucējumu psihoanalītiskās teorijas. Saskaņā ar tām apsēstības un kompulsijas ir aizsardzības mehānismi, kas atspoguļo neadaptīvus mēģinājumus tikt galā ar neatrisinātiem zemapziņas konfliktiem, kas rodas psihoseksuālās attīstības sākumposmā. Psihoanalīze piedāvā elegantu metaforu garīgajai aktivitātei, taču tā nav balstīta uz smadzeņu pētījumu rezultātiem. Šīs teorijas ir zaudējušas savu pievilcību, jo tās nav novedušas pie efektīvu un reproducējamu ārstēšanas metožu izstrādes. Psihoanalītiķi ir koncentrējušies uz apsēstību un kompulsiju simbolisko nozīmi, taču nav pievērsuši pietiekamu uzmanību simptomu formai – atkārtotām, nepatīkamām, bezjēdzīgām, vardarbīgām domām un darbībām. Tomēr simptomu saturs drīzāk norāda uz to, kas konkrētajam pacientam ir vissvarīgākais vai kas viņu biedē, taču tas neizskaidro, kāpēc konkrētajam pacientam attīstījās obsesīvi kompulsīvi traucējumi. No otras puses, dažu simptomu saturu, piemēram, tos, kas saistīti ar attīrīšanos vai krāšanu, var izskaidrot ar stereotipisku darbības programmu (piemēram, nenobriedušām sarežģītām uzvedības darbībām) aktivizēšanu, ko īsteno tās smadzeņu zonas, kas ir iesaistītas OKT.

Atšķirībā no psihoanalīzes, obsesīvi kompulsīvo traucējumu mācīšanās teorijas modeļi ir ieguvuši popularitāti, pateicoties uzvedības terapijas panākumiem. Uzvedības terapija nenodarbojas ar simptomu nozīmes psiholoģisko interpretāciju. Saskaņā ar uzvedības teorijām apsēstības un kompulsijas vispirms pastiprina klasiskās un pēc tam operantās kondicionēšanas mehānisms. Tomēr mācīšanās teorija nevar izskaidrot visus obsesīvi kompulsīvo traucējumu aspektus. Piemēram, tā nevar izskaidrot, kāpēc dažas kompulsijas saglabājas, neskatoties uz to, ka tās rada trauksmi, nevis to mazina. Tā kā kompulsijas tiek uzskatītas par reakcijām uz apsēstībām, mācīšanās teorija nevar izskaidrot gadījumus, kad ir tikai kompulsijas. Turklāt tā nevar izskaidrot, kāpēc obsesīvi kompulsīvie simptomi rodas organisku smadzeņu bojājumu gadījumā. Neskatoties uz šiem konceptuālajiem ierobežojumiem, uzvedības terapijas efektivitāte, kuras pamatā ir iedarbība (baidīto stimulu prezentācija) un reakcijas novēršana, ir neapšaubāma un ir apstiprināta daudzos pētījumos.

Pēdējo 30 gadu laikā neirotransmitera serotonīna (5-hidroksitriptamīna, 5-HT) loma joprojām ir bijusi galvenais obsesīvi kompulsīvo traucējumu neiroķīmisko mehānismu pētījumu mērķis. Serotonerģisko sistēmu lomu obsesīvi kompulsīvo traucējumu attīstībā ir apstiprinājuši zāļu pētījumi un, galvenokārt, selektīvo serotonīna atpakaļsaistes inhibitoru (SSAI) augstā efektivitāte. Tomēr patogenēzes teorijas, kas balstītas uz efektīvu zāļu iespējamo darbības mehānismu, tomēr var būt kļūdainas. Ir pamatoti pieņemt, ka SSAI var panākt savu terapeitisko efektu, uzlabojot neskartu kompensācijas sistēmu darbību, nevis labojot primāro defektu. Serotonīna patogenētiskās lomas apstiprinājumu var iegūt, pētot tiešus neiroķīmisko parametru mērījumus vai funkcionālo neiroattēlveidošanu. Lai gan šie pētījumi liecina par zināmu serotonerģiskās sistēmas disfunkciju, tiem nav izdevies to precīzi raksturot un identificēt pamatā esošo defektu. Šāda pētījuma piemērs ir jauktā serotonīna receptoru agonista/antagonista metahlorfenilpiperazīna uzvedības un bioķīmiskās ietekmes pētījums OKT gadījumā. Šī pētījuma rezultāti ievērojami atšķīrās ne tikai dažādās laboratorijās, bet arī vienas laboratorijas ietvaros. Atšķirībā no panikas traucējumiem, OKT gadījumā nav pierādījumu par noradrenerģisko ceļu disfunkciju.

Jauns posms obsesīvi kompulsīvo traucējumu patogenēzes pētījumā ir saistīts ar šādu jomu attīstību:

1. pētot citu neirotransmiteru, nevis serotonīna, lomu;
2. noskaidrojot neironu ķēžu lomu smadzenēs;
3. dažādu obsesīvi kompulsīvo traucējumu apakštipu identificēšana;
4. autoimūno mehānismu pētījumi.

Dažas mūsdienu obsesīvi kompulsīvo traucējumu patogenēzes teorijas ietver daudzus no šiem elementiem.

Uzkrātie pierādījumi, tostarp funkcionālās neiroattēlveidošanas dati, liecina, ka neironu ķēdei, kas ietver bazālos ganglijus un orbitofrontālo garozu, ir svarīga loma obsesīvi kompulsīvo traucējumu patoģenēzē. Paaugstināta orbitofrontālās garozas un priekšējās cingulārās garozas vielmaiņas aktivitāte ir viskonsekventākais atklājums pozitronu emisijas tomogrāfijas (PET) un funkcionālās magnētiskās rezonanses attēlveidošanas (fMRI) pētījumos pacientiem ar OKT. Daži pētnieki norāda, ka paaugstināta aktivitāte šajās zonās ir astes kodola disfunkcijas sekas, kas ir cieši saistīta ar tām. Zinātnieki ir ierosinājuši, ka orbitofrontālās un cingulārās garozas patoloģiska aktivācija ir izskaidrojama ar nelīdzsvarotību starp tiešajiem un netiešajiem ceļiem striatālā-pallido-talamo-kortikālajā ķēdē. Tā rezultātā ienākošā informācija tiek kļūdaini interpretēta kā problēmu signāli, rodas sajūta, ka "kaut kas nav kārtībā", un parādās nepieciešamība pēc noteiktām korektīvām darbībām. Pacientam ar OKT šis process izpaužas obsesīvās domās, kas traucē pacientu, un pašaizsardzības uzvedības aktivizēšanā, piemēram, savu darbību dubultpārbaudē vai roku mazgāšanā.

Ir vispārpieņemts, ka obsesīvi kompulsīvi traucējumi ir etioloģiski heterogēns stāvoklis. Tiešus pierādījumus tam sniedz prakse. Literatūrā var atrast daudzus ziņojumus par obsesīvi kompulsīvu simptomu attīstību Economo encefalīta, galvaskausa-cerebrālas traumas, saindēšanās ar oglekļa monoksīdu, insulta, reimatiskas horejas (Sidenhema horejas), Hantingtona slimības un citu divpusēju bazālo gangliju bojājumu gadījumā. Plašā mainība, kas izpaužas reakcijā uz ārstēšanu, gaitā, vienlaicīgu traucējumu spektrā, norāda arī uz obsesīvi kompulsīvo traucējumu heterogenitāti.

Turklāt heterogenitāte izskaidro, kāpēc pētījumu rezultāti par neirobioloģiskajām izmaiņām obsesīvi kompulsīvos traucējumos ir tik atšķirīgi. Vissaprātīgākā pieeja ir atdalīt ar TS saistītus obsesīvi kompulsīvos traucējumus vai hroniskus tikus kā atsevišķu apakštipu. Dopamīnerģiskās disfunkcijas loma TS gadījumā tiks apspriesta vēlāk. Pamatojoties uz eksperimentāliem un klīniskiem datiem, pētnieki ir ierosinājuši, ka obsesīvi kompulsīvos simptomus pacientiem ar TS mediē vai kontrolē serotonīnerģisko un dopamīnerģisko sistēmu mijiedarbība.

Pēdējos gados ir izteikts pieņēmums, ka dažus bērnībā sākušos obsesīvi kompulsīvos traucējumus izraisa infekcijas izraisīts autoimūns process, līdzīgi kā tas novērojams Sidenhema horejas gadījumā, kas ir vēlīna reimatisma izpausme. Jāatzīmē, ka obsesīvi kompulsīvie simptomi ir sastopami vairāk nekā 70% pacientu ar Sidenhema horeju. Sidenhema horejas attīstība ir saistīta ar antivielu veidošanos pret A grupas beta-hemolītisko streptokoku, kas savstarpēji reaģē ar neironiem bazālajos ganglijos un citās smadzeņu daļās. Svedo ieviesa terminu PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcus), lai aprakstītu obsesīvi kompulsīvo traucējumu gadījumus, kas sākušies bērnībā un, tāpat kā Sidenhema horeja, attīstījās akūti pēc streptokoku infekcijas un kam raksturīga neiroloģisku simptomu klātbūtne ar svārstīgu gaitu. Šī teorija paver jaunu virzienu, kas neapšaubāmi būs intensīvu pētījumu objekts turpmākajos gados.

Pēdējos gados ir vērojama arī tendence iet tālāk par kateholamīnerģiskajām neirotransmiteru sistēmām un pētīt citu neirotransmiteru, tostarp neiropeptīdu, lomu obsesīvi kompulsīvos traucējumos. Zinātnieki (Leckman et al., 1994) ieteica, ka dažiem pacientiem obsesīvi kompulsīvie traucējumi var būt balstīti uz izmainītām neironu funkcijām, kas saistītas ar oksitocīnu. Vienā no viņu pētījumiem oksitocīna līmenis cerebrospinālajā šķidrumā pacientiem ar izolētu obsesīvi kompulsīvu traucējumu bija augstāks nekā veseliem kontroles dalībniekiem un pacientiem ar tikiem (ar vai bez vienlaicīga obsesīvi kompulsīva traucējuma). Ir nepieciešami papildu pētījumi par neiropeptīdu iespējamo lomu obsesīvi kompulsīvo traucējumu patogenezē un ārstēšanā.