Nebroblastoma

Nefroblamāze ir iedzimts ļaundabīgais nieru audzējs.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Epidemioloģija

Nefroblamostomas sastopamība. Salīdzinot ar citiem ļaundabīgiem audzējiem bērnībā, salīdzinoši augsts - 7-8 gadījumi uz 1 miljonu bērnu, kas jaunāki par 14 gadiem gadā. Nefroblamozes saslimšanas risks ir 1 no 8000-10 000 bērniem. Audzējs tiek konstatēts galvenokārt 1-6 gadu vecumā. Pacienti vecumā virs 6 gadiem sastāda apmēram 15%.

5-10% gadījumu tiek diagnosticēta divpusēja nefroblastoma. Otrās nieres pārvarēšana nav metastāzijas rezultāts, bet gan primārā daudzkārtīgā audzēja izpausme. Divpusējās nefroblastiskās slimības izpaužas agrāk kā vienpusējas: vidējais diagnozes vecums ir attiecīgi 15 mēneši un 3 gadi.

[9], [10], [11], [12], [13]

Cēloņi nefroblastoma

Nefroblamāze rodas embriogēnijas laikā, kas saistīts ar grāmatzīmju pārkāpumiem un nieru audu diferenciāciju. Līdz pat trešdaļai pacientu ar nefroblamozi ir attīstības traucējumi, kas saistīti ar citiem embriogēnās attīstības traucējumiem, bet nefroblamāze var būt daļa no dažiem iedzimtiem sindromiem. Nefroblamostomas un attīstības defektu rašanās ir saistīta ar vienu faktoru embriogēnā efektu, ar kuru augļa audi reaģē ar dažādiem traucējumiem.

Nefroblastoma un iedzimtie sindromi

Iedzimtas anomālijas tiek reģistrētas 12-15% gadījumu nefroblamozes gadījumā. Visbiežāk atklāj anomālijas, piemēram, aniridia, hemihypertrophy, Beckwith-Wiedemann sindromu, anomālijas uroģenitālās sistēmas (WAGR sindroms, Denys-Drash sindroms), anomālijas muskuļu un skeleta sistēmas, hamartomas (hemangiomu, vairāku nevi, "kafijas traipu" in āda) utt.

Iedzimtu aniridiju reģistrē 1 no 70 pacientiem ar nefroblamozi. Šajā gadījumā trešdaļa bērnu ar spontānu anirīdiju pēc tam attīstās nefroblamozē. Var konstatēt arī nefroblamozi, kataraktu, iedzimtu glaukomu, mikrocefāliju, aizkavētu psihomotoru attīstību, kraniofaktīvo disormorfismu. Auskariņu patoloģijas, augšanas aizturi, kriptorhīdu, hippospadijas, pakavu nieres. Šādos gadījumos hromosomu patoloģijas izpaužas dzēšanā hromosomas 11 (Pr13) - WT-1 gēna īsajā daļā.

Iedzimta hemihypertrophy visbiežāk apvienojumā ar nephroblastoma, bet var arī kombinēt ar audzējiem virsnieru garozas, aknu audzējiem hamartomas, neurofibromatosis, Russell Sudraba sindroms (nanisma).

Beckwith-Wiedemann sindroms izpaužas augļa hiperplastisko vistseromegaliey nieres, virsnieru garozas, aizkuņģa dziedzeris, gonādas, un aknas, macroglossia, nepareizi veidoti vēdera priekšējā sienā (omfalocēli, nabas trūce, diastasis recti) hemihypertrophy, mikrocefālija, psihomotora aizture,  hipoglikēmija, pēcdzemdību somatiskais gigantisms, auskaru anomālijas. Šis sindroms ir apvienota ne tikai ar nephroblastoma, bet arī ar citām embrija audzējiem: neiroblastomas, rabdomiosarkoma, hepatoblastoma, teratoblastomoy. Aptuveni 20% no pacientiem ar Beckwith-Wiedemann sindroms attīstīt divpusēju nephroblastoma ar sinhronas vai metachronous audzēja augšanu. Locus gēnu, kas atbild par Beckwith-Wiedemann sindroms, kas atrodas uz hromosomas 11r5 (WT-2 gēna).

Bērni predisponēti nephroblastoma (iedzimts aniridia, iedzimtu hemihypertrophy. Beckwtth-Wiedetnann sindroms), ir jāpakļauj skrīninga ultraskaņu ik pēc 3 mēnešiem līdz 6 gadu vecumam.

Anomālijas uroģenitālā sistēma (pakava nieru, nieru displāzijas, hypospadias, cryptorchidism, dubultošanās nieru savākšanas sistēmu, cistiskā nieru slimība) ir saistīta arī ar mutāciju hromosomu 11. Un tos var kombinēt ar nephroblastoma.

WAGR-sindroms (nephroblastoma, aniridia uroģenitālo malformācijas sistēma, psihomotorais kavēšanā) ir saistīta ar izdzēsta hromosomas 11p13 (WT-1 gēnu). WAGR sindroma iezīme ir nieru mazspējas attīstība.

Denys-Drash sindroms (nefroblamāze, glomerulopātija, urīnizvadsistēmas malformācijas) ir saistīta arī ar punkta mutāciju 11p13 locī (WT-1 gēns).

3% pacientu ar nefroblamozi konstatē balsta un kustību aparāta sistēmas izmaiņas (kakla kāts, iedzimta gurnu dislokācija, iedzimta ribu patoloģija utt.).

Sindromi Ferlmann, Sotos, Stmpson-Golaby-Behemel - tā sauktā sindroms pārmērīgu pieaugumu, kas izpaužas ātru pirmsdzemdību un pēcdzemdību attīstību, kā macroglossia, nefromegalii, macrosomia. Ar šiem sindromiem var attīstīties gan nefroblastoma, gan nefroblamozes - embrionālo nieru audu (blastema) noturība, kas biežāk ir divpusēja. Nefroblamozes biežums ir aptuveni 20-30 reizes lielāks nekā nefroblamozes biežums. Nefroblasmoze potenciāli var attīstīties nefroblamāzē, tāpēc ir nepieciešama dinamiska ultraskaņas skrīnings.

[14], [15], [16]

Simptomi nefroblastoma

Nefroblamozi var ilgu laiku slēpt. Mēnešiem vai gadiem, bērna attīstībā nav novērotas nekādas novirzes - šajā periodā audzējs aug lēni. Tad audzēja progresijas ātrums palielinās - no šī brīža sākas strauja nefroblamātiskās augšanas attīstība. Galvenais simptoms ir palpināmās formas esamība vēdera dobumā.

Parasti bērna subjektīvā labklājība joprojām ir apmierinoša. Tā kā pirms noteikta izmēra sasniegšanas nefroblastoma neizraisa diskomfortu, bērns nedrīkst pievērst uzmanību audzējam vai slēpt to no vecākiem. Parasti paši vecāki, kā parasti, peldoties un mainot drēbes, atklāj vēdera un palpināmā audzēja asimetriju bērnībā. Tomēr pat liels audzējs, kamēr tas izraisa asimetriju un vēdera palielināšanos, var palikt nepamanīts.

Atzīmēto saindēšanos parasti atzīmē tikai novārtā atstātos gadījumos. Ne vairāk kā 25% pacientu novēro tādus simptomus kā makrogēmatura, ko izraisa nefroblamātiskās subkapsulārās plaisas un hiperenēēmijas izraisīta hipertensija.

Nefroblamozi raksturo hematogenālas un limfātiskās metastāzes. Kamēr limfāgā metastāze ir agrīna. Limfmezgli ir bojāti nieru vārtos, para-aortas mezglos un aknu vārtu limfmezglos. Ar nefroblamozi var redzēt audzēja trombu zemākajā vēnas cavē.

Veidlapas

Histoloģiskā struktūra un histoloģiskā klasifikācija

Nefroblamostoma nāk no primitīvas metanefālijas blastema un to raksturo histoloģiska neviendabība. Aptuveni 80% no visiem nefroblamozes gadījumiem ir tā saucamais audzēja klasiskais vai trīsfāzu variants, kas sastāv no triju veidu šūnām: epitēlija, blastema un stromāls. Arī epitēlija tips pārsvarā ir dominējošs, pārsvarā blastema un pārsvarā stromu saturošs šī audzēja tips, savukārt vienas sastāvdaļas saturs ir vismaz 65%. Daži audzēji var būt divfāziski un pat monophasic.

Histoloģiskā stādīšana Smldr / Harms saistīta ar trīs pakāpēm nieru audzēju ļaundabīgo audzēju sadalījumu bērniem, kas saistīti ar slimības prognozi (tabula 66-1).

[17], [18], [19], [20]

Klīniskā inscenēšana

Pašlaik SIOP (Europe) un NWTS (Ziemeļamerikas) grupas izmanto vienotu sistēmu nefroblamozes uztveršanai.

• I pakāpe - audzējs lokalizēts nierēs, iespējams, pilnīga izņemšana.
• II stadija - audzējs izplatās ārpus nierēm, iespējams pilnīga izņemšana;
  • nieres kapsulas dīgtspēja, izplatot uz perikarda celulozi un / vai nierēm:
  • reģionālo limfmezglu sakropļošana (posms IIN +);
  • virsnieru zarnu nojaukšana;
  • urētera iesaistīšanās.
• III stadija - audzējs izplatās ārpus nieres, iespējams, nepilnīgs
  • dzēst:
  • injekcijas vai aspirācijas biopsijas gadījumā;
  • pirmsoperācijas vai intraoperatīvs pārrāvums;
  • metastāzes uz peri.
  • intra vēdera limfmezglu bojājums, izņemot reģionālo (III posms N +):
  • audzēja izplūde vēdera dobumā;
  • radikāli noņemšana.
• IV posms - attālu metastāžu esamība.
• V posms - divpusēja nefroblamāze.

[21]

Diagnostika nefroblastoma

Palpē vēdera kad tas konstatēts jaunveidojumiem jāveic uzmanīgi, jo var rasties rezultāts pārmērīga traumatisks plīsums ar attīstību neoplastiskas pseudocapsule intraabdominālais asiņošanas un kopējā audzēja šūnu iedīgļa vēdera dobumā. Tā paša iemesla dēļ bērnam ar nefroblastomu jāievēro aizsardzības režīms (atpūtai, krānu un zilumu novēršanai).

Visbiežāk sastopamā maska nefroblasgomija - raheti. Bieži simptomi raicītu un nefroblamozes ir vēdera palielināšanās un krūškurvja apakšējās atveres atvēršanās. Varikozas simptomus (melle, kaprīzs, slikta apetīte, svara zudums) var arī kļūdīties.

Tāpat kā ar visiem citiem ļaundabīgiem audzējiem, nefroblamātiskās sistēmas diagnostika balstās uz morfoloģiskiem atradumiem. Tomēr attiecībā uz nephroblastoma pieļaut izņēmumu noteikumiem biopsiju pirms ķīmijterapija un staru terapija. Biopsijas integritātes laikā pārkāpums notiek pseudocapsule, un ieliktas pseudocapsule audzēja detrītu kuram sentimentāls raksturs izkaisīti visā vēdera, kas palielina izplatību audzēju klīnisko slimības stadijā izmaiņām (automātiski tulko III posmā), un pasliktina prognozi. Tādēļ pacientiem līdz 16 gadu vecumam, kam diagnosticēta nephroblastoma komplektu ar piesardzīgiem aptauju, izņemot aspirācijas un biopsijas intsiznonnuyu. To veicina skaidras nefroblamātiskās diagnostikas pazīmju klātbūtne, diagnostisko kļūdu samazināšana līdz nenozīmīgam minimumam.

Tajā pašā laikā, amerikāņu NWTS protokoli paredz sākotnējo noņemšanas nieru audzēja biopsijas vai viņu, pat ja apšaubāms resectability. Saskaņā ar NWTS stratēģiju, šī pieeja ļauj izvairīties kļūdas konservatīvu diagnozi un veikt rūpīgu revīziju vēdera dobumā, likvidējot vai atrast skartos metastazējošām limfmezglos un audzēja pretējā nieri (par NWTS datiem, 30% no divpusējā nephroblastoma audzējs otrās nieres nevar vizualizēt ar metodēm konservatīva diagnoze).

Audzēja primārā fokusa diagnoze pamatojas uz nefroblamozes tipisko pazīmju meklēšanu un citu slimību izslēgšanu. Diferenciāldiagnozes lokā ietilpst nieres malformācijas, hidronefroze, neirogeniski audzēji un citi retroperitoneālās telpas audzēji, aknu audzēji.

Laboratorijas un instrumentālā izpēte

Vēdera dobuma ultraskaņa. Kad ultraskaņa tiek konstatēta, nevienmērīgā veidošanās no nierēm ir cieši saistīta ar iznīcinātās nieres atliekām. Var tikt vizualizēts audzēja trombs apakšējā vena cava. Ja audzēji nākuši no citiem orgāniem, nieres tiks sajaukti, deformēti. Kad hidronefroze ar ultraskaņu liecina par nieru savākšanas sistēmas paplašināšanos, tās parenhimēmas retināšana.

Ekskrēcijas urrogrāfija atklāj audzēja veidošanās ēnu, kas nospiež zarnu cilpas. Uz šiem attēliem parādīt "kluso" nieru vai deformācijas, nobīdes pyelocaliceal nieru sistēmu un kavē evakuāciju kontrasta materiāla. Attiecībā uz audzēju, kas neiziet no nieres, ekskrēcijas urrogrāfija ir "nemaina" nieres

Nekonstatē kontrastvielu kontrastu, kas nav raksturīgs, bet parasti tiek sajaukts nieres un urīnpūšļa calyxal un iegurņa sistēma. Ar hidronefrozi bieži tiek atzīmēta kausa un iegurņa sistēmas paplašināšanās un tasi, kas līdzinās "monētai līdzīgai" deformācijai, bieži vien kombinējot ar megaurītu un vesikoureterālo refluksu.

Datora vai magnētiskās rezonanses attēlojums atklāj audzēja veidošanos no nierēm un sniedz papildu informāciju par audzēja izplatību un saistību ar apkārtējiem orgāniem.

Diagnozes gadījumā rodas šaubas par angiogrāfiju. Angiogrammas atklāj asinsvadu patoloģisku tīklu, atklāj asins piegādes avotu - nieru artēriju (ar galveno asins piegādes veidu).

Angiogrāfiski un ar krāsu duplekso Dopplera angioskanning, audzēja trombu var vizualizēt zemākajā vena cava.

Nieru radioizotopu izpēte - renoscintigrāfija - ļauj novērtēt gan kopējo nieru funkciju, gan atsevišķi katra no tām.

Īpaši svarīga ir diferenciāldiagnoze starp nefroblamozi un neiroblastomu. Jo šo audzēju klīniskā un diagnostiskā informācija dažos gadījumos var būt ļoti līdzīga. Tādēļ visiem pacientiem ar pirmreizēji diagnosticēta pēta Myelogram izslēgt neiroblastoma metastāzes uz kaulu smadzenēm, kā arī izpētīt kateholamīnu izdalīšanos urīnā.

Meklējot iespējamo metastāzes ietver rentgenizmeklējumus (ja nepieciešams - X-ray datortomogrāfija (CT)], vēdera ultraskaņas un retroperitoneum arī kalpo, lai novērtētu iespējamos metastāzes reģionālajos limfmezglos, aknās un citos orgānos un audos, kā arī diagnostikas eksudāts vēdera dobumā .

[22], [23], [24]

Obligāti un papildu pētījumi pacientiem ar aizdomām par nefroblamozi

Obligātie pētījumi

• Pilna fiskālā aptauja ar vietējā statusa novērtējumu
• Klīniskais asins analīzes
• Urīna klīniskā analīze
• Asins ķīmija (elektrolīti, kopējo olbaltumvielu, aknu funkcionālie testi, kreatinīns urīnviela, latdegidrogenaza, sārma fosfāti, kalcija un fosfora vielmaiņu) Koagulācija
• Vēdera dobuma un iekaisuma kambara UEI
• Vēderdobuma RCC (MRI) un retroperitoneāla telpa ar intravenozu kontrastu
• Krūškurvja dobuma radiogrāfija piecās izvirzījumos (taisna, divpusēja, divas slīpās)
• Kaulu punkcija no diviem punktiem
• Urīna EKG kateholamīnu renozcintigrāfijas izmeklēšana
• EkoKG

Papildu diagnostikas testi

• Ja ir aizdomas par metastāzi plaušās un audzēja prolaps caur diafragmu - krūšu kurvja PKT
• Ja ir aizdomas par smadzeņu metastāžu, kā arī skaidri šūnu sarkomu un rhabdoid audzēji nierēs - EhoEG un smadzeņu CT
• Ultraskaņas krāsas dupleksa venozās skenēšanas vēdera dobumā un retroperitoneālās telpas
• Angiogrāfija
• Ar diferenciāldiagnozes grūtībām ar neirogeniskiem audzējiem - MIBG-scintigrāfija.
• Ar skaidru nieres šūnu sarkomu - skeletra sklerografija

[25], [26]

Prognoze

Nefroblamostomas prognoze ir atkarīga no histoloģiskā varianta (piešķir labvēlīgas un nelabvēlīgas morfoloģiskās formas), vecumu (jo jaunāks ir bērns, jo labāk prognozi) un slimības stadiju. Ar labvēlīgiem histoloģiskiem variantiem, līdz 95% pacientu izdzīvo I stadijā, II - līdz 90%, III - līdz 60%. IV - līdz 20%. Prognoze ar nelabvēlīgiem histoloģiskiem variantiem ir daudz sliktāka. Prognoze V stadijai ir atkarīga no vienas no skarto nieru rezekcijas iespējām.

[27]