Migrējošā eritēma

Pēdējie pavasara mēneši, vasara un siltais rudens ir daudzu kukaiņu, tostarp iksodīdu ērču, aktivitātes sezona. Attiecīgi šis ir arī šādu ērču pārnēsājamo infekciju maksimālās sastopamības laiks. Visbiežāk sastopamā šāda infekcija tiek uzskatīta par Laima boreliozi jeb ērču boreliozi vai Laima slimību . Tipiska šīs patoloģijas pazīme ir erythema migrans, slimības ādas izpausme, kas rodas inficētas ērces koduma zonā. Patogēns iekļūst cilvēka ādā ar kukaiņu siekalu šķidrumu. Infekciju diagnosticē un ārstē infekcijas slimību nodaļā, izmantojot antibiotikas un simptomātisku terapiju.[1]

Epidemioloģija

Erythema migrans ir infekciozs ādas bojājums, kas rodas galvenokārt pēc boreliozes pārnēsātāja kukaiņa koduma. Infekcija izplatās ļoti strauji, tāpēc eritēmai ir tendence strauji palielināties.

Slimība attīstās neatkarīgi no personas vecuma, rases vai dzimuma. Lielākā daļa gadījumu rodas cilvēkiem vecumā no 21 līdz 60 gadiem.

Visizplatītākā migrējošās eritēmas attīstības vieta ir rumpja augšējā un apakšējā daļa, galva un augšējās ekstremitātes.

Migrējošā eritēma ir boreliozes sākuma stadija, kas ir endēmiska ASV, Austrālijā, Eiropas valstīs un Sibīrijā. Lielākajā daļā gadījumu slimība tiek reģistrēta siltajā sezonā.

Pirmo erythema migrans aprakstu pirms vairāk nekā gadsimta veica ārsts Afzēliuss un nedaudz vēlāk doktors Lipšucs. Taču slimības būtība tika noskaidrota tikai salīdzinoši nesen - XX gadsimta 70-80 gados, kad tika izolēts izraisītājs un aprakstīta infekcijas borelioze. Līdz šim migrējošā eritēma ir praktiski saistīta ar šo infekciju un tiek uzskatīta par sava veida Laima slimības (otrais boreliozes nosaukums) indikatoru.

Cēloņi Migrējošā eritēma

Visizplatītākais erythema migrans izraisītājs ir Borrelia ģints spiroheta, kas ir tieši saistīta ar ixodes ērcēm. Kopā ar kukaiņu siekalu sekrēciju koduma laikā spiroheta nonāk cilvēka audos. Uz ādas skartajā zonā attīstās raksturīgas pazīmes.

No iespiešanās zonas ar limfas un asins plūsmu infekcija izplatās uz iekšējiem orgāniem, locītavām, limfmezgliem, nervu sistēmu. Mirušās spirohetas audos izdala endotoksisku vielu, kas izraisa vairākus imūnpatoloģiskus procesus.

Kopumā mēs varam nosaukt divus galvenos (visbiežāk sastopamos) erythema migrans attīstības cēloņus, un tie visi ir saistīti ar ērču uzbrukumu:

• inficētas Ixodes dammini vai pacificus ērces kodums;
• Vientuļās zvaigznes ērces kodums jeb Amblyomma americanum.

Ērce var "iesūkties" uz cilvēka ādas, ejot pa parku vai mežu. Šie kukaiņi var mitināties zālē, krūmos un kokos, kā arī nēsāt uz putniem, grauzējiem un citiem dzīvniekiem. Infekcijas pārnēsātāji ir diezgan plaši izplatīti: mūsu valstī tos var atrast gandrīz visur, īpaši vasaras sezonā.[2]

Riska faktori

Galvenā riska grupa erythema migrans attīstībai ir mežsaimniecības organizāciju darbinieki, mednieki un zvejnieki, cilvēki, kas strādā vasarnīcās, dārzos un sakņu dārzos, kā arī tie, kas regulāri apmeklē meža stādījumus, lai savāktu ogas un savvaļas. Garšaugi.

No ērču kodumiem un erythema migrans attīstības var ciest gan tūristi, gan vienkārši atpūtnieki, kuriem patīk pavadīt brīvo laiku tuvāk dabai. Speciālisti neiesaka bez īpašas nepieciešamības apmeklēt vietas, kur ir iespējama kukaiņu dzīvotne, it īpaši laika posmā no maija līdz jūlijam. Ja vēl jādodas uz mežu, vēlams izvēlēties izstaigātās takas, neiegrimstot brikšņos. Starp citu, ērces ir vairāk pamanāmas uz gaišas krāsas apģērba daļām.

Cilvēka imūnaizsardzībai ir liela nozīme migrējošās eritēmas attīstībā. Uz spēcīgas imunitātes fona eritēma bieži neizpaužas: tomēr tas nenozīmē, ka boreliozes izraisītāja iekļūšana audos neizraisīs infekciju un turpmāku infekciozi-iekaisuma procesa attīstību.[3]

Pathogenesis

Erythema migrans infekcijas izraisītājs visbiežāk ir gramnegatīvā baktērija Borrelia spirochete, ko pārnēsā inficētas ērces.

Parasti dabā šie kukaiņi dzīvo meža parkos, upju un ezeru krastos, masveida zāles un puķu stādījumu tuvumā. Cilvēks spēj inficēties ar kodumu: tieši no šīs ādas vietas sākas migrējošās eritēmas attīstība. Nav nozīmes tam, cik ātri ērce tiek izņemta no organisma: infekcija organismā iekļūst uzreiz koduma brīdī kopā ar kukaiņa siekalu sekrēciju.

Uzbrukuma laikā ērce iekož ādu, pārkāpjot tās integritāti. Daļa patogēnu nosēžas tieši brūcē, pārējā daļa ar asinsriti un limfas plūsmu izplatās pa visu ķermeni, paliekot limfmezglos.

Erythema migrans tiek uzskatīta par nepārprotamu un tipisku boreliozes jeb Laima slimības sākuma pazīmi. Klīniskā attēla paplašināšanās ar vairāku orgānu iesaistīšanos tiek novērota aptuveni četras nedēļas pēc eritēmas parādīšanās. Tomēr aptuveni 30% pacientu ar boreliozi neparādās erythema migrans. Speciālisti to saista ar cilvēka imunitātes individuālajām īpatnībām, kā arī infiltrētās infekcijas apjomu un baktēriju virulenci.

Infekcijas izraisītājs iekļūst audos, bet dziļākajos slāņos - pateicoties limfātiskajiem asinsvadiem. Attīstās iekaisuma process ar alerģisku komponentu. Eksudatīvi, proliferatīvi procesi notiek, piedaloties aizsargājošās un retikuloendotēlija sistēmas šūnām, limfocītiem un makrofāgiem. Patogēns ir saistīts, jo struktūras to uztver kā svešķermeni. Tajā pašā laikā tiek stimulēta šūnu proliferācija, audu bojājumi koduma zonā sadzīst.

Tieši migrējoša eritēma ir pārmērīgas ādas asinsvadu tīkla reakcijas, asinsrites kavēšanas un paaugstināta plazmas spiediena uz kapilāriem asinsvadiem sekas. Rezultātā dermā izdalās noteikts daudzums plazmas, sākas tūska, veidojas plankums, kas izvirzīts virs veselīgas ādas. Tālāk uz dermu notiek asinsvadu sistēmas T-limfocītu migrācija: tie kontrolē "nelūgtos viesus" un iznīcina atlikušo patogēnu. Eritēma rodas no koduma centrālās zonas. Sākotnējā bojājuma zonā iekaisuma reakcija samazinās, un robežas turpina palielināties uz T-limfocītu un dermas šūnu struktūru rēķina. Migrējošajai eritēmai ir tendence palielināties centrbēdzes ceļā.

Simptomi Migrējošā eritēma

Uz ādas sakostajā vietā veidojas sarkanīga papula, kuras diametrs palielinās ("izplatās") katru dienu. Šis palielinājums var ilgt no vienas līdz vairākām nedēļām. Plankuma diametrs bieži pārsniedz 50 mm. Papulai palielinoties, eritēmas centrālā daļa kļūst bāla.

Līdzīga reakcija notiek arī koduma zonā: visbiežāk tiek skarta rumpja augšdaļa, sēžamvieta un ekstremitātes. Plankuma apmales parasti ir saplacinātas, bez lobīšanās pazīmēm. Patoloģija gandrīz nekad nav atrodama uz plantāra un palmu virsmām.

Hroniskā erythema migrans ir infekciozās dermatozes veids, ko izraisa borēlijas, kas audos nonākušas pēc ērces koduma. Dažiem upuriem papildus migrējošajai eritēmai ir nopietnākas slimības izpausmes, jo īpaši meningīts.

Koduma vieta parasti ir purpursarkans plankums, kas par sevi parādās pēc noteikta laika pēc bojājuma. Patoloģiskais elements strauji izplešas un iegūst ovālu, pusapaļu vai gredzenveida formu. Vidējais plankuma izmērs ir 50-150 mm. Parasti cilvēku sakož tikai viens kukainis, tāpēc plankums parasti ir viens.

Subjektīvas sajūtas pārsvarā nav, uz ādas apsārtuma fona sūdzību nav. Pēc kāda laika erythema migrans pamazām izzūd, bieži vien atstājot aiz sevis īpatnēju pēdu pigmentēta plankuma veidā, kas arī ar laiku saplacinās un izgaismo.

Atsevišķi pacienti var sūdzēties par tirpšanu, vieglu niezi un vispārēju diskomfortu. Ja pievienojas komplikācijas, klīniskā aina paplašinās un tiek papildināta ar jauniem būtiskiem simptomiem.[4]

Pirmās pazīmes

Ērču pārnēsātā eritēma migrans parasti parādās 3-30 dienas pēc ērces koduma. Tomēr dažos gadījumos inkubācijas periods var ilgt līdz 90 dienām.

Eritēmas zonā ir sārta vai sarkanīga plankuma izskats ar papulu kukaiņu koduma vietā. Veidojumam ir neliels izliekums, kontūra nepārtraukti palielinās un mainās. Pieskaroties tam, jūs varat sajust nelielu siltumu. Palielinoties, centrālā zona kļūst gaišāka, eritēma iegūst gredzena izskatu. Sākotnējo posmu atsevišķiem pacientiem var pavadīt neliels nieze, sāpīgs diskomforts.

Citi fona simptomi var ietvert:

• miega traucējumi;
• neliela temperatūras paaugstināšanās;
• vājums, pastāvīga noguruma sajūta;
• galvassāpes, vieglprātība.

Posmi

Laima slimības migrējošajai eritēmai ir 3 stadijas:

• lokalizēts agri;
• izplatīta agri;
• vēlu.

Agrīnā un vēlīnā stadijā parasti paiet laiks bez acīmredzamām simptomātiskām izpausmēm.

Sadalīsim katru posmu atsevišķi.

1. Erythema migrans boreliozes gadījumā ir pamata agrīns simptoms, un to konstatē vairumam pacientu. Tās attīstības sākums ir tāda sarkanīga plankuma parādīšanās kā papulai ērču koduma ādas zonā. Pazīme parādās apmēram mēnesi pēc koduma, taču tā var parādīties arī agrāk – pat trešajā vai ceturtajā dienā. Ir svarīgi, lai ne visi pacienti zinātu, ka viņiem ir uzbrucis kukainis: daudzi to neapzinās un tāpēc sākumā nepievērš uzmanību apsārtumam. Laika gaitā apsārtusi vieta "izplatās", starp centrālo un perifēro daļu veidojas lucences zona. Centrs dažreiz ir sabiezināts. Ja to neārstē, migrējošā eritēma parasti izzūd apmēram viena mēneša laikā.
2. Izkliedētā agrīnā stadijā ir pazīmes, kas liecina par patogēna izplatīšanos visā organismā. Pēc pirmās stadijas pabeigšanas un erythema migrans izzušanas, kas nav pienācīgi ārstēta, uz ādas parādās daudzi gredzenveida sekundārie elementi bez sablīvētas centrālās daļas. Turklāt parādās neiromialģija un gripai līdzīgas pazīmes (vispārējs diskomforts, pakauša muskuļu stīvums un drudzis). Šādi simptomi dažreiz ilgst vairākas nedēļas. Klīniskā attēla nespecifiskuma dēļ slimība bieži tiek nepareizi diagnosticēta, tāpēc ārstēšana tiek nozīmēta nepareizi. Dažiem pacientiem papildus iepriekšminētajiem simptomiem ir sāpes jostasvietā, dispepsija, iekaisis kakls, liesas un limfmezglu palielināšanās. Migrējošās eritēmas otrās stadijas klīniskā aina bieži ir nestabila un ātri mainās, bet nemainīgas pazīmes ir vispārēja slikta pašsajūta un spēka zudums, kas ilgst diezgan ilgu laiku - vairāk nekā mēnesi. Dažiem pacientiem ir fibromialģisks sindroms, kam raksturīgas plaši izplatītas sāpes, nogurums. Nekavējoties uz ādas var parādīties migrējošās eritēmas pazīmes, taču tās ir vieglākas. Neiroloģiski traucējumi pievienojas (apmēram 15% gadījumu), pirms artrīta attīstības. Visbiežāk šādus traucējumus raksturo limfocītu meningīts, galvaskausa neirīts, radikuloneuropatijas. Miokarda darbības traucējumi (mioperikardīts, atrioventrikulāra blokāde) tiek novēroti mazāk nekā 10% gadījumu.
3. Ja turpmāka ārstēšana netiek veikta, migrējošā eritēma un infekciozie bojājumi pāriet uz nākamo, vēlu stadiju, kas attīstās vairākus mēnešus vai pat gadus pēc ērču pārnēsātā bojājuma. Lielākajai daļai pacientu attīstās artrīts, un locītavas kļūst pietūkušas un sāpīgas. Iespējama Beikera cistu veidošanās un pat plīsums. Starp parastajām slimības pazīmēm ir vispārējs diskomforts, vājums, neliela temperatūras paaugstināšanās. Turpmākā terapijas trūkuma gadījumā atrofija attīstās hroniska akrodermatīta, polineiropātijas, encefalopātijas formā.

Veidlapas

Eritēma ir patoloģisks ādas apsārtums vai sarkanīgi izsitumi, ko izraisa pastiprināta asins plūsma kapilāros – un ne visos gadījumos problēma ir saistīta ar Borrelia spirochetes iekļūšanu audos. Erythema migrans ir iedalīta vairākās šķirnēs, un katrai no tām ir savas specifiskās pazīmes un cēloņi.

• Darier erythema migrans ir reta un slikti izprotama slimība. Tas izpaužas uz Epšteina-Barra vīrusa izraisītas latentas vīrusu infekcijas saasināšanās simptomu fona. Šāda veida eritēmas patoģenēze joprojām nav skaidra.
• Migrējošā erythema nodosum ir specifisks iekaisuma procesa veids taukaudos (pannikulīts), kam raksturīgs taustāmu sāpīgu zemādas mezgliņu parādīšanās sarkanīgā vai purpursarkanā nokrāsā, biežāk apakšstilbos. Patoloģija rodas sistēmiskas slimības provocēšanas rezultātā ar streptokoku infekciju, enterokolītu un sarkoidozi.
• Nekrolītisko eritēmu migrans izraisa glikagonomas attīstība, kas rodas no aizkuņģa dziedzera α-šūnām pacientiem ar cukura diabētu. Patoloģija izpaužas kā cikliski eritematozi izsitumi ar virspusējiem tulzniem malās, ko pavada niezes vai dedzināšanas sajūta. Histoloģiskā izmeklēšana nosaka augšējo epidermas slāņu nekrozi ar pietūkumu un nekrotizētiem keratinocītiem.
• Erythema migrans Afzelius Lipschutz ir visizplatītākais patoloģijas veids, kas ir ērču boreliozes (Laima slimības) attīstības sākuma stadija.
• Gammela migrējošā eritēma ir specifiski ādas izsitumi, niezoši, svītraini, vītņveidīgi, kas rodas uz onkoloģisko procesu fona organismā. Eritēmai ir simtiem gredzenveida elementu, kas atgādina nātreni, bet ir izkaisīti pa visu ķermeni. Bieži vien vieta ir līdzīga koka griezumam vai tīģera ādai. Galvenā slimības pazīme ir strauja kontūru maiņa, kas pilnībā attaisno migrējošā (maināmā) apsārtuma nosaukumu.

Komplikācijas un sekas

Migrējošā eritēma visbiežāk izzūd apmēram mēnesi pēc parādīšanās (dažreiz pēc vairākiem mēnešiem). Uz ādas paliek pārejoši zvīņošanās, pigmentēti plankumi. Kādu laiku pacientam būs viegls nieze, nejutīgums un samazināta jutība pret sāpēm.

Ja erythema migrans netiek ārstēta vai tiek nepareizi ārstēta, patoloģija pārvēršas hroniskā formā: augošais iekaisuma process veicina atrofisku un deģeneratīvu traucējumu attīstību - galvenokārt nervu sistēmā. Pacientiem sāk rasties problēmas ar miegu, pasliktinās uzmanība un atmiņa, ir emocionāla labilitāte, pastāvīga trauksmes sajūta. Tā kā šādas reakcijas ir nervu šķiedru demielinizācijas sekas, pacientam progresē encefalomielīts, attīstās encefalopātija ar epilepsijai līdzīgiem krampjiem. Var tikt ietekmēti galvaskausa nervi (redzes nervi, vestibulokohleāri). Tādi patoloģiski simptomi kā troksnis ausīs, reibonis, redzes asuma samazināšanās, redzes uztveres traucējumi. Ar turpmāku muguras smadzeņu bojājumu jutīgums tiek traucēts un jebkurā no skriemeļu nodalījumiem rodas nejutīgums.

Diagnostika Migrējošā eritēma

Migrējošās eritēmas diagnozi veic infektologs, ņemot vērā informāciju, kas iegūta, izmeklējot un intervējot pacientu. Vairumā gadījumu diagnozes noteikšanai pietiek ar vizuālu pārbaudi, īpaši pierādītas ērces koduma gadījumā. Agrīnā stadijā laboratoriskā diagnostika nav tik informatīva, jo erythema migrans tiek atklāta pirms pozitīvu seroloģisko testu rezultātu parādīšanās.[5]

Lai apstiprinātu slimības infekciozo raksturu, tiek veiktas asins analīzes (antivielas pret borēliju, enzīmu imūnsorbcijas tests vai ELISA). Pētījums tiek uzskatīts par pozitīvu, ja tiek konstatēti šādi rādītāji:

• IgM uz Borrelia ir 1:64 vai vairāk;
• IgG uz Borrelia ir 1:128 vai vairāk.

Šādi pētījumi ne vienmēr ir orientējoši, tāpēc tie tiek veikti vairākas reizes, ar noteiktu laika intervālu.

Laima slimības endēmiskajās zonās daudzi pacienti vēršas pie ārstiem par līdzīgiem slimības simptomiem, bet bez migrējošās eritēmas pazīmēm. Šādiem indivīdiem paaugstināts IgG titrs pret normālu IgM titru var liecināt par pagātnes infekciju, bet ne uz akūtu vai hronisku infekciju. Šādi gadījumi var izraisīt ilgstošu un nevajadzīgu antibiotiku terapiju, ja tos nepareizi interpretē.

Instrumentālā diagnostika ietver dažādu biomateriālu mikroskopiju: asinis, cerebrospinālais šķidrums, limfa, intraartikulārs šķidrums, audu biopsijas paraugi uc Kultūrpārbaudes ir salīdzinoši reti, jo boreliozes kultūru dīgšana ir diezgan darbietilpīgs un laikietilpīgs process.

Ja nav izsitumu erythema migrans formā, kļūst grūtāk noteikt pareizu diagnozi.

Diferenciālā diagnoze

Atkarībā no klīniskajām izpausmēm migrējošā eritēma bieži ir jānošķir no citām slimībām:

• akūta elpceļu infekcija;
• rozā jostas roze ;
• eritematoza tipa pietūkums ;
• alerģisks process, reaģējot uz kukaiņu kodumu .

Dienvidamerikas štatos un Atlantijas okeāna piekrastē Amblyomma americanum kukaiņu kodumi var izraisīt erythema migrans līdzīgus izsitumus, ko pavada nespecifiskas sistēmiskas pazīmes. Taču par boreliozes attīstību šajā situācijā nevar runāt.

Profilakse

Pamatmetodes erythema migrans profilaksei ir tādas pašas kā boreliozes infekcijas profilakses metodes.

Nepieciešams pievērst uzmanību pareizai apģērba izvēlei, dodoties uz darbu vai atpūšoties ārā, pastaigājoties parkā vai meža joslā. Obligāti jālieto galvassega, vai tā būtu cepure, panama vai šalle. Apģērbu labāk izvēlēties gaišas krāsas, ar garām piedurknēm. Optimāli, ja aproces roku un apakšstilbu zonā būs blīvas, uz elastīgās joslas. Apaviem jābūt slēgtiem.

Uz apģērba un atklātajām ķermeņa daļām (izņemot seju) ieteicams uzklāt īpašus repelentus – ārējos preparātus, kas atbaida kukaiņus, arī ērces.

Atgriežoties mājās – pēc pastaigas, atpūtas vai pēc darba maiņas – rūpīgi jāpārbauda drēbes, ķermenis un mati, vai nav ērču.

Ir jāzina arī pamatnoteikumi kukaiņa izņemšanai, ja tas tomēr iekļūst ķermenī. Ērce ir cieši jāsatver tās iekļūšanas ādā līmenī, izmantojot tīras pincetes vai vienkārši tīrus pirkstus, lai noturētu kukaini taisnā leņķī, pagrieztu un izvilktu. Koduma vieta jāapstrādā ar antiseptisku šķīdumu (piemēram, jebkuru spirta losjonu, degvīnu utt.). Vēlams ērci ievietot tīrā burkā un nogādāt tuvākajā sanitāri epidemioloģiskajā stacijā (SES), lai novērtētu inficēšanās iespējamību. Ja nav iespējas kukaini izmeklēt, to sadedzina.

Iegūto brūci regulāri pārbauda un četras nedēļas mēra ķermeņa temperatūru. Tas ir nepieciešams, lai savlaicīgi atklātu pirmās patoloģijas pazīmes. Ja skartajā zonā tiek konstatēti šādi simptomi, jāvēršas pie ārsta:

• apsārtums ar spilgti iezīmētām kontūrām, kuru diametrs ir 30 mm vai vairāk;
• sāpes galvā, nezināmas izcelsmes reibonis;
• sāpes jostasvietā;
• temperatūras paaugstināšanās virs 37,4 ° C.

Daži eksperti iesaka profilaktiski ievadīt antibiotikas (penicilīnu, tetraciklīna sērijas, cefalosporīnus) pēc ērces koduma:

• piecu dienu laikā, ja antibiotiku terapija sākta no pirmās koduma dienas;
• 14 dienu laikā, ja kopš koduma ir pagājušas trīs dienas vai vairāk.

Antibiotiku pašterapija ir nepieņemama: medikamentus izraksta infekcijas slimības ārsts, pamatojoties uz aizdomām un simptomiem.

Prognoze

Dzīves prognoze ir labvēlīga. Taču, ja slimība netiek ārstēta, tā var kļūt hroniska, ar turpmākiem nervu sistēmas, locītavu bojājumiem, ar darba spēju traucējumiem un invaliditāti. Daudzos gadījumos pacientiem ir jāierobežo profesionālā darbība, ja to pavada pārmērīga slodze uz skartajiem orgāniem.

Mūsdienīga pieeja migrējošās eritēmas ārstēšanai vienmēr rada sarežģītu efektu: tieši šādos apstākļos mēs varam runāt par vislielāko efektivitāti un labvēlīgām prognozēm pacientiem.