Migrējošā eritēma

Pēdējie pavasara, vasaras un siltā kritiena mēneši ir daudzu kukaiņu, ieskaitot Ixodid ērces, aktivitātes sezona. Attiecīgi tas ir arī šādu ērču pārvadāto infekciju maksimuma sastopamības laiks. Visizplatītākā šāda infekcija tiek uzskatīta par Laima borreliozi jeb ērču pārnēsāto boreliozi vai laima slimība. Tipiska šīs patoloģijas pazīme ir eritēmas migrāni, slimības izpausme, kas notiek inficētās ērces koduma kodā. Patogēns iekļūst cilvēka ādā ar kukaiņa siekalu šķidrumu. Infekcija tiek diagnosticēta un ārstēta infekcijas slimību nodaļā, izmantojot antibiotikas un simptomātisku terapiju. [1]

Epidemioloģija

Eritēmas migrāni ir infekcijas ādas bojājums, kas notiek galvenokārt pēc borreliozes nēsājošā kukaiņu koduma. Infekcija izplatās ļoti ātri, tāpēc eritēmai ir tendence strauji paplašināties.

Slimība attīstās neatkarīgi no cilvēka vecuma, rases vai dzimuma. Lielākā daļa gadījumu notiek cilvēkiem vecumā no 21 līdz 60 gadiem.

Visizplatītākā eritēmas migrānu attīstības vieta ir augšējā un apakšējā rumpja, galvas un augšējās ekstremitātes.

Migrējošā eritēma ir sākotnējais boreliozes posms, kas ir endēmisks Amerikas Savienotajās Valstīs, Austrālijā, Eiropas valstīs un Sibīrijā. Lielākajā daļā gadījumu slimība ir reģistrēta siltā sezonā.

Pirmo eritēmas migrānu aprakstu pirms vairāk nekā gadsimta ārsts Afzelius veidoja, un nedaudz vēlāk Dr. Lipschutz. Tomēr slimības būtība tika noskaidrota tikai salīdzinoši nesen - XX gadsimta 70–80 gados, kad tika izolēts izraisītājs un aprakstīta infekcijas borrelioze. Līdz šim eritēmas migrāni ir praktiski saistīti ar šo infekciju, un to uzskata par sava veida Laima slimības rādītāju (otrs buriozes nosaukums).

Cēloņi Migrējošā eritēma

Visizplatītākais eritēmas migrānu cēloņsakarības līdzeklis ir Borrelia ģints spirochete, kas ir tieši saistīta ar Ixodes ērcēm. Kopā ar kukaiņa siekalu sekrēciju koduma laikā spirochete nonāk cilvēka audos. Uz ādas skartajā apgabalā uz ādas rodas raksturīgas pazīmes.

No iespiešanās zonas ar limfas un asins plūsmu infekcija izplatās uz iekšējiem orgāniem, locītavām, limfmezgliem, nervu sistēmu. Mirušie spirochetes audos izdala endotoksisku vielu, kas nozīmē vairākus imūnopatoloģiskus procesus.

Kopumā mēs varam nosaukt divus pamata (visbiežāk) eritēmas migrānu attīstības cēloņus, un tie visi ir saistīti ar ērču uzbrukumu:

• Inficētas ērces Ixodes dammini vai Pacificus kodums;
• Lone Star Tick Bite vai Amblyomma Americanum.

Ērce var "zīdīt" uz cilvēka ādas, ejot pa parku vai mežu. Šie kukaiņi var dzīvot zālē, uz krūmiem un kokiem, kā arī pārvadāt putnus, grauzējus un citus dzīvniekus. Infekcijas pārvadātāji ir diezgan izplatīti: mūsu valstī tos var atrast gandrīz visur, it īpaši vasaras sezonā. [2]

Riska faktori

Galveno eritēmas migrānu attīstības risku var raksturot kā mežsaimniecības organizāciju, mednieku un zvejnieku darbiniekus, cilvēkus, kuri strādā pie Dacha zemes gabaliem, dārzos un dārzeņu dārzos, kā arī tos, kuri regulāri apmeklē meža plantācijas, lai savāktu ogas un savvaļas augus.

Gan tūristi, gan parastie atpūtnieki, kuriem patīk pavadīt brīvo laiku tuvāk dabai, var ciest no ērču kodumiem un eritēmas migrānu attīstības. Speciālisti neiesaka apmeklēt iespējamo kukaiņu biotopu teritorijas bez īpašas nepieciešamības un jo īpaši laika posmā no maija līdz jūlijam. Ja jums joprojām ir jāiet uz mežu, ir vēlams izvēlēties piekautos celiņus, neiekļūstot biezokņos. Starp citu, ērces ir vairāk pamanāmas ar gaišas krāsas apģērba priekšmetiem.

Personas imūnai aizsardzībai ir liela nozīme eritēmas migrānu attīstībā. Uz spēcīgas imunitātes fona eritēma bieži neizpauž: tomēr tas nenozīmē, ka borreliozes izraisīšanas līdzekļa ienākšana audos nenozīmē infekciju un turpmāku infekcijas iekaisuma procesa attīstību. [3]

Pathogenesis

Eritēmas migrānu infekcijas līdzeklis visbiežāk ir gramnegatīvā baktērijas Borrelia spirochete, ko pārvadā inficētās ērces.

Parasti šie kukaiņi dzīvo meža parkos, upju un ezeru krastos, netālu no masveida zāles un ziedu plantācijām. Persona spēj inficēties ar kodumu: sākas tieši no šīs vietas uz ādas eritēmas migrānu attīstība. Nav svarīgi, cik ātri ērce tiek noņemta no ķermeņa: infekcija nekavējoties nonāk ķermenī koduma brīdī kopā ar kukaiņa siekalu sekrēciju.

Uzbrukuma laikā ērce iekrīt ādu, pārkāpjot tās integritāti. Daži patogēns nosēžas tieši brūcē, pārējais tas izplatās ar asinsriti un limfas plūsmu visā ķermenī, kavējoties limfmezglos.

Eritēmas migrāni tiek uzskatīti par nepārprotamu un tipisku borreliozes vai Laima slimības sākuma pazīmi. Aptuveni četras nedēļas pēc eritēmas sākuma tiek novērota klīniskā attēla paplašināšana ar multiorganu iesaistīšanos. Tomēr aptuveni 30% pacientu ar borreliozi neuzrāda migrānus eritēmā. Speciālisti to attiecina uz individuālām cilvēka imunitātes īpatnībām, kā arī infiltrētās infekcijas un baktēriju virulences apjomam.

Infekcijas līdzeklis iekļūst audos un visdziļākajos slāņos - pateicoties limfātiskajiem traukiem. Attīstās iekaisuma process ar alerģisku komponentu. Eksudatīvi, proliferējoši procesi notiek, līdzdalībā aizsargājošās un retikulo-endoteliālās sistēmas, limfocītu un makrofāgu šūnas. Patogēns ir saistīts, jo to uztver struktūras kā ārvalstu aģentu. Tajā pašā laikā tiek stimulēta šūnu proliferācija, sadzīst audu bojājumi koduma apgabalā.

Tieši migrējoša eritēma ir ādas asinsvadu tīkla pārmērīgas reakcijas sekas, asinsrites kavēšana un paaugstināts plazmas spiediens uz kapilāriem traukiem. Tā rezultātā dermā izdalās noteikts daudzums plazmas, sākas tūska, un attīstās vieta, kas izvirzīta virs veselīgas ādas. Papildus dermai ir asinsvadu sistēmas T-limfocītu migrācija: viņi kontrolē “nelūgtos viesus” un iznīcina atlikušo patogēnu. Eritēma nāk no koduma centrālās zonas. Sākotnējā bojājuma apgabalā iekaisuma reakcija mazinās, un robežas turpina paplašināties uz dermas t-limfocītu un šūnu struktūru rēķina. Migrējošajai eritēmai ir tendence palielināties centrbēdzi.

Simptomi Migrējošā eritēma

Sarkanis papula veidojas uz ādas sakodšanas vietā un katru dienu palielinās diametrs ("izplatās"). Šī palielināšanās var ilgt no vienas uz vairākām nedēļām. Vietas diametrālais izmērs bieži pārsniedz 50 mm. Papulai paplašinoties, eritēmas centrālā daļa kļūst bāla.

Līdzīga reakcija notiek koduma apgabalā: visbiežāk tiek ietekmēti rumpja augšdaļa, sēžamvieta un ekstremitātes. Vietas robežas parasti ir saplacinātas, bez lobīšanās pazīmēm. Patoloģija gandrīz nekad nav sastopama uz plantāra un plaukstas virsmām.

Hroniskas eritēmas migrāni ir infekcijas dermatozes veids, ko izraisa Borrelia, kas ir ienākuši audos pēc ērču koduma. Dažiem upuriem papildus eritēmas migrāniem ir nopietnākas slimības izpausmes, jo īpaši meningīts.

Koduma zona parasti ir purpursarkana sarkana vieta, kas sevi dara zināmu pēc noteikta laika pēc bojājuma. Patoloģiskais elements ātri paplašinās un iegūst ovālu, pusapaļu vai gredzena formas formu. Vidējais vietas lielums ir 50–150 mm. Parasti cilvēks tiek sakodis tikai vienu kukaiņu, tāpēc vieta parasti ir viena.

Subjektīvo sajūtu lielākoties nav, uz ādas apsārtuma fona nav sūdzību. Pēc kāda laika eritēmas migrāni pakāpeniski pazūd, bieži atstājot savdabīgu pēdu pigmentētas vietas veidā, kas arī laika gaitā saplacina un izgaismojas.

Atsevišķi pacienti var sūdzēties par tirpšanu, vieglu niezi un vispārēju diskomforta stāvokli. Ja komplikācijas pievienojas, klīniskais attēls paplašinās un tiek papildināts ar jauniem attiecīgajiem simptomiem. [4]

Pirmās zīmes

Ērču pārnēsātās eritēmas migrāni parasti parādās 3-30 dienas pēc ērču koduma. Tomēr dažos gadījumos inkubācijas periods var ilgt līdz 90 dienām.

Eritēmas zonai ir rozīga vai sarkanīga vieta ar papulu kukaiņu koduma apgabalā. Formēšanai ir neliela izliekums, kontūra pastāvīgi palielinās un mainās. Pieskaroties tam, jūs varat sajust nelielu siltumu. Palielinoties, centrālā zona kļūst vieglāka, eritēma iegūst gredzena izskatu. Sākotnējo stadiju atsevišķiem pacientiem var būt pievienots neliels niezošs, sāpošs diskomforts.

Citi fona simptomi var būt:

• Miega traucējumi;
• Neliels temperatūras paaugstināšanās;
• Vājums, pastāvīga noguruma sajūta;
• Galvas sāpes, bāka.

Posmi

Eritēmas migrāniem Laima slimības gadījumā ir 3 posmi:

• Lokalizēts agri;
• Izplatīts agri;
• Vēlu.

Starp agrīnajiem un vēlajiem posmiem parasti ir daudz laika bez acīmredzamām simptomātiskām izpausmēm.

Sadalīsim katru no posmiem atsevišķi.

1. Eritēmas migrāni borreliozes gadījumā ir agrīna simptoms, un tas ir atrodams lielākajai daļai pacientu. Tā attīstības sākums ir sarkanīgas vietas izskats kā papula ērču un koduma ādas zonā. Zīme parādās apmēram mēnesi pēc koduma, bet tā var parādīties agrāk - pat trešajā vai ceturtajā dienā. Ir svarīgi, lai ne visi pacienti zinātu, ka viņiem ir uzbrukuši kukainis: daudzi to neapzinās un tāpēc sākumā nepievērš uzmanību apsārtumam. Laika gaitā sarkanā zona "izplatās", starp centrālajām un perifērajām daļām veidojas lucences zona. Centrs dažreiz ir sabiezēts. Ja neārstē, eritēmas migrāni parasti izzūd apmēram viena mēneša laikā.
2. Izplatītajā agrīnajā stadijā ir parādītas patogēna izplatības pazīmes visā ķermenī. Pēc pirmā posma un eritēmas migrānu pazušanas, kas nav pareizi apstrādāti, uz ādas parādās daudzi gredzena formas sekundārie elementi, bez sablīvētas centrālās daļas. Turklāt parādās neiromialģija un gripai līdzīgas pazīmes (vispārējs diskomforts, pakauša muskuļu stingrība un drudzis). Šādi simptomi dažreiz ilgst vairākas nedēļas. Sakarā ar klīniskā attēla nespecifiskumu, slimība bieži tiek nepareizi diagnosticēta, tāpēc ārstēšana tiek noteikta nepareizi. Dažiem pacientiem, papildus iepriekšminētajiem simptomiem, ir jostas sāpes, dispepsija, kakla iekaisums, liesas un limfmezglu palielināšanās. Eritēmas migrānu otrā posma klīniskais attēls bieži ir nestabils un ātri mainās, bet pastāvīgās pazīmes ir vispārēja slikta veselība un izturības zaudēšana, kas ilgst diezgan ilgu laiku - vairāk nekā mēnesi. Dažiem pacientiem ir fibromialģisks sindroms, kam raksturīga plaši izplatītas sāpes, nogurums. Nekavējoties eritēmas migrānu pazīmes uz ādas spēj atkal parādīties, bet vieglāku variāciju. Neiroloģiski traucējumi pievienojas (apmēram 15% gadījumu), pirms artrīta attīstības. Visbiežāk šādus traucējumus attēlo limfocītiskais meningīts, galvaskausa neirīts, radikuloneuropātijas. Miokarda traucējumi (mioperikardīts, atrioventrikulārie aizsprostojumi) tiek novēroti mazāk nekā 10% gadījumu.
3. Ja nav turpmākas ārstēšanas, eritēmas migrāni un infekcijas bojājumi progresē uz nākamo, vēlo stadiju, kas attīstās vairākus mēnešus vai pat gadus pēc ērču bojājuma. Lielākajai daļai pacientu attīstās artrīts, un locītavas kļūst pietūkušas un sāpīgas. Ir iespējama Beikera cistu veidošanās un pat plīsums. Starp izplatītajām slimības pazīmēm ir vispārējs diskomforts, vājums, neliels temperatūras paaugstināšanās. Turpmāk nav terapijas, atrofija attīstās hroniskas akrodermatīta, polineuropātijas, encefalopātijas veidā.

Veidlapas

Eritēma ir neparasta ādas apsārtums vai sarkanīgi izsitumi, ko izraisa palielināta asins plūsma uz kapilāriem - un visos gadījumos problēma ir saistīta ar Borrelia spirochetu iekļūšanu audos. Eritēmas migrāni tiek iedalīti vairākās šķirnēs, un katrai no tām ir savas īpašas pazīmes un cēloņi.

• Darier eritēmas migrāni ir reta un slikti saprotama slimība. Tas izpaužas uz latentās vīrusu infekcijas saasināšanās simptomu fona, ko izraisīja Epšteina-Barra vīruss. Šāda veida eritēmas patoģenēze joprojām nav skaidra.
• Migrējošā eritēma nodosum ir specifisks iekaisuma procesa veids taukaudos (pannikulīts), ko raksturo taustāmu sāpīgu zemādas mezgliņu parādīšanās sarkanīgi vai purpursarkanā krāsā, biežāk apakšējās kājās. Patoloģija rodas, izraisot sistēmisku slimību ar streptokoku infekciju, enterokolītu un sarkoidozi.
• Nekrolītisko eritēmu migrānus provocē glikagonomas attīstība, kas rodas no aizkuņģa dziedzera α-šūnu pacientiem ar cukura diabētu. Patoloģija izpaužas ar cikliskiem eritematoziem izsitumiem ar virspusējiem pūslīšiem malās, ko papildina niezes vai dedzināšanas sajūta. Histoloģiskā izmeklēšana nosaka augšējo epidermas slāņu nekrozi ar pietūkumu un nekrotizētiem keratinocītiem.
• Eritēmas migrāni Afzelius Lipschutz ir visizplatītākais patoloģijas veids, kas ir sākotnējais posms ērču-borreliozes attīstībā (Laima slimība).
• Gammel eritēmas migrāni ir specifiski izsitumi ādas, niezoši, svītraini, vītnei līdzīgi, kas rodas uz onkoloģisko procesu fona organismā. Eritēmai ir simtiem gredzena formas elementu, kas atgādina nātreni, bet tas ir izkaisīts pa visu rumpi. Bieži vien vieta ir līdzīga koku griezumam vai tīģera ādai. Slimības galvenā iezīme ir strauja kontūru maiņa, kas pilnībā attaisno migrācijas (maināmā) apsārtuma nosaukumu.

Komplikācijas un sekas

Eritēmas migrāni visbiežāk izzūd apmēram mēnesi pēc sākuma (dažreiz pēc vairākiem mēnešiem). Uz ādas paliek pārejošas flakcijas, pigmentēti plankumi. Kādu laiku pacients piedzīvos vieglu niezi, nejutīgumu un samazinātu jutīgumu pret sāpēm.

Ja eritēmas migrāni netiek nepareizi ārstēti vai ārstēti, patoloģija pārveidojas par hronisku formu: pieaugošais iekaisuma process veicina atrofisku un deģeneratīvu traucējumu attīstību - galvenokārt nervu sistēmā. Pacientiem ir problēmas ar miegu, uzmanību un atmiņu pasliktināties, pastāv emocionāla labība, pastāvīga trauksmes sajūta. Tā kā šādas reakcijas ir nervu šķiedru demielinizācijas sekas, pacients progresē encefalomielītu, attīstās encefalopātija ar epilepsim līdzīgiem krampjiem. Var ietekmēt galvaskausa nervi (optiski, vestibulokocleārie). Šādi patoloģiski simptomi kā troksnis ausīs, reibonis, samazināts redzes asums, redzes uztveres kropļojumi. Ar turpmāku muguras smadzeņu bojājumu tiek traucēta jutība un jebkurā mugurkaula nodalījumos rodas nejutīgums.

Diagnostika Migrējošā eritēma

Eritēmas migrānu diagnozi veic infekcijas slimības ārsts, ņemot vērā informāciju, kas iegūta, pārbaudot un intervējot pacientu. Vairumā gadījumu vizuālā pārbaude ir pietiekama, lai noteiktu diagnozi, it īpaši pierādīta ērces koduma gadījumā. Agrīnā stadijā laboratoriskā diagnoze nav tik informatīva, jo pirms seroloģisko testu pozitīvo rezultātu parādīšanās tiek atklāti eritēmas migrāni. [5]

Lai apstiprinātu slimības infekciozo raksturu, tiek veiktas asins analīzes (antivielas pret Borrelia, ar enzīmu saistītu imūnsorbcijas testu vai ELISA). Pētījums tiek uzskatīts par pozitīvu, ja tiek atklāti šādi rādītāji:

• IgM Borrelia ir 1:64 vai vairāk;
• IgG uz Borrelia ir 1: 128 vai vairāk.

Šādi pētījumi ne vienmēr norāda, tāpēc tos veic vairākas reizes ar noteiktu laika intervālu.

Vietās, kas endēmiski attiecībā uz Laima slimību, daudzi pacienti ārstiem ir līdzīgiem slimības simptomiem, bet bez pierādījumiem par eritēmas migrāniem. Šādiem indivīdiem paaugstināts IgG titrs pret normālu IgM titru var norādīt uz pagātnes infekciju, bet ne akūtu vai hronisku infekciju. Šādi gadījumi var izraisīt ilgstošu un nevajadzīgu antibiotiku terapiju, ja to nepareizi interpretē.

Instrumentālā diagnostika ietver dažādu biomateriālu mikroskopiju: asinis, cerebrospinālo šķidrumu, limfu, intraartikulāru šķidrumu, audu biopsijas paraugus utt. Kultūras testi ir salīdzinoši reti sastopami, jo burreliozes kultūru dīgšana ir diezgan darbietilpīgs un laikietilpīgs process.

Ja eritēmas migrānu veidā nav izsitumu, pareiza diagnoze kļūst grūtāk.

Diferenciālā diagnoze

Atkarībā no klīniskajām izpausmēm eritēmas migrāni bieži ir jānošķir no citām slimībām:

• Akūta elpceļu infekcija;
• Rozā jostas roze;
• Eritematozes tips pietūkums;
• Alerģisks process, reaģējot uz kukaiņu kodumu.

Dienvidamerikas štatos un Atlantijas okeāna piekrastē Amblyomma Americanum kukaiņu kodumi var izraisīt izsitumus, kas līdzīgi eritēmas migrāniem, kuriem pievienoti nespecifiskas sistēmiskas pazīmes. Tomēr boreliozes attīstība šajā situācijā nav saistīta ar jautājumu.

Profilakse

Eritēmas migrānu novēršanas pamatmetodes ir tādas pašas kā inficēšanās novēršanai ar borreliozi.

Dodoties uz darbu vai atpūšoties ārā, ir jāpievērš uzmanība pareizai apģērba izvēlei, pastaigai pa parku vai meža jostu. Ir obligāti jāizmanto galvassegas neatkarīgi no tā, vai tā ir cepure, Panama vai šalle. Apģērbs ir labāk izvēlēties gaišas krāsas ar garām piedurknēm. Optimāli, ja aproces roku un apakšstilbos būs blīvas, uz elastīgās joslas. Kurpēm jābūt aizvērtām.

Uz apģērba un pakļautajām ķermeņa daļām (izņemot seju) ieteicams izmantot īpašus repelentus - ārējus sagatavošanās darbus, kas atgrūž kukaiņus, ieskaitot ērces.

Atgriežoties mājās - pēc pastaigas, atpūtas vai pēc darba maiņas - jums rūpīgi jāpārbauda ērces jūsu drēbes, ķermenis un mati.

Ir arī jāzina pamata noteikumi kukaiņu noņemšanai, ja tas iekļūst ķermenī. Ērčam jābūt cieši jāaptver tās iekļūšanas līmenī ādā, izmantojot tīras pincetes vai vienkārši tīrus pirkstus, lai kukaiņu noturētu taisnā leņķī, sagrieziet to un izvilkt. Koduma laukums jāārstē ar antiseptisku šķīdumu (piemēram, jebkurš alkohola losjons, degvīns utt.). Ir vēlams ievietot ērci tīrā burkā un aizvest to uz tuvāko sanitāro epidemioloģisko staciju (SES), lai novērtētu infekcijas iespējamību. Ja nav iespējas pārbaudīt kukaiņu, tas tiek sadedzināts.

Iegūto brūci regulāri pārbauda un ķermeņa temperatūru mēra četras nedēļas. Tas ir nepieciešams, lai savlaicīgi noteiktu pirmās patoloģijas pazīmes. Apelācijai ārsts jākļūst par obligātu, ja tiek konstatēts, ka skartajai teritorijai ir šādi simptomi:

• Apsārtums ar spilgti marķētām kontūrām, ar diametra izmēru 30 mm vai vairāk;
• Sāpes galvā, nezināmas izcelsmes reibonis;
• Jostas sāpes;
• Temperatūras paaugstināšanās virs 37,4 ° C.

Daži eksperti iesaka antibiotiku (penicilīna, tetraciklīna sērijas, cefalosporīnu) profilaktisku ievadīšanu pēc ērces koduma:

• Piecu dienu laikā, ja antibiotiku terapija tika sākta no pirmās koduma dienas;
• 14 dienu laikā, ja kopš koduma ir pagājušas trīs dienas vai vairāk.

Antibiotiku pašpārvalde nav pieņemama: medikamentus nosaka infekcijas slimības ārsts, pamatojoties uz aizdomām un simptomiem.

Prognoze

Dzīves prognoze ir labvēlīga. Tomēr, ja neārstē, slimība var kļūt hroniska, ar turpmāku nervu sistēmas bojājumu, locītavām, ar traucētu spēju strādāt un invaliditāti. Daudzos gadījumos pacientiem ir jāierobežo sava profesionālā darbība, ja to pavada pārmērīgas slodzes uz skartajiem orgāniem.

Mūsdienu pieeja eritēmas migrānu ārstēšanai vienmēr rada sarežģītu efektu: šādos apstākļos mēs varam runāt par vislielāko efektivitāti un labvēlīgo prognozi pacientiem.