Limfmezgli: loma un klīniskā nozīme

Limfmezgls ir neliels imūnsistēmas orgāns, kas atrodas gar limfvadiem. Tā funkcija nav vienkārši "savākt limfu", bet gan filtrēt intersticiālo šķidrumu, aizturēt daļiņas un šūnas, kas iekļuvušas limfātiskajā sistēmā, un ierosināt imūnreakciju, ja tiek atklāti sveši antigēni. [1]

Mezgli darbojas kā bioloģiski "kontrolpunkti": caur tiem limfa atgriežas venozajā asinsritē, un pa ceļam tā tiek pārbaudīta, vai tajā nav mikrobu, audu sadalīšanās produktu un audzēja šūnu. Mezgla iekšpusē antigēnus prezentējošās šūnas prezentē limfocītiem, tāpēc mezgls bieži kļūst par vietu, kur tiek "aktivizēta" specifiskā imunitāte. [2]

Lielākā daļa limfmezglu ir sagrupēti. Katra grupa savāc limfu no noteikta anatomiska apgabala, tāpēc palielināti limfmezgli bieži sniedz norādes par iekaisuma, ādas bojājuma vai audzēja avotu. To sauc par reģionalitātes principu, un tas ir pareizi aprakstīts oriģinālajā lapā.

Ir svarīgi saprast atšķirību starp "limfmezgliem" un "limfadenopātiju". Limfmezglu palielināšanos vai to izmēra un konsistences izmaiņas sauc par limfadenopātiju, savukārt limfadenīts ir tad, kad palielināšanos pavada iekaisuma pazīmes, piemēram, jutīgums un apsārtums. Šie termini palīdz precīzi aprakstīt situāciju un izvēlēties atbilstošu izmeklējumu. [4]

1. tabula. Ko limfmezgli dara praksē?

Funkcija	Kā tas tiek ieviests?	Kas ir klīniski redzams
Limfas filtrācija	Šūnu un daļiņu ieslodzīšana deguna blakusdobumos un stromas tīklā	Mezgla palielināšanās aktīva "darba" laikā
Imūnās atbildes izraisīšana	Antigēnu saskare ar limfocītiem un antigēnus prezentējošām šūnām	Reaktīvs infekciju pieaugums
"Reģionālā karte"	Noteiktas ķermeņa zonas drenāža	Palielinājums tuvākajā aizplūšanas zonā
Barjera audzēja šūnām	Metastātisku šūnu aizkavēšanās un augšana mezglā	Aizdomas par metastāzēm ar blīvu mezglu
Imūnšūnu atbalsts	Mikrovides izveide šūnu nobriešanai un mijiedarbībai	Izmaiņas limfomās

[5]

Kur atrodas mezgli un kā tie ir "organizēti" ķermenī?

Limfmezgli parasti atrodas asinsvadu tuvumā, visbiežāk lielu vēnu tuvumā, un bieži vien ir sastopami grupās. Pamatojoties uz anatomisko topogrāfiju un limfas plūsmas virzienu, tiek izšķirts liels skaits reģionālo grupu; mācību grāmatu aprakstos ir norādīts aptuveni 150 grupu skaits.

Dažās vietās limfmezgli ir izvietoti divos slāņos: virspusējie mezgli atrodas virs fascijas, bet dziļie mezgli atrodas zem fascijas. Praktiskā ietekme ir vienkārša: virspusējos mezglus ir vieglāk palpēt, savukārt dziļie mezgli var palielināties bez ievērojamām ārējām pazīmēm un tiek atklāti vizualizācijas ceļā.

Ķermeņa dobumos limfmezgli atrodas gan orgānu tuvumā, gan uz sienām. Mezgli orgānu tuvumā tiek saukti par viscerālajiem, savukārt mezgli uz sienām tiek saukti par parietālajiem. Tas ir svarīgi, lai izprastu metastāžu ceļus un interpretētu datortomogrāfijas un ultraskaņas atradumus.

Lokalizācijai ir prognostiska nozīme. Piemēram, palielinātiem supraklavikulāriem limfmezgliem bieži nepieciešama piesardzīgāka pieeja nekā maziem kakla limfmezgliem, kas saistīti ar saaukstēšanos, jo supraklavikulārā zona bieži ir saistīta ar audzēju un sistēmiskiem cēloņiem. [9]

2. tabula. Reģionālo grupu piemēri un limfas izcelsme

Mezglu grupa	Drenāžas zonas piemērs	Biežākie reaktīvās palielināšanās cēloņi
Submandibulāri un mentāli	Mutes dobums, zobi, lūpas	Zobu infekcijas, gļotādas iekaisums
Dzemdes kakla	Augšējie elpošanas ceļi, galvas āda	Vīrusu infekcijas, tonsilīts, dermatīts
Padušu	Augšējās ekstremitātes, āda un piena dziedzeri	Ādas infekcijas, reakcijas pēc vakcinācijas, iekaisums
Cirkšņa	Apakšējās ekstremitātes, ārējie dzimumorgāni	Ādas infekcijas, dzimumorgānu slimības
Mezenteriskais un retroperitoneālais	Zarnas un vēdera dobuma orgāni	Enterīts, iekaisīga zarnu slimība

[10]

Iekšējā struktūra: kas atrodas limfmezgla iekšpusē

Ārēji limfmezglu sedz saistaudu kapsula, no kuras uz iekšu stiepjas starpsienas. Zem kapsulas atrodas subkapsulārs sinuss, kurā ieplūst aferenti limfvadi. Pēc tam limfa iziet cauri sinusu sistēmai caur garozu un serdi un iziet caur vienu vai diviem eferentiem asinsvadiem mezgla hilumā.

Korteksu tradicionāli iedala ārējā korteksā un parakortikālajā zonā. Ārējā korteksā atrodas folikuli, kur koncentrējas B limfocīti un kur, saskaroties ar antigēnu, veidojas germinālie centri. Parakortikālajā zonā dominē T limfocīti un dendrītiskās šūnas, kas "demonstrē" antigēnus un izraisa šūnu imūnreakciju. [12]

Medulārā daļa ietver serdes saites un serdes sinusus. Serdes saites satur daudzas plazmas šūnas, kas ražo antivielas, un makrofāgus, kas piedalās fagocitozē. Serdes sinusi ir "kanāli", pa kuriem limfa plūst uz limfmezgla portālu. [13]

Īpaši svarīgas ir portāla asinsvadu struktūras. Limfmezglos ir specializētas venulas ar augstu endotēlija šūnu skaitu, caur kurām limfocīti no asinīm aktīvi migrē uz mezglu. Tas ir viens no iemesliem, kāpēc imūnās aktivācijas laikā mezgls strauji palielinās: šūnu skaits iekšpusē palielinās, un audi pietūkst. [14]

3. tabula. Mezglu zonas un “kas kur strādā”

Limfmezglu zona	Pamata šūnas	Galvenā loma
Subkapsulārs sinuss	Makrofāgi, stromas šūnas	Ienākošās limfas primārais "filtrs"
Ārējais garozs un folikuli	Limfocītos	Antivielu ražošanas uzsākšana
Parakortikālā zona	T limfocīti, dendritiskās šūnas	Šūnu imūnreakcija un koordinācija
Smadzeņu auklas	Plazmas šūnas, makrofāgi	Antivielu ražošana un daļiņu noņemšana
Vārti un venulas	Endotēlijs, migrējošie limfocīti	Limfocītu iekļūšana no asinīm mezglā

[15]

Kā limfa plūst caur mezglu un kas tieši tur tiek "filtrēts"?

Limfa uz limfmezglu nogādā ne tikai šķidrumu, bet arī šūnas, antigēnus un mikrobu fragmentus. Deguna blakusdobumos ir retikulāru šķiedru un šūnu tīkls, kas uztver daļiņas, savukārt makrofāgi un citi fagocīti palīdz tās iznīcināt vai apstrādāt. Tas izskaidro, kāpēc limfmezgli palielinās lokalizētas ādas vai gļotādas infekcijas gadījumā: limfmezgls kļūst par aktīvu "apstrādes centru".

Vienlaikus imūnsistēma tiek “apmācīta”. Dendritiskās šūnas piegādā antigēnus un prezentē tos T limfocītiem, izraisot šūnu aktivācijas un proliferācijas kaskādes. Mezglu palielināšanās šādos apstākļos galvenokārt ir šūnu proliferācijas un jaunu limfocītu pieplūduma rezultāts. [17]

Limfmezgls ir arī vieta, kur audzēja šūnas, kas nonāk kopā ar limfu, var iegūt atbalstu. Tad mezgls palielinās cita iemesla dēļ: metastātisku šūnu augšanas vai limfoproliferatīvā procesa dēļ. Tas ne vienmēr notiek, bet limfmezgli patiešām bieži ir pirmā "pietura" metastāžu ceļā. [18]

Vizualizācijai ir arī praktiska nozīme. Saskaņā ar atsauksmēm, mezgliņi kļūst aizdomīgi, kad tie maina formu, zaudē savu tipisko ovālumu un taukaino hiluma struktūru, un garoza asimetriski sabiezē. Šīs pazīmes tiek ņemtas vērā ultraskaņas izmeklējumu un citu attēlveidošanas metožu laikā. [19]

4. tabula. Kā atšķirt reaktīvu mezglu no aizdomīga, pamatojoties uz netiešām pazīmēm

Zīme	Biežāk ar reaktīvām izmaiņām	Biežāk ar audzēju un specifiskiem cēloņiem
Sāpīgums	Bieži klātesošs	Bieži vien nav klāt
Mobilitāte	Parasti mezgls ir pārvietojams	Var "piestiprināt" pie audiem
Konsekvence	Mīksts vai vidēji blīvs	Blīvs, "gumijas", dažreiz akmeņains
Termiņi	Samazinās pēc atveseļošanās	Tas saglabājas un aug
Vizualizācijas dati	Saglabāta ovāla forma	Noapaļošana, vārtu zudumi, nevienmērīgums

[20]

Palielināti limfmezgli: ko tas varētu nozīmēt?

Limfadenopātija ir izplatīta un vairumā gadījumu labdabīga un pašlimitējoša. Primārajā aprūpē neizskaidrojamas limfadenopātijas gada sastopamība ir aptuveni 0,6% gadā, savukārt ar ļaundabīgiem cēloņiem saistīto gadījumu īpatsvars ir aptuveni 1,1%, un risks palielinās līdz ar vecumu. [21]

Ir lietderīgi diferencēt limfadenopātiju lokalizētā un ģeneralizētā limfadenopātijā. Lokalizēta attiecas uz vienas zonas iesaistīšanos, savukārt ģeneralizēta attiecas uz divu vai vairāku zonu iesaistīšanos. Ģeneralizēta limfadenopātija biežāk norāda uz sistēmisku infekciju, autoimūnu slimību vai hematoloģisku cēloni, un tai nepieciešama plašāka izmeklēšana. [22]

Ir vadlīnijas par to, kas tiek uzskatīts par patoloģisku. Piemēram, supraklavikulārie, paceles un iegurņa kaula limfmezgli, ja tie ir palpējami, tiek uzskatīti par patoloģiskiem, savukārt elkoņa kaula limfmezgli tiek uzskatīti par palielinātiem, ja to izmērs pārsniedz 5 milimetrus. Daudzām citām zonām par robežvērtību bieži tiek izmantots izmērs, kas lielāks par 1 centimetru, taču tas ir atkarīgs no zonas un konteksta. [23]

Pieaugušajiem brīdinājuma pazīmes ir stingrs, nekustīgs mezgliņš, acīmredzamas infekcijas neesamība, mezgliņa augšana un sistēmiski simptomi, piemēram, pastāvīgs drudzis, svīšana naktī un neizskaidrojams svara zudums. Pieaugušo limfadenopātijas pārskatā uzsvērts, ka limfadenopātija, kas ilgst vairāk nekā 2 nedēļas, jāuzskata par aizdomīgu un prasa noskaidrot cēloni. [24]

5. tabula. Kad limfadenopātijai nepieciešama steidzama izmeklēšana

Situācija	Kāpēc tas ir svarīgi?	Kas visbiežāk tiek izslēgts?
Mezgls aug un saglabājas ilgāk par 2 nedēļām	Palielinās neviennozīmīga cēloņa iespējamība	Limfoma, metastāzes, tuberkuloze
Mezgls ir ciets un grūti pārvietojams.	Audzēja bojājumu raksturojums	Metastāzes, limfoproliferācija
Supraklavikulāra lokalizācija	Augstāks vēža risks	Krūškurvja un vēdera audzēji
Sistēmiski simptomi	Sistēmiska procesa pazīme	Limfoma, vīrusu infekcijas, autoimūnas slimības
Apgrūtināta rīšana vai elpošana	Iespējama saspiešana un komplikācijas	Masīvs kakla izaugums, dziļa infekcija

[25]

Kā tiek pārbaudīti limfmezgli?

Pirmais solis ir iegūt detalizētu slimības vēsturi. Svarīgi faktori ir palielināšanās ilgums, saistība ar infekciju, ādas trauma, dzīvnieku vai kukaiņu kodumi, ceļošana, medikamenti un sistēmisku simptomu klātbūtne. Jaunākās atsauksmes uzsver, ka rūpīga anamnēze un fiziskā apskate joprojām ir "galvenais" faktors, un papildu testi tiek izvēlēti, pamatojoties uz klīnisko situāciju un mezgliņu atrašanās vietu. [26]

Otrais solis ir fiziskā apskate. Tiek novērtēta ādas atrašanās vieta, izmērs, jutīgums, kustīgums, konsistence, stāvoklis virs limfmezgla un palielināšanās citās zonās. Tiek pārbaudīta arī drenāžas zona: mutes dobuma un rīkles daļa, lai noteiktu kakla limfmezglus, roku āda, lai noteiktu padušu limfmezglus, un kāju un ārējo dzimumorgānu āda, lai noteiktu cirkšņa limfmezglus. [27]

Trešais solis ir laboratoriskie izmeklējumi atbilstoši indikācijām. Pilna asins aina (PAA) var noteikt anēmiju, leikocitozi vai netipiskas šūnas, savukārt papildu testi tiek izvēlēti, pamatojoties uz klīniskajiem atklājumiem, piemēram, vīrusu infekcijas marķieriem, tuberkulozes testiem un iekaisuma indikatoriem. Pieaugušo limfadenopātijas pārskatā norādīts, ka nav "universāla testa", kas droši atšķirtu labdabīgus cēloņus no ļaundabīgiem, tāpēc laboratoriskie izmeklējumi vienmēr tiek papildināti ar klīniskajiem atklājumiem un attēldiagnostiku. [28]

Ceturtais solis ir vizualizācija un morfoloģiskā verifikācija, ja nepieciešams. Vispirms parasti izmanto ultraskaņu, kam seko datortomogrāfija un magnētiskās rezonanses attēlveidošana (MRI), ja ir aizdomas par dziļiem limfmezgliem vai plaši izplatītu slimību. Ja cēlonis joprojām nav skaidrs vai ir aizdomas par limfomu vai metastāzēm, tiek veikta biopsija. Ja ir aizdomas par limfomu, bieži vien priekšroka tiek dota limfmezgla atklātai biopsijai, lai iegūtu pietiekami daudz audu histoloģijai. [29]

6. tabula. Diagnostikas metodes un to rezultāti

Metode	Ko tas parāda?	Kad tas ir īpaši noderīgi
Pārbaude un palpācija	Izplatība, mobilitāte, sāpes	Sākotnējais novērtējums vienmēr ir
Ultraskaņas izmeklēšana	Forma, struktūra, mezglu vārti, vaskularizācija	Virsmas mezgli, primārā vizualizācija
Datortomogrāfija	Dziļie limfmezgli un apkārtējie audi	Krūškurvja un vēdera limfmezgli, stadija
Magnētiskās rezonanses attēlveidošana	Mīkstie audi, sarežģītas zonas	Galva un kakls, iegurnis, izplatības precizējums
Punkcijas biopsija	Šūnu materiāls	Aizdomas par metastāzēm, mezgla rakstura precizēšana
Atklāta mezgla biopsija	Pilnvērtīgs audums	Aizdomas par limfomu vai neskaidri punkcijas rezultāti

[30]

Īss ceļvedis pacientiem: kad apmeklēt ārstu

Vairumā vīrusu infekciju limfmezgli īslaicīgi pietūkst un saraujas, stāvoklim uzlabojoties. Ja ir acīmredzams iemesls un simptomi mazinās, var pietikt ar siltām kompresēm un novērošanu. [31]

Ārsta apskate ir nepieciešama, ja palielināti limfmezgli parādās bez acīmredzama iemesla, turpina palielināties vai saglabājas 2–4 nedēļas. Citas pazīmes ir limfmezgli, kas ir cieti, “gumijas” vai nedaudz kustīgi, kā arī palielināšanās, ko pavada drudzis, svīšana naktī vai svara zudums. [32]

Ja rodas apgrūtināta rīšana vai elpošana, īpaši, ja kakla limfmezgli strauji paplašinās, nepieciešama tūlītēja medicīniska palīdzība. Šādos gadījumos ir svarīgi ātri izslēgt dziļu infekciju un telpu aizņemošu procesu. [33]

Ja limfmezgli ir palielināti vairākās vietās vienlaikus vai ir asiņu, liesas un aknu bojājumu pazīmes, situācija, visticamāk, ir saistīta ar sistēmiskiem cēloņiem. Šādā gadījumā pārbaude parasti ietver plašāku testu un attēldiagnostikas pētījumu klāstu nekā lokalizēta ādas vai rīkles iekaisuma gadījumā. [34]