Kuņģa un zarnu trakta audzēju endoskopiskā ķirurģija

Endoskopiska polipektomija. Pirmo endoskopisko polipektomiju 1969. gadā veica Suneko un Ašida - mehāniska griešana ar cilpu. Vēlāk viņi sāka veikt elektroekscīziju. Sākumā polipektomija tika veikta tikai atsevišķiem polipiem uz kātiņa.

Polipektomija var būt diagnostiska vai terapeitiska. Diagnostiskā polipektomija ir diagnozes noteikšana pēc pilnīgas polipa izņemšanas, veicot histoloģisku izmeklēšanu.

Diagnostiskās polipektomijas indikācijas.

1. Visiem atsevišķiem polipiem, ja tehniski iespējams.
2. Polipozes gadījumā - 2-3 polipu ar lielākajiem izmēriem un izmainītu virsmu noņemšana.

Indikācijas terapeitiskai polipektomijai.

Indicēts visiem atsevišķiem vai vairākiem polipiem, ja audzēja izmērs ir lielāks par 5 mm (mazāks par 5 mm - veidojas polips) un ja polipektomiju var veikt bez smagu komplikāciju riska.

Kontrindikācijas polipektomijai.

Papildus vispārējām endoskopijas kontrindikācijām, polipektomijas kontrindikācijas ietver asins koagulācijas sistēmas traucējumus.

Polipektomijas metodes.

1. Ekscīzija (nogriešana). Reti lieto, jo pastāv asiņošanas risks. Izmanto mazu veidojumu noņemšanai, kad nepieciešams zināt to histoloģisko struktūru.
2. Elektroekscīzija ir galvenā polipu noņemšanas metode. Uz polipa pamatnes tiek uzmesta cilpa un pievilkta, līdz polips maina krāsu - cilpas saspiestie asinsvadi tiek trombēti. Pēc 2-3 minūtēm, pievelkot cilpu, tiek ieslēgts koagulators. No radikalitātes viedokļa ir nepieciešams, lai cilpa aptvertu audzēja pamatni ar blakus esošo gļotādu. Ar šādu cilpas izvietojumu, koagulācijas nekrozes zonas izplatīšanās virzienā uz gļotādu, polipa pamatne un blakus esošā gļotāda un pat submukozais slānis tiek pilnībā iznīcināti. Tomēr šāda metode nav droša, jo pastāv reāls orgāna sienas perforācijas drauds. Polipa kāta krustošanās jāsāk ar īsiem impulsiem (2-3 s) ar mazu diatermisko strāvas stiprumu, lai panāktu koagulācijas efektu. Jo ilgāka koagulācija un platāks polipa kāts, jo dziļāks un lielāks gļotādas defekta laukums. Polips jāizņem lēnām. Polipu barojošajiem asinsvadiem koagulējot, tas maina savu krāsu – tas kļūst violets, zilgans un visbeidzot melns. Ja cilpa ātri savelkas, polips tiek atgrūsts, pirms asinsvadi ir pilnībā sarecējuši, un sākas asiņošana.
3. Elektrokoagulācija. Tā ir indicēta, pirmkārt, nelielu audzēju klātbūtnē ar pamatni līdz 5 mm platu un 2-3 mm augstu, kurus visbiežāk nevar noņemt, izmantojot cilpu. Otrkārt, elektrokoagulācijas metodi var izmantot, ja cilpas elektroekscīzija ir nepilnīga. Treškārt, šo metodi var plaši izmantot, lai novērstu asiņošanu, kas rodas audzēju cilpas elektroekscīzijas laikā. Metode ietver elektriskā termozondes novietošanu audzēja augšpusē, pēc tam ieslēdzot strāvu. Rodas nekrozes zona, kas pakāpeniski izplatās pa visu audzēju, kā arī apkārtējo gļotādu 1-2 mm attālumā no pamatnes. Pirms elektrokoagulācijas nepieciešams veikt biopsiju, lai noteiktu audzēja morfoloģisko struktūru.
4. Fotokoagulācija.
5. Medicīniska polipektomija. Polipa pamatnē injicē 96 grādu spirtu, 1-2% etiķskābi utt.

Polipektomijas tehniku nosaka polipa veids. Jamada ierosināja polipu klasifikāciju, kas ļauj izvēlēties vispiemērotāko tehnisko metodi konkrēta veida polipa noņemšanai. Saskaņā ar šo klasifikāciju ir četri galvenie polipu veidi:

• I tipa polips ir plāksnei līdzīgs veidojums, kas atrodas uz kuņģa gļotādas.
• II tipa polips - tam ir puslodes forma. Tā konsistence ir mīksta. Kātiņa nav, bet, piespiežot ar biopsijas knaiblēm, veidojums mēreni nobīdās.
• III tipa polips - apaļa vai ovāla forma, kas atrodas uz platas pamatnes( plata kātiņa).Šādi polipi dažreiz sasniedz lielus izmērus.
• IV tipa polips - tam ir garš kāts (dažreiz vairāki centimetri), viegli pārvietojas dažādos virzienos.

III un IV tipa polipiem priekšroka dodama polipektomijai, izmantojot cilpu. Šādi polipi koagulējas neatkarīgi no kātiņa biezuma un polipa lieluma. Gadījumos, kad kātiņa diametrs nepārsniedz 4-5 mm, polipa izgriešanu ar cilpu var veikt bez elektrokoagulācijas.

I un II tipa polipu izņemšana nav vienkārša, jo ir sarežģīti izveidot cilpu un pievilkt to pie pamatnes. Lai veiktu šo operācijas posmu, jāizmanto dažādas metodes: mainīt cilpas izmēru, tās izejas leņķi no ierīces, pievilkšanas metodi. Izmantojot divkanālu endoskopus, ir daudz vieglāk precīzi novietot cilpu uz polipa. Biopsijas knaibles ievieto atvērtajā cilpā, satver polipa augšdaļu un paceļ to. Pēc tam cilpa tiek nolaista pa knaiblēm, kā pa vadotni, kas vērsta uz polipu, un pievilkta. Ja mēģinājumi satvert nelielu polipa kātiņu cilpā nav veiksmīgi, to var mākslīgi izveidot, injicējot 5-20 ml 0,25% novokaīna šķīduma zem polipa pamatnes ar cilpu caur divkanālu.

Svarīgi atzīmēt, ka, cilpai savelkot un sarecējot, pamatā esošie un apkārtējie audi tiek pievilkti griezuma vietai, radot pacēlumu (viltus kātiņu) ar defektu centrā. Šis pacēlums var tikt nepareizi novērtēts nepilnīgas audzēja izņemšanas rezultātā un kalpot par iemeslu atkārtotai operācijai, ko var sarežģīt orgāna perforācija.

Lielus polipus (vairāk nekā 1,5 cm) var izņemt pa daļām: ar vairākām cilpas elektroda tveršanām tiek izgriezta polipa galvenā daļa un pēc tam tā pamatne. Šī metode ļauj iegūt kreveli, kuras laukums nepārsniedz polipa pamatnes laukumu. Polipa noņemšana pa daļām garantē, ka netiek izņemts viss orgāna sienas biezums, īpaši biezā. Šo metodi var izmantot bārkstiņu audzēju un polipu gadījumā ar īsu (mazāk nekā 1 cm) un biezu (vairāk nekā 1 cm) kātiņu, kurā iziet lieli asinsvadi. Elektroekscīzija pa daļām ļauj sasniegt labu hemostāzi.

Lieliem polipiem tiek izmantota arī divpakāpju polipektomija. Polipa pamatnē tiek pievilkta cilpa un ieslēgta strāva, attīstās demarkācija un veidojas kātiņš, un pēc 3-4 dienām polips tiek nogriezts.

Divpakāpju polipektomiju izmanto arī vairāku polipu gadījumā. Ja operācija norit veiksmīgi un pacienti ir labā stāvoklī, var censties vienlaikus izgriezt un izvilkt visus polipus (līdz 7–10). Bet, ja pacienti slikti panes endoskopa ievadīšanu, var izņemt 3–5 polipus, un operāciju var atkārtot pēc 2–3 dienām.

Polipa ekstrakcija. Viena polipa ekstrakcija ir obligāta. Polipozes gadījumā katra izgrieztā polipa ekstrakcija ir uzticama, tomēr atkārtota endoskopa ievietošana un izņemšana ir nepatīkama un pacientiem nav vienaldzīga. Polipus var savākt grozā, bet tas ir pilnīgi pietiekami, lai ekstrahētu polipu ar vislielākajām morfoloģiskajām izmaiņām. Izgriezto polipu ekstrakciju var veikt dažādos veidos: aspirācija (polipa atsūkšana līdz endoskopa galam), satveršana ar biopsijas knaiblēm, diatermisko cilpu un speciāliem instrumentiem (trijzaru, četrzaru, grozs). Ekstrakcijas metode ir atkarīga no endoskopa veida un atbilstošo instrumentu komplekta. Glikagonu var lietot, lai nomāktu kuņģa un barības vada sieniņu peristaltiskās kustības, kas novērš zāļu izvadīšanu.

Pēc polipektomijas kontroles pārbaude tiek veikta pēc 1 nedēļas, ja epitelizācijas nav - pēc vēl vienas nedēļas. Epitelizācija notiek pēc 1-3 nedēļām. 3 gadus pacientu novēro reizi 6 mēnešos. Pēc tam reizi gadā visu mūžu.

Komplikācijas.

1. Asiņošana - līdz 5% gadījumu. Asiņošanas cēloņi ir neoplazmu elektroekscīzijas tehnikas pārkāpumi (polipa plīsums vai mehāniska griešana, nepietiekama koagulācija, griešanas momenta pārsvars un strauja griešana), dziļu un plašu gļotādas defektu veidošanās. Lai samazinātu asiņošanas iespējamību pēc polipektomijas, pirms lielo polipu rezekcijas kātiņā injicē adrenalīna šķīdumu atšķaidījumā 1:10000.
2. Perforācija ir reta, bet nopietna komplikācija, kuras novēršanai nepieciešama ķirurģiska ārstēšana. Perforāciju var izraisīt ilgstoša koagulācija, lielas jaudas un stipras strāvas lietošana, plats audzēja kātiņš vai ķirurģiskās tehnikas pārkāpums (spiediens uz orgāna sieniņu, audzēja atslāņošanās). Perforācijas iespējamība palielinās, palielinoties spiedienam uz sieniņu, un samazinās, ievadot 1-2 ml 0,9% nātrija hlorīda šķīduma vai citus šķīdumus zem polipa pamatnes.
3. Gļotādas apdegumi un nekroze ārpus polipa zonas - 0,3-1,3% gadījumu. Rodas, ja orgāna sieniņas pieskaras polipa virsotnei, cilpai un endoskopa neizolētajai metāla daļai vai ja polipa pamatnē ir šķidrums. Šajā gadījumā elektriskā strāva var izplatīties ne tikai uz polipa pamatni, bet arī uz orgāna sieniņām. Lai novērstu šo komplikāciju, ir nepieciešams vizuāli uzraudzīt operācijas gaitu un pārliecināties, ka orgāna lūmenā nav satura.
4. Ilgstoši nedzīstoši gļotādas defekti. 95–99% gadījumu koagulācijas defektu epitelizācija notiek 4 nedēļu laikā.
5. Slimības recidīvi. Slimības recidīvu un jaunu polipu parādīšanās biežums kuņģī ir 1,5–9,4 %. Ja polips netiek pilnībā izņemts, tā atliekas var izņemt kontroles endoskopiskās izmeklēšanas laikā tūlītējā pēcoperācijas periodā. Recidīvi izņemto polipu vietā ir saistīti ar veiktās tehnikas pārkāpumiem, un jaunu polipu parādīšanās tālākajā periodā ir raksturīga polipozes kā slimības pazīme.

Submukozu audzēju endoskopiska noņemšana. Submukozu audzēju endoskopiska noņemšana tiek veikta diagnostikas un terapeitiskos nolūkos. Operācijas indikācijas nosaka tās tehniskās īstenošanas iespējamība un drošība, kā arī ekstrakcijas perspektīva.

Bez nopietnu komplikāciju riska operācija ir tehniski iespējama eksofītisku audzēju gadījumā, bīstama intramurālu audzēju gadījumā un neiespējama endofītiskas audzēja augšanas gadījumā.

Kontrindikācijas endoskopiskai ārstēšanai ir:

1. lieli audzēji (8-10 cm), kurus ir bīstami noņemt komplikāciju iespējamības dēļ un kurus ir grūti sagriezt gabalos ekstrakcijai;
2. jebkura izmēra endofītiski augoši audzēji;
3. ļaundabīgi audzēji ar apkārtējo audu infiltrāciju.

Submukozālu audzēju noņemšanai ir divu veidu endoskopiskas operācijas, kas būtiski atšķiras viena no otras gan tehnikā, gan ķirurģisko procedūru sarežģītībā.

Pirmais veids ir endoskopiska elektroekscīzija ar diatermisku cilpu, kas ir līdzīga parastajai endoskopiskajai polipektomijai. Šī operācija tiek veikta maziem (līdz 2 cm) audzējiem, kas tiek novērtēti kā polipi, pamatojoties uz vizuāliem datiem. Tikai histoloģiska izmeklēšana var noteikt izņemtā audzēja neepitēlija raksturu.

Endoskopiskās elektroekscīzijas laikā cilpā tiek notverts ne tikai pats audzējs, bet arī apkārtējie audi. Kad cilpa tiek pievilkta, audzējs tiek izspiests no savas gultnes un pārvietojas augšup cilpā.

Otrais operācijas veids ir audzēja endoskopiska izgriešana (enukleācija) no apkārtējiem audiem ar iepriekšēju to pārklājošās gļotādas preparēšanu. To veic vairākos posmos:

• audzēja hidrauliska atdalīšana no apkārtējiem audiem;
• audzēju pārklājošās gļotādas sadalīšana;
• audzēja izgriešana no apkārtējiem audiem;
• audzēja izņemšana.

1. Audzēja augšdaļā submukozālajā slānī, izmantojot adatu, injicē līdz 5-10 ml 0,25% novokaīna šķīduma ar 1 ml 0,1% adrenalīna šķīduma. Tādējādi tiek iegūta hidrauliska audzēja preparāta forma, kas atvieglo tā izgriešanu un novērš asiņošanu no gultnes.
2. Neoplazmas virsotni preparē ar diatermisku elektrisko nazi. Iegriezuma garumam jāatbilst audzēja diametram. Preparācijas gaitā audzējs iegrimst griezumā, jo ieplūstošais gaiss izstiepj orgānu sienas.
3. Turpmākās darbības ir atkarīgas no audzēja dziļuma, tā augšanas formas, attiecību rakstura ar apkārtējiem audiem. Galvenais nosacījums, kas nosaka operācijas panākumus, ir audzēja mobilitāte. Lai noteiktu tā mobilitāti, nepieciešams ņemt audzēju ar pinceti un enerģiski to pārvietot. Ja nav saaugumu un audzējs atrodas virspusēji, tad pēc gļotādas pārgriešanas tas ievērojami izvirzās kuņģa lūmenā un tas jāatdala tikai pie pamatnes.

Izmantojot vienkanāla fibroendoskopu, to ir vieglāk izdarīt ar diatermisku cilpu, kas tiek uzmesta pāri audzēja pamatnei un pakāpeniski pievilkta. Ja audzējs ir brīvi enukleēts, operāciju var veikt, neizmantojot diatermisko strāvu. Ja pievilkšanas laikā jūtams šķērslis, tad audzēja elektroekscīzija tiek veikta ar periodiskiem īsiem (līdz 1 s) strāvas impulsiem. Šajā gadījumā tas obligāti jāvelk līdz endoskopa galam.

Izmantojot divkanālu fibroendoskopu, audzēja virsotni satver ar knaiblēm un velk uz augšu. Atsegtās dzīslas starp audzēju un tā gultu tiek pārgrieztas ar diatermisku nazi vai šķērēm, izvelkot caur otro kanālu. Saaugumu un dziļi novietota audzēja gadījumā to var noņemt tikai ar divkanālu endoskopu, un no operācijas labāk atteikties, ja tas nav pieejams.

Ja audzējs, to izvelkot uz augšu, neiznāk no griezuma un saaugumi netiek atsegti, tad elektroekscīziju turpina ar cilpu. Cilpa pakāpeniski tiek pievilkta, mainot "koagulācijas" un "griešanas" strāvas, un audzējs tiek pacelts un pārvietots malā ar turēšanas knaiblēm, lai varētu vizuāli kontrolēt griezuma dziļumu. Jāņem vērā, ka saaugumus ir grūti pārgriezt ar elektrību, un atšķirībā no parastās polipektomijas ir nepieciešams izmantot jaudīgu strāvu, bet īsos intervālos, un plaši pielietot audzēju mehānisku ekstrakciju.

4. Audzēji tiek izņemti, izmantojot kādu no zināmajām metodēm (speciālas knaibles, grozu). Svarīgs ir audzēja izmērs. Audzējus, kuru diametrs pārsniedz 3 cm, ir bīstami izņemt, jo tie var bojāt barības vadu, tāpēc tie ir jāsadala un jāizņem pa daļām. Pēcoperācijas aprūpe ir tāda pati kā endoskopiskās polipektomijas gadījumā.

Komplikācijas.

Endoskopiskas submukozālu audzēju ekscīzijas laikā komplikāciju (perforācijas un asiņošanas) risks ir ievērojami lielāks nekā parastās polipektomijas laikā. Šajā sakarā īpaša uzmanība jāpievērš pasākumiem to novēršanai: pareizai pacientu izvēlei operācijām, audzēja dziļuma noteikšanai, īpašu instrumentu pieejamībai un rūpīgai ķirurģiskās tehnikas ievērošanai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]