Kuņģa-zarnu trakta audzēju endoskopiskā operācija

Endoskopiskā polipektomija. Pirmo endoskopisko polipektomiju 1969. Gadā veica Suneko un Ashida - mehāniskā griešana ar cilpu. Vēlāk tika uzsākta elektroexcision. Sākumā polipektomiju veica tikai ar vienādiem polipiem uz kājas.

Polipektomija ir diagnostiska un terapeitiska. Diagnozes polipektomija ir diagnozes izveidošana pēc polipa pilnīgas izņemšanas ar histoloģiskās izmeklēšanas metodi.

Diagnozes polipektomijas indikācijas.

1. Ar visiem vienotajiem polipiem, ja tas ir tehniski iespējams.
2. Ar polipozi - 2-3 polipu noņemšana ar lielāko izmēru un mainītu virsmu.

Terapeitiskās polipektomijas indikācijas.

Parādīts visiem vienpadsmit vai vairākiem polipiem, ja audzēja izmērs ir lielāks par 5 mm (mazāk nekā 5 mm veido polipu), un, ja polipektomiju var veikt, neradot nopietnas komplikācijas

Kontrindikācijas polipektomijai.

Papildus vispārējām kontrindikācijām endoskopijas veikšanai kontrindikācija polipektomijai ir asins recēšanas sistēmas pārkāpums.

Polipektomijas metodes.

1. Izgriešana (sagriešana). To lieto reti, jo ir asiņošanas risks. To izmanto, lai noņemtu nelielas formas, kad jāzina to histoloģiskā struktūra.
2. Electroexcision ir galvenā polipu izņemšanas metode. Polipa pamatā ir cilpa un pievelciet to līdz brīdim, kad mainās polipa krāsa - traips, kas nostiprināts ar cilpu, ir trombizēts. Pēc 2-3 minūtēm, pievelkot cilpu, iekļaujiet koagulatoru. No radikālas uzskaites viedokļa ir nepieciešams, lai cilmes pamatā būtu audzējs ar blakus esošo gļotādu. Ar šo cilpas izvietojumu koagulācijas nekrozes zonas paplašināšanās ceļā uz gļotādu, polipa bāze un blakus esošā gļotakainais un pat submukosālais slānis ir pilnībā iznīcinātas. Tomēr šī metode nav droša, jo reāls drauds orgānu sienas perforācijai. Polipa krustu jāsāk ar īsiem impulsiem (2-3 sekundes) ar nelielu diātrisko strāvu, lai sasniegtu koagulējošo efektu. Jo ilgāka ir polipa koagulācija un plašāka kājas, jo dziļāka un lielāka ir gļotādas defekta zona. Noņemt polipu vajadzētu būt lēni. Kā polipu barojošo trauku koagulācija maina krāsu - kļūst tumšs, ciānisks un visbeidzot melns. Ja cilpa ātri saspiež, polips tiek noraidīts, pirms kuģi pilnīgi sakrājas un notiek asiņošana.
3. Elektrokoagulācija. Pirmkārt, tiek parādīts nelielu audzēju klātbūtne, kuras pamatnes platums ir līdz 5 mm un 2-3 mm augstums, kurus visbiežāk nevar noņemt ar cilpu. Otrkārt, elektrokoagulācijas metodi var izmantot, ja nepabeigta elektroprecīza cilpa. Treškārt, šo metodi var plaši izmantot, lai novērstu asiņošanu, kas rodas neoplazmu elektroexcision laikā. Šī metode sastāv no elektrotermomondes uzkrāšanās uz audzēja virsotni, pēc kura strāva tiek ieslēgta. Pastāv nekrozes zona, kas pakāpeniski izplatās uz visu audzēju, kā arī apkārtējo gļotādu 1-2 mm attālumā no pamatnes. Pirms elektrokoagulācijas veikšanas jāveic biopsija, lai uzzinātu jaunveidojuma morfoloģisko struktūru.
4. Fotokoagulācija.
5. Narkotiku izraisīta polipektomija. Polipa bāzē ievada 96 grādu spirtu, 1-2% etiķskābi utt.

Polipektomijas metodi nosaka polipa tips. Yamada (Yamada) ierosināja polipu klasifikāciju, kas ļauj izvēlēties vispiemērotāko paņēmienu noteiktas sugas polipa noņemšanai. Saskaņā ar šo klasifikāciju ir četri galvenie polipu tipi:

• I tipa polipi - ir formācija plāksnei, kas atrodas uz kuņģa gļotādas.
• II polipi - ir puslodes forma. Tā konsistence ir mīksta. Kāja nav, taču, nospiežot ar biopsijas knaiblēm, veidošanās ir mēreni novirzīta.
• III polipi - apaļi vai ovāli, kas atrodas uz plaša pamatnes (plaša kātiņa). Šādi polipi reizēm sasniedz lielus izmērus.
• IV polipi - ar garu kāju (dažreiz dažus centimetrus), viegli mainās dažādos virzienos.

Polipi III un IV tipi dod priekšroku polipektomijai, izmantojot cilpu. Šādi polipi sakrājas, neatkarīgi no kājas biezuma un polipa izmēra. Gadījumos, kad pēdas diametrs nepārsniedz 4-5 mm, polipa apcirpšanu ar cilpu var veikt bez elektrokoagulācijas.

Nav viegli noņemt I un II tipa polipus, jo ir grūti apcirpties aplocīt un pievelciet to pie pamatnes. Lai īstenotu šo darbības posmu, jums ir jāizmanto dažādi paņēmieni: mainiet cilpas lielumu, ierīces iziešanas leņķi no ierīces, kā arī metināšanas metodi. Izmantojot divkanālu endoskopus, ir daudz vieglāk atrast polipa cilpu. Biopsijas knaibles tiek ievietotas atvērtajā cilpā, satveriet polipa galu un paceliet to. Tad cilpa caur spiedpogām, tāpat kā uz vadītāja, nolieca, nolaidot polipu un pievelkot. Ja neveiksmīgi mēģinājumi uzņemt nelielu polipa pēdu cilpa, to var izveidot mākslīgi, injicējot 5-20 ml cilpu caur polipa pamatni, izmantojot divkanālu novakaina 0,25% šķīdumu.

Ir svarīgi atzīmēt, ka, pievelkot cilpu un koagulāciju pie griezējinstrumenta, pamatā esošie un apkārtējie audi tiek vilkti uz augšu, kas rada paaugstinājumu (viltus kāju) ar defektu centrā. Šo augstumu var kļūdaini uzskatīt par audzēja nepilnīgas izņemšanas rezultātu un ir attaisnojums otrai operācijai, ko var sarežģīt orgānu perforācija.

Lielus polipus (vairāk par 1,5 cm) var noņemt daļās: ar vairākiem rokturiem ar cilpas elektrodu, polipa galvenā daļa tiek izņemta, un pēc tam tā pamatne. Ar šo metodi ir iespējams iegūt ķemmīšus, kuru platība nepārsniedz polipa pamatnes laukumu. Polipa noņemšana ar detaļām nodrošina, ka tiek notverts viss orgānu sienas biezums, it īpaši bieza. Šo metodi var izmantot bārkstiņu audzējiem un polipus, kam īsu (mazāk nekā 1 cm) un liela (vairāk nekā 1 cm) kāju, kas ir lieli kuģi. Electroexcision daļās ļauj sasniegt labu hemostāzi.

Ar liela izmēra polipiem tiek izmantota arī divpakāpju poli-pektomija. Polipa pamatnē pievelciet cilpu un ieslēdziet strāvu, noārdās un tiek izveidota kāja, pēc 3-4 dienām polips tiek nogriezts.

Divpakāpju polipektomija tiek izmantota arī vairākiem polipiem. Veiksmīgai operācijai un labam pacientu stāvoklim ir iespējams panākt visu polipu vienpakāpju nogriešanu un ekstrahēšanu (līdz 7-10). Bet, ja pacienti nepanes endoskopa ievadīšanu, 3-5 polipus var noņemt un pēc 2-3 dienām atkārtot operāciju.

Polipa ekstrakcija. Viena polipa ekstrakcija ir obligāta. Kad atgūšana ir uzticams polipozes katrs polips nogriezta, bet pacientiem, nepatīkama un vienaldzīgi atkārtotu ievietošanu un izņemšanu no endoskopu. Jūs varat izmantot polipu kolekciju grozā, bet tas ir pietiekami, lai iegūtu polipu ar morfoloģiskām izmaiņām. Noņemot polipi nogriezta var ražot dažādos veidos: ar aspirāciju (iesūkšanas polips līdz beigām endoskopu), to pavērās biopsijas knaiblītes, diatermija cilpu un speciāliem instrumentiem (Trident chetyrohzubets grozs). Ieguves metode ir atkarīga no endoskopa veida un piemērotu instrumentu komplekta. Lai nomāc kuņģa peristaltiskā kustības un barības vads sienas, kas kavē noņemšanu narkotiku, var izmantot glikagona.

Pēc polipektomijas kontroles pētījums tiek veikts pēc 1 nedēļas, ja epitēlija nav pēc vēl vienas nedēļas. Epitēlija parādīšanās notiek 1 līdz 3 nedēļas. 3 gadus pacients tiek novērots reizi 6 mēnešos. Tad 1 reizi gadā uz mūžu.

Sarežģījumi.

1. Asiņošana - līdz 5% gadījumu. Asiņošanas traucējumu cēloņi ir audzēji elektroķirurģisko paņēmieni (mehāniska lūzums vai nobīdes no polips, nepietiekams koagulāciju, griešanas punktu un izplatība ātrdarbīgas griešanas), veidojot dziļas un plašas gļotādas defektiem. Lai samazinātu varbūtību asiņošana pēc polipektomiju kāju lielu rezekcijas polipu pirms tie tiek ievesti risinājumu epinefrīna atšķaidījumā 1: 10000.
2. Perforācija ir reti sastopama, bet briesmīga komplikācija, kuru novēršanai nepieciešama ķirurģiska ārstēšana. Perforācijas cēloņi var būt ilgstoša koagulācija, lielas jaudas un izturības strāva, plaša kakla audzējs, darbības procesa pārkāpums (spiediens uz orgānu sieniņu, audzēja atdalīšana). Perforācijas varbūtība palielinās, palielinoties spiedienam uz sienas un samazinās, kad polipa bāzē tiek ievadīts 1-2 ml 0,9% nātrija hlorīda vai citu šķīdumu šķīduma.
3. Burns un nekrozes no gļotādas polipu zonā ir - in 0.3-1.3% pacientu. Izriet, kad orgānu sienas pieskaras polipa galam, cilpai un beigtas metāla endoskopa daļai, vai polipa pamatnē ir šķidrums. Šajā gadījumā elektriskā strāva var piemērot ne tikai uz pamatnes polips, bet arī ķermeņa sienā. Lai novērstu šīs komplikācijas ir nepieciešama, lai veiktu vizuālu apskati gaitu darbību un nodrošināt, ka ķermenis nebija saturs lūmenu.
4. Ilgstoši nesarezgājoši gļotādas defekti. 95-99% laikā asinsreces defekti tiek epitēlēti 4 nedēļu laikā.
5. Slimības recidīvi. Slimības atkārtošanās biežums un jaunu polipu parādīšanās kuņģī ir 1,5-9,4%. Ja nav pilnībā noņemts polips tās atliekas var izgriezts Endoskopijas kontroles tuvākajā pēcoperācijas periodā. Recidīvi noņemto polipu vietā ir saistītas ar veiktas tehnikas novirzēm, un jauno polipu parādīšanās tālākajā periodā ir polipozes raksturīga iezīme kā slimība.

Submukosālu neoplasmu endoskopiskā noņemšana. Submukosālu audzēju endoskopiskā noņemšana tiek veikta ar diagnostikas un terapeitiskiem nolūkiem. Operācijas indikācijas nosaka tā tehniskā īstenošana un drošība, kā arī ieguves iespēja.

Bez nopietnu komplikāciju riska, operācija ir tehniski iespējama eksotiski, bīstami - ar intramusu vai neiespējamu - ar endofītu audzēju augšanu.

Kontrindikācijas endoskopiskajai ārstēšanai ir šādas:

1. lielu izmēru audzēji (8-10 cm), kas ir bīstami noņemt komplikāciju rašanās iespējamības dēļ, un to ir grūti sadalīt ekstrakcijas detaļās;
2. endofītiski augoši audzēji jebkura izmēra;
3. ļaundabīgi audzēji ar apkārtējo audu infiltrāciju.

Ir divu veidu endoskopiskās operācijas, lai atdalītu submucosal audzējumus, kas fundamentāli atšķiras tehnikā un ķirurģisko metožu sarežģītībā.

Pirmā tipa endoskopiskā elektroexcision diatermiskā cilpa kā parasti ir endoskopiska polipektomija. Šo operāciju veic ar nelielām (līdz 2 cm) jaunām audzēm, kuras, ņemot vērā vizuālos datus, tiek uzskatītas par polipiem. Tikai histoloģiska pārbaude ļauj konstatēt noņemtā audzēja ne-epiteliālo raksturu.

Ar endoskopisko elektroexcision, cilpu uztver ne tikai pats audzējs, bet arī apkārtējie audi. Kad cilpa ir pievilkta, audzējs izspiež no gultas un virzās uz cilpu.

Otrais operācijas veids ir endoskopisks audu izgriešana (izgriešana) no apkārtējiem audiem ar iepriekšēju tās gļotādas sadalīšanu. To veic vairākos posmos:

• audzēja hidrauliskā izolācija no apkārtējiem audiem;
• gļotādas izdalīšana, kas pārklāj audzēju;
• izkristalizējošs audzējs no apkārtējiem audiem;
• Audzēju ekstrakcija.

1. Audzēja augšdaļā submukosālajā slānī ar adatu tiek injicēts līdz 5-10 ml 0,25% novakaina šķīduma ar 1 ml 0,1% adrenalīna šķīduma. Tādējādi tiek ražots audu hidrauliskais preparāts, kas atvieglo tās izgriešanu un novērš asiņošanu no gultas.
2. Audzēja galu šķērso diatribiskais elektronu nazis. Griezuma garumam jāatbilst audzēja diametram. Kā šķelšanās, audzējs prolapjas vērā griezumu saistībā ar orgānu sienu paplašināšanos ar ievadīto gaisu.
3. Turpmākās darbības ir atkarīgas no audzēja dziļuma, tās augšanas formas, attiecību rakstura ar apkārtējiem audiem. Galvenais nosacījums, kas nosaka operācijas panākumus, ir audzēja mobilitāte. Lai noteiktu tā mobilitāti, ir nepieciešams uzņemt audzēju ar knaibles un enerģiski samaisīt. Ja nav saskanības un audzēja atrašanās vieta ir virspusēja, tad pēc gļotādas iegriezuma tas ievērojami izvirzās vēdera vēderā un jāatdala tikai pie pamatnes.

Izmantojot viena kanāla fibroendoskopa, to ir vieglāk izdarīt ar diametrisko cilpu, kas novietota uz audzēja pamatnes un pakāpeniski pievelk. Ja audzējs ir viegli noņemams, operāciju var pabeigt, neizmantojot diatermijas strāvu. Ja pievilkšanas laikā ir jūtams šķērslis, periodiski elektrokretizācija ar audzēju tiek veikta ar periodisku īsu (līdz 1 s), pašreizējo impulsu. Tajā pašā laikā to velk uz augšu pret endoskopa galu.

Ja divu kanālu fibroendoscope tiek izmantots ar spīlēm, audu augšdaļa tiek notverta ar spīlēm un velk uz augšu. Nožūšanas auklas starp audzēju un tā gultu tiek sadalītas ar diametrisko nazi vai šķēres, kas tiek pārvadātas pa otro kanālu. Saderības klātbūtnē dziļi novietotu audzēju var noņemt tikai ar divkanālu endoskopu, un, ja tā nav, ir labāk pamest ķirurģiju.

Ja audzējs netiek izvilkts no iegriezuma laikā, kad tiek piespiests, un saķere nav pakļauta, elektroexcision turpina ar cilpu. Loop pakāpeniski stingrāka pamīšus "recēšanas" un "griešana" un straumes, un izvirzīja un atsauca uz audzēja, lai varētu vizuāli kontrolēt griezuma dziļumu knaibles īpašnieki. Ņemiet vērā, ka savijumi ir grūti elektrorezaniyu, un atšķirībā no parastā polipektomiju nepieciešams izmantot lielu strāvu, bet īsos intervālos, un plaši izmanto mehāniskas ekstrahēšanas audzējiem.

4. Audzēji tiek iegūti ar vienu no pazīstamām metodēm (speciālie spailes, grozs). Šajā gadījumā audzēja izmērs ir svarīgs. Tīšus, kuru diametrs ir lielāks par 3 cm, var bīstami noņemt, jo ir iespējams sabojāt barības vada daļu, tādēļ tos nepieciešams sadalīt un ekstrahēt daļās. Pēcoperācijas perioda vadība ir tāda pati kā endoskopiskajā polipektomijā.

Sarežģījumi.

No endoskopiskās submukozāla izgriešanas audzēju laikā sarežģījumu (perforācijas un asiņošanas) risks ir ievērojami lielāks nekā parasto polipektomiju. Šajā sakarā īpaša vieta būtu jāpieņem pasākumiem, lai tos novērstu: pacientu pareiza izvēle ķirurģijā, audzēja dziļuma noteikšana, īpašu instrumentu pieejamība, rūpīga atbilstība operācijas procedūrai.

[1], [2], [3]