Krūts pirmsvēža stāvokļi: atipiska hiperplāzija, lobulāra neoplāzija un duktāla karcinoma in situ

Pirmsvēža krūts stāvokļi nav atsevišķa slimība, bet gan izmaiņu grupa, kas vai nu predisponē vēzi, vai arī ievērojami palielina tā turpmākās attīstības iespējamību. Mūsdienu augsta riska klīniskajā grupā parasti ietilpst atipiska duktāla hiperplāzija, atipiska lobulāra hiperplāzija, plakanā epitēlija atipija, klasiska lobulāra karcinoma in situ un daži citi tā sauktie bojājumi ar neskaidru ļaundabīgu potenciālu. Duktāla karcinoma in situ tagad tiek uzskatīta par neinvazīvu vēzi, nevis vienkārši labdabīgu pirmsvēža slimību, lai gan sarunvalodā to bieži klasificē kā daļu no pirmsvēža slimību spektra. [1]

Galvenā praktiskā grūtība šajā tēmā ir tā, ka dažādi bojājumi uzvedas atšķirīgi. Atipiska duktāla hiperplāzija ir tuvāka zemas pakāpes duktālajam neoplastiskajam spektram un biežāk nepieciešama ekscīzija pēc adatas biopsijas. Atipiska lobulāra hiperplāzija un klasiska lobulāra karcinoma in situ biežāk tiek uzskatītas par paaugstināta riska marķieriem, un tām nav nepieciešama vienlīdz agresīva ķirurģiska iejaukšanās visos gadījumos. Plakanšūnu epitēlija atipiju bieži var novērot bez obligātas ķirurģiskas ekscīzijas, ja ir laba atbilstība starp radiogrāfiskajiem un morfoloģiskajiem datiem. [2]

Pacientam tas nozīmē, ka biopsijas rezultāti nav jāinterpretē kā "vai nu vēzis, vai nekas". Starp šīm galējībām atrodas liela augsta riska bojājumu zona, kur īpaši svarīga ir mamogrāfijas kvalitāte, biopsijas veids, radiogrāfisko atradumu atbilstība patoloģijai, ģimenes anamnēze un vēlme veikt ilgtermiņa novērošanu. Pašreizējās vadlīnijas cenšas samazināt šīs divas galējības: nepamanīto vēzi un nevajadzīgas operācijas. [3]

Īpaši jāpiemin lobulārā karcinoma in situ. Mūsdienās to vairs neuzskata par "parastu 0. stadijas vēzi" tādā pašā nozīmē kā duktālo karcinomu in situ. Mūsdienu avoti to raksturo kā riska faktoru un izvēles invazīva vēža priekšteci, palielinoties riskam abās krūtīs. Tomēr lobulārās karcinomas in situ pleiomorfās un floroīdās variantes uzvedas agresīvāk un praktiski ir tuvākas duktālajai karcinomai in situ. [4]

Vēl viena svarīga iezīme ir tā, ka lielākā daļa šo bojājumu ir asimptomātiski un tiek atklāti nevis pēc sūdzībām, bet gan ar skrīninga mamogrāfiju un sekojošu adatas biopsiju. Tādēļ krūts pirmsvēža tēma ir cieši saistīta ne tikai ar ārstēšanu, bet arī ar skrīninga kvalitāti, vecumu, kurā sākas skrīnings, un personīgo riska novērtējumu. [5]

Kods saskaņā ar ICD-10 un ICD-11

Nav viena universāla koda krūts pirmsvēža stāvokļiem, jo šajā grupā ietilpst gan labdabīgi, augsta riska bojājumi, gan neinvazīvi neoplastiski procesi. Starptautiskās slimību klasifikācijas 10. pārskatītajā versijā nav atsevišķu kodu atipiskajai duktālajai hiperplāzijai, atipiskajai lobulārajai hiperplāzijai un plakanā epitēlija atipijai; šādi stāvokļi parasti tiek klasificēti plašā labdabīgas krūts displāzijas kategorijā, visbiežāk ar N60.8 vai N60.9, atkarībā no ieraksta detalizācijas pakāpes. Lobulārajai karcinomai in situ un duktālajai karcinomai in situ jau ir atsevišķi kodi — D05.0 un D05.1. [6]

Starptautiskā slimību klasifikācija, 11. pārskatītā versija, skaidri definē kodus krūts karcinomai in situ: 2E65.0 lobulārai karcinomai in situ, 2E65.1 tās pleiomorfiskajam apakštipam un 2E65.2 duktālai karcinomai in situ. Labdabīgu augsta riska bojājumu kodēšana praksē vairāk ir atkarīga no patoloģiskā formulējuma un lokālās kodēšanas loģikas nekā karcinomai in situ. Tas ir svarīgi, jo viens un tas pats vispārpieņemtais termins "pirmsvēža stāvoklis" var maskēt stāvokļus ar dažādiem kodiem un pieejām. [7]

1. tabula. Visbiežāk izmantotie kodi galvenajiem pirmsvēža un preinvazīvajiem krūts bojājumiem. [8]

Sistēma	Kods	Sakāve
ICD-10	N60.8	Citas labdabīgas piena dziedzeru displāzijas, kategorija, kas praksē bieži ietver atipisku hiperplāziju un plakanā epitēlija atipiju
ICD-10	N60.9	Neprecizēta labdabīga piena dziedzeru displāzija
ICD-10	D05.0	Lobulāra krūts karcinoma in situ
ICD-10	D05.1	Krūts duktālā karcinoma in situ
ICD-11	2E65.0	Lobulāra krūts karcinoma in situ
ICD-11	2E65.1	Lobulāra krūts karcinoma in situ, pleiomorfs apakštips
ICD-11	2E65.2	Krūts duktālā karcinoma in situ

Epidemioloģija

Augsta riska krūšu bojājumi ir bieži sastopami, īpaši plaši ieviešot skrīninga mamogrāfijas un kodolbiopsijas metodes. Atjaunināts 2025. gada pārskats liecina, ka aptuveni 10 % krūšu kodolbiopsiju tiek atklāta atipiska hiperplāzija. Tas nenozīmē, ka 10 % sieviešu ir pirmsvēža stāvoklis, bet tas parāda, cik nozīmīga mūsdienu mamogrāfijas un biopsijas prakses daļa ir šie atklājumi. [9]

Atipiska hiperplāzija un lobulāra neoplāzija nav vienmērīgi izplatītas visā populācijā, taču to sastopamība parasti palielinās līdz ar vecumu, un to veicina aktīva skrīnings. Turklāt kopš mamogrāfijas plašas ieviešanas daudz biežāk tiek diagnosticēta duktālā karcinoma in situ (DCIS). Saskaņā ar pašreizējām klīniskajām vadlīnijām DCIS veido aptuveni vienu piekto daļu no jaundiagnosticētajām krūts vēža diagnozēm, kas atklātas, izmantojot skrīningu. [10]

No epidemioloģiskā viedokļa svarīgs ir ne tikai saslimšanas gadījumu skaits, bet arī sekojošais risks. Saskaņā ar 2024. gada sistemātisko pārskatu pēc biopsijā apstiprinātas lobulāras karcinomas in situ krūts vēža kumulatīvā incidence ir aptuveni 7,0 % 5 gadu laikā, 11,3 % 10 gadu laikā, 16,4 % 15 gadu laikā un 19,7 % 20 gadu laikā. Tas padara lobulāru karcinomu in situ ne tikai par nejaušu morfoloģisku atradni, bet gan par ilgtermiņa reāla onkoloģiskā riska marķieri. [11]

Pastāvīgs riska pieaugums ir pierādīts arī atipiskas duktālas un atipiskas lobulāras hiperplāzijas gadījumā. Tajā pašā pārskatā relatīvais risks, salīdzinot ar neproliferatīvām labdabīgām izmaiņām, atsevišķās kohortās bija aptuveni 4,68 atipiskas duktālas hiperplāzijas gadījumā un aptuveni 3,26 atipiskas lobulāras hiperplāzijas gadījumā, un amerikāņu klīniskajā literatūrā šis risks parasti tiek raksturots kā aptuveni 4–5 reizes lielāks.[12]

Eiropas vadlīnijās lobulārā neoplāzija, īpaši klasiskā lobulārā karcinoma in situ un atipiskā lobulārā hiperplāzija, ir aprakstīta kā tāda, kurai ir 8 līdz 10 reizes lielāks relatīvais risks salīdzinājumā ar vispārējo populāciju. Attiecībā uz plakanās epitēlija atipiju dati par neatkarīgo ilgtermiņa risku ir daudz mazāk droši: 2024. gada sistemātiskā pārskatā netika atrasti salīdzināmi salīdzinoši aprēķini attiecībā uz to attiecībā pret kontroles populāciju. Tas uzsver krūts "pirmsvēža" grupas heterogenitāti. [13]

2. tabula. Galvenie epidemioloģiskie orientieri piena dziedzeru pirmsvēža un preinvazīvo bojājumu noteikšanai. [14]

Indikators	Aptuvenā vērtība
Atipiska hiperplāzija starp piena dziedzeru kodolu biopsijām	apmēram 10%
Duktālās karcinomas in situ īpatsvars jaunajos krūts vēža gadījumos, kas atklāti ar skrīninga palīdzību	apmēram 20%
Relatīvais vēža risks pēc netipiskas duktālas hiperplāzijas	apmēram 4-5 reizes
Relatīvais vēža risks pēc netipiskas lobulāras hiperplāzijas	apmēram 3–5 reizes
Klasiskās lobulārās neoplāzijas relatīvais risks saskaņā ar Eiropas datiem	apmēram 8-10 reizes
Kumulatīvais vēža risks pēc lobulāras karcinomas in situ 10 gadu laikā	aptuveni 11,3%
Kumulatīvais vēža risks pēc lobulāras karcinomas in situ 20 gadu laikā	aptuveni 19,7%

Iemesli

Nav viena iemesla pirmsvēža krūts bojājumiem. Pašreizējā izpratne balstās uz ģenētiskās ievainojamības, hormonālās ietekmes, molekulāro anomāliju uzkrāšanās un krūts audu īpašību kombināciju. Tāpēc viens un tas pats mamogrāfiskais atradums divām sievietēm var norādīt uz atšķirīgiem ilgtermiņa riskiem atkarībā no vecuma, audu blīvuma, ģimenes anamnēzes un mutāciju fona. [15]

Atipiskas duktālas hiperplāzijas un duktālas karcinomas in situ gadījumā svarīgs ir duktālo epitēlija šūnu proliferācijas ceļš. Atipiskajai duktālajai hiperplāzijai ir kopīgas morfoloģiskas un molekulāras iezīmes ar zemas pakāpes duktālu karcinomu in situ, kas apstiprina koncepciju par nepārtrauktu attīstību no atipiskas hiperplāzijas līdz progresējošākai intraduktālai neoplāzijai. Tas automātiski nenozīmē neizbēgamu progresēšanu katram pacientam, bet tas izskaidro, kāpēc šāda atradne tiek uztverta nopietni. [16]

Situācija lobulāru bojājumu gadījumā ir atšķirīga. Lobulāra karcinoma in situ un atipiska lobulāra hiperplāzija ir saistīta ar traucētu šūnu adhēziju, tostarp E-kaderīna ekspresijas zudumu. Pašreizējās pārskatos un Eiropas vadlīnijās uzsvērts, ka šie bojājumi ir ne tikai riska marķieri, bet arī invazīvas slimības, īpaši dažu lobulāras karcinomas variantu, priekšvēstneši. [17]

Plakanšūnu epitēlija atipija tiek uzskatīta par agrākām epitēlija izmaiņām kolonnārajā spektrā, kas varētu būt sākotnējais solis ceļā uz izteiktāku atipisku proliferāciju. Tomēr pierādījumu līmenis par tās neatkarīgo prognostisko lomu ir vājāks nekā atipiskas hiperplāzijas un lobulāras neoplāzijas gadījumā. Tāpēc pašreizējās vadlīnijās tās ārstēšana biežāk ir saistīta ar radioloģisku un morfoloģisku sakritību un ar to saistītām izmaiņām, nevis tikai ar pašu diagnozi. [18]

Vienkārši sakot, krūts priekšvēža cēlonis nav "slikta šūna, kas radusies nejauši", bet gan sarežģīta hormonu, vecuma, iedzimtības, audu blīvuma un uzkrāto ģenētisko izmaiņu mijiedarbība. Tāpēc ārstēšana un uzraudzība mūsdienās nav balstīta uz vienu, universālu algoritmu, bet gan uz individuāliem riska līmeņiem. [19]

Riska faktori

Galvenie nemodificējamie riska faktori ir saistīti ar kopējo krūts vēža risku. ASV Slimību kontroles un profilakses centri (CDC) kā primāros faktorus min sieviešu dzimumu un vecumu, un lielākā daļa vēža gadījumu tiek diagnosticēti pēc 50 gadu vecuma. Šī loģika attiecas arī uz pirmsvēža bojājumiem: jo vecāka ir paciente un jo ilgāk krūts audi ir bijuši hormonālās ietekmes pakļauti, jo lielāka ir proliferatīvu izmaiņu iespējamība. [20]

Nākamā galvenā faktoru grupa ir iedzimtība un ģenētika. BRCA1 un BRCA2 mutācijas, spēcīga krūts un olnīcu vēža ģimenes anamnēze, blīvs krūšu audums, agrīnas menstruācijas un vēla menopauze ievērojami palielina risku. Sievietēm ar iepriekš diagnosticētu atipisku hiperplāziju vai lobulāru neoplāziju morfoloģiskās atradnes un iedzimtā fona kombinācija īpaši ietekmē galīgo uzraudzības stratēģiju. [21]

Modificējamie faktori ir zema fiziskā aktivitāte, liekais svars pēc menopauzes, alkohols, daži menopauzes hormonu terapijas veidi, vēlīnas pirmdzimtības un pilna laika grūtniecības trūkums. Šie faktori ir svarīgi nevis tāpēc, ka tie tieši izraisa specifisku mikroskopisku pirmsvēža stāvokļu variantu, bet gan tāpēc, ka tie palielina kopējo krūts vēža risku, kas padara augsta riska bojājumus klīniski nozīmīgākus. [22]

Atsevišķi jāizceļ augsta riska bojājumu personīgā anamnēze. Atipiskas duktālas hiperplāzijas, atipiskas lobulāras hiperplāzijas vai lobulāras karcinomas in situ klātbūtne pati par sevi novieto sievieti augstāka riska kategorijā. Amerikāņu un Eiropas dokumentos šīs atradnes netiek uzskatītas par nejaušām "labdabīgām" izmaiņām, bet gan par pamatu riska novērtēšanai, magnētiskās rezonanses attēlveidošanas apsvēršanai un profilaktisku medikamentu lietošanai dažiem pacientiem. [23]

Tāpēc mūsdienu klīnikas parasti neatbild uz jautājumu "kāpēc tas notika" ar vienu teikumu. Dažiem ģimenes risks ir vissvarīgākais, citiem - blīvie audi un hormonālie faktori, bet vēl citiem - atipiskas hiperplāzijas un iepriekšējas krūškurvja staru terapijas kombinācija. Jo vairāk faktoru ir iesaistīti, jo aktīvāka uzraudzība un riska mazināšanas pasākumi parasti tiek ieteikti. [24]

Patoģenēze

Pirmsvēža krūts bojājumu patoģenēze balstās uz pakāpenisku molekulāro anomāliju uzkrāšanos vadu un daivu epitēlijā. Atipiskiem proliferatīviem bojājumiem raksturīgs normālas kontroles zudums pār šūnu augšanu, izmainīti estrogēna atbildes ceļi un pakāpeniska šūnu klonu veidošanās, kas vairs nav morfoloģiski normāli, bet vēl nepiemīt visas invazīva audzēja īpašības. [25]

Īpaši svarīgi atipiskas duktālas hiperplāzijas gadījumā ir fakts, ka tai ir kopīgas molekulāras iezīmes ar zemas pakāpes duktālu karcinomu in situ. Tas apstiprina nepārtrauktības modeli, kurā daži atipiski duktāli bojājumi var būt agrīna stadija ceļā uz in situ neoplāziju un pēc tam uz invazīvu vēzi. Šī saistība izskaidro augsto "uzlabošanas" līmeni ar sekojošu ķirurģisku izgriešanu pēc kodola biopsijas. [26]

Lobulāri bojājumi attīstās pēc atšķirīga modeļa. Tiem raksturīgas diskohēzes šūnas un šūnu kohēzijas zudums, kas ir saistīts ar E-kaderīna darbības traucējumiem. Tādēļ lobulārā neoplāzija nav vienkārši "duktālās hiperplāzijas lobulārs analogs", bet gan atšķirīga bioloģiska vienība. Klasiskā lobulārā karcinoma in situ biežāk ir divpusēja riska marķieris, savukārt tās pleiomorfiskie un floroīdie varianti uzvedas agresīvāk un tuvojas duktālās karcinomas in situ nozīmīgumam. [27]

Saskaņā ar pašreizējo izpratni, plakanā epitēlija atipija rodas vēl agrāk kanāla epitēlija izmaiņu spektrā. Tā var būt fons vai agrīns solis izteiktākas atipijas tālākā attīstībā, taču pašai par sevi tai ir mazāka noteikta prognostiskā vērtība. Tāpēc tās bioloģiskā nozīme ir lielā mērā atkarīga no tā, vai tā ir izolēta vai kombinēta ar citām augsta riska izmaiņām. [28]

Duktālā karcinoma in situ jau ir neinvazīvs vēzis: audzēja šūnas paliek vadu sistēmā un neiekļūst bazālajā membrānā. Šī ir fundamentālā robeža. Līdz invāzijas brīdim to uzskata par 0. stadiju, bet tieši šajā stadijā ceļš uz invazīvu slimību var tikt pilnībā pārtraukts. Tas ir pamats mūsdienīgai agrīnai atklāšanai un ārstēšanai. [29]

Simptomi

Lielākā daļa pirmsvēža krūts bojājumu ir asimptomātiski. Atipiska duktāla hiperplāzija visbiežāk tiek atklāta pēc patoloģiskas skrīninga mamogrammas, savukārt lobulāra karcinoma in situ parasti nav nosakāma ar palpāciju vai mamogrāfiju un tiek atklāta nejauši pēc biopsijas vai operācijas cita iemesla dēļ. Tieši šī asimptomātiskā daba padara skrīningu tik svarīgu. [30]

Ja simptomi tomēr parādās, tie bieži vien ir saistīti nevis ar pašu atipiju, bet gan ar saistīto bojājumu, kas izraisīja biopsiju. Tas varētu būt palpējams mezgliņš, arhitektoniskas deformācijas zona, retrakcija, ādas izmaiņas vai izdalījumi no krūtsgala. Tomēr jāsaka, ka, pamatojoties uz pacienta simptomiem, nav iespējams droši atšķirt labdabīgu, augsta riska bojājumu no jau esoša vēža. [31]

Atšķirīga situācija ir raksturīga duktālai karcinomai in situ: nav palpējamu bojājumu, bet mamogrāfijā ir redzamas mikrokalcifikācijas. Amerikas Vēža biedrība un klīniskie pārskati uzsver, ka mikrokalcifikācijas ir kļuvušas par klasisku radiogrāfisku metodi duktālas karcinomas noteikšanai in situ. Tikai nelielam skaitam gadījumu ir pievienots mezgliņš vai asiņaini izdalījumi no krūtsgala. [32]

Lobulārā karcinoma in situ gandrīz nekad pati par sevi neizraisa simptomus. Mayo klīnika skaidri norāda, ka tā parasti neizraisa nekādus simptomus un nav sataustāma izmeklēšanas laikā, un visbiežāk ir nejauša atradne pēc audu izņemšanas. Tāpēc sūdzību neesamība nav labvēlīga, izņēmuma pazīme, bet gan izplatīta slimības gaita. [33]

Praktiski galvenais pirmsvēža krūts bojājumu simptoms bieži vien nav pacientes uztvere, bet gan mamogrammas, tomosintēzes vai biopsijas rezultāti. Tādēļ sieviete var justies pilnīgi vesela un tomēr saņemt augsta riska bojājuma diagnozi. Tas ir normāli šai slimību grupai un neliecina par izmeklēšanas kļūdu. [34]

3. tabula. Kā parasti izpaužas galvenie piena dziedzeru pirmsvēža un preinvazīvie bojājumi. [35]

Sakāve	Tipiska klīniskā aina
Netipiska kanāla hiperplāzija	Visbiežāk tas ir asimptomātisks, to atklāj pēc mamogrāfijas un kodola biopsijas.
Atipiska lobulāra hiperplāzija	Bieži vien nejauša morfoloģiska atradne
Plakanšūnu epitēlija atipija	Parasti asimptomātiska, bieži saistīta ar mikrokalcifikācijām
Klasiskā lobulārā karcinoma in situ	Parasti nav sataustāms un asimptomātisks
Duktāla karcinoma in situ	Tas bieži ir asimptomātisks un parasti tiek atklāts ar mikrokalcifikācijām mamogrāfijā.
Progresējošāki lobulārās karcinomas in situ varianti	Tie var simulēt nozīmīgāku sakāvi un bieži vien prasa aktīvu taktiku.

Klasifikācija, formas un posmi

No klīniskā viedokļa pirmsvēža krūts stāvokļus ērti iedala trīs lielās grupās. Pirmā ir labdabīgi augsta riska bojājumi, piemēram, atipiska duktāla hiperplāzija, atipiska lobulāra hiperplāzija un plakanā epitēlija atipija. Otrā ir lobulāra neoplāzija, kas ietver klasisko lobulāro karcinomu in situ un atipisku lobulāro hiperplāziju. Trešā ir duktālā karcinoma in situ un lobulārās karcinomas in situ pleiomorfiskie vai floēmas varianti, kas ir tuvāki neinvazīvam vēzim nekā nosacīti labdabīgai riska grupai. [36]

Atipiska duktāla hiperplāzija ir neliels, intraduktāls, atipisks process, kas kvalitatīvi un kvantitatīvi vēl nesasniedz duktālās karcinomas līmeni in situ. Tieši šis kvantitatīvais un arhitektoniskais slieksnis to atšķir no neinvazīva vēža. Šī "robežgadījuma" rakstura dēļ patoloģiskā diagnoze kodola biopsijā dažreiz nenovērtē bojājuma patieso apmēru, kā rezultātā pēc ekscīzijas tas tiek uzlabots. [37]

Lobulārā neoplāzija ietver atipisku lobulāru hiperplāziju un klasisko lobulāro karcinomu in situ. Atšķirības starp tām lielā mērā ir kvantitatīvas, tāpēc ierobežotā biopsijas paraugos tās bieži tiek apvienotas zem kopīga termina. Eiropas vadlīnijās uzsvērts, ka klasiskā lobulārā neoplāzija attiecas uz bojājumiem ar neskaidru ļaundabīgu potenciālu, savukārt pleiomorfie un floroīdie varianti tiek uzskatīti par vienībām, kas salīdzināmas ar duktālo karcinomu in situ. [38]

Labdabīgiem augsta riska bojājumiem nav stadiju, piemēram, invazīvam vēzim. Tiem vissvarīgākie faktori nav stadija, bet gan atipijas veids, vienlaicīgu bojājumu klātbūtne, radioloģiskā un morfoloģiskā atbilstība, kā arī stāvokļa pasliktināšanās iespējamība. Duktālas karcinomas in situ gadījumā tiek izmantota 0. stadija, jo tā ir karcinoma in situ bez invāzijas. Šī atšķirība jāpatur prātā, lai izvairītos no riska marķiera sajaukšanas ar jau izveidojušos, neinvazīvu audzēju. [39]

Reālās dzīves klīnikā izšķiroša ir ne tikai diagnoze, bet arī tas, vai bojājums ir klasisks vai agresīvāks variants. Tāpēc vārdi "klasisks", "pleiomorfisks", "peldošs", "displastisks", "radioloģiski atbilstošs" vai "nekonsekvents" ir tik svarīgi patologa ziņojumā. Tie maina ārstēšanu vairāk nekā vispārējais termins "pirmsvēža" pats par sevi. [40]

4. tabula. Praktiski svarīga piena dziedzeru pirmsvēža un preinvazīvo bojājumu klasifikācija. [41]

Grupa	Galvenās iespējas	Tipiska klīniskā loģika
Augsta riska labdabīgi bojājumi	Atipiska vadu hiperplāzija, plakanā epitēlija atipija	Jaunināšanas riska novērtējums un lēmums par izņemšanu vai novērošanu
Lobulāra neoplāzija	Atipiska lobulāra hiperplāzija, klasiska lobulāra karcinoma in situ	Biežāk tas ir palielināta divpusēja riska marķieris.
Agresīvi lobulāri varianti	Pleiomorfā un floēmas lobulārā karcinoma in situ	Taktika, kas ir tuvāka duktālās karcinomas ārstēšanai in situ
Neinvazīvs vēzis	Duktāla karcinoma in situ	0. stadija, nepieciešama lokāla ārstēšana un adjuvantas terapijas izvērtēšana

Komplikācijas un sekas

Galvenās pirmsvēža krūts slimības sekas nav tūlītējas sāpes vai deformācija, bet gan paaugstināts turpmāka krūts vēža risks. Atipiskas hiperplāzijas gadījumā šis risks parasti tiek lēsts 4–5 reizes, bet klasiskas lobulāras neoplāzijas gadījumā dažos Eiropas avotos — 8–10 reizes. Tādēļ pat pilnīgas simptomu neesamības gadījumā šāda diagnoze maina turpmāko uzraudzības programmu turpmākajos gados. [42]

Otra galvenā komplikācija ir bojājuma nepietiekama novērtēšana adatas biopsijā. Ja patologs ziņo par atipisku duktālu hiperplāziju kodola biopsijā, pēc ķirurģiskas izgriešanas dažreiz tiek atklāta duktāla karcinoma in situ vai invazīvs vēzis. Amerikas Krūts ķirurgu biedrības vadlīnijās ir minēts apkopots šādas uzlabošanās biežuma aprēķins aptuveni 29% apmērā, lai gan atsevišķās sērijās diapazons ir plašāks. [43]

Atipiskas lobulāras hiperplāzijas un klasiskas lobulāras karcinomas in situ gadījumā, rūpīgi salīdzinot radioloģiskos un morfoloģiskos datus, uzlabojuma risks ir ievērojami mazāks, aptuveni 0–4 %. Tomēr, ja biopsija ir radioloģiski nekonsekventa vai tuvumā ir citi augsta riska bojājumi, uzlabojuma iespējamība palielinās, un novērošana bez ķirurģiskas iejaukšanās ir mazāk droša. [44]

Atsevišķas sekas attiecas uz dzīves kvalitāti un psiholoģiju. Frāze "karcinoma in situ" jeb "atipija" daudziem pacientiem rada sajūtu, ka vēzis jau ir klātesošs vai neizbēgams. Patiesībā tas ne vienmēr tā ir. Dažiem bojājumiem nepieciešama tikai novērošana, citiem nepieciešama lokāla izgriešana, bet citiem nepieciešama apspriešana par profilaktiskām zālēm. Taču trauksme, atkārtotas pārbaudes un ilgstoša gaidīšana uz lēmumiem pati par sevi kļūst par nozīmīgu klīnisku problēmu. [45]

Vēl viens praktisks risks ir pārmērīga ārstēšana. Pašreizējās vadlīnijas cenšas izvairīties no situācijas, kad katrs augsta riska bojājums automātiski noved pie nopietnas operācijas. Dažiem pacientiem novērošana ar atkārtotu pārbaudi pēc 6, 12 un 24 mēnešiem vai pēc 12 un 24 mēnešiem ir drošāka nekā operācija bez skaidra ieguvuma. [46]

Kad apmeklēt ārstu

Ja pamanāt jebkādu jaunu mezgliņu krūtī, ādas retrakciju, krūtsgala izmaiņas, asiņainus izdalījumus no krūtsgala, lokalizētu audu sabiezējumu vai pastāvīgu zonu, kas atšķiras no pārējās krūts daļas, Jums jākonsultējas ar ārstu. Lai gan paši pirmsvēža bojājumi bieži vien ir asimptomātiski, šo pazīmju gadījumā nepieciešama rūpīga attēldiagnostikas izmeklēšana un bieži vien biopsija. [47]

Konkrēti iemesli, kāpēc veikt skrīningu agrāk nekā parasti, ir krūts vai olnīcu vēža ģimenes anamnēze, slimības agrīna sākšanās radiniekiem, zināmas riska mutācijas, iepriekšēja krūškurvja staru terapija jaunā vecumā un iepriekšēja atipiskas hiperplāzijas vai lobulāras karcinomas in situ diagnoze. Šādās situācijās uzraudzība parasti sākas agrāk un ir intensīvāka. [48]

Ja adatas biopsijas ziņojums jau ir saņemts un tajā ir vārdi "atipiska hiperplāzija", "lobulāra neoplāzija", "plakanšūnu epitēlija atipija" vai "karcinoma in situ", nevajadzētu atlikt konsultāciju ar mamologu vai ķirurgu. Pat ja nav steidzamas onkoloģiskās ārkārtas situācijas, lēmums par novērošanu vai izgriešanu jāpieņem ātri, kamēr ir pieejama visa radioloģiskā un morfoloģiskā informācija [49].

Steidzamība ir īpaši augsta radioloģisku un morfoloģisku neatbilstību, palpējama bojājuma, ievērojamas arhitektoniskas deformācijas, masas, nevis tikai mikrokalcifikāciju klātbūtnes vai vairāku augsta riska izmaiņu kombinācijas gadījumā vienā biopsijā. Šādos gadījumos uzlabojuma iespējamība ir lielāka, un nogaidoša pieeja ir mazāk ērta. [50]

Diagnostika

Pirmsvēža krūts slimību diagnostika gandrīz vienmēr sākas nevis ar simptomiem, bet gan ar mamogrāfiju vai tomosintēzi. Tieši skrīninga attēlos visbiežāk tiek atklātas mikrokalcifikācijas, arhitektoniska deformācija vai citas minimālas pazīmes, kas pēc tam noved pie biopsijas veikšanas. Duktālas karcinomas in situ gadījumā mikrokalcifikācijas joprojām ir klasiska atradne. Lobulāras neoplāzijas gadījumā situācija ir sarežģītāka: tai bieži vien vispār nav tipiska radiogrāfiska izskata, un tā tiek atklāta kā nejauša morfoloģiska atradne. [51]

Nākamais solis ir mērķtiecīga attēlveidošana. Atkarībā no atradumiem tiek izmantota diagnostiskā mamogrāfija, tomosintēze, ultraskaņa un dažiem pacientiem magnētiskās rezonanses attēlveidošana. Augsta riska sievietēm magnētiskās rezonanses attēlveidošana tiek uzskatīta par mamogrāfijas papildinājumu, nevis aizstājēju. Amerikas Radioloģijas koledža klasificē sievietes ar lobulāru neoplāziju vai atipisku hiperplāziju kā augsta riska sievietes un iesaka veikt ikgadēju mamogrāfiju no diagnozes noteikšanas brīža, bet ne agrāk kā 30 gadu vecumā, un magnētiskās rezonanses attēlveidošanu no diagnozes noteikšanas brīža, bet ne agrāk kā 25 gadu vecumā. [52]

Izšķirošais solis ir kodola biopsija. Tā ļauj atšķirt normālu labdabīgu proliferāciju no atipiskas hiperplāzijas, lobulāras neoplāzijas vai duktālas karcinomas in situ. Pēc morfoloģiskās atbildes iegūšanas obligāti jānovērtē radioloģiskā un morfoloģiskā atbilstība. Ja attēldiagnostika un patoloģija saskan, var novērot dažus bojājumus. Ja nē, nepietiekamas novērtēšanas risks ir lielāks, un ķirurģiska izgriešana ir nepieciešama biežāk. [53]

Pakāpeniskais process parasti izskatās šādi: skrīninga attēlveidošana, precizējoša attēlveidošana, kodola biopsija, daudznozaru novērtēšana, pēc tam lēmums par novērošanu, vakuuma asistētu izņemšanu, ķirurģisku izgriešanu vai plašāku ārstēšanu. 2026. gadā daudznozaru aprūpe ir kļuvusi par spēcīgu tendenci, jo ne mamogrāfija, ne morfoloģija vien nenodrošina optimālu risinājumu. [54]

Atsevišķs jautājums ir individuālā riska novērtēšana pēc diagnozes noteikšanas. Pēc atipiskas hiperplāzijas vai lobulāras neoplāzijas atklāšanas sievietei bieži tiek ieteikts veikt oficiālu viņas ilgtermiņa krūts vēža riska novērtējumu, apspriest ģenētisko testēšanu, pamatojoties uz attiecīgo slimības vēsturi, un izstrādāt plānu pastiprinātai skrīningam. Tā vairs nav bojājuma "papildu skrīnings", bet gan pāreja uz ilgtermiņa riska pārvaldības stratēģiju. [55]

5. tabula. Piena dziedzeru pirmsvēža un preinvazīvo bojājumu pakāpeniska diagnostika. [56]

Solis	Ko viņi dara?	Par ko
1	Skrīninga mamogrāfija vai tomosintēze	Tiek konstatētas mikrokalcifikācijas un citas minimālas aizdomīgas izmaiņas.
2	Precizēta radioloģiskā diagnostika	Apstipriniet bojājuma atrašanās vietu un raksturu
3	Ar attēlveidošanu vadīta kodola biopsija	Iegūstiet audus precīzai diagnozei
4	Radioloģiskais un morfoloģiskais salīdzinājums	Viņi novērtē, vai patoloģija izskaidro attēlos redzamo attēlu.
5	Daudznozaru diskusija	Tiek lemts jautājums par izgriešanu, novērošanu un profilaksi.
6	Formāla riska novērtēšana un ģenētikas apspriešana	Ir plānota ilgtermiņa uzraudzība un riska mazināšana.

Diferenciālā diagnoze

Attēlveidošanas līmenī pirmsvēža bojājumi ir jādiferencē no labdabīgiem kalcifikācijām, fibrocistiskām izmaiņām, papilomām, radiālām rētām, fibroadenomām, iekaisuma izmaiņām un invazīva vēža. Tas ne vienmēr ir iespējams no viena attēla, tāpēc aizdomīga atradne parasti noved pie biopsijas, nevis ilgstošas minēšanas. [57]

Morfoloģiskā līmenī diferenciāldiagnoze ir īpaši sarežģīta starp atipisku duktālu hiperplāziju un zemas pakāpes duktālu karcinomu in situ. Izšķiroša nozīme ir bojājuma lielumam, arhitektūrai, šūnu vienveidībai un biopsijas parauga kvalitātei. Tāpēc vienam un tam pašam bojājumam dažreiz tiek noteikta atšķirīga galīgā diagnoze kodola biopsijā un pēc pilnīgas ekscīzijas. [58]

Lobulāru bojājumu gadījumā galvenās atšķirības problēmas ir saistītas ar atšķiršanu starp atipisku lobulāru hiperplāziju, klasisku lobulāru karcinomu in situ un tās agresīvākiem variantiem. Turklāt lobulārā neoplāzija ir jānošķir no duktāliem bojājumiem ar līdzīgām kalcifikācijām. Šeit īpaši svarīga ir pieredzēta krūts patoloģija. [59]

Plakanšūnu epitēlija atipija ir jānošķir no citām kolonnveida epitēlija izmaiņām, no izteiktākas atipiskas proliferācijas un no vienlaicīgiem bojājumiem, kurus adatas aspirācija, iespējams, vienkārši nepamanīja. Tāpēc lēmums par operāciju ir atkarīgs ne tik daudz no viena vārda diagnozē, bet gan no kopējā konteksta: cik tīrs bija paraugs, cik daudz kalcifikāciju paliek, vai ir citi bojājumi un cik labi attēli atbilst histoloģijai. [60]

Vienkārši sakot, diferenciāldiagnozes galvenais mērķis ir izprast trīs lietas: vai tas ir tikai riska marķieris, vai tas ir bojājums, kas jānoņem, vai arī tas ir neinvazīvs vēzis, kam nepieciešama visaptveroša ārstēšana. Atbildes uz šiem trim jautājumiem nosaka visu pacienta turpmāko rīcību. [61]

Ārstēšana

Ārstēšana nesākas ar ķirurģisku iejaukšanos, bet gan ar biopsijas rezultātu interpretāciju radiogrāfisko atradumu kontekstā. Ja radiologs un patologs piekrīt, ka bojājums ir pilnībā izskaidrots un uzlabojumu risks ir zems, dažus bojājumus var novērot. Ja vienošanās nav vai ja bojājuma veids pats par sevi rada ievērojamu nenovērtēšanas risku, priekšroka dodama ekscīzijai. Tieši šī radioloģiskā un morfoloģiskā saskaņa ir gandrīz visu mūsdienu ieteikumu pamatā. [62]

Atipiskas duktālas hiperplāzijas gadījumā vairumā gadījumu ķirurģiska ekscīzija joprojām ir vēlamā metode. Amerikas Krūts ķirurgu biedrība min kopējo jaunināšanas rādītāju aptuveni 29%, un 2024. gada Eiropas vadlīnijās atklāta ķirurģiska ekscīzija tiek uzskatīta par vēlamo variantu, ja atipisku duktālu hiperplāziju apstiprina ar adatas biopsiju. Tomēr jau ir identificēta tā sauktās zema riska atipiskās duktālās hiperplāzijas apakšgrupa, kur novērošana ir pieņemama ar rūpīgu atlasi. [63]

Zema riska atipiskas duktālas hiperplāzijas gadījumā svarīgas ir specifiskas pazīmes: kalcifikācijas, nevis masa, mazs bojājuma izmērs, liels parauga tilpums, praktiski pilnīga kalcifikāciju izvadīšana biopsijas laikā, mazs atipijas tilpums paraugā un vienlaicīgu augsta riska bojājumu neesamība. Vienā sērijā uzlabojuma risks šajā apakšgrupā bija aptuveni 2%, un prospektīvā novērošanā bez ķirurģiskas iejaukšanās sekojoša ļaundabīga audzēja sastopamība bija 4,4% vidēji 5,2 gadu laikā. Tādēļ novērošana ir iespējama, bet tikai pēc rūpīgas atlases un labas novērošanas disciplīnas. [64]

Ja novērošana tiek izvēlēta, nevis ķirurģiska iejaukšanās, vadlīnijas iesaka biežāk veikt attēldiagnostiku. Amerikas Krūts ķirurgu biedrība un Ontario onkoloģijas vadlīnijas iesaka veikt pārbaudes pēc 6, 12 un 24 mēnešiem vai, dažu bojājumu gadījumā, pēc 12 un 24 mēnešiem, kam seko ikgadēja skrīninga. Tas nav "drošības tīkls", bet gan paredzēts jebkāda veida augšanas atklāšanai bojājumā, kas sākotnēji netika izoperēts. [65]

Atipiskas lobulāras hiperplāzijas un klasiskas lobulāras karcinomas in situ gadījumā pieeja ir saudzīgāka. Ar labu attēldiagnostiku un patoloģijas saskaņošanu, uzlabojuma risks parasti ir zems, aptuveni 0–4%, tāpēc dažos gadījumos ir pieņemami izlaist operāciju un tā vietā uzraudzīt pacientu. Ontario 2026 iesaka ķirurģisku konsultāciju, riska novērtējumu, profilakses apspriešanu un, ja ekscīzija netiek apsvērta, novērošanu pēc 12 un 24 mēnešiem. [66]

Pleiomorfas un filamentozas lobulāras karcinomas in situ gadījumā ir nepieciešama pilnīgi atšķirīga pieeja. Eiropas vadlīnijās šie varianti tiek uzskatīti par stāvokļiem, kas salīdzināmi ar duktālo karcinomu in situ, savukārt Ontario onkoloģijas vadlīnijas iesaka ekscīziju. Citiem vārdiem sakot, vārdam "lobulārs" nevajadzētu būt mierinošam: lēmuma nopietnību nosaka bojājuma veids. [67]

Plakanepitēlija atipijas gadījumā mūsdienu ārstēšana ir kļuvusi konservatīvāka. Ja morfoloģija un radiogrāfiskie atradumi ir konsekventi, parasti nav nepieciešama regulāra ekscīzija, un lēmums tiek apspriests ar pacienti, ņemot vērā viņas trauksmi un vēlmes. Ja bojājums netiek izgriezts, ieteicams veikt attēldiagnostikas kontroli 2 gadus. Šī pieeja atspoguļo faktu, ka šīs atradnes neatkarīgais risks parasti ir zemāks nekā atipiskas hiperplāzijas gadījumā. [68]

Duktāla karcinoma in situ tiek ārstēta kā neinvazīva vēža forma. Galvenās iespējas ir orgānu saglabāšanas operācija vai mastektomija atkarībā no audzēja lieluma, multifokalitātes, rezekcijas robežām un pacienta vēlmēm. Atjauninātajās 2024. gada klīniskajās vadlīnijās norādīts, ka orgānu saglabāšanas operācijām optimāls ir vismaz 2 milimetru plats robeža, lai samazinātu lokālas recidīva risku. Ja robežas ir pozitīvas vai apšaubāmas, atkārtotas operācijas jautājums tiek apspriests atsevišķi. [69]

Pēc krūts saglabāšanas operācijas duktālas karcinomas gadījumā in situ tiek apspriesta staru terapija un hormonālā profilakse recidīva gadījumā. Ontario 2024 iesaka apspriest endokrīnās terapijas, piemēram, tamoksifēna vai aromatāzes inhibitora, ieguvumus un riskus pacientiem ar estrogēnu receptoru pozitīvu duktālu karcinomu in situ pēc krūts saglabāšanas operācijas. Aktīva uzraudzība bez operācijas joprojām ir klīnisko pētījumu joma un netiek uzskatīta par aprūpes standartu, lai gan šādi pētījumi vēl notiek. [70]

Svarīga ārstēšanas sastāvdaļa ir ne tikai lokāla bojājuma noņemšana, bet arī turpmāka riska samazināšana. Amerikas Krūts ķirurgu biedrība iesaka piedāvāt endokrīno profilaksi sievietēm ar atipisku duktālu hiperplāziju, atipisku lobulāru hiperplāziju vai lobulāru karcinomu in situ. Saskaņā ar šo dokumentu šādas zāles samazina estrogēnu receptoru pozitīva vēža risku par vairāk nekā 50%, un dažos vecākos ziņojumos par atipisku hiperplāziju un lobulāru karcinomu in situ ir aprakstīta vēl izteiktāka iedarbība. Zāļu izvēle ir atkarīga no menopauzes statusa, trombozes riska, endometrija stāvokļa un panesamības. [71]

Jaunākie sasniegumi ietver precīzāku riska stratifikāciju, magnētiskās rezonanses attēlveidošanu, lai atlasītu pacientu apakšgrupu novērošanai, nevis ķirurģiskai iejaukšanās, mazu tamoksifēna devu, duktālās karcinomas molekulāro profilēšanu in situ un aktīvas uzraudzības klīniskos pētījumus ar zema riska variantiem. Tomēr, sākot ar 2026. gadu, duktālās karcinomas molekulārā profilēšana in situ nav ieteicama kā ikdienas standarts, un aktīva uzraudzība joprojām ir pētāma iespēja, nevis ikdienas norma. [72]

6. tabula. Mūsdienu ārstēšanas taktika galvenajiem piena dziedzeru pirmsvēža un preinvazīvajiem bojājumiem. [73]

Sakāve	Pamata taktika
Netipiska kanāla hiperplāzija	Visbiežāk tiek izmantota ķirurģiska ekscīzija, zema riska gadījumos ir iespējama novērošana.
Atipiska lobulāra hiperplāzija	Konsultācija ar ķirurgu, bieži vien novērošana, ja radiogrāfiskais attēls un patoloģija labi sakrīt
Klasiskā lobulārā karcinoma in situ	Riska novērtējums, pastiprināta skrīnings, diskusija par profilaksi, operācija nav nepieciešama visos gadījumos
Pleiomorfā vai floēmas lobulārā karcinoma in situ	Parasti izgriešana
Plakanšūnu epitēlija atipija	Ja radioloģiskā un morfoloģiskā aina ir konsekventa, rutīnas ekscīzija bieži vien nav nepieciešama.
Duktāla karcinoma in situ	Krūts saglabāšanas operācija vai mastektomija, pēc tam diskusija par staru terapiju un hormonālo terapiju
Pēc atteikšanās veikt izgriešanu izvēlētiem bojājumiem	Kontroles attēldiagnostika pēc 6, 12 un 24 mēnešiem vai pēc 12 un 24 mēnešiem atkarībā no bojājuma veida
Lai mazinātu risku sievietēm ar augstu risku	Endokrīnās profilakses apspriešana

Profilakse

Profilakse sākas ar atbilstošu skrīningu. Amerikas Vēža biedrība iesaka sievietēm vecumā no 45 līdz 54 gadiem veikt ikgadēju mamogrāfijas pārbaudi un 40–44 gadu vecumā atļauj uzsākt ikgadējo skrīningu pēc izvēles. Sievietēm ar diagnosticētu atipisku hiperplāziju vai lobulāru neoplāziju stratēģija bieži vien kļūst intensīvāka, jo šie bojājumi pacienti pakļauj augstāka riska kategorijai. [74]

Nākamais profilakses līmenis ir modificējamu riska faktoru kontrole. Pēcmenopauzes svara zudums, fiziskās aktivitātes, alkohola lietošanas ierobežošana un smēķēšanas atmešana samazina kopējo krūts vēža risku. Tas neizslēdz jau atklāto atipiju, bet gan samazina fonu, uz kura tā var attīstīties. [75]

Dažām sievietēm profilakse ietver medikamentu lietošanu. ASV Preventīvo dienestu darba grupa iesaka sievietēm ar paaugstinātu krūts vēža risku un zemu blakusparādību risku piedāvāt tamoksifēnu, raloksifēnu vai aromatāzes inhibitorus. Šis jautājums ir īpaši aktuāls pacientēm ar atipisku hiperplāziju un lobulāru karcinomu in situ, jo viņas bieži vien ietilpst grupā, kurā ir pamatota ar medikamentiem saistīta riska samazināšana. [76]

Visbeidzot, profilakse ietver ne tikai jaunu slimību profilaksi, bet arī esošo nepamanīšanu. Ja biopsijas laikā tiek atklāts augsta riska bojājums, ir svarīgi turpināt uzraudzību pēc pirmās konsultācijas. Ieteicamo kontroles vizīšu un ikgadējo skrīninga ievērošana ir tas, kas atšķir efektīvu profilaksi no formālām intervencēm. [77]

Prognoze

Pirmsvēža krūts audzēju prognoze parasti ir labvēlīga, kas nozīmē, ka lielākā daļa šādu bojājumu diagnozes noteikšanas brīdī neattīstās par invazīvu vēzi. Tomēr labvēlīgs nenozīmē vienaldzīgs. To nozīmīgumu nosaka tas, cik lielā mērā tie palielina ilgtermiņa risku un nopietnāka pamatā esoša procesa iespējamību jau izņemtajos audos. [78]

Atipiskas duktālas hiperplāzijas gadījumā prognoze galvenokārt ir atkarīga no tā, vai ekscīzijas laikā notiek uzlabojums, un no pacienta kopējā riska. Ja bojājums ir mazs, biopsijas laikā kalcifikācijas tiek gandrīz pilnībā noņemtas, nav saistītu augsta riska bojājumu un novērošana ir labi organizēta, var izvairīties no nevajadzīgas operācijas. Tomēr, ja morfoloģija nenovērtē lielāku bojājumu, prognozi nosaka tas, vai tiek atklāta duktāla karcinoma in situ vai invazīvs vēzis. [79]

Klasiskas lobulāras neoplāzijas gadījumā lokalizēta bojājuma prognoze parasti ir laba, taču ilgtermiņa vēža risks joprojām ir ievērojams un divpusējs. Tāpēc pacients var dzīvot daudzus gadus bez jebkādiem notikumiem vai vēlāk var piedzīvot jaunu vēzi jebkurā no krūtīm. Šajā ziņā lobulāra neoplāzija nav tik daudz vienas lokalizācijas slimība, cik ilgtermiņa bioloģisks riska marķieris. [80]

Duktālas karcinomas in situ prognoze ar mūsdienīgu ārstēšanu parasti ir ļoti laba, īpaši izdzīvošanas ziņā. Tomēr šeit svarīgs nav tikai kopējais labvēlīgais iznākums, bet arī lokālas recidīva risks, kas ir atkarīgs no operācijas apjoma, malu tīrības, staru terapijas un bojājuma bioloģijas. Tāpēc pat 0. stadijā rezekcijas malu platuma un adjuvantas terapijas jautājums netiek uzskatīts par formalitāti. [81]

Bieži uzdotie jautājumi

Vai krūts vēzis ir pirmsvēža stāvoklis?
Ne vienmēr. Atipiska duktāla hiperplāzija, atipiska lobulāra hiperplāzija, plakanā epitēlija atipija un klasiska lobulāra karcinoma in situ nav invazīvs vēzis. Tomēr duktāla karcinoma in situ tiek uzskatīta par neinvazīvu vēzi, lai gan tā joprojām ir 0. stadijā. [82]

Vai lobulārā karcinoma in situ ir vēzis vai tikai risks?
Klasiskā lobulārā karcinoma in situ tagad parasti tiek uzskatīta par paaugstināta riska marķieri un neobligātu vēža priekšteci, nevis par izplatītu invazīvu vēzi. Tomēr pleiomorfās un floēmas varianti ir klīniski nopietnāki un prasa agresīvāku ārstēšanu. [83]

Vai ķirurģiska iejaukšanās ir nepieciešama visu atipiskās hiperplāzijas gadījumu gadījumā?
Nē. Atipiskās duktālās hiperplāzijas gadījumā ķirurģiska iejaukšanās ir nepieciešama biežāk, jo pastāv ievērojams uzlabojuma risks. Atipiskās lobulārās hiperplāzijas un dažu citu bojājumu gadījumā novērošana ir iespējama, ja attēldiagnostikas izmeklējumi un patoloģija precīzi sakrīt. Lēmums tiek pieņemts individuāli. [84]

Kāpēc pēc biopsijas dažreiz tiek ieteikta ekscīzija?
Tāpēc, ka adatas biopsijas laikā tiek ņemta tikai daļa no bojājuma. Ja bojājums ir atipisks, nepaņemtajā daļā var būt nopietnāka slimība. To sauc par pēcoperācijas uzlabošanu. [85]

Vai ir iespējams vienkārši novērot bez ārstēšanas?
Dažreiz jā. Dažu plakanā epitēlija atipijas, atipiskas lobulāras hiperplāzijas un klasiskas lobulāras karcinomas in situ gadījumos, ja radioloģiski un morfoloģiski ir saskaņoti, novērošana saskaņā ar protokolu ir pieņemama. Tomēr šī izvēle prasa disciplīnu un labu komunikāciju ar speciālistiem. [86]

Vai pēc šādas diagnozes ir nepieciešama MRI?
Ne visām, bet daudzām augsta riska sievietēm tā tiek apsvērta. Amerikas Radioloģijas koledža klasificē sievietes ar lobulāru neoplāziju vai atipisku hiperplāziju kā augsta riska sievietes un atļauj viņām veikt MRI reizi gadā kā papildinājumu mamogrāfijai. [87]

Vai medikamenti tiešām palīdz samazināt risku?
Jā. Sievietēm ar augstu risku, tostarp tām, kurām ir atipiska hiperplāzija un lobulāra karcinoma in situ, endokrīnā profilakse var samazināt estrogēnu receptoru pozitīva vēža risku par vairāk nekā 50 %. Taču ieguvums vienmēr tiek salīdzināts ar trombozes, menopauzes simptomu un citu blakusparādību risku. [88]

Vai tā ir taisnība, ka lielākā daļa šo bojājumu neizraisa nekādus simptomus?
Jā. Tāpēc tos parasti atklāj, veicot skrīninga mamogrammas un biopsijas, nevis pēc sāpēm vai acīmredzama mezgliņa. Simptomu neesamība ir likumsakarība, nevis izņēmums. [89]

Galvenie ekspertu viedokļi

Izabella Rubio, MD, PhD, Navarras Universitātes klīnikas Krūts patoloģijas nodaļas direktore, specializējas vispārējā un gremošanas ķirurģijā, kā arī onkoloģiskajā krūšu ķirurģijā. Viņas ekspertu līnijas un Eiropas vadlīniju galvenā praktiskā tēze ir tāda, ka augsta riska bojājumus nevar ārstēt ar vienu veidni. Atipiskai duktālai hiperplāzijai, klasiskai lobulārai neoplāzijai, pleiomorfai lobulārai karcinomai in situ un plakanās epitēlija atipijai ir atšķirīgs jaunināšanas risks, un tām vajadzētu novest pie atšķirīgas taktikas. [90]

Laura Kolinsa, patoloģijas profesore, Beth Israel Deaconess medicīnas centra Anatomiskās patoloģijas nodaļas priekšsēdētāja vietniece un direktore, Hārvardas Medicīnas skolas profesore un viena no vadošajām krūts patoloģijas ekspertēm, ir vadošā krūts patoloģijas eksperte. Viņas darba un krūts patoloģijas skolas centrālais princips ir tāds, ka precīza diferenciācija starp atipisku duktālu hiperplāziju, duktālu karcinomu in situ un lobulāriem bojājumiem prasa ļoti precīzu patoloģisko interpretāciju. Patoloģiskās analīzes kvalitāte nosaka, vai pacientam tiks veikta nevajadzīga operācija vai, gluži pretēji, viņš saņems nepietiekamu ārstēšanu. [91]

Banu Aruns, krūts onkoloģijas un klīniskās vēža profilakses profesors MD Andersona vēža centrā, Klīniskās onkoģenētikas programmas līdzdirektors un Nacionālā visaptverošā vēža tīkla Iedzimtā riska komitejas loceklis, ir vadošais eksperts šajā jomā. Šīs domāšanas skolas galvenā tēze ir tāda, ka augsta riska bojājumi ir ne tikai lokalizēta krūts problēma, bet arī iemesls, lai izvērtētu iedzimtību, ilgtermiņa risku un zāļu profilakses potenciālu. Citiem vārdiem sakot, mūsdienīgai šo pacientu ārstēšanai jāapvieno ķirurģiska iejaukšanās, staru diagnostika, ģenētika un profilaktiskā onkoloģija. [92]

Secinājums

Pirmsvēža krūts slimības pārstāv plašu un heterogēnu spektru, sākot no atipiskas hiperplāzijas līdz duktālai karcinomai in situ. Tās nevar reducēt līdz formulai "vai nu vēzis, vai nekas", jo starp šīm galējībām atrodas liela reāla, bet mainīga riska zona. Tāpēc mūsdienu ārstēšana balstās uz bojājuma veidu, attēlveidošanas atbilstību morfoloģijai, ģimenes anamnēzi un pacienta vēlmi novērot. [93]

Vissvarīgākā praktiskā ideja ir tāda, ka lielākā daļa šo atklājumu tiek atklāti pirms simptomu rašanās, un tāpēc tie piedāvā iespēju novērst smagāku slimības gaitu. Augstas kvalitātes mamogrāfija, precīza biopsija, pieredzēta patoloģija, pareiza izvēle starp ekscīziju un uzraudzību un pēc tam ilgtermiņa skrīninga un riska samazināšanas programma — tā ir mūsdienīga krūts vēža profilakse sievietēm ar pirmsvēža izmaiņām. [94]