Kranioplastika

Kranioplastika ir dekompresijas iejaukšanās, depresīvu lūzumu, caurejošu brūču un citu traumatisku un patoloģisku procesu dēļ bojātā galvaskausa atjaunošanas operācija.

Kranioplastika pirmo reizi tika aprakstīta 16. Gadsimtā: tā bija metode, kā aizvietot kaulu galvaskausa defektu ar zelta plāksni. Laika gaitā tehnika attīstījās, un zelts vispirms tika aizstāts ar celuloīdu un alumīniju, pēc tam ar platīnu, sudrabu un vitāliju (kobalta-hroma sakausējums), tantalu, nerūsējošo tēraudu un polietilēnu. Šobrīd turpinās kranioplastikas tehnoloģiju attīstība: tiek pilnveidota materiālu izvēle un tehnikas operācijas veikšanai.[1]

Norādes uz procedūru

Galvenā cranioplastikas indikācija ir galvaskausa defekta klātbūtne. Bojājuma robežām, kurām ir norādīta ķirurģiska iejaukšanās, nav ierobežojumu. Katrā konkrētajā gadījumā tiek ņemta vērā defektīvās zonas atrašanās vieta, kosmētiskie un estētiskie faktori, cietušā psiholoģiskais stāvoklis, kombinēto neiroloģisko traucējumu klātbūtne un pazīmes.

Atkarībā no iejaukšanās laika kranioplastika var būt primāra, primāra aizkavēta (apmēram 7 nedēļas pēc traumas) un aizkavēta (vairāk nekā 3 mēnešus). Priekšroka tiek dota primārajai kranioplastikai, jo to var veikt vienlaikus ar iejaukšanos tūlītējas smadzeņu traumas vai traumas gadījumā. Bieži vien kranioplastika tiek veikta kopā ar ādas potēšanu, dura mater.

Rekonstruktīvā ādas atjaunošanas operācija tiek veikta, izgriežot rētaudi, pārvietojot un nomainot ādas vietas. Ja tas ir plašs bojājums, var būt nepieciešama iepriekšēja subkutāna ekspansīvā implantācija.

Ja kaulu un galvaskausa defektus apvieno ar dura mater bojājumu, tiek veikta plastiskā rekonstruktīvā kranioplastika, izmantojot autotransplantātus, alotransplantātus un ksenotransplantātus. Kā autotransplantāti tiek izmantotas periosta daļas un aponeirozes, un sintētiskās membrānas biežāk ir izvēlētie ksenotransplantāti.[2]

Sagatavošana

Pacientam nonākot neiroķirurģiskās vai neiroreanimācijas nodaļā, ārsts veic rūpīgu klīnisko un neiroloģisko izmeklēšanu, nepieciešamības gadījumā izmantojot Glāzgovas komas skalu (tiek izvērtēta runa, reakcija uz sāpēm, acu atvēršanās akūtu galvaskausa smadzeņu traumu gadījumā). Atkarībā no indikācijām speciālists noskaidro galvaskausa defekta parādīšanās mehānismu, bojājuma apmēru, izplatību. Datorvizualizācijas metožu izmantošana palīdz labāk izprast defekta patofizioloģiskās īpatnības, identificēt primāros un sekundāros smadzeņu bojājumus, provizoriski novērtēt kranioplastikas specifiku.[3]

Rentgendiagnostikas metodi izmanto, lai novērtētu kaulu struktūru bojājumus, caurejošas brūces, intrakraniālu radiogrāfisku svešķermeņu atklāšanu. Tomēr šajā situācijā priekšroka tiek dota CT skenēšanai. CT skenēšanu izmanto, lai noteiktu:

• asinsizplūdumu klātbūtne, atrašanās vieta un apjoms;
• smadzeņu tūskas klātbūtne un izplatīšanās;
• Smadzeņu vielas bojājumu klātbūtne, atrašanās vieta un struktūra;
• iespējama smadzeņu mediālo struktūru pārvietošanās;
• šķidruma sistēmas stāvoklis un smadzeņu cisternas, spraugas un spraugas;
• galvaskausa velves un galvaskausa pamatnes kaulu stāvoklis, lūzumu veidi;
• deguna blakusdobumu stāvoklis un iekšējais saturs;
• mīksto audu stāvoklis.

Ja neiroloģiskas problēmas pasliktinās vai paaugstinās intrakraniālais spiediens, tiek pasūtīta atkārtota CT skenēšana.

Magnētiskās rezonanses attēlveidošana ir ieteicama, ja runa ir par smadzeņu struktūru bojājumiem, kas atrodas blakus galvaskausa velves un galvaskausa pamatnes kauliem. MRI var noteikt akūtus hipoksiskus vai išēmiskus smadzeņu bojājumus, subakūtu un hronisku asiņošanu un atšķirt dažādus smadzeņu tūskas veidus.

Trūkstošo galvaskausa daļu modelēšana balstās uz informāciju, kas iegūta pirmsoperācijas diagnostikas pētījumos - jo īpaši datortomogrāfijā, kraniogrāfijā. Implantu var izgatavot ar šķidro monomēru fotopolimerizāciju, izmantojot lāzera stereolitogrāfiju (ja kranioplastikas operācija nav ārkārtas situācija). Šī metode ir īpaši ieteicama, ja ir sarežģīti vai vairāki kaulu bojājumi. Izgatavotie implanti tiek pabeigti un "pielāgoti" tieši kranioplastikas procesa laikā.

Tehnika Kranioplastika

Pirms ievietošanas operāciju zālē pacients tiek noņemts no pārsēja, tiek mērīts un pārbaudīts asinsspiediens. Pozīcija uz operāciju galda: guļus stāvoklī, izmantojot speciālu dzemdes kakla rullīti.

Kranioplastika tiek veikta endotraheālā anestēzijā vai infiltrācijas reģionālajā anestēzijā ar premedikāciju ar ataralģēziju vai neiroleptanalgēziju un 0,5% novokaīna hidrohlorīdu (40 ml).

Pati kranioplastikas operācija sākas ar apvalka-smadzeņu rētas izgriešanu, minimāli traumējot pamatā esošos smadzeņu audus. Ķirurgs izdala rētas saplūšanas zonu ar kaula defekta robežām. Ja tiek izmantoti allotransplantāti vai autotransplantāti vai hidroksilapatīta kompozīcijas, defektīvo zonu malas ir jāatklāj. Tas nodrošinās optimālu implanta saplūšanu ar galvaskausa kauliem.

Kranioplastiskās modelēšanas laikā neiroķirurgs cenšas pēc iespējas tuvāk reproducēt trūkstošā segmenta formu. Izveidotajam elementam nedrīkst būt izvirzītas malas vai asas malas. Tās uzstādīšana tiek veikta skaidri blakus esošajiem kauliem.[4]

Ir svarīgi ņemt vērā, ka tad, kad tiek bojāts temporālais reģions, tāda paša nosaukuma muskulis pakāpeniski atrofē. Tāpēc pat pilnīga ievietotā temporālā kaula elementa sakritība nenovērsīs kosmētiskā defekta veidošanos, ko izraisa mīksto audu deformācija. Šo problēmu var atrisināt ar sekojošu mīksto audu kontūrplastiku: atrofēto muskuļu zonā implantu padara nedaudz biezāku, lai tas izvirzītu virs galvaskausa velves virsmas, ar ievietotā elementa saķeres vietas mīkstu pāreju. Līdz kaulam.

Izgatavotie un modelētie implanti tiek ievietoti un fiksēti gar bojājuma robežām. Elementa fiksācija ir obligāta, pretējā gadījumā pastāv turpmākas pārvietošanas risks.

Mūsdienu neiroķirurģijā ir pieejami dažādi kranioplastikas materiāli, paņēmieni un metodoloģijas, kas ļauj noslēpt praktiski jebkuras konfigurācijas un izmēra galvaskausa bojājumus, nodrošinot apmierinošu estētisku un funkcionālu rezultātu.

Operācijas beigās drenas ievada pēcoperācijas brūces zonā intersticiālajā telpā. Tie tiek noņemti 2. Dienā pēc iejaukšanās. Tiek uzlikts pārsējs.

Operatīvās kranioplastikas ilgums svārstās 3-4 stundu laikā. Pēcoperācijas pacienta uzturēšanās slimnīcā ir aptuveni 7-10 dienas. Šuves tiek izņemtas 8.-10.dienā.

Galvaskausa defekta kranioplastika

Mūsdienās kranioplastikai ir iespēja izmantot dažādus materiālus. Tie ir autotransplantāti, alotransplantāti, ksenotransplantāti. Piemērota materiāla izvēli veic ārsts, katram gadījumam individuāli. [5],[6]

Mūsdienu transplantoloģijā tiek uzskatīts, ka izmantotajam materiālam obligāti jāatbilst vairākām prasībām, tostarp:

• bioloģiskā saderība;
• kancerogenitātes trūkums;
• sterilizācijas iespējas;
• plastiskums;
• iespēja apvienot ar stereolitogrāfiju;
• osteointegrācijas iespēja - saplūšana ar blakus esošajiem kaulaudiem, neveidojot saistaudu rētas;
• neiroattēlveidošanas spēja;
• mehāniskā izturība;
• zema elektriskā un siltuma vadītspēja;
• atbilstošas ​​ražošanas izmaksas;
• rezistence pret infekcijām.

Līdz šim nav neviena transplantāta, kas atbilstu visām šīm prasībām. Vienīgais izņēmums ir autologais kauls - pacienta vietējie kaulaudi. Tāpēc ir svarīgi saglabāt visus kaula galvaskausa elementus, kas ļauj veikt turpmāku rekonstruktīvu iejaukšanos (galvaskausa rekonstrukciju). To bieži praktizē, labojot nomāktu lūzumu.

Galvaskausa kranioplastika ar titāna plāksni ir pamatota depresīvu traumu korekcijai, izmantojot kaulu šuves. Par kontrindikāciju uzskata smadzeņu izspiedumu pa trepanācijas logu un intensīvu audu inficēšanos traumas zonā.[7]

Visvairāk tiek doti autografti (no grieķu "autos" - savs). Autotransplantātu var saglabāt primārās iejaukšanās laikā (dekompresijas trepanācija). Izņemtos kaulu fragmentus pārstāda vēdera priekšējās sienas zemādas taukaudos vai augšstilba anterointernal virsmā. Ja primārās iejaukšanās laikā materiāls netika saglabāts vai neliela kaula defekta gadījumā tiek izmantots autotransplants, sadalot kaula fragmentus (galvaskausa velves kaula sadalīšana ar tālāku implantāciju defektīvajā zonā).

Autoimplantu var izgatavot no ribas vai gūžas kaula daļas. Starp šīs tehnikas trūkumiem ir: kosmētiska defekta parādīšanās materiāla ekstrakcijas zonā, grūtības izveidot nepieciešamo implanta laukumu un augsts rezorbcijas risks. Tomēr šī metode ir vairāk ieteicama pediatrijas praksē, kas ir saistīta ar kaula ķīmisko un plastisko īpašību maksimālo tuvināšanu.

Estētiskajai kranioplastikai, izmantojot alloimplantus (no grieķu valodas " allos " - cits - tas ir, ņemts no citas personas), ir vairākas priekšrocības:

• materiāla nesarežģīta apstrāde;
• zems vietējo komplikāciju risks;
• pieņemams estētiskais efekts.

Starp šīs metodes trūkumiem ir juridiskas problēmas ar biomateriālu savākšanu, specifiskas infekcijas pārnešanas risks.

Šobrīd par visizplatītāko tiek uzskatīta visizplatītākā kranioplastika ar mākslīgo kaula aizstājēju – tā sauktā ksenotransplantācija (no grieķu valodas "xenos" citplanētietis). Starp populārākajiem ksenotransplantātiem ir:

• metilmetakrilāti;
• hidroksilapatīta implanti;
• metāla implanti.

Metilmetakrilāta kranioplastika

Metilmetakrilāti tiek izmantoti vairāk nekā 70% cranioplastikas gadījumu. [8]Šiem implantiem ir vairākas priekšrocības:

• viegli modelējams;
• var viegli pielāgot jebkuram izmēram;
• salīdzinoši pieņemamām cenām.

Tomēr ir arī "mīnusi": salīdzinoši augsts pēcoperācijas komplikāciju risks. Metilmetakrilātu aktīvā sastāva alerģiskas un toksiskas iedarbības dēļ var attīstīties lokāls iekaisuma process, tāpēc tos īpaši piesardzīgi lieto kranioplastikai personām ar apgrūtinātu imūnalerģisku anamnēzi. [9],[10]

Kranioplastika ar hidroksiapatītu

Hidroksiapatīta implantu izmantošana ir iespējama tīra hidroksilapatīta cementa veidā, ja defekta izmērs nepārsniedz 30 cm². Ja izmērs ir lielāks, tiek veikta papildu pastiprināšana ar titāna sietu.[11]

Kranioplastika ar hidroksiapatītu uzņemas gandrīz pilnīgu bioloģisko saderību, implanti neizraisa antivielu reakcijas vai iekaisuma-toksiskas reakcijas, tie nav kancerogēni un neietekmē imūnreakciju. Nelieli kaulu defekti, kas pārklāti ar hidroksiapatītu, pusotra gada laikā pilnībā rezorbējas un tiek aizstāti ar kaulaudiem. Ja defektam ir ievērojams izmērs, implanta perifērija ir cieši sapludināta ar audiem un daļēji resorbējas, nodrošinot centrālās implantētās zonas stabilitāti.[12]

Infekciozās pēcoperācijas komplikācijas ir ārkārtīgi reti (mazāk nekā 3% gadījumu). Starp trūkumiem:

• augstas ražošanas izmaksas;
• bieža nepieciešamība pēc papildu pastiprinājuma;
• kranioplastikas iespējas trūkums ar šo materiālu galvaskausa zonās, kas nes funkcionālu slodzi.

Mūsdienās ir hidroksilapatīta biokeramikas materiāli, kurus ražo stereolitogrāfijas ceļā. Tie ir paredzēti lielu galvaskausa defektu segšanai, un tiem ir makro un mikroporaina struktūra, kas atgādina cilvēka kaula struktūru.[13]

Kranioplastika ar metāla un citiem implantiem

Metāla sistēmu izmantošana cranioplastikā kļūst arvien izplatītāka. Aktīvi tiek izmantots nerūsējošais tērauds, hroms, titāns un kobalta sakausējumi, kā arī tīrs titāns. Pēdējais variants ir optimālākais, jo tam ir augsta bioloģiskā saderība, izturība pret koroziju, plastiskums, un tas netraucē datora vai magnētiskās rezonanses attēlveidošanu.[14]

Kontūru kranioplastiku var veikt arī ar implantiem, kas ražoti, izmantojot 3D tehnoloģiju, jo īpaši ar stereolitogrāfiju. Elements, kas nepieciešams galvaskausa defekta segšanai, tiek reproducēts slāni pa slānim, šķidrā fotomonomēra depresīvā cietināšana, izmantojot fotopolimerizāciju.

• Implantu var izgatavot, pamatojoties uz cilvēka galvaskausa plastmasas modeli. To izmanto, lai ar rokām veidotu vajadzīgo laukumu.
• Ir iespējams izgatavot veidni: vispirms iztrūkstošais elements tiek uzbūvēts uz šķēlītēm un kontūrām, pēc tam iegūtā informācija tiek pārveidota tilpuma modelī.

3D modeļus ne vienmēr var izmantot. Piemēram, vairāku akūtu smadzeņu traumu gadījumā steidzami jāveic kranioplastikas operācija, savukārt stereolitogrāfiskā elementa izgatavošana aizņem salīdzinoši ilgu laiku.[15]

Kontrindikācijas procedūrai

Kranioplastika ir kontrindicēta:

• Smagu akūtu kombinētu galvaskausa un galvaskausa un sejas-žokļu traumu gadījumā;
• dekompensētu sirds un asinsvadu patoloģiju gadījumā;
• pie asins slimībām, hiperkoagulācijas sindroms;
• Slimības vai patoloģiski stāvokļi, kuru gadījumā ir kontrindicēta kranioplastijā izmantoto noteiktu medikamentu vai medicīnisko materiālu lietošana.

Starp citām kontrindikācijām: pastāvīgs intrakraniālā spiediena pieaugums, infekcijas procesi galvas mīkstajos audos, svešķermeņi, kā arī vispārējais nopietnais pacienta stāvoklis (ja pastāv risks, ka pacients operāciju neizdzīvos).

Pagaidu kontrindikācijas tiek uzskatītas par aktīviem strutainiem iekaisuma procesiem, pneimoniju, urīnceļu infekciju. Šādā situācijā ir nepieciešams novērst iekaisumu, pēc kura nav šķēršļu kranioplastikai.

Sekas pēc procedūras

Kranioplastika ietver galvaskausa bojājumu izraisītu negatīvu seku attīstības novēršanu. Iejaukšanās var ne tikai novērst kosmētiskās nepilnības, bet arī samazināt smagu neiroloģisko komplikāciju risku.

Tikmēr pati kranioplastikas operācija ir nopietna ķirurģiska iejaukšanās, kas prasa īpašu pieeju un neiroķirurgu kvalifikāciju.

Iespējamās komplikācijas pēc procedūras:

• sekundāra infekcija;
• implanta noraidīšana;
• asiņošana.

Ja ir pārkāpti infekcijas drošības ieteikumi, pirmajās dienās pēc kranioplastikas var attīstīties infekcijas un iekaisuma procesi. Šo attīstību var novērst, pievēršot pienācīgu uzmanību antiseptiskajai apstrādei, nodrošinot audu un izmantoto materiālu sterilitāti.

Agrīnu pēcoperācijas periodu var pavadīt reaktīvā izsvīduma uzkrāšanās ādas-aponeurotiskā atloka zonā. Šajā situācijā tiek veikta punkcija un eksudāta atsūkšana.

Reti, bet reti, implants var pārvietoties, ja implants nav pareizi nostiprināts.[16]

Ja attīstās infekciozi-iekaisuma komplikācijas, plāksne var tikt noraidīta uz strutojošu-iekaisuma fokusa veidošanās fona. Ja tā notiek, tiek veikta otrā iejaukšanās ar implantētās struktūras noņemšanu un intensīvu antibiotiku terapiju.

Tālu seku rašanās iespējamība pēc kranioplastikas ir atkarīga no daudziem faktoriem, piemēram:

• no traumas īpašībām (izmērs, smaguma pakāpe, kombinētie bojājumi utt.);
• pacienta individuālās īpašības (vecums, vispārējais veselības stāvoklis, pagātnes galvaskausa traumas vai operācijas utt.);
• par agrīnā pēcoperācijas perioda gaitu, komas ilgumu un krampju klātbūtni;
• par rehabilitācijas pasākumu kvalitāti.

Parasti, jo vieglāks ir ievainojums un jaunāks pacients, jo retāk veidojas komplikācijas un mazāk smagas sekas pēc kranioplastikas.

Starp operācijas ilgtermiņa sekām smagu galvaskausa traumu gadījumā ir hroniski progresējoši stāvokļi, ko pavada neiroloģiski simptomi (parēze, paralīze, koordinācijas un runas traucējumi), garīgi un kognitīvi traucējumi, problēmas ar šķidruma cirkulāciju un iekšējo orgānu mazspēja.

Biežākie psihiskie traucējumi pēc kranioplastikas tiek uzskatīti par depresiju, astēniskiem un neirotiskiem traucējumiem, kam nepieciešams aktīvs psihoterapeitiskais atbalsts. Šādu seku attīstības novēršana ir savlaicīga patoloģijas sākotnējo pazīmju atklāšana un ārstēšana. Ar īpašu testu palīdzību tiek noteikta kognitīvo funkciju (uzmanības, domāšanas aktivitātes, atmiņas) kvalitāte, nepieciešamības gadījumā tiek veikta ārstēšana. Tādā veidā ir iespējams novērst demences attīstību, kas aktīvajā stadijā ir praktiski neārstējama (iespējams tikai palēnināt progresēšanu un atvieglot dažus slimības simptomus).[17]

Aprūpe pēc procedūras

Pēc organisma dzīvības funkciju stabilizācijas intensīvās terapijas stadijā tiek uzsākti agrīni rehabilitācijas pasākumi, kuru mērķis ir novērst komplikāciju attīstību pēc kranioplastikas un sagatavot organismu aktīvākiem atveseļošanās pasākumiem.

Galvenā rehabilitācija tiek uzsākta pēc akūtā pēcoperācijas perioda beigām (ti, vismaz 14 dienas pēc operācijas). Šādu darbību sākumu nosaka ārstējošais ārsts. Turpināt rehabilitācijas pasākumus, kamēr var izsekot pozitīvai dinamikai.

Rehabilitācija tiek noteikta aptuveni 3 nedēļu kursos. Šādu kursu biežums un skaits ir atkarīgs no pacienta stāvokļa. Svarīgākie rezultāti ir tie, kas iegūti pirmajos 6-12 mēnešos pēc kranioplastikas.

Lai adekvāti novērtētu atveseļošanās potenciālu, regulāri tiek veikti papildu pētījumi:

• asins analīzes;
• EKG, Holtera monitorings;
• smadzeņu MRI;
• elektroencefalogrāfija;
• ehokardiogrāfija, iekšējo orgānu ultraskaņas izmeklēšana, ultraskaņas Doplera izmeklēšana;
• izsaukto potenciālu novērtējums, elektroneuromiogrāfija.

Nepieciešamības gadījumā tiek veiktas konsultācijas pie psihoterapeita, psihiatra, logopēda u.c.

Ieteikumi pacientiem, kuriem tiek veikta kranioplastika:

• Pacientiem, kuriem ir veikta kranioplastikas operācija, bieži ir virkne fizisku, kognitīvu, psiholoģisku un psihosociālu problēmu, kas jāņem vērā, plānojot atveseļošanās pasākumus.
• Pirmo reizi pēc kranioplastikas operācijas pacientam nav ieteicams ceļot ar lidmašīnu, pieļaujot ievērojamu fizisko piepūli un spiediena svārstības.

Ja pacientam tiek atklāts neiroloģisks deficīts, viņam būs nepieciešams vairāk laika, lai atgūtu. Kranioplastika parasti ietver ilgstošu novērošanu, ko veic rehabilitācijas un neiroloģijas speciālistu komanda, kā arī citu specialitāšu ārsti.