Kas izraisa vezikoureterālo refluksu?

Vezikoureterālā refluksa cēloņi un patogeneze ir pētīta vairāk nekā 100 gadus, taču līdz pat šai dienai tie nav kļuvuši skaidrāki ievērojamam skaitam klīnicistu un morfologu. Esošie viedokļi par vezikoureterālā refluksa cēloņiem un attīstības mehānismu dažkārt ir tik pretrunīgi, ka pat tagad šo jautājumu nevar uzskatīt par pilnībā atrisinātu.

Vezikoureterālais reflukss ir vienlīdz bieži sastopams gan zēniem, gan meitenēm. Tomēr pirms viena gada vecuma slimība galvenokārt tiek diagnosticēta zēniem attiecībā 6:1, savukārt pēc 3 gadu vecuma tā visbiežāk tiek diagnosticēta meitenēm.

Tiek apsvērti šādi vezikoureterālā refluksa attīstības varianti:

• refluksa parādīšanās uz iedzimtas urīnceļu nepietiekamas attīstības fona bez urīnceļu infekcijas;
• refluksa parādīšanās uz urīnceļu iedzimtas nepietiekamas attīstības fona urīnceļu infekcijas attīstības laikā;
• refluksa parādīšanās ģenētiski noteiktu urīnceļu sistēmas struktūras defektu dēļ.

Vezikoureterālā refluksa attīstības pamatā ir metanefrogēno audu savienojuma ar metanefrogēno blastēmu un metanefrogēnā divertikula savienojuma ar urīnpūšļa sieniņu procesu traucējumi. Tika konstatēta tieša korelācija starp vezikoureterālā refluksa pakāpi un urīnvadu atveru ektopiju. Pastāv daudzas teorijas, kas izskaidro antirefluksa mehānisma mazspēju. Tomēr pašlaik par galveno vezikoureterālā refluksa cēloni tiek uzskatīta ureterovezikālā segmenta displāzija.

Iedzimtas urīnvada pūslīšu struktūras anomālijas galvenokārt ir muskuļu hipoplāzija, kuras vietā distālā urīnvada sienā ir rupjas kolagēna šķiedras, ar dažādu smaguma pakāpi un izplatību. Urīnvada sienas neiromuskulārā aparāta un elastīgā karkasa nepietiekama attīstība, zema kontraktilitāte un urīnvada peristaltikas un urīnpūšļa kontrakciju mijiedarbības traucējumi var veicināt vezikoureterālā refluksa rašanos un progresēšanu.

Literatūrā aprakstītas ģimenes, kurās dažādas smaguma pakāpes reflukss ir novērots vairākās paaudzēs. Pastāv hipotēze par autosomāli dominējoša mantojuma veida esamību ar nepilnīgu gēna penetranci vai daudzfaktoriālu mantojuma veidu.

Vezikoureterālais reflukss tiek uzskatīts par primāru, ja tas rodas iedzimtas vezikoureterālā segmenta nepietiekamības vai nenobrieduma dēļ. To apstiprina vezikoureterālā refluksa augstā biežums bērniem, salīdzinot ar pieaugušiem pacientiem. Jo jaunāks bērns, jo biežāk rodas vezikoureterālais reflukss. Ar vecumu ir tendence samazināties vezikoureterālā refluksa biežumam. Tajā pašā laikā regresijas biežums ir apgriezti proporcionāls vezikoureterālā refluksa pakāpei. Pie 1-2 vezikoureterālā refluksa pakāpes regresija tiek novērota 80% gadījumu, bet pie 3-4 grādiem - tikai 40%.

Gadījumos, kad reflukss ir citu urīnpūšļa slimību (neirogēnu urīnpūšļa disfunkciju, cistīta u. c.) sekas, to uzskata par torisku. Vēl nesen daudzi urologi par galveno vezikoureterālā refluksa attīstības cēloni uzskatīja infravezikālu obstrukciju, kas tiek reģistrēta 90–92 % šīs patoloģijas gadījumu.

Meitenēm viens no biežākajiem sekundārā vezikoureterālā refluksa cēloņiem ir hronisks cistīts. Atgriezeniskas izmaiņas iekaisuma izcelsmes ureterovezikālajā segmentā parasti izraisa refluksa pārejošu raksturu. Tomēr, palielinoties slimības ilgumam, iekaisuma procesa smagums palielinās. Tas izplatās lielākā platībā un ietekmē dziļākas urīnpūšļa struktūras, kas noved pie antirefluksa mehānisma pārkāpuma. Hroniskā iekaisuma procesa turpmāka progresēšana noved pie sklerotiskām izmaiņām urīnvada intramurālajā daļā un muskuļu membrānas atrofijas, kas izraisa stingrību un dažos gadījumos urīnvada atveru obturatora epitēlija plāksnes atkāpšanos. Tā rezultātā urīnvadu atveres sāk atvērties, un to malas pārstāj aizvērties.

Aizcietējums veicina urīnvada un urīnpūšļa apakšējās trešdaļas saspiešanu, asinsvadu sistēmas traucējumus, sastrēgumus iegurņa rajonā, urīnpūšļa limfogēnu infekciju, cistīta attīstību, turklāt biežas viltus vēlmes izkārnīties izraisa vēdera dobuma spiediena palielināšanos, izraisot neierobežotas spiediena svārstības urīnpūslī, provocējot un saasinot pielonefrītu.

Vezikoureterālā refluksa patoģenēzes īpatnības maziem bērniem. Vezikoureterālā refluksa problēmas aktualitāti maziem bērniem nosaka tā visaugstākā biežums šajā pacientu grupā vezikoureterālā segmenta relatīvās morfofunkcionālās nenobrieduma vai malformācijas dēļ. Atplūde, kas rodas agrīnā vecumā, veicina ureterohidronefrozes attīstību, rētaudu izmaiņas un nieru augšanas aizturi, refluksa nefropātijas, hroniska pielonefrīta, hroniskas nieru mazspējas rašanos, kas noved pie pacientu invaliditātes gan bērnībā, gan vecākā vecumā.

Maziem bērniem bieži vien ir ļoti grūti noteikt vezikoureterālā refluksa cēloni; pat patomorfoloģisks pētījums nevar atbildēt uz jautājumu par "iedzimtu vai iegūtu patoloģiju". Tas viss var būt saistīts ar iekaisuma ietekmi uz bērna vezikoureterālā segmenta relatīvi nenobriedušajām morfofunkcionālajām struktūrām.

Visbiežāk vezikoureterālā refluksa attīstības cēloņi ir iedzimti. Tāpēc reflukss biežāk rodas agrīnā vecumā. Visbiežākais vezikoureterālā refluksa cēlonis maziem bērniem var būt vezikoureterālā segmenta augšējo un apakšējo urīnceļu, iegurņa orgānu morfofunkcionālā nenobriedība, kas daudzu patoloģisku faktoru kombinētā iedarbībā veicina vezikoureterālā segmenta dekompensāciju, vezikoureterālā refluksa rašanos un tā komplikācijas.

Vecums un vārstuļu funkcija ir vissvarīgākie faktori refluksa patoģenēzē. To apstiprina "refluksa pārsteiguma" esamība jaundzimušajiem un zīdaiņiem. Pašlaik reflukss tiek uzskatīts par patoloģiju jebkurā vecumā. Tomēr dažreiz agrīnā vecumā ar 1. un 2. pakāpes vezikoureterālo refluksu var notikt tā spontāna izzušana. Neskatoties uz to, jaunāko pētījumu dati liecina, ka pat ar nelielu refluksa pakāpi, pat bez tā infekcijas, var attīstīties nefroskleroze. Tāpēc vezikoureterālā refluksa problēma jāuztver ļoti nopietni, un bērniem ir indicēta ilgstoša novērošana.

Vezikoureterālā refluksa klasifikācija

Vezikoureterālā refluksa klasifikācija ir vairākkārt grozīta un papildināta. Pašlaik ieteicams lietot klasifikāciju, ko ierosinājusi Starptautiskā komiteja vezikoureterālā refluksa izpētei bērniem.

Saskaņā ar šo klasifikāciju izšķir primāro un sekundāro vezikoureterālo refluksu. Primārais vezikoureterālais reflukss tiek saprasts kā izolēta attīstības anomālija, ko raksturo dažādu vezikoureterālā savienojuma displāzijas veidu klātbūtne. Ja vezikoureterālais reflukss tiek kombinēts ar citām urīnceļu attīstības anomālijām, izraisot vezikoureterālā savienojuma disfunkcijas attīstību, ir ierasts runāt par sekundāro vezikoureterālo refluksu.

Pastāv arī vezikoureterālā refluksa gradācija atkarībā no radiokontrastvielas refluksa pakāpes un dobumu sistēmas paplašināšanās urinēšanas cistogrāfijas laikā:

• 1 grāds - urīna atpakaļplūsma no urīnpūšļa tikai urīnvada distālajā daļā bez tā paplašināšanās;
• 2. pakāpe - reflukss urīnvadā, iegurnī un kausiņos, bez paplašināšanās un izmaiņām forniksā;
• 3. pakāpe - neliela vai mērena urīnvada un nieru iegurņa paplašināšanās, ja nav vai ir tendence veidot taisnu leņķi ar forniksiem;
• 4. pakāpe - izteikta urīnvada paplašināšanās, tā līkums, nieru iegurņa un kausu paplašināšanās, nierkaulu asā leņķa raupjums, saglabājot papilāru struktūru vairumā kausu;
• 5. pakāpe — urīnvada paplašināšanās un līkums, izteikta nieru iegurņa un kausu paplašināšanās, vairumā kausu papilāras pazīmes nav redzamas.

Šajā gadījumā vezikoureterālā refluksa 4. un 5. pakāpe ir hidronefrotiska transformācija.

Vezikoureterālā refluksa klasifikācija

Tips	Iemesls
Primārā	Iedzimta ureterovezikālā savienojuma vārstuļa mehānisma nepietiekamība
Primāra, saistīta ar citām urēterovezikālās pārejas anomālijām	Urētera dublēšanās. Ureterocēle ar dublēšanos. Urētera ektopija Periuretrāli divertikuli
Sekundārs, saistīts ar paaugstinātu spiedienu urīnpūslī	Neirogēns urīnpūslis Urīnpūšļa izejas aizsprostojums
Sekundāri iekaisuma izmaiņu dēļ	Klīniski izteikts cistīts. Smags bakteriāls cistīts. Svešķermeņi. Urīnpūšļa akmeņi.
Sekundāri ķirurģisku manipulāciju dēļ urēterovezikālā savienojuma zonā

Šī klasifikācija ir ārkārtīgi svarīga, lai noteiktu turpmāko pacientu aprūpes taktiku un pieņemtu lēmumu par ķirurģisku ārstēšanu.