Kas ir detoksikācija un kā to veic?

Detoksikācija ir eksogēnas un endogēnas izcelsmes toksisko vielu neitralizēšana, vissvarīgākais ķīmiskās rezistences uzturēšanas mehānisms, kas ir vesels bioķīmisko un biofizikālo reakciju komplekss, ko nodrošina vairāku fizioloģisko sistēmu, tostarp asins imūnsistēmas, aknu monooksigenāzes sistēmas un izvadorgānu (kuņģa-zarnu trakta, plaušu, nieru, ādas) izvadīšanas sistēmu funkcionālā mijiedarbība.

Tieša detoksikācijas ceļu izvēle ir atkarīga no toksīna fizikāli ķīmiskajām īpašībām (molekulmasas, šķīdības ūdenī un taukos, jonizācijas utt.).

Jāatzīmē, ka imūndetoksikācija ir relatīvi vēls evolucionārs ieguvums, kas raksturīgs tikai mugurkaulniekiem. Tās spēja "pielāgoties", lai cīnītos pret svešķermeni, kas iekļuvis organismā, padara imūno aizsardzību par universālu ieroci pret praktiski visiem iespējamiem savienojumiem ar lielu molekulmasu. Lielāko daļu sistēmu, kas specializējas olbaltumvielu vielu ar mazāku molekulmasu apstrādē, sauc par konjugātiem; tie ir lokalizēti aknās, lai gan dažādā mērā ir sastopami arī citos orgānos.

Toksīnu ietekme uz organismu galu galā ir atkarīga no to kaitīgās iedarbības un detoksikācijas mehānismu smaguma pakāpes. Mūsdienu pētījumi par traumatiskā šoka problēmu ir parādījuši, ka cirkulējošie imūnkompleksi parādās cietušo asinīs tūlīt pēc traumas. Šis fakts apstiprina antigēna invāzijas klātbūtni šokogēnā traumā un norāda, ka antigēns diezgan ātri satiekas ar antivielu pēc traumas. Imūnā aizsardzība pret lielmolekulāru toksīnu - antigēnu - sastāv no antivielu - imūnglobulīnu, kuriem piemīt spēja saistīties ar toksīna antigēnu un veidot netoksisku kompleksu, - ražošanas. Tādējādi šajā gadījumā mēs runājam arī par sava veida konjugācijas reakciju. Tomēr tā pārsteidzošā iezīme ir tā, ka, reaģējot uz antigēna parādīšanos, organisms sāk sintezēt tikai to imūnglobulīnu klonu, kas ir pilnīgi identisks antigēnam un var nodrošināt tā selektīvu saistīšanos. Šī imūnglobulīna sintēze notiek B limfocītos, piedaloties makrofāgiem un T limfocītu populācijām.

Imūnkompleksa tālākais liktenis ir tāds, ka to pakāpeniski lizē komplementa sistēma, kas sastāv no proteolītisko enzīmu kaskādes. Iegūtie sabrukšanas produkti var būt toksiski, un tas nekavējoties izpaužas kā intoksikācija, ja imūnprocesi ir pārāk ātri. Antigēna saistīšanās reakcija ar imūnkompleksu veidošanos un to sekojošu sadalīšanu ar komplementa sistēmu var notikt uz daudzu šūnu membrānas virsmas, un atpazīšanas funkcija, kā liecina pēdējo gadu pētījumi, pieder ne tikai limfoīdām šūnām, bet arī daudzām citām, kas izdala olbaltumvielas, kurām piemīt imūnglobulīnu īpašības. Šādas šūnas ir hepatocīti, liesas dendrītiskās šūnas, eritrocīti, fibroblasti utt.

Glikoproteīnam - fibronektīnam ir sazarota struktūra, un tas nodrošina tā piesaistes iespēju antigēnam. Iegūtā struktūra veicina antigēna ātrāku piesaisti fagocītu leikocītiem un tā neitralizāciju. Šo fibronektīna un dažu citu līdzīgu olbaltumvielu funkciju sauc par opsonizāciju, un pašus sprādzienus sauc par opsonīniem. Ir konstatēta saistība starp fibronektīna līmeņa pazemināšanos asinīs traumas laikā un komplikāciju biežumu pēcšoka periodā.

Orgāni, kas veic detoksikāciju

Imūnsistēma detoksicē augstmolekulārus ksenobiotikus, piemēram, polimērus, baktēriju toksīnus, enzīmus un citas vielas, izmantojot to specifisko detoksikāciju un mikrosomu biotransformāciju antigēna-antivielu reakciju veidā. Turklāt olbaltumvielas un asins šūnas transportē daudzus toksīnus uz aknām un īslaicīgi tos nogulsnē (adsorbē), tādējādi aizsargājot toksicitātes receptorus no to iedarbības. Imūnsistēmu veido centrālie orgāni (kaulu smadzenes, aizkrūtes dziedzeris), limfoīdie veidojumi (liesa, limfmezgli) un imūnkompetentas asins šūnas (limfocīti, makrofāgi utt.), kurām ir liela nozīme toksīnu identificēšanā un biotransformācijā.

Liesas aizsargfunkcija ietver asins filtrēšanu, fagocitozi un antivielu veidošanos. Tā ir organisma dabiskā sorbcijas sistēma, kas samazina patogēno cirkulējošo imūnkompleksu un vidēja molekulārā svara toksīnu saturu asinīs.

Aknu detoksikācijas loma sastāv galvenokārt no vidēja molekulmasa ksenobiotiku un endogēnu toksīnu ar hidrofobām īpašībām biotransformācijas, iekļaujot tos oksidatīvās, reduktīvās, hidrolītiskās un citās reakcijās, ko katalizē atbilstošie enzīmi.

Nākamais biotransformācijas posms ir konjugācija (pāru esteru veidošanās) ar glikuronskābi, sērskābi, etiķskābi, glutationu un aminoskābēm, kas palielina toksisko vielu polaritāti un šķīdību ūdenī, veicinot to izdalīšanos caur nierēm. Šajā gadījumā liela nozīme ir aknu šūnu un imūnsistēmas antiperoksīda aizsardzībai, ko veic īpaši antioksidantu enzīmi (tokoferols, superoksīda dismutāze utt.).

Nieru detoksikācijas spējas ir tieši saistītas ar to aktīvo līdzdalību organisma ķīmiskās homeostāzes uzturēšanā, biotransformējot ksenobiotikas un endogēnus toksiskus līdzekļus ar sekojošu izdalīšanos ar urīnu. Piemēram, ar tubulāro peptidāžu palīdzību pastāvīgi hidrolītiski tiek sadalīti mazmolekulārie proteīni, tostarp peptīdu hormoni (vazopresīns, AKTH, angiotenzīns, gastrīns utt.), tādējādi atgriežot asinīs aminoskābes, kuras pēc tam tiek izmantotas sintētiskajos procesos. Īpaši svarīga ir spēja izvadīt ūdenī šķīstošos vidēja molekulāros peptīdus ar urīnu endotoksikozes attīstības laikā; no otras puses, ilgstošs to krājuma palielināšanās var veicināt tubulārā epitēlija bojājumus un nefropātijas attīstību.

Ādas detoksikācijas funkciju nosaka sviedru dziedzeru darbs, kas dienā izdala līdz 1000 ml sviedru, kas satur urīnvielu, kreatinīnu, smago metālu sāļus, daudzas organiskas vielas, tostarp zemas un vidējas molekulmasas. Turklāt kopā ar tauku dziedzeru sekrēciju tiek izvadītas taukskābes - zarnu fermentācijas produkti un daudzas ārstnieciskas vielas (salicilāti, fenazons utt.).

Plaušas veic savu detoksikācijas funkciju, darbojoties kā bioloģiskais filtrs, kas kontrolē bioloģiski aktīvo vielu (bradikinīna, prostaglandīnu, serotonīna, norepinefrīna u.c.) līmeni asinīs, kas, palielinoties to koncentrācijai, var kļūt par endogēniem toksikantiem. Mikrosomu oksidāžu kompleksa klātbūtne plaušās ļauj oksidēt daudzas vidējas molekulmasas hidrofobas vielas, ko apstiprina to lielāka daudzuma noteikšana venozajās asinīs salīdzinājumā ar arteriālajām asinīm. Kuņģa-zarnu traktam ir vairākas detoksikācijas funkcijas, nodrošinot lipīdu metabolisma regulēšanu un ļoti polāru savienojumu un dažādu konjugātu izvadīšanu, kas nonāk ar žulti un spēj hidrolizēties gremošanas trakta un zarnu mikrofloras enzīmu ietekmē. Daži no tiem var atkārtoti uzsūkties asinīs un atkal nonākt aknās nākamajai konjugācijas un izvadīšanas kārtai (enterohepatiskā cirkulācija). Zarnu detoksikācijas funkcijas nodrošināšanu ievērojami sarežģī perorāla saindēšanās, kad tajās nogulsnējas dažādas toksiskas vielas, tostarp endogēnas, kas tiek resorbētas pa koncentrācijas gradientu un kļūst par galveno toksikozes avotu.

Tādējādi dabiskās detoksikācijas vispārējās sistēmas (ķīmiskās homeostāzes) normāla darbība nodrošina diezgan drošu organisma attīrīšanos no eksogēnām un endogēnām toksiskām vielām, ja to koncentrācija asinīs nepārsniedz noteiktu robežvērtību. Pretējā gadījumā toksīni uzkrājas toksicitātes receptoros, attīstoties toksikozes klīniskajai ainai. Šīs briesmas ievērojami palielinās, ja ir priekšlaicīgi traucējumi galvenajos dabiskās detoksikācijas orgānos (nieru, aknu, imūnsistēmas), kā arī gados vecākiem un seniliem pacientiem. Visos šajos gadījumos ir nepieciešams papildu atbalsts vai visas dabiskās detoksikācijas sistēmas stimulēšana, lai nodrošinātu organisma iekšējās vides ķīmiskā sastāva korekciju.

Toksīnu neitralizācija, tas ir, detoksikācija, sastāv no vairākiem posmiem.

Pirmajā apstrādes posmā toksīni tiek pakļauti oksidāzes enzīmu iedarbībai, kā rezultātā tie iegūst reaģējošas grupas OH-, COOH", SH~ vai H", kas padara tos "ērtus" tālākai saistīšanai. Enzīmi, kas veic šo biotransformāciju, pieder pie oksidāžu grupas ar pārvietotām funkcijām, un starp tiem galveno lomu spēlē hēmu saturošais enzīma proteīns citohroms P-450. To sintezē hepatocīti endoplazmatiskā tīkla raupju membrānu ribosomās. Toksīna biotransformācija notiek posmos, sākotnēji veidojoties substrāta-enzīma kompleksam AH • Fe3+, kas sastāv no toksiskas vielas (AH) un citohroma P-450 (Fe3+) oksidētā formā. Pēc tam AH • Fe3+ komplekss tiek reducēts par vienu elektronu līdz AH • Fe2+ un piesaista skābekli, veidojot trīskāršu kompleksu AH • Fe2+, kas sastāv no substrāta, enzīma un skābekļa. Tālāka trīskāršā kompleksa reducēšana ar otro elektronu izraisa divu nestabilu savienojumu veidošanos ar citohroma P-450 reducētajām un oksidētajām formām: AH • Fe2 + 02~ = AH • Fe3 + 02~, kas sadalās hidroksilētā toksīnā, ūdenī un sākotnējā P-450 oksidētajā formā, kas atkal pierāda spēju reaģēt ar citām substrāta molekulām. Tomēr citohroma-skābekļa kompleksa substrāts AH • Fe2 + 02+ pat pirms otrā elektrona pievienošanas var pārveidoties oksīda formā AH • Fe3 + 02~, atbrīvojot superoksīda anjonu 02 kā blakusproduktu ar toksisku iedarbību. Iespējams, ka šāda superoksīda radikāļa izdalīšanās ir detoksikācijas mehānismu sekas, piemēram, hipoksijas dēļ. Jebkurā gadījumā superoksīda anjona 02 veidošanās citohroma P-450 oksidācijas laikā ir droši noteikta.

Toksīnu neitralizācijas otrais posms sastāv no konjugācijas reakcijas ar dažādām vielām, kuras rezultātā veidojas netoksiski savienojumi, kas vienā vai otrā veidā tiek izvadīti no organisma. Konjugācijas reakcijas tiek nosauktas pēc vielas, kas darbojas kā konjugāts. Parasti tiek apsvērti šādi šo reakciju veidi: glikuronīds, sulfāts, ar glutationu, ar glutamīnu, ar aminoskābēm, metilēšana, acetilēšana. Uzskaitītie konjugācijas reakciju varianti nodrošina vairuma savienojumu ar toksisku iedarbību neitralizāciju un izvadīšanu no organisma.

Par universālāko tiek uzskatīta konjugācija ar glikuronskābi, kas hialuronskābes sastāvā ir iekļauta atkārtota monomēra veidā. Pēdējā ir svarīga saistaudu sastāvdaļa, tāpēc tā ir atrodama visos orgānos. Protams, tas pats attiecas arī uz glikuronskābi. Šīs konjugācijas reakcijas potenciālu nosaka glikozes katabolisms sekundārajā ceļā, kā rezultātā veidojas glikuronskābe.

Salīdzinot ar glikolīzi vai citronskābes ciklu, sekundārajā ceļā izmantotās glikozes masa ir neliela, taču šī ceļa produkts, glikuronskābe, ir vitāli svarīgs detoksikācijas līdzeklis. Tipiski detoksikācijas ar glikuronskābi dalībnieki ir fenoli un to atvasinājumi, kas veido saiti ar pirmo oglekļa atomu. Tas noved pie nekaitīgu fenolu glikoziduranīdu sintēzes, kas tiek izvadīti uz āru. Glikuronīda konjugācija ir svarīga ekso- un endotoksīniem, kuriem piemīt lipotropu vielu īpašības.

Mazāk efektīva ir sulfātu konjugācija, kas evolūcijas ziņā tiek uzskatīta par senāku. To nodrošina 3-fosfoadenozīna-5-fosfodisulfāts, kas veidojas ATP un sulfāta mijiedarbības rezultātā. Toksīnu sulfātu konjugācija dažreiz tiek uzskatīta par dublikātu attiecībā pret citām konjugācijas metodēm un tiek iekļauta, kad tās ir izsmeltas. Nepietiekamā sulfātu konjugācijas efektivitāte slēpjas arī tajā, ka toksīnu saistīšanās procesā var veidoties vielas, kas saglabā toksiskas īpašības. Sulfātu saistīšanās notiek aknās, nierēs, zarnās un smadzenēs.

Šādi trīs konjugācijas reakciju veidi ar glutationu, glutamīnu un aminoskābēm balstās uz kopīgu reaktīvo grupu izmantošanas mehānismu.

Glutationa konjugācijas shēma ir pētīta vairāk nekā citas. Šis tripeptīds, kas sastāv no glutamīnskābes, cisteīna un glicīna, piedalās vairāk nekā 40 dažādu ekso- un endogēnas izcelsmes savienojumu konjugācijas reakcijā. Reakcija notiek trīs vai četros posmos ar secīgu glutamīnskābes un glicīna atdalīšanu no iegūtā konjugāta. Atlikušais komplekss, kas sastāv no ksenobiotikas un cisteīna, jau var tikt izvadīts no organisma šādā formā. Tomēr biežāk notiek ceturtais posms, kurā cisteīns tiek acetilēts pie aminogrupas un veidojas merkaptūrskābe, kas izdalās ar žulti. Glutations ir citas svarīgas reakcijas sastāvdaļa, kas noved pie endogēni veidoto peroksīdu neitralizācijas un ir papildu intoksikācijas avots. Reakcija notiek saskaņā ar shēmu: glutationa peroksidāze 2GluH + H2O2 2Glu + 2H2O (reducēts (oksidēts) glutations) un to katabolizē enzīms glutationa peroksidāze, kura interesanta iezīme ir tā, ka aktīvajā centrā ir selēns.

Cilvēka organismā aminoskābju konjugācijas procesā visbiežāk ir iesaistīts glicīns, glutamīns un taurīns, lai gan var būt iesaistītas arī citas aminoskābes. Pēdējās divas no aplūkotajām konjugācijas reakcijām ir saistītas ar viena no radikāļiem pārnešanu uz ksenobiotisko vielu: metilu vai acetilu. Reakcijas katalizē attiecīgi metil- vai acetiltransferāzes, kas atrodas aknās, plaušās, liesā, virsnieru dziedzeros un dažos citos orgānos.

Kā piemēru var minēt amonjaka konjugācijas reakciju, kas traumas gadījumā palielinātā daudzumā veidojas kā olbaltumvielu sadalīšanās gala produkts. Smadzenēs šis ārkārtīgi toksiskais savienojums, kas, veidojoties pārmērīgi, var izraisīt komu, saistās ar glutamātu un pārvēršas netoksiskā glutamīnā, kas tiek transportēts uz aknām un tur pārvēršas citā netoksiskā savienojumā - urīnvielā. Muskuļos amonjaka pārpalikums saistās ar ketoglutarātu un arī tiek transportēts uz aknām alanīna veidā, pēc tam veidojot urīnvielu, kas tiek izvadīta ar urīnu. Tādējādi urīnvielas līmenis asinīs norāda, no vienas puses, uz olbaltumvielu katabolisma intensitāti, no otras puses, uz nieru filtrācijas spēju.

Kā jau minēts, ksenobiotiku biotransformācijas procesā veidojas ļoti toksisks radikālis (O2). Ir konstatēts, ka līdz pat 80% no kopējā superoksīda anjonu daudzuma, piedaloties enzīmam superoksīda dismutāzei (SOD), tiek pārvērsti par ūdeņraža peroksīdu (H2O2), kura toksicitāte ir ievērojami mazāka nekā superoksīda anjonam (02~). Atlikušie 20% superoksīda anjonu ir iesaistīti dažos fizioloģiskos procesos, jo īpaši tie mijiedarbojas ar polinepiesātinātajām taukskābēm, veidojot lipīdu peroksīdus, kas ir aktīvi muskuļu kontrakcijas procesos, regulē bioloģisko membrānu caurlaidību utt. Tomēr H2O2 pārpalikuma gadījumā lipīdu peroksīdi var būt kaitīgi, radot toksisku bojājumu draudus organismam ar aktīvām skābekļa formām. Lai uzturētu homeostāzi, tiek aktivizēta virkne spēcīgu molekulāro mehānismu, galvenokārt enzīms SOD, kas ierobežo O2~ pārvēršanas cikla ātrumu aktīvajās skābekļa formās. Samazinātā SOD līmenī notiek spontāna O2 dismutācija, veidojoties singletajam skābeklim un H2O2, ar kuriem O2 mijiedarbojas, veidojot vēl aktīvākus hidroksilradikāļus:

202' + 2Н+ -> 02' + Н202;

O2” + H2O2 -> O2 + 2OH + OH.

SOD katalizē gan tiešās, gan apgrieztās reakcijas un ir ārkārtīgi aktīvs enzīms, kura aktivitātes līmenis ir ģenētiski ieprogrammēts. Atlikušais H2O2 piedalās vielmaiņas reakcijās citozolā un mitohondrijos. Katalāze ir organisma otrā antiperoksīda aizsardzības līnija. Tā ir atrodama aknās, nierēs, muskuļos, smadzenēs, liesā, kaulu smadzenēs, plaušās un eritrocītos. Šis enzīms sadala ūdeņraža peroksīdu ūdenī un skābeklī.

Enzīmu aizsardzības sistēmas ar protonu (Ho) palīdzību "aptur" brīvos radikāļus. Homeostāzes uzturēšana aktīvo skābekļa formu ietekmē ietver arī neenzīmu bioķīmiskās sistēmas. Tie ietver endogēnus antioksidantus - taukos šķīstošos A grupas vitamīnus (beta-karotinoīdus), E (α-tokoferolu).

Zināmu lomu antiradikāļu aizsardzībā spēlē endogēnie metabolīti - aminoskābes (cisteīns, metionīns, histidīns, arginīns), urīnviela, holīns, reducētais glutations, sterīni, nepiesātinātās taukskābes.

Organisma enzīmu un neenzimātiskās antioksidantu aizsardzības sistēmas ir savstarpēji saistītas un koordinētas. Daudzos patoloģiskos procesos, tostarp šoka izraisītas traumas gadījumā, notiek molekulāro mehānismu, kas atbild par homeostāzes uzturēšanu, "pārslodze", kas noved pie pastiprinātas intoksikācijas ar neatgriezeniskām sekām.

[ 1 ], [ 2 ]

Intrakorporālās detoksikācijas metodes

Lasīt arī: Intrakorporāla un ekstrakorporāla detoksikācija

Brūču membrānas dialīze saskaņā ar E. A. Selezova metodi

Brūču membrānas dialīze saskaņā ar E. A. Selezova (1975) metodi ir labi pierādījusi sevi. Metodes galvenā sastāvdaļa ir elastīgs maisiņš - dializators, kas izgatavots no puscaurlaidīgas membrānas ar poru izmēru 60–100 μm. Maisiņš ir piepildīts ar dialīzes medicīnisko šķīdumu, kas satur (pamatojoties uz 1 litru destilēta ūdens): kalcija glikonātu 1,08; glikozi 1,0; kālija hlorīdu 0,375; magnija sulfātu 0,06; nātrija bikarbonātu 2,52; nātrija skābo fosfātu 0,15; nātrija hidrogēnfosfātu 0,046; nātrija hlorīdu 6,4; C vitamīnu 12 mg; CO2, izšķīdinātu līdz pH 7,32–7,45.

Lai palielinātu onkotisko spiedienu un paātrinātu brūces satura aizplūšanu, šķīdumam pievieno dekstrānu (poliglicīnu) ar molekulmasu 7000 daltonu 60 g daudzumā. Šeit var pievienot arī antibiotikas, pret kurām brūces mikroflora ir jutīga, devā, kas atbilst 1 kg pacienta svara, antiseptiskus līdzekļus (dioksidīna šķīdums 10 ml), pretsāpju līdzekļus (1% novokaīna šķīdums - 10 ml). Maisiņā uzstādītās ieplūdes un izplūdes caurules ļauj dialīzes ierīci izmantot plūsmas režīmā. Šķīduma vidējam plūsmas ātrumam jābūt 2-5 ml/min. Pēc norādītās pagatavošanas maisu ievieto brūcē tā, lai visa tā dobums būtu piepildīts ar to. Dializāta šķīdumu maina reizi 3-5 dienās, un membrānas dialīze turpinās, līdz parādās granulācijas. Membrānas dialīze nodrošina aktīvu toksīnus saturoša eksudāta izvadīšanu no brūces. Piemēram, 1 g sausa dekstrāna saista un aiztur 20-26 ml audu šķidruma; 5% dekstrāna šķīdums piesaista šķidrumu ar spēku līdz 238 mm Hg.

Reģionālā artēriju kateterizācija

Lai nogādātu maksimālo antibiotiku devu skartajā zonā, nepieciešamības gadījumā tiek izmantota reģionālā artēriju kateterizācija. Šim nolūkam, izmantojot Seldingera punkciju, atbilstošajā artērijā centrālajā virzienā tiek ievietots katetrs, caur kuru pēc tam tiek ievadītas antibiotikas. Tiek izmantotas divas ievadīšanas metodes - vienreizēja vai ilgstoša pilienveida infūzija. Pēdējo panāk, paceļot trauku ar antiseptisku šķīdumu augstumā, kas pārsniedz arteriālā spiediena līmeni, vai izmantojot asins perfūzijas sūkni.

Intraarteriāli ievadītā šķīduma aptuvenais sastāvs ir šāds: fizioloģiskais šķīdums, aminoskābes, antibiotikas (tienams, kefzols, gentamicīns utt.), papaverīns, vitamīni utt.

Infūzijas ilgums var būt 3–5 dienas. Katetrs rūpīgi jāuzrauga iespējamā asins zuduma dēļ. Ja procedūra tiek veikta pareizi, trombozes risks ir minimāls. 14.7.3.

[ 3 ], [ 4 ]

Piespiedu diurēze

Toksiskas vielas, kas traumas laikā veidojas lielos daudzumos un izraisa intoksikācijas attīstību, nonāk asinīs un limfā. Detoksikācijas terapijas galvenais uzdevums ir izmantot metodes, kas ļauj izvadīt toksīnus no plazmas un limfas. To panāk, ievadot asinsritē lielu daudzumu šķidruma, kas "atšķaida" plazmas toksīnus un kopā ar tiem caur nierēm tiek izvadīti no organisma. Šim nolūkam tiek izmantoti kristaloīdu mazmolekulārie šķīdumi (fizioloģiskais šķīdums, 5% glikozes šķīdums utt.). Dienā tiek patērēts līdz 7 litriem, apvienojot to ar diurētisko līdzekļu (furosemīda 40-60 mg) ieviešanu. Forsētas diurēzes infūzijas līdzekļa sastāvā jāiekļauj lielmolekulāri savienojumi, kas spēj saistīt toksīnus. Vislabākie no tiem izrādījās cilvēka asiņu olbaltumvielu preparāti (5, 10 vai 20% albumīna šķīdums un 5% olbaltumvielu). Tiek izmantoti arī sintētiskie polimēri - reopoliglicīns, hemodezs, polivizalīns utt.

Zemmolekulāru savienojumu šķīdumus detoksikācijas nolūkos izmanto tikai tad, ja cietušajam ir pietiekama diurēze (virs 50 ml/h) un laba reakcija uz diurētiskiem līdzekļiem.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Iespējamas komplikācijas

Visbiežākā un smagākā ir asinsvadu gultnes pārpildīšana ar šķidrumu, kas var izraisīt plaušu tūsku. Klīniski tas izpaužas kā aizdusa, mitru trokšņu palielināšanās plaušās, kas dzirdamas no attāluma, un putojošu krēpu parādīšanās. Agrīna objektīva hipertransfūzijas pazīme forsētas diurēzes laikā ir centrālā venozā spiediena (CVP) līmeņa paaugstināšanās. CVP līmeņa paaugstināšanās virs 15 cm H2O (normāla CVP vērtība ir 5-10 cm H2O) kalpo kā signāls, lai pārtrauktu vai būtiski samazinātu šķidruma ievadīšanas ātrumu un palielinātu diurētisko līdzekļu devu. Jāpatur prātā, ka augsts CVP līmenis var būt pacientiem ar sirds un asinsvadu patoloģijām sirds mazspējas gadījumā.

Veicot forsētu diurēzi, jāatceras par hipokaliēmijas iespējamību. Tāpēc nepieciešama stingra bioķīmiska kontrole pār elektrolītu līmeni asins plazmā un eritrocītos. Forsētas diurēzes veikšanai ir absolūtas kontrindikācijas - oligo- vai anūrija, neskatoties uz diurētisko līdzekļu lietošanu.

Antibakteriāla terapija

Patoģenētiskā metode intoksikācijas apkarošanai šoka traumas gadījumā ir antibakteriāla terapija. Ir nepieciešams laikus un pietiekamā koncentrācijā ievadīt plaša spektra antibiotikas, izmantojot vairākas savstarpēji saderīgas antibiotikas. Vispiemērotākā ir divu antibiotiku grupu - aminoglikozīdu un cefalosporīnu - vienlaicīga lietošana kombinācijā ar zālēm, kas iedarbojas uz anaerobo infekciju, piemēram, metrogilu.

Atvērti kaulu lūzumi un brūces ir absolūta indikācija antibiotiku ievadīšanai intravenozi vai intraarteriāli. Aptuvenā intravenozas ievadīšanas shēma: gentamicīns 80 mg 3 reizes dienā, kefzols 1,0 g līdz 4 reizēm dienā, metrogils 500 mg (100 ml) 20 minūtes pilienveidā 2 reizes dienā. Antibiotiku terapijas korekcija un citu antibiotiku izrakstīšana tiek veikta turpmākajās dienās pēc testa rezultātu saņemšanas un baktēriju floras jutības noteikšanas pret antibiotikām.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Detoksikācija, izmantojot inhibitorus

Šis detoksikācijas terapijas virziens tiek plaši izmantots eksogēnas saindēšanās gadījumā. Endogēnās toksikozēs, tostarp tādās, kas attīstās šokogeniskas traumas rezultātā, ir tikai mēģinājumi izmantot šādas pieejas. Tas izskaidrojams ar to, ka informācija par traumatiskā šoka laikā veidotajiem toksīniem nebūt nav pilnīga, nemaz nerunājot par to, ka vairuma intoksikācijas attīstībā iesaistīto vielu struktūra un īpašības joprojām nav zināmas. Tāpēc nevar nopietni paļauties uz aktīvu inhibitoru iegūšanu ar praktisku nozīmi.

Tomēr klīniskajai praksei šajā jomā ir zināma pieredze. Agrāk nekā citi antihistamīni, piemēram, difenhidramīns, tika izmantoti traumatiska šoka ārstēšanā saskaņā ar histamīna šoka teorijas noteikumiem.

Ieteikumi par antihistamīnu lietošanu traumatiska šoka gadījumā ir ietverti daudzās vadlīnijās. Jo īpaši ieteicams lietot difenhidramīnu 1-2% šķīduma injekciju veidā 2-3 reizes dienā līdz 2 ml. Neskatoties uz daudzu gadu pieredzi histamīna antagonistu lietošanā, to klīniskā iedarbība nav stingri pierādīta, izņemot alerģiskas reakcijas vai eksperimentālu histamīna šoku. Daudzsološāka ir izrādījusies ideja par antiproteolītisko enzīmu lietošanu. Ja mēs balstāmies uz viedokli, ka olbaltumvielu katabolisms ir galvenais toksīnu ar dažādu molekulmasu piegādātājs un ka tas šoka gadījumā vienmēr ir paaugstināts, tad kļūst skaidra labvēlīgas ietekmes iespējamība, lietojot līdzekļus, kas nomāc proteolīzi.

Šo jautājumu pētīja vācu pētnieks (Schneider B., 1976), kurš traumatiska šoka gadījumā izmantoja proteolīzes inhibitoru aprotinīnu un ieguva pozitīvu rezultātu.

Visiem cietušajiem ar plašām saspiestām brūcēm ir nepieciešami proteolītiskie inhibitori. Tūlīt pēc nogādāšanas slimnīcā šādiem cietušajiem intravenozi ievada kontrakālu (20 000 ATpE uz 300 ml fizioloģiskā šķīduma). Tās ievadīšanu atkārto 2-3 reizes dienā.

Šoka upuru ārstēšanas praksē tiek izmantots naloksons, endogēno opiātu inhibitors. Ieteikumi tā lietošanai ir balstīti uz zinātnieku darbu, kuri ir pierādījuši, ka naloksons bloķē tādas opiātu un opioīdu zāļu blakusparādības kā kardiodepresoru un bradikinīna darbību, vienlaikus saglabājot to labvēlīgo pretsāpju efektu. Viena no naloksona preparātiem - Narcanti (DuPont, Vācija) - klīniskās lietošanas pieredze parādīja, ka tā ievadīšana 0,04 mg/kg ķermeņa masas devā bija saistīta ar zināmu antišoka efektu, kas izpaudās kā ticams sistoliskā asinsspiediena, sistoliskā un sirds izsviedes, elpošanas izsviedes pieaugums, arteriovenozās p02 atšķirības un skābekļa patēriņa palielināšanās.

Citi autori nav atklājuši šo zāļu antišoka efektu. Jo īpaši zinātnieki ir pierādījuši, ka pat maksimālās morfīna devas negatīvi neietekmē hemorāģiskā šoka gaitu. Viņi uzskata, ka naloksona labvēlīgo ietekmi nevar saistīt ar endogēno opiātu aktivitātes nomākšanu, jo saražoto endogēno opiātu daudzums bija ievērojami mazāks nekā dzīvniekiem ievadītā morfīna deva.

Kā jau ziņots, viens no intoksikācijas faktoriem ir peroksīda savienojumi, kas organismā veidojas šoka laikā. To inhibitoru lietošana līdz šim ir ieviesta tikai daļēji, galvenokārt eksperimentālos pētījumos. Šo zāļu vispārējais nosaukums ir scavengers (tīrīšanas līdzekļi). Tie ietver SOD, katalāzi, peroksidāzi, alopurinolu, manpitolu un vairākus citus. Praktiska nozīme ir mannītam, ko 5-30% šķīduma veidā lieto kā līdzekli diurēzes stimulēšanai. Šīm īpašībām jāpievieno tā antioksidanta iedarbība, kas, iespējams, ir viens no iemesliem tā labvēlīgajai antišoka iedarbībai. Par visspēcīgākajiem bakteriālās intoksikācijas "inhibitoriem", kas vienmēr pavada infekcijas komplikācijas šokogēna trauma gadījumā, var uzskatīt antibiotikas, kā ziņots iepriekš.

A. Ja. Kulberga (1986) darbos tika parādīts, ka šoku regulāri pavada vairāku zarnu baktēriju invāzija asinsritē noteiktas struktūras lipopolisaharīdu veidā. Tika konstatēts, ka anti-lipopolisaharīdu seruma ievadīšana neitralizē šo intoksikācijas avotu.

Zinātnieki ir noskaidrojuši Staphylococcus aureus producētā toksiskā šoka sindroma toksīna aminoskābju secību, kas ir olbaltumviela ar molekulmasu 24 000. Tas ir radījis pamatu ļoti specifiska antiseruma iegūšanai pret vienu no cilvēkiem visizplatītākā mikroba - Staphylococcus aureus - antigēniem.

Tomēr traumatiskā šoka detoksikācijas terapija, kas saistīta ar inhibitoru lietošanu, vēl nav sasniegusi pilnību. Iegūtie praktiskie rezultāti nav tik iespaidīgi, lai radītu lielu gandarījumu. Tomēr toksīnu "tīras" inhibīcijas iespēja šoka gadījumā bez nelabvēlīgām blakusparādībām ir diezgan ticama, ņemot vērā bioķīmijas un imunoloģijas sasniegumus.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Ekstrakorporālās detoksikācijas metodes

Iepriekš aprakstītās detoksikācijas metodes var klasificēt kā endogēnas vai intrakorporālas. Tās balstās uz organisma iekšienē iedarbojošos līdzekļu izmantošanu un ir saistītas vai nu ar organisma detoksikācijas un izvadīšanas funkciju stimulēšanu, vai ar toksīnus absorbējošu vielu lietošanu, vai arī ar organismā veidoto toksisko vielu inhibitoru lietošanu.

Pēdējos gados arvien vairāk tiek attīstītas un izmantotas ekstrakorporālas detoksikācijas metodes, kuru pamatā ir princips, ka no konkrētas ķermeņa vides tiek mākslīgi iegūti toksīni. Piemērs tam ir hemosorbcijas metode, kuras laikā pacienta asinis tiek izvadītas caur aktivēto ogli un atgrieztas organismā.

Plazmaferēzes tehnika jeb vienkārša limfvadu kanulēšana limfas ekstrakcijas nolūkā ietver toksiskas asins plazmas vai limfas izņemšanu, kompensējot olbaltumvielu zudumus, intravenozi ievadot olbaltumvielu preparātus (albumīnu, olbaltumvielu vai plazmas šķīdumus). Dažreiz tiek izmantota ekstrakorporālas detoksikācijas metožu kombinācija, tostarp vienlaikus veiktas plazmaferēzes procedūras un toksīnu sorbcija uz oglēm.

1986. gadā klīniskajā praksē tika ieviesta pilnīgi īpaša ekstrakorporālās detoksikācijas metode, kas ietver pacienta asiņu ievadīšanu caur no cūkas ņemtu liesu. Šo metodi var klasificēt kā ekstrakorporālo biosorbciju. Vienlaikus liesa darbojas ne tikai kā biosorbents, jo tai piemīt arī baktericīdas īpašības, inkrementējot dažādas bioloģiski aktīvas vielas caur to perfūzētajās asinīs un ietekmējot organisma imunoloģisko stāvokli.

Ekstrakorporālās detoksikācijas metožu izmantošanas īpatnība cietušajiem ar traumatisku šoku ir nepieciešamība ņemt vērā ierosinātās procedūras traumatisko raksturu un mērogu. Un, ja pacienti ar normālu hemodinamisko stāvokli parasti labi panes ekstrakorporālās detoksikācijas procedūras, tad pacientiem ar traumatisku šoku var rasties nelabvēlīgas hemodinamiskas sekas, kas izpaužas kā paātrināts pulss un pazemināts sistēmiskais arteriālais spiediens, kas ir atkarīgs no ekstrakorporālā asins tilpuma lieluma, perfūzijas ilguma un izvadītās plazmas vai limfas daudzuma. Jāuzskata par noteikumu, ka ekstrakorporālā asins tilpums nepārsniedz 200 ml.

Hemosorbcija

Starp ekstrakorporālās detoksikācijas metodēm hemosorbcija (HS) ir viena no visizplatītākajām un tiek izmantota eksperimentos kopš 1948. gada un klīnikās kopš 1958. gada. Ar hemosorbciju tiek saprasta toksisku vielu izvadīšana no asinīm, tās izlaižot caur sorbentu. Lielākā daļa sorbentu ir cietas vielas un tiek iedalīti divās lielās grupās: 1 - neitrālie sorbenti un 2 - jonu apmaiņas sorbenti. Klīniskajā praksē visplašāk tiek izmantoti neitrālie sorbenti, kas ir dažādu zīmolu aktivēto ogļu veidā (AR-3, SKT-6A, SKI, SUTS utt.). Jebkura zīmola ogļu raksturīgās īpašības ir spēja adsorbēt plašu dažādu asinīs esošo savienojumu klāstu, tostarp ne tikai toksiskus, bet arī noderīgus. Jo īpaši no plūstošajām asinīm tiek iegūts skābeklis, un tādējādi to skābekļa piesātinājums ievērojami samazinās. Vismodernākie aktīvās ogles zīmoli no asinīm izvada līdz pat 30% trombocītu, tādējādi radot apstākļus asiņošanai, īpaši ņemot vērā, ka HS tiek veikta ar obligātu heparīna ievadīšanu pacienta asinīs, lai novērstu asins recēšanu. Šīs aktīvās ogles īpašības rada reālus draudus, ja to izmanto, lai sniegtu palīdzību cietušajiem traumatiska šoka gadījumā. Oglekļa sorbenta īpatnība ir tāda, ka, tam nonākot asinīs, tiek atdalītas mazas daļiņas ar izmēru no 3 līdz 35 mikroniem, kas pēc tam nogulsnējas liesā, nierēs un smadzeņu audos, ko var uzskatīt arī par nevēlamu blakusparādību kritiskā stāvoklī esošu cietušo ārstēšanā. Tajā pašā laikā nav reālu veidu, kā novērst sorbentu "putekļainošanos" un mazu daļiņu iekļūšanu asinsritē, izmantojot filtrus, jo filtru izmantošana ar porām, kas mazākas par 20 mikroniem, neļaus asins šūnu daļai iziet cauri. Priekšlikums pārklāt sorbentu ar polimēra plēvi daļēji atrisina šo problēmu, taču tas ievērojami samazina ogļu adsorbcijas spēju, un "putekļainība" netiek pilnībā novērsta. Uzskaitītās oglekļa sorbentu īpašības ierobežo GS izmantošanu uz oglēm detoksikācijas nolūkos traumatiska šoka gadījumā. Tā pielietojuma joma ir ierobežota pacientiem ar smagu intoksikācijas sindromu uz saglabātas hemodinamikas fona. Parasti tie ir pacienti ar izolētiem ekstremitāšu saspiešanas ievainojumiem, kam seko saspiešanas sindroma attīstība. GS traumatiska šoka gadījumā tiek izmantots, izmantojot venovenozo šuntu un nodrošinot pastāvīgu asins plūsmu, izmantojot perfūzijas sūkni. Hemoperfūzijas ilgumu un ātrumu caur sorbentu nosaka pacienta reakcija uz procedūru un parasti ilgst 40–60 minūtes. Nevēlamu reakciju gadījumā (arteriāla hipotensija, neārstējami drebuļi, asiņošanas atsākšanās no brūcēm utt.) procedūra tiek pārtraukta. Šoka izraisītas traumas gadījumā GS veicina barotnes molekulu (30,8%), kreatinīna (15,4%) un urīnvielas (18,5%) klīrensu. Tajā pašā laikā,eritrocītu skaits samazinās par 8,2%, leikocītu skaits par 3%, hemoglobīna daudzums par 9%, un leikocītu intoksikācijas indekss samazinās par 39%.

Plazmaferēze

Plazmaferēze ir procedūra, kuras laikā asinis tiek atdalītas šūnu daļā un plazmā. Ir noskaidrots, ka plazma ir galvenais toksīnu nesējs, un šī iemesla dēļ tās atdalīšana vai attīrīšana nodrošina detoksikācijas efektu. Ir divas metodes plazmas atdalīšanai no asinīm: centrifugēšana un filtrēšana. Pirmās parādījās gravitācijas asins atdalīšanas metodes, un tās ne tikai tiek izmantotas, bet arī tiek pastāvīgi uzlabotas. Centrbēdzes metožu galvenais trūkums, kas ir nepieciešamība savākt relatīvi lielus asins daudzumus, daļēji tiek novērsts, izmantojot ierīces, kas nodrošina nepārtrauktu ekstrakorporālu asins plūsmu un pastāvīgu centrifugēšanu. Tomēr centrbēdzes plazmaferēzes ierīču uzpildes tilpums joprojām ir relatīvi augsts un svārstās no 250 līdz 400 ml, kas ir nedroši cietušajiem ar traumatisku šoku. Daudzsološāka metode ir membrānas vai filtrācijas plazmaferēze, kurā asinis tiek atdalītas, izmantojot smalkporu filtrus. Mūsdienu ierīcēm, kas aprīkotas ar šādiem filtriem, ir mazs uzpildes tilpums, kas nepārsniedz 100 ml, un tās nodrošina iespēju atdalīt asinis pēc tajās esošo daļiņu lieluma, līdz pat lielām molekulām. Plazmaferēzes nolūkos tiek izmantotas membrānas, kuru maksimālais poru izmērs ir 0,2–0,6 μm. Tas nodrošina vairuma vidējo un lielo molekulu atsijāšanu, kas saskaņā ar mūsdienu koncepcijām ir galvenie asins toksisko īpašību nesēji.

Kā liecina klīniskā pieredze, pacienti ar traumatisku šoku parasti labi panes membrānas plazmaferēzi, ja tiek izņemts mērens plazmas tilpums (ne vairāk kā 1–1,5 l) ar vienlaicīgu atbilstošu plazmas aizvietošanu. Lai veiktu membrānas plazmaferēzes procedūru sterilos apstākļos, no standarta asins pārliešanas sistēmām tiek salikta iekārta, kas tiek savienota ar pacientu kā venovenozais šunts. Parasti šim nolūkam tiek izmantoti katetri, kas saskaņā ar Seldingera metodi tiek ievietoti divās galvenajās vēnās (atslēgas kaula, augšstilba vēnās). Vienlaikus ir nepieciešams ievadīt intravenozi heparīnu ar ātrumu 250 vienības uz 1 kg pacienta svara un pilienveidā ievadīt 5 tūkstošus vienību heparīna 400 ml fizioloģiskā šķīduma iekārtas ieejā. Optimālais perfūzijas ātrums tiek izvēlēts empīriski un parasti ir 50–100 ml/min robežās. Spiediena starpība pirms plazmas filtra ieejas un izejas nedrīkst pārsniegt 100 mm Hg, lai izvairītos no hemolīzes. Šādos apstākļos plazmaferēzes laikā 1–1,5 stundu laikā var iegūt aptuveni 1 litru plazmas, kas jāaizstāj ar atbilstošu olbaltumvielu preparātu daudzumu. Plazmaferēzes rezultātā iegūtā plazma parasti tiek izmesta, lai gan to var attīrīt ar ogli GS pagatavošanai un atgriezt pacienta asinsritē. Tomēr šāda veida plazmaferēze nav vispārpieņemta traumatiska šoka upuru ārstēšanā. Plazmaferēzes klīniskā iedarbība bieži rodas gandrīz uzreiz pēc plazmas izņemšanas. Pirmkārt, tas izpaužas kā apziņas noskaidrošanās. Pacients sāk kontaktēties, runāt. Parasti samazinās SM, kreatinīna un bilirubīna līmenis. Iedarbības ilgums ir atkarīgs no intoksikācijas smaguma pakāpes. Ja intoksikācijas pazīmes atkārtojas, plazmaferēze jāatkārto, un sesiju skaits nav ierobežots. Tomēr praktiskos apstākļos to veic ne vairāk kā vienu reizi dienā.

Limfosorbcija

Limfosorbcija parādījās kā detoksikācijas metode, kas ļauj izvairīties no izveidojušos asins elementu bojājumiem, kas ir neizbēgami HS gadījumā un rodas plazmaferēzes laikā. Limfosorbcijas procedūra sākas ar limfvadu, parasti krūšu kurvja, drenāžu. Šī operācija ir diezgan sarežģīta un ne vienmēr veiksmīga. Dažreiz tā neizdodas krūšu kurvja vada "vaļīgās" struktūras dēļ. Limfa tiek savākta sterilā pudelē, pievienojot 5 tūkstošus vienību heparīna uz katriem 500 ml. Limfas atteces ātrums ir atkarīgs no vairākiem faktoriem, tostarp hemodinamiskā stāvokļa un anatomiskās struktūras īpatnībām. Limfas attece turpinās 2-4 dienas, savukārt kopējais savāktās limfas daudzums svārstās no 2 līdz 8 litriem. Pēc tam savāktā limfa tiek pakļauta sorbcijai ar ātrumu 1 pudele SKN zīmola ogļu ar tilpumu 350 ml uz 2 litriem limfas. Pēc tam sorbētajai limfai (500 ml) pievieno antibiotikas (1 miljons vienību penicilīna), un to intravenozi ievada atpakaļ pacientam pilienveidā.

Limfosorbcijas metode tās ilguma un tehniskās sarežģītības, kā arī ievērojamo olbaltumvielu zudumu dēļ ir ierobežoti izmantojama upuriem ar mehānisku traumu.

Donora liesas ekstrakorporālā saikne

Donora liesas ekstrakorporālā savienošana (ECDS) ieņem īpašu vietu detoksikācijas metožu vidū. Šī metode apvieno hemosorbcijas un imunostimulācijas efektus. Turklāt tā ir vismazāk traumatiskā no visām ekstrakorporālās asins attīrīšanas metodēm, jo tā ir biosorbcija. ECDS ir saistīta ar vismazāko asins traumu, kas ir atkarīga no veltņa sūkņa darbības režīma. Tajā pašā laikā nav asins veidoto elementu (īpaši trombocītu) zuduma, kas neizbēgami notiek, izmantojot HS uz oglēm. Atšķirībā no HS uz oglēm, plazmaferēzes un limfosorbcijas, ECDS nav olbaltumvielu zuduma. Visas uzskaitītās īpašības padara šo procedūru par vismazāk traumatisko no visām ekstrakorporālās detoksikācijas metodēm, un tāpēc to var izmantot pacientiem kritiskā stāvoklī.

Cūkas liesa tiek paņemta tūlīt pēc dzīvnieka kaušanas. Liesa tiek nogriezta iekšējo orgānu kompleksa izņemšanas laikā, ievērojot aseptikas noteikumus (sterilas šķēres un cimdi), un ievietota sterilā kivetē ar furacilīna 1:5000 šķīdumu un antibiotiku (kanamicīns 1,0 vai penicilīns 1 miljons vienību). Kopumā liesas mazgāšanai tiek iztērēti aptuveni 800 ml šķīduma. Asinsvadu krustošanās vietas tiek apstrādātas ar spirtu. Krustotie liesas asinsvadi tiek ligēti ar zīdu, galvenie asinsvadi tiek kateterizēti ar dažāda diametra polietilēna caurulītēm: liesas artērija ar katetru ar iekšējo diametru 1,2 mm, liesas vēna - 2,5 mm. Caur kateterizēto liesas artēriju orgāns tiek pastāvīgi mazgāts ar sterilu fizioloģisko šķīdumu, pievienojot 5 tūkstošus vienību uz katriem 400 ml šķīduma. heparīnu un 1 miljonu vienību penicilīna. Perfūzijas ātrums transfūzijas sistēmā ir 60 pilieni minūtē.

Perfūzēto liesu nogādā slimnīcā speciālā sterilā transporta konteinerā. Transportēšanas laikā un slimnīcā liesas perfūzija turpinās, līdz no liesas izplūstošais šķidrums kļūst dzidrs. Tam nepieciešams apmēram 1 litrs skalošanas šķīduma. Ekstrakorporāls savienojums visbiežāk tiek veikts kā venovenozais šunts. Asins perfūziju veic, izmantojot veltņsūkni ar ātrumu 50–100 ml/min, procedūras ilgums vidēji ir apmēram 1 stunda.

EKPDS laikā tehniskas komplikācijas dažkārt rodas atsevišķu liesas zonu sliktas perfūzijas dēļ. Tās var rasties vai nu nepietiekamas heparīna devas dēļ, kas ievadīta liesas ieejā, vai arī nepareizas katetru ievietošanas asinsvados rezultātā. Šo komplikāciju pazīme ir no liesas plūstošo asiņu ātruma samazināšanās un visa orgāna vai tā atsevišķu daļu tilpuma palielināšanās. Visnopietnākā komplikācija ir liesas asinsvadu tromboze, kas parasti ir neatgriezeniska, taču šīs komplikācijas tiek novērotas galvenokārt tikai EKPDS tehnikas apgūšanas procesā.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]