Kas ir detoksikācija un kā tā tiek veikta?

Detoksikācijas - neitralizācija toksisko vielu ārējas un endogēno izcelsmes, ir svarīgs mehānisms saglabājot ķīmisko pretestību, kas ir viss kopums, bioķīmisko un Biofizikālo reakcijas sniegto funkcionālo mijiedarbību vairāku fizioloģisko sistēmu, tostarp imūnsistēmu asiņu, monooxygenase aknu sistēmas, un ekskrēcijas sistēmu izvadorgāniem (kuņģa, plaušu , nieres, āda).

Detoksikācijas veidu tieša izvēle ir atkarīga no toksiskās vielas fizikālajām un ķīmiskajām īpašībām (molekulmasa, šķīdība ūdenī un taukos, jonizācija uc).

Jāatzīmē, ka imūnu detoksikācija ir relatīvi novēlota evolucionāra pieredze, kas raksturīga tikai mugurkaulniekiem. Viņa spēja "pielāgoties", lai cīnītos pret ķermeņa iekļūšanu ķermenī, padara imūnsistēmu aizsardzību par universālu ieroci pret gandrīz visiem iespējamiem savienojumiem ar lielu molekulmasu. Lielākā daļa sistēmu, kas specializējas olbaltumvielu ar mazāku molekulmasu apstrādē, tiek saukti par konjugātiem, tie ir lokalizēti aknās, lai gan tie ir vairāk vai mazāk sastopami citos orgānos.

Toksīnu ietekme uz ķermeņa galu galā ir atkarīga no to kaitīgās iedarbības un detoksikācijas mehānismu nopietnības. Mūsdienu darbos, kas veltīti traumējošā šoka problēmai, ir pierādīts, ka tūlīt pēc trauma cirkulējošie imūnkompleksi parādās skartajā asinīs. Šis fakts apstiprina antigēnas invāzijas klātbūtni šokoģenētiskā trauma gadījumā un norāda, ka antigēnu antivielu kombinācija pēc traumas notiek ātri. Imūnsistēma pret augsta molekulāro toksīnu antigēnu veido antivielu - imūnglobulīnu, kas spēj saistīties ar toksīnu antigēnu, veidošanos un veido ne toksisku kompleksu. Tādējādi arī šajā gadījumā mēs runājam par savdabīgu konjugācijas reakciju. Tomēr pārsteidzoša iezīme ir tā, ka organismā, reaģējot uz antigēna parādīšanos, sintēze sākas tikai imūnglobulīnu klons, kas ir pilnīgi identisks antigēnam un var nodrošināt tā selektīvu saistīšanu. Šī imūnglobulīna sintēze notiek B limfocītos, iesaistoties T-limfocītu makrofāgiem un populācijām.

Turpmāko likteni imūnās komplekss ir tas, ka pakāpeniski šķīdināts izmantojot komplementa sistēmu, kas sastāv no kaskādes proteolītiskie enzīmi. Iegūtie sadalīšanās produkti var būt toksiski, un tas nekavējoties izpaužas kā intoksikācija, ja imunitātes procesi norisinās pārāk ātri. Antigēnu saistošais reakcija ar veidošanos imūno kompleksu un pēc tam šķelšanos komplementa sistēmas, var rasties uz membrānas virsmas daudzu šūnu, un atpazīšanas funkcija, kā liecina pētījumi pēdējos gados, pieder ne tikai limfoīdas šūnas, bet arī daudzi citi, izdalīt olbaltumvielas, kas ir īpašības imūnglobulīnu. Šādas šūnas ietver hepatocītus, liesas dendritic šūnas, eritrocītus, fibroblastus utt.

Glikoproteīnam - fibronektīnam ir sazarota struktūra, un tas nodrošina iespēju piesaistīt antigēnu. Iegūstamā struktūra veicina ātru antigēna piesaistīšanu fagocytizing leikocītam un tā neitralizācijai. Šī fibronektīna un dažu citu līdzīgu olbaltumvielu funkcija tiek saukta par opsonizāciju, un pašas sprādzi sauc par opsonīniem. Tika konstatēta atkarība starp asins fibronektīna līmeņa samazināšanos trauma un komplikāciju attīstības biežumu post-šoku periodā.

Organizācijas, kas veic detoksikāciju

Imūnā sistēma veic detoksikāciju ksenobiotiku tipa makromolekulas polimērus, baktēriju toksīnus, fermentus un citas vielas ar to specifisko mikrosomāla biotransformācijas un detoksikācijai antigēna-antivielas tipa reakciju. Turklāt, olbaltumvielas un asins šūnu veikta aknas un transporta pagaidu nogulsnēšanās (adsorbcijas) daudzu toksisks, tādējādi aizsargājot tos no toksisku ietekmi receptoriem. Imūnā sistēma sastāv no galvenajiem orgāniem (kaulu smadzenēs, aizkrūts dziedzeri), limfātiskā struktūrām (liesas, limfmezglu palielināšanās) un imūnkompetentajām asins šūnu (limfocīti, makrofāgi, uc), ir liela nozīme, lai apzinātu un biotransformācijā toksīniem.

Atlokšņu aizsardzības funkcija ietver asins filtraciju, fagocitozi un antivielu veidošanos. Šī ir dabiska ķermeņa sorbcijas sistēma, kas samazina patogenē cirkulējošo imūnkompleksu un vidēji molekulāro toksisko vielu saturu asinīs.

Aknu detoksikāciju loma ir galvenokārt no vidējā Biotransformācijā ksenobiotiku un endogēno toksisko vielu ar hidrofobas īpašības, iekļaujot tos oksidatīvu, atjaunojošās, hidrolītiski un citām reakcijām, ko katalizē piemērotus fermentus.

Nākošais posms no biotransformācijā - konjugācija (veidošanās pārī savienoto esteru) ar glikuronskābi, sērskābes, etiķskābes, un aminoskābju glutationa, kas noved pie polaritāti un vielas šķīdība ūdenī toksikantiem atvieglojot to izvadīšanu caur nierēm pieaugumu. Ja šis ir aknu šūnu liela nozīme antiperoxide aizsardzības un imūnsistēmu, ko veic īpašas fermentiem, antioksidantiem (tokoferols, superoksīddismutāzes, uc).

Nieru detoksikācijas spējas ir tieši saistītas ar viņu aktīvu līdzdalību uzturēšanu homeostāzes ar ķīmisko biotransformācijas ksenobiotiku un endogēno toksikantiem ar sekojošu izvadīšana ar urīnu. Piemēram, izmantojot cauruļveida peptidāzes pastāvīgi notiek hidrolītisku degradāciju mazmolekulārajiem olbaltumvielām, arī peptīdu hormoniem (vazopresīna, AKTH, angiotenzīna, gastrīna, uc), tādējādi atgriežoties pie asins aminoskābju izmanto pēc tam sintētisko procesos. Īpaša nozīme ir iespēja urīnu vidēju šķīstošs peptīdu attīstībā endotoxicosis, no otras puses, palielināt savu garu baseinu var veicināt bojājumu kanāliņu epitēlija un attīstību nefropātijas.

Ādas detoksikācijas funkciju nosaka darbs ar sviedru dziedzeriem, kas izdala līdz 1000 ml sviedru, kas satur urīnvielu, kreatinīnu, smago metālu sāļus, daudzas organiskas vielas, ieskaitot zemu un vidēju molekulmasu dienā. Turklāt ar tauku dziedzeru sekrēciju tiek noņemtas taukskābes - zarnu fermentācijas produkti un daudzas zāles (salicilāti, fenazons utt.).

Light veic savu detoksikācijas funkciju, kas darbojas kā bioloģiskam filtram, kas uzrauga asinīs bioloģiski aktīvo vielu (bradikinīna, prostaglandīnu sintēzi, serotonīna, noradrenalīna uc), kas ir pie augstākas koncentrācijas var būt endogēnie toksiskas vielas. Ar ņemot vērā sarežģīto mikrosomāla Oxidases klātbūtne ļauj oksidēt daudzas hidrofobu vielu vidējo molekulmasu, apstiprinot noteikšanu lielu skaitu no tiem šajā venozo asiņu salīdzinot ar arteriālo kuņģa-zarnu traktā veic vairākas detoksikācijas funkcijas, nodrošinot regulējumu lipīdu metabolismu un izdalīšanos no ievadīšanas žults ļoti polāro savienojumus, un dažādas konjugāti ka spēj hidrolizēts ar fermentiem gremošanas traktā un zarnu mikrofloras. Dažas no tām var tikt novērsta vērā asinīs un atpakaļ uz aknām nākamajā kārtā konjugācijas un izdalīšanos (enterohepatiska cirkulācijas). Nodrošinot detoksikācijas zarnu funkcija ievērojami apgrūtina mutes saindēšanās laikā, kad tas ir deponēts dažādos toksikantiem, ieskaitot endogēno, kas resorbējas ar koncentrācijas gradientu un kļūt galvenais avots toksicitāti.

Tādējādi normālā darbība vispārējās dabas detoksikācijas sistēmas (ķīmiskā homeostāzes) atbalstīts pietiekami izturīgs ķermeņa attīrīšanu endogēnu un eksogēnu toksisko vielu to koncentrācija asinīs nepārsniedz noteiktu slieksni. Pretējā gadījumā uz toksicitātes receptoriem uzkrāta toksiska viela, radot toksisko ietekmi uz klīnisko ainu. Šīs briesmas ir būtiski palielinātas premobila traucējumu klātbūtnē no dabiskās detoksikācijas galvenajiem orgāniem (nierēm, aknām, imūnsistēmai), kā arī gados vecākiem un veciem pacientiem. Visos šajos gadījumos ir nepieciešama papildu palīdzība vai stimulēšana visai dabiskās detoksikācijas sistēmai, lai nodrošinātu ķermeņa iekšējās vides ķīmiskā sastāva korekciju.

Detoksikācija, tas ir, detoksikācija, sastāv no virknes soļu

Pirmajā posmā apstrādes toksīnu oksidāzes fermenti ir pakļautas, saskaņā ar kuru iegūstot reaktīvās OH- grupu COOH ", SH ~ vai H", kas padara to "comfortable" par tālāk saistošs. Carrying out Biotransformācijā fermenti ir grupa Oxidases ar zigzagveida funkcijām, starp tiem galvenā loma ir gemosoderzhaschy ferments proteīns citohroma P-450. To sintezē hepatocīti ribosomās no neapstrādāto membrānu endoplasma reticulum. Biotransformācija toksīns ir pārtraukta, lai veidotu pirmo substrāts-fermentu kompleksu NA • Fe3 +, kas sastāv no toksiska viela (AN) un citohroma P-450 (Fe3 +) oksidētās formā. Tad komplekss NA • Fe3 + ir samazināts līdz viens elektronu AN • Fe2 + un pievieno skābekli, lai veidotu trīskāršo kompleksu NA • Fe2 +, kas sastāv no pamatnes, fermentu un skābekli. Turklāt samazināšana no trīskomponentu sarežģītu otrajā elektronu rezultātiem, veidojot divu nestabilu savienojumu ar reducētu un oksidētu formā citohroma P-450: an • Fe2 + 02 ~ = AH • Fe3 + 02 ~, kas sadalās hidroksilētām toksīna ūdenī un sākotnējā oksidētā formā P-450 , kas atkal izrādās spējīgs reaģēt ar citām substrāta molekulām. Tomēr citohroma substrāts - skābeklis komplekss NA • Fe2 + 02+ pirms pievienojot otro elektronu var pārvietot uz oksīda formā • Fe3 + 02 ~ ar atbrīvošanu superoksīda anjonu 02 kā blakusprodukts ar toksisku ietekmi. Tas ir iespējams, ka šāda atbrīvošana ir superoksīda radikāls ar izmaksām detoksikācijas mehānismu, piemēram, sakarā ar hipoksiju. Jebkurā gadījumā, superoksīda anjona 02 veidošanos citohroma P-450 oksidēšanā ir droši nosakāma.

Otra toksīna detoksikācijas posma mērķis ir konjugācijas reakcijas ar dažādām vielām īstenošana, kas tādā vai citādā veidā izplūst no organisma netoksiskiem savienojumiem. Konjugācijas reakcijas ir nosauktas pēc vielas, kas darbojas kā konjugāts. Parasti tiek ņemti vērā šādi reakciju veidi: glikuronīds, sulfāts, glutations, glutamīns, ar aminoskābēm, metilēšana, acetilēšana. Minētie konjugācijas reakciju varianti nodrošina lielāko daļu savienojumu noārdīšanos un noņemšanu ar organisma toksisko iedarbību.

Vispopulārākais ir konjugācija ar glikuronskābi, kas ir hialuronskābes sastāvā atkārtojošs monomērs. Pēdējais ir svarīga saistaudu sastāvdaļa, tāpēc tā ir sastopama visos orgānos. Protams, tas pats attiecas arī uz glikuronskābi. Šīs konjugācijas reakcijas potenciālu nosaka glikozes katabolisms pa sekundāro ceļu, kura rezultātā rodas glikuronskābe.

Salīdzinot ar glikolīzi vai citronskābes cikliem, otrās paaudzes glikozes masai ir mazs, bet šī maršruta produkts, glikuronskābe, ir būtisks detoksikācijas līdzeklis. Tipiski detoksikācijas dalībnieki ar glikuronskābi ir fenoli un to atvasinājumi, kas veido saiti ar pirmo oglekļa atomu. Tas noved pie fenola glikoziduranīdu ķermeņa nekaitīguma sintēzes, kas izplūst ārā. Glukuronīda konjugācija ir aktuāla ekso- un endotoksīniem ar lipotropu vielu īpašībām.

Mazāk efektīvs ir sulfāta konjugācija, kas evolucionāri tiek uzskatīta par senāku. To nodrošina 3-fosfodenozīna-5-fosfodisulfāts, kas veidojas ATP un sulfāta mijiedarbības rezultātā. Toksīnu sulu konjugācija dažreiz tiek uzskatīta par dublējošu attiecībā pret citām konjugācijas metodēm, un ir iekļauta, kad tās ir noplicinātas. Nepietiekama sulfāta konjugācijas efektivitāte ietver arī to, ka toksīnu saistīšanās laikā var veidoties vielas, kas saglabā toksiskas īpašības. Sulfātu saistīšanās rodas aknās, nierēs, zarnās un smadzenēs.

Trīs šādu veidu konjugācijas reakcija ar glutationu, glutamīnu un aminoskābēm pamatojas uz vispārēju mehānismu reaktīvo grupu lietošanai.

Konjugācijas shēma ar glutationu tika pētīta vairāk nekā citi. Šī tripeptīds sastāv no glutamīnskābes, cisteīnu un glicīnu, un piedalās konjugācijas reakcijā pāri 40 dažādiem savienojumiem ar ekso un endogēnas izcelsmes. Reakcija notiek trīs vai četros posmos ar secīgu šķelšanu iegūtā konjugāta glutamīnskābe un glicīnu. Pārējais komplekss, kas sastāv no ksenobiotikas un cisteīna, šajā formā jau var tikt noņemts no ķermeņa. Tomēr bieži ir ceturtais solis, kurā cisteīna un aminogrupa ir acetilēts bet veidojas merkapturskābēm, kas izdalās ar žulti. Glutations ir vēl viens svarīgs komponents no reakcijas rezultātā neitralizācijai peroksīdu radīto endogēniski un veido papildu avots intoksikācijas. The reakcija notiek saskaņā ar šādu shēmu: glutationa peroksidāzes 2GluN 2Glu + H202 + 2H20 (samazināts (oksidēta glutationa), glutationa), un katabolizē enzīmu glutationa peroksidāzi, interesanta iezīme ir fakts, ka tas satur selēnu pie aktīvo centru.

Aminoskābju konjugācijas procesā cilvēki visbiežāk lieto glicīnu, glutamīnu un taurīnu, lai arī ir iespējamas arī citas aminoskābes. Pēdējie divi aplūkojamie konjugācijas reakcijas tipi ir saistīti ar vienas no metila vai acetilgrupas radikāļu pārnešanu uz ksenobiotiku. Reakcijas attiecīgi katalizē ar metilu vai acetiltransferāzi, kas satur aknas, plaušas, liesu, virsnieru dziedzeru un dažus citus orgānus.

Piemērs ir amonjaka konjugācijas reakcija, kas traumu laikā veidojas lielā daudzumā kā olbaltumvielu sadalīšanās gala produkts. Smadzenes ir ļoti toksisks savienojums, kas var būt cēlonis komas gadījumā pārmērīga veidošanās saistās glutamāts un glutamīns tiek pārvērsta netoksisku, kas tiek transportēts uz aknām un tur pārvērsta citā netoksisks savienojums - urīnvielu. Muskuļos, kas saistīti ar pārmērīgu amonjaka formā ketoglutarāta klātbūtnē un alanīnu nodota arī uz aknām, kam seko veidošanās no urīnvielas, kas tiek izvadīts ar urīnu. Tādējādi asins urīnvielas līmenis, no vienas puses, norāda uz olbaltumvielu katabolismu un, no otras puses, uz nieru filtrācijas spēju.

Kā jau minēts, procesā biotransformācijā ksenobiotiku veidošanās ir ļoti toksisks radikālu (O2). Ir atklāts, ka ne vairāk kā 80% no kopējā apjoma, superoksīda anjonu ar līdzdalību ferments superoksīddismutāzes (SOD) caurlaides ūdeņraža peroksīdu (H202), kas atšķiras ar ievērojami mazāku toksicitāti nekā superoksīda anjonu (02 ~). Atlikušos 20% Superoxide iekļauts dažos fizioloģisko procesu anjonus, jo īpaši, mijiedarbojas ar polinepiesātināto taukskābju, lai veidotu lipīdu peroksīdus, kas ir aktīvs procesā muskuļu kontrakcijas, regulēt caurlaidību bioloģisko membrānu un t. D. Tomēr, ja atlaišanas H202 un lipīdu peroksīdus var būt kaitīgi, radot draudus toksiskiem bojājumiem ķermenim ar aktīvām skābekļa formām. Lai saglabātu homeostāze tiek aktivizēta spēcīgu komplektu molekulāro mehānismu, un pirmajā vietā, ferments SOD, kas ierobežo ātrumu pārveides ciklā ir 02 ~ aktīvo formu skābekļa. Ar pazeminātiem līmeņiem SOD notiek spontāni dismutation 02 veido skābekli un H202, mijiedarbībā, kas izraisa veidošanos 02 aktīvākus hidroksila radikāļus:

202 '+ 2Н + -> 02' + Н202;

02 "+ H202 -> 02 + 2 OH + OH.

SOD katalizē gan tiešās, gan reversās reakcijas un ir ļoti aktīvs enzīms, un aktivitātes vērtība tiek ieprogrammēta ģenētiski. Atlikušā H2O2 daļa piedalās vielmaiņas reakcijās citosolā un mitohondrijās. Catalase ir otrā ķermeņa aizsardzības pret peroksīdu aizsardzības līnija. Tas ir konstatēts aknās, nierēs, muskuļos, smadzenēs, liesā, kaulu smadzenēs, plaušās, eritrocītos. Šis ferments sadala ūdeņraža peroksīdu ūdenī un skābeklī.

Enzīmu aizsardzības sistēmas "dzesē" brīvos radikāļus ar protonu palīdzību (Ho). Mājasostāzes uzturēšana ar aktīvo skābekļa formu darbību ietver ne-enzīmu bioķīmiskās sistēmas. Tie ietver endogēnos antioksidantus - taukos šķīstošos A grupas (beta-karotinoīdu) vitamīnus, E (a-tokoferolu).

Daži loma anti-radikālu aizsardzību spēlēt endogēno metabolītus, aminoskābes (cisteīna, metionīna, histidīna, arginīna), urīnvielas, holīnu, reducētu glutationu, sterolu, nepiesātinātās taukskābes.

Enzīmu un ne-enzīmu antioksidantu aizsardzības sistēmas organismā ir savstarpēji saistītas un koordinētas. Daudzos patoloģiskajos procesos, arī šoku traumas gadījumā, ir "pārslodze" molekulārajiem mehānismiem, kas atbildīgi par homeostāzes uzturēšanu, kā rezultātā palielinās intoksikācija ar neatgriezeniskām sekām.

[1], [2]

Intraokopālā detoksikācijas metodes

Skaties arī: Intrakorporāla un ekstrakorporāla detoksikācija

Brūču membrānas dialīze pēc EA Selezova

Labi ievainota membrāniskā dialīze pēc EA Selezova (1975) izrādījās veiksmīga. Metodes galvenā sastāvdaļa ir elastīgs maiss - dialīzeris no puspulpes membrānas ar poru izmēru 60-100 μm. Soma ir piepildīta ar dialīzes zāļu šķīdumu, kas ietver (ar ātrumu 1 litrs destilēta ūdens), g: kalcija glikonāts 1,08; glikoze 1,0; kālija hlorīds 0,375; magnija sulfāts 0,06; nātrija bikarbonāts 2,52; skābes nātrija fosfāts 0,15; nātrija hidrofosfāts 0,046; nātrija hlorīds 6,4; C vitamīns 12 mg; CO, tiek izšķīdināts līdz pH 7,32-7,45.

Lai palielinātu oncotic spiedienu un paātrinātu brūču izvadkanāla saturs dekstrānu šķīdumu tika pievienota (polyglukin) ar 7000 daltonu molekulmasu daudzumā 60 g. "Hood var pievienot arī antibiotikas, uz kuru attiecas jūtīgs brūce mikrofloras, tādā devā ekvivalents uz 1 kg pacienta ķermeņa masu, antiseptiskiem līdzekļiem (10 ml dioksidīna šķīdums), pretsāpju līdzekļi (1% novakaina šķīdums - 10 ml). Maiņā iebūvētās vadošās un izejošās caurules ļauj izmantot dialīzes ierīci plūsmas režīmā. Šķīduma vidējā plūsmas ātrumam vajadzētu būt 2-5 ml / min. Pēc šīs sagatavošanas maisiņš tiek novietots brūcē tā, ka tā viss dobums ir piepildīts ar to. Dialīzes šķīdums tiek mainīts vienu reizi ik pēc 3-5 dienām, un membrānas dialīze tiek turpināta līdz granulāciju parādīšanās. Membrānas dialīze nodrošina aktīvo attīrīšanu no toksīna saturošas eksudāta brūces. Tā, piemēram, 1 g sausā dekstrāna saistās un satur 20-26 ml audu šķidruma; 5% dekstrāna šķīdums piesaista šķidrumu ar spēku līdz 238 mm Hg. Art.

Reģionālās artērijas kateterizācija

Lai piegādātu antibiotiku maksimālo devu skartajā zonā, vajadzības gadījumā tiek izmantota reģionālās artērijas kateterizācija. Lai to paveiktu, Seldingera punkcija noved pie centrālās artērijas katetras atbilstošajā artērijā, caur kuru vēlāk tiek ievadītas antibiotikas. Lieto divas ievadīšanas metodes: vienreizēju vai nepārtrauktu pilienveida infūziju. To veic, paceljot trauku ar antiseptisku šķīdumu augstumam, kas augstāks par asinsspiediena līmeni vai izmantojot asins pārliešanas sūkni.

Intraarteriāli ievadītā šķīduma aptuvenais sastāvs ir šāds: fizioloģiskais šķīdums, aminoskābes, antibiotikas (thienam, kefzols, gentamicīns uc), papaverīns, vitamīni utt.

Infūzijas ilgums var būt 3-5 dienas. Katetru nepieciešams rūpīgi novērot, jo ir iespējama asins zudums. Trombozes risks ar pareizu procedūru ir minimāls. 14.7.3.

[3], [4]

Piespiedu diurēze

Toksiskās vielas, kas traumu laikā veidojas lielā daudzumā un noved pie intoksikācijas rašanās, nonāk asinīs un limfos. Galvenais detoksikācijas terapijas uzdevums ir izmantot metodes, kas var izdalīt toksīnus no plazmas un limfas. Tas tiek panākts, ievadot lielu daudzumu šķidrumu asinsritē, kas "atšķaida" plazmas toksīnus un izdalās no organisma ar nierēm. Šim nolūkam tiek izmantoti zemu molekulārie kristāloīdi (fizioloģiskais šķīdums, 5% glikozes šķīdums utt.). Pavadīt līdz 7 litriem dienā, apvienojot to ar diurētisko līdzekļu (furosemīda 40-60 mg) ievadīšanu. Infūzijas preparātu sastāvā, lai veiktu piespiedu diurēzi, ir jāiekļauj augsti molekulāri savienojumi, kas spēj saistīt toksīnus. Vislabākie no tiem bija olbaltumvielu preparāti no cilvēka asinīm (5, 10 vai 20% albumīna šķīdums un 5% olbaltumviela). Izmanto arī sintētiskos polimērus, piemēram, reopoliglikīnu, hemodezi, polivizālīnu un citus.

Mazmolekulāro savienojumu šķīdumi tiek lietoti ar detoksikācijas mērķi tikai tad, ja pacientam ir pietiekama diurēze (vairāk nekā 50 ml / h) un laba diurētisko līdzekļu reakcija.

[5], [6], [7], [8]

Iespējamās komplikācijas

Visbiežāk un smagāk ir asinsvadu šķidruma pārplūde, kas var izraisīt plaušu tūsku. Klīniski tas izpaužas kā aizdusa, mitru sēkšanu skaits plaušās, kas dzirdami attālumā, putojošā krēpa parādīšanās. Agrāks objektīvs pierādījums par hipertransfūziju piespiedu diurēzes laikā ir centrālā vēnu spiediena paaugstināšanās (CVP). Palieliniet CVP līmeni virs 15 cm ūdens. Art. (CVP normālā vērtība ir 5-10 cm H2O), kalpo kā signāls, lai apturētu vai ievērojami samazinātu šķidruma ievadīšanas ātrumu un palielinātu diurētiskā deva. Jāņem vērā, ka pacientiem ar kardiovaskulāro patoloģiju sirds mazspējā var būt augsts CVP līmenis.

Veicot piespiedu diurēzi, jāatceras hipokaliēmijas attīstības iespēja. Tādēļ ir nepieciešama stingra bioķīmiska elektrolītu līmeņa kontrole plazmā un sarkanajās asins šūnās. Neskatoties uz diurētisko līdzekļu lietošanu, ir absolūtas kontrindikācijas par piespiedu diurēzi - oligo- vai anuriju.

Antibakteriālā terapija

Patogēnā metode intoksikācijas apkarošanai trieciena laikā ir antibakteriāla terapija. Nepieciešama agrīna un pietiekama plaša spektra antibiotiku koncentrācija, kurā ir vairākas savstarpēji saderīgas antibiotikas. Visbiežāk vienlaicīgi tiek lietotas divas antibiotiku grupas - aminoglikozīdi un cefalosporīni kombinācijā ar zālēm, kas iedarbojas uz anaerobām infekcijām, piemēram, metrogilu.

Atklāti kaulu lūzumi un brūces ir absolūti indicējošas antibiotikas, kuras tiek ievadītas intravenozi vai intraarteriāli. Aptuvena intravenozas ievadīšanas shēma: 80 mg gentamicīna 3 reizes dienā, kefzols 1,0 g līdz 4 reizes dienā, metrogils 500 mg (100 ml) 20 minūtes pa pilieniem 2 reizes dienā. Antibiotiku terapijas korekcija un citu antibiotiku iecelšana tiek veikta dienās pēc testu rezultātu saņemšanas un baktēriju floras jutīguma pret antibiotikām.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Detoksikācija ar inhibitoriem

Šo detoksikācijas terapijas virzienu plaši izmanto eksogēnajā saindēšanās gadījumā. Endogēnās toksozīcijās, tostarp tādās, kas attīstās šoku traumas rezultātā, pastāv tikai mēģinājumi izmantot šādas pieejas. Tas izskaidrojams ar faktu, ka informācija par toksīniem, kas radās traumatiskā šoka laikā, nav pilnīga, nemaz nerunājot par faktu, ka vairuma vielu, kas piedalās intoksikācijas attīstībā, struktūra un īpašības nav zināmas. Tādēļ nevar nopietni sagaidīt aktīvus praktiski nozīmīgus inhibitorus.

Tomēr klīniskajai praksei šajā jomā ir zināma pieredze. Iepriekš traumu izraisītā šoka ārstēšanā citi sāka lietot antihistamīna līdzekļus, piemēram, difenhidramīnu, saskaņā ar histamīna šoku teorijas noteikumiem.

Ieteikumi par antihistamīna lietošanu traumatiskajā šokā ir ietverti daudzās vadlīnijās. Jo īpaši ieteicams lietot difenhidramīnu injekciju formā 1-2% šķīduma 2-3 reizes dienā līdz 2 ml. Neskatoties uz ilgstošu histamīna antagonistu lietošanas pieredzi, to klīniskais efekts nav stingri pierādīts, izņemot alerģiskas reakcijas vai eksperimentālu histamīna šoku. Daudzsološāka bija ideja izmantot antiproteolītiskos enzīmus. Ja mēs sākam no pozīcijas, ka olbaltumvielu katabolismu ir galvenais piegādātājs toksīniem ar dažādu molekulāro svaru, un ka šoka viņš vienmēr paaugstināts, kļūst skaidrs, iespēja labvēlīgu ietekmi uz finanšu līdzekļu izlietojumu, nomācošo proteolīzi.

Šo jautājumu pētīja vācu pētnieks (Schneider, V., 1976), kurš proteolīzes inhibitoru aprotinīnu lietoja cietušajiem ar traumatisku šoku un saņēma pozitīvu rezultātu.

Proteolītiskie inhibitori ir nepieciešami visiem pacientiem ar plašu pogranozhennye brūces. Tūlīt pēc piegādes uz slimnīcu šādu ievainoto personu injicē intravenozi ar šķīdumu pilināšanai (20 000 ATPE uz 300 ml fizioloģiskā šķīduma). Tās ievadīšana tiek atkārtota 2-3 reizes dienā.

Praksē, ārstējot pacientus ar šoku, tiek izmantots naloksons - endogēno opiātu inhibitors. Atsauces uz to izmantošanu, pamatojoties uz darbu, zinātniekiem parādīja, ka naloksona bloķē šāda nelabvēlīga ietekme opiātu un opioīdu narkotikām kā kardiodepressornoe un bradikinīna rīcību, saglabājot to lietderīgās analgetic efektu. Klīniskā pieredze par vienu no narkotiku naloksona - narkanti (Dupont, Vācija) parādīja, ka tā administrācija devā 0,04 mg / kg ķermeņa masas kopā ar kādu antishock efekts, kas izpaužas ievērojamu pieaugumu sistoliskais asinsspiediens un sistoliskais sirds izsviedi minūte elpošanas apjoms, palielinot arteriovenozo starpību P02 un skābekļa patēriņu.

Citi autori neatrada šo zāļu pretvēža efektu. Jo īpaši zinātnieki ir pierādījuši, ka pat maksimālās morfīna devas negatīvi neietekmē hemorāģiskā šoks. Viņi uzskata, ka naloksona labvēlīgā ietekme nevar būt saistīta ar endoģisko opiātu aktivitāti, jo iegūto endoģisko opiātu daudzums ir ievērojami mazāks nekā dzīvniekiem ievadītā morfīna deva.

Kā jau ziņots, viens no intoksikācijas faktoriem ir perekionnye savienojumi, kas veidojas ķermeņa šokā. Eksperimentālo pētījumu laikā to inhibitoru lietošana līdz šim ir īstenota tikai daļēji. Šo narkotiku vispārējais nosaukums ir uztvērēji (tīrīšanas līdzekļi). Tie ir SOD, katalāze, peroksidāze, allopurinols, manpitols un daudzi citi. Praktiskajā vērtībā ir mannīts, kas 5-30% šķīduma formā tiek izmantots kā līdzeklis diurēzes stimulēšanai. Šiem tā īpašībām vajadzētu pievienot antioksidantu efektu, kas, iespējams, ir viens no iemesliem tā labvēlīgajai anti-šoka ietekmei. Kā iepriekš minēts, antibiotikas var uzskatīt par spēcīgākajiem baktēriju intoksikācijas "inhibitoriem", kuri vienmēr ir saistīti ar infekcijas komplikācijām, kas rodas šokoģiskās traumas dēļ.

A.Ja.Kulberga (1986) darbos tika parādīts, ka šoks, protams, ir saistīts ar vairāku zarnu baktēriju aprites invāziju noteiktas struktūras lipopolisaharīdu veidā. Ir noteikts, ka antilipopolisaharīda seruma ievadīšana neitralizē šo saindēšanās avotu.

Zinātnieki ir noteikts uz toksiskā šoka sindroma toksīna aminoskābju secību, kas ražots ar S. Aureus, kas ir proteīns, kam par 24000. Molekulmasa Tādējādi tika izveidots par pamatu, lai sagatavotu ļoti īpašu antiserumu uz vienu no visbiežāk antigēniem cilvēka dīgļa - Staphylococcus aureus.

Tomēr trakta-šoku detoksikācijas terapija, kas saistīta ar inhibitoru lietošanu, vēl nav sasniegusi pilnību. Iegūtie praktiskie rezultāti nav tik iespaidīgi, lai radītu lielu gandarījumu. Tomēr izredzes uz "tīru" toksīnu kavēšanu šokā bez blakusparādībām ir pilnīgi iespējams, ņemot vērā bioķīmijas un imunoloģijas attīstību.

[17], [18], [19], [20], [21], [22],

Eksorporālas detoksikācijas metodes

Iepriekš aprakstītās detoksikācijas metodes var saukt par endogēnu vai intrakorporālu. Tie ir balstīti uz līdzekļa izmantošanu, kas darbojas ķermenī un saistīts ar stimulāciju vai detoksikāciju un izdales ķermeņa funkcijās, vai izmantojot vielas sorbējošās toksīnu vai toksiskas vielas, izmantojot inhibitorus veidojas organismā.

Pēdējos gados aizvien vairāk attīstās un tiek izmantotas ekstrakorāles detoksikācijas metodes, kuru pamatā ir toksiskās organisma vides vai mākslīgas mākslīgās ekstrakcijas princips. Kā piemēru var minēt hemosorbcijas metodi, proti, pacienta asinis caur aktīvo kokogli un tā atgriešanos organismā.

Metode plazmaferēze vai limfa duct cannulated vienkāršs, lai iegūtu limfas satur noņemšanas toksisku asins plazma vai limfas proteīns ar zaudējumu kompensāciju, sakarā ar intravenozo proteīna preparātiem (šķīdumos albumīnu, proteīnu vai plazmā). Dažreiz kombinācija metodes ekstrakorporālās detoksikāciju, kas ietver gan turētos plazmaferēzes procedūras un sorbcijas toksīnu uz oglēm.

1986. Gadā klīniskajā praksē tika ieviesta pilnīgi īpaša ekstrakorporālas detoksikācijas metode, kas ietvēra pacienta asiņu nodošanu caur cūku ņemto liesu. Šo metodi var saistīt ar ekstrakorporālo biosorbciju. Tajā pašā laikā liesa strādā ne tikai kā biosorbents, jo tai ir arī baktericīda spēja, tā injekcijas veic dažādās bioloģiski aktīvās vielas asinīs caur perfūziju un ietekmē organisma imunoloģisko stāvokli.

Iezīmes piemērošanas ekstrakorporālās detoksikācijas metožu pacientiem ar traumatisku šoku ir nepieciešamība risināt traumu un mērogu ierosināto procedūru. Un, ja pacientiem ar normālu Hemodinamisko stāvoklis nodošanas procedūru ekstrakorporālās detoksikāciju parasti ir labs, tad pacientiem ar traumatisku šoku var rasties nelabvēlīgas sekas hemodinamikas plānu, kā sirds ritma pieaugumu un samazināšanos sistēmisko asinsspiedienu, kas ir atkarīgi no lieluma ekstrakorporālu asins tilpuma, ilgumu perfūzijas un skaitu svītrots plazmā vai limfā. Jāņem vērā, ka asins ekstrakorāles tilpums nepārsniedz 200 ml.

Hemosorbcija

Starp ārpusķermeņa detoksikācijas metodēm hemosorbtion (WAN) ir viens no visbiežāk un izmanto eksperimentā 1948. Klīnikā kopš 1958. Gada, saskaņā hemosorption saprot izņemšanu toksisko vielu no asinīm, laižot to caur sorbenta. Lielākā daļa sorbentu ir cietvielas un tās iedala divās lielās grupās: 1 - neitrālie sorbenti un 2 - jonu apmaiņas sorbenti. Klīniskajā praksē visplašāk neitrālās sorbenti iesniegti formā aktivētās ogles dažādu marku (RA-3, HCT-6A, slēpošanas un SUT t. D.). Jebkuras markas ogļu raksturīgās īpašības ir spēja adsorbēt plašu klāstu dažādiem savienojumiem, kas atrodas asinīs, tostarp ne tikai toksiskas, bet arī noderīgas. Jo īpaši, skābeklis tiek iegūts no plūstošās asinīs, un tādējādi tiek būtiski samazināta tā oksigenēšana. Vismodernākās kvalitātes ogles atguvusies no asinīm līdz 30% trombocītu skaits, un tādējādi radīt nosacījumus asiņošanas, it īpaši, ja ņem vērā, ka saimniecība būvniecība tiek veikta ar obligātu ieviešanu heparīna stāšanās asinis pacientam, lai novērstu asins recēšanu. Šīs ogļu īpašības rada reālus draudus, ja tos izmanto, lai palīdzētu cietušajiem ar traumējošu šoku. Funkcija oglekļa sorbentu ir tas, ka tad, kad tas tiek noņemts asins perfūzijas nelielās daļiņas sākot ar izmēru no 3 līdz 35 mikroniem, un pēc tam glabāšanā liesas, nieru un smadzeņu audos, kas var būt arī uzskatīta par nevēlamu efektu ārstēšanā upuru, kuri atrodas kritiskā stāvoklī. Ja tas nav redzams reāls veidi, kā novērst "putekļu" sorbenti un iekļūšanu smalko daļiņu nonāk asinsritē caur filtriem, jo izmantojot filtru ar poru mazāk par 20 mikroniem neļaus pagājušo šūnu daļu asinīs. Cenu sorbents polimēra filmu vāku daļēji atrisina šo problēmu, bet tajā pašā laikā ievērojami samazināts adsorbcijas spējas ogles, un "putekļu" nav pilnībā novērsta. Akmeņogļu sorbentu sarakstā iekļautās īpašības ierobežo HS izmantošanu ogļskābā, lai veiktu detoksikācijas pasākumus cietušajiem ar traumatisku šoku. Terapijas platība ir ierobežota pacientiem ar izteiktu intoksikācijas sindromu, saglabājot hemodinamiku. Parasti tie ir pacienti ar izolētu ekstremitāšu sabojāšanos kopā ar sindroma attīstību. HS cietušajiem ar traumatisku šoku tiek lietots ar veno-venozo šuntu un tiek nodrošināta pastāvīga asins plūsma ar perfūzijas sūkni. Ilgums un ātrums hemoperfūzija caur sorbenta uz noteikto no pacienta atbildes reakcijas un procedūras parasti ilgst 40-60 min. Gadījumā blakusparādību (hipotensija, neatrisināmu vemšana, atsākot asiņošanu no brūces, uc), procedūra tiek pārtraukta. Ar smago šoks genicity traumas veicina klīrenss vidējā molekulārā (30,8%), kreatinīna (15.4%), urīnvielas (18.5%). Vienlaikus samazināts eritrocītu skaits par 8.2%, 3%, balto asins šūnu, hemoglobīns un 9% samazinājās intoksikācijas leikocītu indeksu par 39%.

Plazmasterīze

Plasmafērēze ir procedūra, kas nodrošina asiņu sadalīšanu šūnu daļā un plazmā. Ir noteikts, ka plazma ir galvenais toksicitātes nesējs, un šī iemesla dēļ tā noņemšana vai attīrīšana dod detoksikācijas efektu. Ir divi veidi, kā atdalīt plazmu no asinīm: centrifugēšana un filtrēšana. Agrāk bija metodes gravitācijas asiņu šķirošanai, kuras ne tikai lieto, bet arī turpina uzlaboties. Centrifūgas metožu galvenais trūkums, kas saistīts ar vajadzību ņemt relatīvi lielu daudzumu asiņu, daļēji tiek izvadīts, izmantojot ierīces, kas nodrošina nepārtrauktu ekstrakorporālo asinsriti un pastāvīgu centrifugēšanu. Tomēr centrbēdzes plasmaperēzes pildīšanas ierīču daudzums joprojām ir relatīvi augsts un svārstās no 250-400 ml, kas traumētajam šokam cietušajiem ir nedrošs. Daudzsološāka ir membrānas vai filtrācijas plasmafēzes metode, kurā asiņu atdalīšana notiek, izmantojot smalki poru filtrus. Mūsdienīgām ierīcēm, kas aprīkotas ar šādiem filtriem, ir mazs uzpildes tilpums, kas nepārsniedz 100 ml un nodrošina asiņu atdalīšanu atkarībā no tajā esošo daļiņu lieluma līdz lielām molekulām. Plazmasferēzes nolūkā tiek izmantotas membrānas ar maksimālo poru izmēru 0,2-0,6 μm. Tas nodrošina sijāšanu lielākajai daļai vidēju un lielu molekulu, kas saskaņā ar mūsdienu koncepcijām ir galvenie asins toksisko īpašību nesēji.

Klīniskā pieredze liecina, ka pacienti ar traumatisku šoku parasti panes membrānas plazmasferēzi ar nosacījumu, ka vidēji liels plazmas tilpums (ne vairāk kā 1-1,5 litri) tiek paņemts ar vienlaicīgu atbilstošu plazmas aizstāšanu. Membrānas plazmasfēzes procedūrai sterilos apstākļos iekārta tiek montēta no standarta asins pārliešanas sistēmām, kuru pieslēgšanu pacientam veic ar veno-venozā šunta tipu. Parasti šim nolūkam tiek izmantoti Seldingera ievadītie katetri divās galvenajās vēnās (subklāvija, augšstilbs). Ir nepieciešama vienpakāpju intravenoza heparīna lietošana ar 250 vienību ātrumu. Par 1 kg pacienta svara un 5 tūkst. Vienību ieviešana. Heparīna uz 400 ml fizioloģiskā šķīduma, kas pilināms pie ierīces ieejas. Optimālais perfūzijas ātrums tiek izvēlēts empīriski un parasti ir robežās no 50 līdz 100 ml / min. Spiediena kritums plazmas filtra ieplūdes un izplūdes priekšā nedrīkst pārsniegt 100 mm Hg. Art. Lai izvairītos no hemolīzes. Šajos plasmasterīzes veikšanas apstākļos 1-1,5 stundas var iegūt apmēram 1 litru plazmas, kas jāaizstāj ar pietiekamu proteīnu preparātu daudzumu. Iegūtā plazmasferēzes plazma parasti tiek atbrīvota, lai gan to var attīrīt ar ogļu palīdzību HS un atgriezties pacienta asinsvadu slānī. Tomēr šis plazmasferēzes variants traumu izraisītā šoka upuru ārstēšanā nav vispāratzīts. Plasmafēzes klīniskā iedarbība bieži rodas gandrīz uzreiz pēc plazmas izņemšanas. Pirmkārt, tas izpaužas apziņas noskaidrošanā. Pacients sāk satikt, runāt. Parasti ir samazināts CM līmenis, kreatinīns, bilirubīns. Ietekmes ilgums ir atkarīgs no intoksikācijas smaguma pakāpes. Ja atsākat saindēšanos ar simptomiem, jums ir jāpārtrauc plasmasterēzija, kuras sesijām nav nekādu ierobežojumu. Tomēr praktiskajos apstākļos to veic ne retāk kā reizi dienā.

Limfosorbcija

Limfosorgācija ir parādījusies kā detoksikācijas metode, kas ļauj izvairīties no asins šūnu traumas, kas neizbēgama ar HS un rodas ar plazmasfēzes. Limfosorbcijas procedūra sākas ar limfas kanāla, parasti krūšu kurvja, kanalizāciju. Šī operācija ir diezgan sarežģīta un ne vienmēr veiksmīga. Dažreiz tas neizdodas saistībā ar krūšu kurvja struktūras "brīvo" veidu. Limfu savāc sterilā flakonā, pievienojot 5 tūkstošus vienību. Heparīns uz katru 500 ml. Limfas drenāžas ātrums ir atkarīgs no vairākiem cēloņiem, ieskaitot hemodinamisko stāvokli un anatomiskās īpašības. Limfu aizplūšana ilgst 2-4 dienas, savukārt kopējais limfas daudzums svārstās no 2 līdz 8 litriem. Tad savāktais limfuss tiek sorbēts ar 1 pudeli SKN ogļu ar ietilpību 350 ml uz 2 l limfas. Pēc tam antibiotikām (1 miljonu vienību penicilīna) pievieno 500 ml šķiroto limfu, un to ievada pacientam ar intravenozu pilienu.

Limfosorbcijas metode, kas tehniskos termiņos un sarežģītības dēļ, kā arī nozīmīgi olbaltumvielu zaudējumi, tiek ierobežota cietušajiem ar mehānisku traumu.

Donoru liesas ārkārtas savienojums

Dažu no detoksikācijas metodēm īpaša vieta ir donoru liesas ekstrakporāles savienojums (ECDC). Šī metode apvieno hemosorbcijas un imūnstimulācijas sekas. Turklāt tas ir vismazāk traumējošs visās asins ekstrakorāles attīrīšanas metodēs, jo tā ir biosorbcija. EKPDS vadīšana ir saistīta ar vismazāko asiņu traumu, kas ir atkarīgs no veltņu sūkņa darbības režīma. Šajā gadījumā nav asins šūnu (jo īpaši trombocītu) zuduma, kas neizbēgami rodas ar akmeņogļu HS. Atšķirībā no akmeņogļu HS, plazmasferēze un limfosorbcija, EKDPDS nav olbaltumvielu zuduma. Visas šīs īpašības padara šo procedūru par vismazāk traumējošām visām ekstrakorāles detoksikācijas metodēm, un tāpēc to var lietot pacientiem, kuri atrodas kritiskā stāvoklī.

Cūku liesu uzņem tūlīt pēc dzīvnieka nokaušanas. Cut brīdī liesas izņemšanas sarežģītu iekšējo orgānu ar aseptiskos (sterili šķērēm un cimdi) un ievieto sterilā kivetes ar šķīdumu furatsilina 1: (. Kanamicīna vai penicilīna 1.0 1 mil units) 5000 un pret antibiotikām. Kopējais 800 ml šķīduma tiek tērēts liesas mazgāšanai. Kuģa šķērsošanas vietas tiek apstrādātas ar alkoholu. Sakrustoti liesas kuģi ir nosiešana ar zīda, lielu kuģi cannulated ar polietilēna caurules dažādu diametru: liesas artēriju katetru ar iekšējo diametru 1,2 mm, liesas vēnu - 2,5 mm. Pēc tam, kad liesas artēriju cannulated veikta pastāvīga orgānu skalošanu ar sterilu fizioloģisko šķīdumu ar papildus katram 400 ml 5 tūkstošiem. U. Heparīns un 1 miljons vienību. Penicilīns. Transfūzijas sistēmā perfūzijas ātrums ir 60 pilieni minūtē.

Perfūzijas liesa tiek nogādāta slimnīcā speciālā sterilā transportēšanas konteinerā. Pārvadāšanas laikā un slimnīcā liesas perfūzija turpinās, līdz šķidrums, kas izplūst no liesas, kļūst caurspīdīgs. Šajā nolūkā tiek izmantots apmēram 1 litrs mazgāšanas šķīduma. Ārkārtas saistību biežāk veic veno-venozā šunta veids. Asins pārliešana tiek veikta, izmantojot veltņa sūkni ar ātrumu 50-100 ml / min, procedūras ilgums vidēji ir aptuveni 1 stunda.

Ar EKSPDS dažkārt ir tehniski sarežģījumi, kas saistīti ar sliktu perfuziju atsevišķu segmentu segmentā. Tie var rasties vai nu nepietiekamas heparīna devas dēļ, ko ievada pie liesas, vai arī sakarā ar nepareizu katetru ievietošanu traukos. Šo komplikāciju pazīme ir asins plūsmas ātruma samazināšanās no liesas un visa orgāna vai tā atsevišķo daļu skaita palielināšanās. Visnopietnākā komplikācija ir liesu trauku tromboze, kas parasti ir neatgriezeniska, taču šīs komplikācijas tiek konstatētas galvenokārt EKSPDS tehnikas apguves procesā.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]