Kā tiek diagnosticēta meningokoka infekcija?

Atsevišķu meningokoku nazofaringīta gadījumu klīniskā diagnoze ir maz ticama patognomonisku simptomu trūkuma dēļ un vienmēr ir nepieciešama bakterioloģiska apstiprināšana, t. i., meningokoku kultūras iegūšana un tipizēšana no nazofaringālas gļotas.

Meningokoku infekcijas un meningokokēmijas klīniskā diagnostika tipiskos gadījumos nav sarežģīta, taču var būt liela līdzība ar vairākām slimībām, kas rodas ar hemorāģiskiem izsitumiem un CNS bojājumiem. Meningokoku meningītu klīniski ir grūti atšķirt no citiem strutainiem primāriem meningītiem, tāpēc ir svarīgi laboratoriski apstiprināt ģeneralizētas meningokoku infekcijas diagnozi. Akūtas iekaisuma izmaiņas asinīs ir īpaši svarīgas vīrusu infekciju diferenciāldiagnostikā. Cerebrospinālā šķidruma analīze ir izšķiroša meningokoku meningīta diagnosticēšanā.

Meningokoku infekcijas laboratoriskā diagnostika balstās uz mikrobioloģisko metožu, RLA un PCR, izmantošanu. Meningokoku var noteikt bakterioskopiski asinīs un cerebrospinālajā šķidrumā, taču bakterioskopijas dati ir aptuveni. Meningokoku kultūras izolēšana ir visuzticamākā metode, taču tās rezultāti ir atkarīgi no daudziem faktoriem.

• Antibiotiku lietošana pirms cerebrospinālā šķidruma un asiņu savākšanas samazina sēšanas ātrumu 2-3 reizes.
• Ir svarīgi materiālu nogādāt laboratorijā tūlīt pēc savākšanas (bez atdzesēšanas).
• Izmantojot augstas kvalitātes barības vielas, pozitīvu rezultātu biežums praksē ir 30–60%.

RLA, ko izmanto meningokoku antigēna noteikšanai cerebrospinālajā šķidrumā, palielina pozitīvu rezultātu biežumu līdz 45–70%, un visbeidzot PCR ļauj apstiprināt diagnozi vairāk nekā 90% pacientu, un antibiotikas neietekmē pozitīvo rezultātu biežumu.

Patogēna kultūras iegūšana ļauj noteikt tā jutību pret antimikrobiālām zālēm un, ja nepieciešams, koriģēt etiotropisko terapiju.

Meningokoku infekcijas (MPHA) imunoloģiskā diagnostika ir sekundāra, jo antivielas tiek noteiktas ne agrāk kā slimības 3.-5. dienā. Pāru asins serumu pētījumam ir ticama nozīme, un 40-60% pacientu, bet bērniem līdz trīs gadu vecumam - ne vairāk kā 20-30%, tiek konstatēts 4 reizes lielāks titru pieaugums.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikācijas konsultācijai ar citiem speciālistiem

Neirologa konsultācija - lai precizētu CNS bojājuma raksturu, ja ir aizdomas par intrakraniālām komplikācijām, lai precizētu diagnozi apšaubāmos gadījumos.

Konsultācija ar neiroķirurgu - ja nepieciešama diferenciāldiagnostika ar smadzeņu tilpuma procesiem (abscess, epidurīts, audzējs utt.).

Oftalmologa konsultācija - ja ir aizdomas par redzes orgāna vai tilpuma veidojumu bojājumiem centrālajā nervu sistēmā (acu dibena pārbaude).

Konsultācija ar otoneirologu - dzirdes analizatora bojājuma gadījumā (VIII galvaskausa nervu pāra neirīts, labirintīts).

Konsultācija ar kardiologu - ja ir klīniskas un elektrokardiogrāfiskas smagas sirds bojājuma pazīmes (endokardīts, miokardīts, perikardīts).

Konsultācija ar reanimācijas speciālistu - ja ir dzīvībai svarīgu funkciju traucējumu pazīmes, ja nepieciešama centrālās vēnas kateterizācija.

Meningokoku infekcijas un septiskā procesa diagnostika un smaguma pakāpes novērtēšana

Starp bērnu infekcijas slimībām, kas izraisa sepsi, izceļas meningokokēmija. Iespējamas meningokoku sepses agrīna atpazīšana un ārstēšana palīdz samazināt mirstību.

Kopš 1966. gada ir ierosinātas vairāk nekā divdesmit piecas specifiskas vērtēšanas sistēmas meningokoku slimības smaguma pakāpes noteikšanai. Visas ir paredzētas novērtēšanai bērna ar aizdomām par meningokoku slimību uzņemšanas laikā. Lielākā daļa ir izstrādātas un pielāgotas plašam pediatrisko populāciju lokam. Šajās skalās izmantotie rādītāji ietver klīniskos un laboratoriskos mainīgos vai abu kombināciju.

Zemāk mēs aprakstām klīniskos un laboratoriskos kritērijus, kas bija ievērojami biežāk sastopami mirušo pacientu grupā.

Ar mirstību saistītie klīniskie un fizioloģiskie mainīgie (Leteurtre S. et al., 2001)

Klīniskās īpašības	Laboratorijas indikatori
Nav meningīta	BE - liekās bāzes ↓
1. gads	C-reaktīvais proteīns (CRP) ↓
Petehiju izplatība	Trombocīti ↓
Intervāls starp izsitumu elementiem X	Kālijs ↑
Nepieciešamība pēc mehāniskās ventilācijas	Leikocīti (4 x 109 / l) ↓
Auksta āda	Trombocītu un neitrofilu attiecība < 40
Sirdsdarbības ātrums T	Glikoze ↓
Koma (GCS < 8)	Fibrinogēns (E5R) ↓
Pasliktināšanās pēdējās stundās	Laktāts ↑
Oli gurija	PT vai APTT (> 1,5 no normas)
Refraktāra hipotensija	Prokalcitonīns ↑
Cianoze	Normāla cerebrospinālā šķidruma (CSF) vērtība
Ādas-kodola temperatūras gradients > 3°C	Interleikīns-6 ↑
PRISM 2 un	PG I aktivatora inhibitors ↑
	Kreatīna kināze ↑
	Troponīns ↑
	Adrenokortikotropais hormons ↑

Nesen publicētā salīdzinošā analīzē dažādas skalas tika salīdzinātas ar plaši izmantoto PRISM skalu, kas tika atzīta par labāko (Leteurtre S. étal, 2001).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Glāzgovas meningokoku septicēmijas prognostiskais indekss

Glāzgovas meningokoku septicēmijas prognostiskais rādītājs (GMSPS)

(Leclerc F. et al., 1987; Sinclair JF, 1987; Thomson APJ, 1991)

Glāzgovas meningokoku septicēmijas prognostiskais rādītājs (GMSPS) var identificēt bērnus ar meningokokēmiju un augstu nāves risku, kuriem nepieciešama intensīvāka aprūpe.

Indikators	Nozīme	Punkti
Sistoliskais asinsspiediens	<75 mmHg, ja < 4 gadi; <85 mmHg, ja > 4 gadi	3
	>75 mmHg, ja < 4 gadi; >85 mmHg, ja > 4 gadi	0
Ādas un taisnās zarnas temperatūras starpība	>3°C	3
	<3°C	0

Indikators	Nozīme	Punkti
Modificēta komas vērtēšanas skala	<8 vai pasliktinās >3 punkti stundā	3
	>8 un pasliktinās <3 punkti	0
Pasliktināšanās stundu pirms novērtēšanas	Ēst	2
	Nē (stabila vienu stundu pirms novērtēšanas)	0
Meningisma neesamība	Ēst	2
	Nē (ir meningisms)	0
Izsitumi	Augšupejoša purpura vai ģeneralizēta ekhimoze	1
Bāzes deficīts (kapilārs vai suspendēts)	>8	1
	<8	0

Glāzgovas meningokoku septicēmijas prognostiskais rādītājs = septiņu parametru rādītāju summa.

Modificēta komas skala

Indikators	Nozīme	Punkti
Acu atvēršana	Spontāns	4
	Uz balsi	3
	Sāpju mazināšanai	2
	Prombūtnē	1
Labākā verbālā atbilde	Pilnībā orientēts	6
	Vārdi	4
	Skaņas	3
	Raudāt	2
	Prombūtnē	1
Labāka motora reakcija	Izpilda komandas	6
	Lokalizē sāpes	4
	Virzās uz sāpīgu stimulu	1
	Prombūtnē	0

Modificēta komas skala = (acu atvēršanas rādītājs) + (labākais verbālās atbildes rādītājs) + (labākais motorās atbildes rādītājs)

Interpretācija:

• Minimālais OMBRZ indikators: 0.
• Maksimālais OMBRE indikators: 15.

Piezīme! Lai prognozētu letāla iznākuma varbūtību, novērtējums jāveic uzņemšanas brīdī vai hospitalizācijas laikā.

Galīgais letāla iznākuma rezultāts	Jūtība	Specifiskums	Pozitīvu minējumu likme	Negatīva minēšanas likme
>8	100%	95%	74%	100%
9	100%	95%	74%	100%
>10	100%	98%	88%	100%

Roterdamas meningokoku septiskā šoka skala

Roterdamas skala (meningokoku septiskais šoks) (Komelisse RF et al., 1997)

Roterdamas punktu skaits tiek izmantots, lai prognozētu nāves iespējamību bērniem ar meningokoku septisko šoku.

Laboratorijas dati:

1. Kālija līmenis serumā.
2. Bāzu pārpalikums/deficīts.
3. Trombocītu līmenis.
4. C-reaktīvais proteīns.

Roterdamas skalas rādītājs = 1,01 + (1,21 x kālija līmenis serumā, mol/l) - (0,29 x bāzes pārpalikums/deficīts, mol/l) - (0,024 x trombocītu līmenis) - (3,75 x log10 C-reaktīvais proteīns, mg/l), kur

• trombocītu līmenis reizināts ar 109/l;
• Minētais logaritms neattēlo desmitdaļīgu vai naturālo logaritmu, taču pārbaudītā informācijas kopa tomēr rāda, ka naturālais logaritms dod pārāk zemu vērtību.

Nāves varbūtība = exp(Roterdamas skala)/(exp(Roterdamas skala) + 1).

Atzinums:

• prognozētais mirstības rādītājs bija 71% un izdzīvošanas rādītājs — 90%;
• Iegūtais rezultāts tika pareizi atpazīts 86% pacientu; 3.

Bakteriāla meningīta riska novērtēšana bērniem ar meningeāliem simptomiem

Bakteriālā meningīta riska rādītājs bērniem ar meningeālām pazīmēm (Oostenbrink R. et al., 2001; Oostenbrink R. et al., 2002)

R. Oostenbrinks un līdzautori (2001, 2002) izstrādāja riska novērtēšanas skalu bērniem ar meningeāliem simptomiem, pamatojoties uz klīniskajiem un laboratoriskajiem parametriem. Skala palīdz noteikt, vai bērnam ir nepieciešama jostas punkcija.

Parametri:

• sūdzību ilgums dienās;
• vemšana;
• meningeāla kairinājuma pazīmes;
• cianoze;
• petehijas;
• apziņas traucējumi (reaģē tikai uz sāpēm vai vispār nav nekādas reakcijas);
• Seruma C-reaktīvais proteīns (CRP).

Indikators	Nozīme	Punkti
Sūdzību ilgums, dienas		Dienu skaits; punkts par katru
Vemšana	Jā	1
	Nē	0
Meningeāla kairinājuma pazīmes	Jā	1
	Nē	0
Cianoze	Jā	1
	Nē	0
Petehijas	Jā	1
	Nē	0
Apziņas traucējumi	Jā	1
	Nē	0
C-reaktīvais proteīns (CRP), mg/l	0–9	0
	10.–19.	1
	>19	2

Piezīmes:

• Bērniem līdz viena gada vecumam meningeāla kairinājuma pazīmes ir saspringts avotiņš, aizkaitināmība pārbaudes laikā, pozitīvas Brudzinska un Kernig pazīmes, trijkāja pazīme vai kakla rigiditāte.
• Bērniem, kas vecāki par vienu gadu, meningeāla kairinājuma pazīmes ir kakla sāpes, pozitīvas Brudzinska un Kerniga pazīmes, tripoda zīme un/vai kakla rigiditāte.

Kopējais punktu skaits = (punkti par sūdzību ilgumu) + (2 x punkti par vemšanu) + (7,5 x punkti par meningeāla kairinājuma pazīmēm) + (6,5 (punkti par cianozi) + (4 x punkti par petehijām) + + (8 x punkti par apziņas traucējumiem) + (punkti par CRB).

Interpretācija:

• Minimālais punktu skaits: 0,5.
• Maksimālais punktu skaits: 31.

Bakteriālā meningīta risks tika uzskatīts par maz ticamu, ja rezultāts bija mazāks par 9,5, savukārt, ja rezultāts bija lielāks vai vienāds ar 9,5, meningīta risks bija 44%. Jo augstāks rezultāts skalā, jo lielāks meningīta risks.

Kopējais vērtējums	Bakteriālā meningīta indekss
<9,5	0%
9,5–14,9	15–16%
15,0–19,9	44–63%
>20	73–98%

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Meningokokēmijas prognostiskā skala bērniem

(Leclerc et al. prognostiskais vērtējums pediatriskās meningokokēmijas gadījumā) (Leclerc F. et al., 1985)

Leclerc et al. (1985) prognostiskā skala ļauj prognozēt bērnu izdzīvošanu septiskā šoka gadījumā, ko izraisa smaga meningokokēmija.

Ar meningokokēmijas mirstības palielināšanos saistītie faktori ir šādi:

• Šoks.
• Koma.
• Ekhimatoza vai nekrotiska purpura.
• Ķermeņa temperatūra < 36 °C.
• Meningisma neesamība.
• Leikocītu skaits < 10 000/µl.
• Trombocītu skaits < 100 000/µl.
• Fibrinogēns < 150 mg/dl.
• Kālijs > 5,0 mekv/l.
• Cerebrospinālā šķidruma leikocītu līmenis ir < 20 uz µl.

Tā kā šoks ir viens no galvenajiem meningokokēmijas prognostiskajiem faktoriem (42% pacientu nomira ar šoku, salīdzinot ar 6%, kuriem slimība noritēja bez šoka), bērniem šoka stāvoklī tika izstrādāta prognostiska skala, kas balstījās uz šādu parametru novērtējumu:

• Vecums.
• Kālija līmenis.
• Leikocītu līmenis asinīs.
• Meningisma klīniskās pazīmes.
• Trombocītu līmenis.

Indikators	Nozīme	Punkti
Vecums	<1 gads	1
	1–2 gadi	2
	>2 gadi	3
Kālija līmenis	<5 mEq/l	0
	>5 mEq/l	1
Leikocītu līmenis	>10 000	0
	<10 000	1
Meningisma pazīmes	Nē	0
	Jā	1
Trombocītu līmenis	>100 000/µl	0
	<100 000/µl	1

Prognozes indekss bērniem šoka stāvoklī = (1,7 x kālija līmenis) - (vecums) + (0,7 x leikocītu skaits) - (1,3 x meningisma pazīmes) + (trombocītu līmenis) + 1,9.

Interpretācija:

• 88% ar rezultātu < -1 izdzīvoja.
• 75% ar punktu skaitu < 0 izdzīvoja.
• 39% ar rezultātu > 0 izdzīvoja.
• 24% ar rezultātu > 1 izdzīvoja.

Rezultāts	Izdzīvošana
-3	100%
-2	81–100%
-1	81–86%
0	60–67%
1	19–48%
2	0–29%
3	0%

Meningokoku infekcijas iznākuma prognozētāji pediatrijā

(Algrena u.c. pētījuma iznākuma prognozētāji bērnu meningokoku infekcijas gadījumā) (Algren J. T., Lai S. u.c., 1993)

Algrena u. c. (1993) prognostiskos punktus var izmantot, lai identificētu bērnus ar akūtu meningokoku slimību, kuriem ir orgānu mazspējas un nāves risks. Tika konstatēts, ka pediatriskā mirstības riska skala (PRISM) precīzi prognozē kumulatīvo mirstību.

Pacientu iekļaušanas kritēriji:

• Pediatrijas pacienti ar akūtu meningokoku slimību, kas piecu gadu laikā tika uzņemti Kosair bērnu slimnīcā Luisvilā, Kentuki štatā.
• Prospektīvs (plānots) pētījums pēc retrospektīva pētījuma.
• Analizēto retrospektīvo pacientu vecums bija no 1 mēneša līdz 16 gadiem, bet potenciālo (plānoto) pacientu vecums bija no 3 mēnešiem līdz 16 gadiem.

Faktori, kas prognozē orgānu mazspēju:

• Asinsrites mazspēja.
• Zems vai normāls leikocītu skaits (<10 000/µl).

Koagulopātija, kur:

• Asinsrites mazspēja = samazināts pulss, kapilāru piepildīšanās laiks > 3 sekundes, zems sistoliskais asinsspiediens (< 70 mmHg vai < 5. procentile atbilstoši vecumam).
• Koagulopātija = PT > 150% no normas, PTT > 150% no normas, trombocītu skaits < 100 000/µl.

Orgānu mazspēja:

• Sirds un asinsvadu sistēma: pastāvīga vai atkārtota hipotensija, kuras gadījumā nepieciešama izotoniska šķidruma bolusa ievadīšana > 20 ml/kg un/vai vidējas līdz lielas inotropu devas vai vazopresoru infūzija (piemēram, dopamīns > 5 mcg/kg/min).
• Elpošanas sistēma: PaO2/FiO2 vērtība < 200 vai nepieciešama mākslīgā plaušu ventilācija ilgāk par 24 stundām.
• CNS: Glāzgovas vērtējums < 5.
• Hematoloģija: leikocīti < 3000/μl, hemoglobīns < 5 g/dl vai DIC (PT un PTT > 150% no normas, trombocīti < 100 000/μl un fibrinogēna sabrukšanas produkti > 20 mcg/ml vai pozitīvs protamīna sulfāta tests).
• Urīnceļu sistēma: kreatinīns > 2 mg/dl vai urīnvielas slāpeklis > 100 mg/dl.

Asinsrites mazspēja	Leikocītu skaits < 10 000	Koagulopātija	Orgānu mazspējas varbūtība
Nē	Nē	Nē	00,001%
Nē	Nē	Ēst	00,002%
Nē	Ēst	Nē	25%
Nē	Ēst	Ēst	60%
Ēst	Nē	Nē	99,99%
Ēst	Nē	Ēst	99,99%
Ēst	Ēst	Nē	100%
Ēst	Ēst	Ēst	100%

Ar nāvi saistītie faktori:

• Vispārējas orgānu mazspējas klātbūtne.
• Leikocītu līmenis cerebrospinālajā šķidrumā (CSF) ir < 20/μl.
• Leikocītu skaits < 10 000/µl.
• Stupors vai koma (8 punkti pēc Glāzgovas komas skalas).
• Purpura klātbūtne.
• Metaboliskā acidoze (seruma bikarbonāts << 15 mEq/L).
• Koagulopātija.

Pediatriskās mirstības riska rādītājs (PRISM) var precīzi prognozēt kumulatīvo mirstību:

• PRISM skalai pirms aprēķinu veikšanas ir nepieciešama 8–24 stundu uzraudzība, tāpēc tā var būt maz noderīga sākotnējo lēmumu pieņemšanā par pacienta aprūpi;
• ja PRISM rādītājs ir > 50%, izdzīvojušo nebūs;
• ja mirstības risks saskaņā ar PRISM ir 27–49 %, tad izdzīvojušo un mirušo skaits būs proporcionāls;
• Izmantojot PRISM mirstības rādītāju > 50% kā nāves indikatoru, tā jutība bija 67% un specifiskums bija 100%.

Citi atklājumi:

• Petehiāli izsitumi, kas parādās mazāk nekā 12 stundas, nav klīniski nozīmīgi.

Pakāpeniskas loģiskās regresijas vērtības:

• X = 4,806 - (10,73 x asinsrites mazspēja)

(0,752 x koagulopātija) - (5,5504 x leikocīti < 10 000/µl), kur:

• asinsrites mazspēja = -1, ja ir, +1, ja nav;
• koagulopātija = -1, ja ir, +1, ja nav;
• leikocīti < 10 000 = - 1, ja jā, +1, ja nē.

Orgānu disfunkcijas varbūtība = (exp(X)) / (1 + exp(X)):

• Y = (-12,73) - (6,800 (CSF leikocītu līmenis))

(7,82 (stupors vai koma)), kur:

• CSF leikocītu līmenis < 20 = - 1, ja jā, +1, ja nē;
• stupors vai koma = -1, ja ir, +1, ja nav.

Nāves varbūtība = (exp(Y)) / (exp(Y)).

Meningokoku infekcijas diferenciāldiagnoze

Meningokoku infekcijas diferenciāldiagnostika tiek veikta, pamatojoties uz slimības klīnisko formu. Meningokoku nazofaringīts tiek diferencēts no akūtām elpceļu infekcijām, gripas un tonsilīta. Dažos gadījumos meningokokēmija ir jādiferencē no citām infekcijas slimībām, kurām raksturīgs febrilas intoksikācijas sindroms un hemorāģiski izsitumi (riketcioze, hemorāģiskais drudzis, leptospiroze). Sepse, gripas hemorāģiskā forma, toksiski alerģisks (zāļu izraisīts) dermatīts, hemorāģiska diatēze un akūta leikēmija. Arī kombinētā slimības forma tiek diferencēta no sepses, leptospirozes un riketsiozes.

Meningokoku meningīta diferenciāldiagnostika tiek veikta ar citiem primāriem un sekundāriem strutainiem meningītiem, serozu vīrusu meningītu, tuberkulozu meningītu; meningisms akūtās febrilās slimībās, eksogēnās un endogēnās intoksikācijās, cerebrovaskulāros negadījumos un centrālās nervu sistēmas tilpuma procesos.

Meningokokēmijas galvenā pazīme ir hemorāģisku izsitumu parādīšanās slimības pirmajā dienā, savukārt citu infekciju gadījumā tie rodas ne agrāk kā slimības 2.–4. dienā. Sepses gadījumā, ko bieži izraisa gramnegatīvi mikroorganismi, izsitumi var būt līdzīgi kokcēmiskiem izsitumiem, un var attīstīties infekciozi toksisks šoks, taču vairumā gadījumu ir iekļūšanas punkts (piemēram, dzimumorgāni) un primārs bojājums (urīnceļi, žultsceļi utt.). Raksturīgās pazīmes ir palielināta liesa, vairāku orgānu bojājumi un vēlāka izsitumu parādīšanās (3.–5. dienā). Līdz pat šai dienai ir gadījumi, kad gripas hemorāģiskā forma tiek diagnosticēta pirmsslimnīcas stadijā. Jāuzsver, ka izsitumi, tostarp hemorāģiski, gripas gadījumā nerodas, tomēr nelielas petehijas ir iespējamas vietās, kur apģērbs berzējas, un ar spēcīgu klepu bērniem – asiņošana sklērā, plakstiņos, pierē un kaklā.

Toksiski alerģiski izsitumi retos gadījumos var būt hemorāģiski vai iegūt hemorāģisku raksturu 2.–4. dienā, tomēr nav drudža, drebuļu un citu toksikozes izpausmju. Izsitumi ir bagātīgi, bieži saplūstoši, īpaši locītavu apvidū, uz vaigiem, vēdera, sēžamvietas izliektajā daļā. Novērots stomatīts un glosīts. Drudzis un intoksikācija nav raksturīgi hemorāģiskam vaskulītam, izsitumu elementi atrodas lielo locītavu tuvumā, tiem ir plāksnes, regulāras apaļas formas papulas, kas 2.–3. dienā iegūst hemorāģisku raksturu. Literatūrā aprakstītā fulminantā kapilārās toksikozes forma nepastāv; pēc visiem klīniskajiem un laboratoriskajiem kritērijiem tā atbilst fulminantai meningokokēmijai. Trombocitopēnisko purpuru (Verlhofa slimību) raksturo pastiprināta gļotādu asiņošana, regulāras asiņošanas ādā un febrilas intoksikācijas sindroma neesamība.

Akūtas leikēmijas gadījumā hemorāģiski izsitumi var parādīties uz citu slimības izpausmju fona (vispārējs vājums, deguna asiņošana, bāla āda, nekrotiska tonsilīta, drudža), kas notiek pirms izsitumu parādīšanās 2.-3. nedēļā un vēlāk.

Lielas grūtības rada kombinētas meningokoku infekcijas diferenciāldiagnostika ar akūtu sepsi, visbiežāk stafilokoku, kas rodas endokardīta un smadzeņu trombembolijas gadījumā. Šādos gadījumos izsitumi var parādīties slimības 2.-3. dienā, bet bieži vien līdztekus asiņošanai ir arī pustulozi un pustulozi hemorāģiski elementi. Īpaši raksturīgi ir hemorāģiski izsitumi plaukstās, pēdās un pirkstos. Bieži dzirdami sirds trokšņi. Papildus meningeāliem simptomiem tiek konstatēti makroskopiski fokālie simptomi. Smadzeņu šķidruma pētījumos atklājas 2-3 pirkstu neitrofilo vai jauktu pleocitozi. Jāatzīmē, ka agrīnās stadijās sirds ultraskaņa neļauj noteikt vārstuļu nogulsnes.

Svarīgi uzsvērt, ka papildus meningokoku meningītam primārs (bez strutaina-iekaisuma perēkļa) var būt arī pneimokoku un hemofīls meningīts. Šajā gadījumā klīniskās atšķirības ir kvantitatīva rakstura un neļauj veikt diferenciāldiagnozi bez bakterioloģiska apstiprinājuma. Ir svarīgi identificēt pneimoniju, otītu, sinusītu, kas raksturīgi sekundāram pneimokoku meningītam. Turklāt pneimokoku meningīts var būt pneimokoku sepses (pneimokokēmijas) izpausme, kam raksturīgi nelieli hemorāģiski izsitumi, kas lokalizējas galvenokārt uz krūškurvja sānu virsmām. Strutaina meningīta sekundārās formas attīstās strutaina perēkļa vai sepses klātbūtnē, tāpēc diferenciāldiagnostika nav sarežģīta.

Diferenciālā diagnoze ar serozu vīrusu meningītu bieži vien ir iespējama pirmshospitalijas stadijā, pamatojoties uz:

• vīrusu infekcijas klīniskie simptomi (katarāli-elpošanas vai dispepsijas sindroms, cūciņas);
• meningīta pazīmju parādīšanās slimības 3.-5. dienā un vēlāk;
• labdabīgs slimības attēls (vidēji smags vai viegls meningeāls sindroms, drudzis 37,5–39 °C robežās, bez apziņas traucējumiem).

Zināmas grūtības rodas, izmeklējot cerebrospinālo šķidrumu slimības sākumposmā. Šādos gadījumos bieži ir izteikta neitrofīlā pleocitoze (90% neitrofilu). Šajā gadījumā cerebrospinālais šķidrums parasti ir dzidrs, šūnu skaits nepārsniedz 200 1 μl, glikozes saturs atbilst normas augšējai robežai vai ir palielināts. Šaubīgos gadījumos atkārtota punkcija jāveic pēc 24–48 stundām. Ja citoze kļūst limfocītiska, tad mēs runājam par vīrusu meningītu, bet, ja meningīts ir bakteriāls, cerebrospinālajā šķidrumā ir strutas vai neitrofīlā citoze saglabājas. Pēdējos gados tuberkulozes saslimstības pieauguma dēļ tuberkulozais meningīts ir kļuvis biežāk sastopams. Parasti infekcijas slimību speciālists apskata pacientus, kuriem tuberkuloze nav diagnosticēta vai meningīts ir vienīgā slimības klīniskā izpausme. Raksturīgās pazīmes ir augsta temperatūra, pakāpeniska galvassāpju pastiprināšanās vairāku dienu laikā, kam seko vemšana un meningeāli simptomi slimības 5.–7. dienā, agrīna galvaskausa nervu parēze. Cerebrospinālā šķidruma izmeklējumā atklājas zems (līdz 200-300 1 μl) limfocītu vai jaukts pleocitoze, samazināts glikozes līmenis, sākot ar 2. slimības nedēļu, un paaugstināts olbaltumvielu saturs. Pie mazākās aizdomas par meningīta tuberkulozu etioloģiju, nepieciešami mikrobioloģiskie izmeklējumi Mycobacterium tuberculosis noteikšanai, cerebrospinālā šķidruma izmeklēšana ar ELISA un PĶR, plaušu rentgena izmeklēšana un acs dibena izmeklēšana (miliārā tuberkuloze!). Ja klīniski nevar izslēgt meningīta tuberkulozo etioloģiju, jāsāk specifiska ārstēšana, negaidot diagnozes laboratorisku apstiprinājumu. Meningīta sindroms var attīstīties daudzu febrilu slimību (gripas, pneimonijas, salmonelozes, rozes u.c.) gadījumā. Šādos gadījumos pacienti steidzami jāhospitalizē infekcijas slimību slimnīcā. Galīgā diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz cerebrospinālā šķidruma izmeklējumiem. Meningisms ir iespējams dažu saindēšanās gadījumu (piemēram, alkohola aizstājēju), komu (diabētiskas, urēmiskas, aknu) gadījumā. Visos šajos gadījumos nav izteikta drudža, dominē vispārējais smadzeņu sindroms, un ir atbilstošās patoloģijas pazīmes.

Subarahnoidālu asiņošanu gadījumā aseptisks meningīts bieži attīstās 3.-4. slimības dienā, ko pavada drudzis un pieaugoši meningeāli simptomi. Ar mugurkaula punkcijas palīdzību iegūtais cerebrospinālais šķidrums tiek iekrāsots ar asinīm, un pēc centrifugēšanas atklājas tā ksantohromija. Mikroskopiskā izmeklēšanā atklājas eritrocītu skaits, leikocītu skaits ir 100-400 1 μl, olbaltumvielu līmenis ir ievērojami paaugstināts. Galvenās grūtības ir tādas, ka meningokoku meningīta gadījumā membrānu iekaisums var būt arī strutaini hemorāģisks. Tāpēc anamnēzes dati ir ļoti svarīgi: subarahnoidālai asiņošanai raksturīgas pēkšņas galvassāpes ("sitiens pa galvu"), vemšana, meningeālu simptomu agrīna parādīšanās. Drudzis pievienojas vēlāk, 2.-3. slimības dienā. Šaubīgos gadījumos nepieciešama papildu izmeklēšana (ehoencefalogrāfija, datortomogrāfija, magnētiskās rezonanses attēlveidošana).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]