Kā tiek ārstēta neiroblastoma?

Pašlaik neiroblastomas programmas ārstēšana tiek veikta atbilstoši riska grupai. Neatkarīgi riska faktori ir pacienta vecums virs viena gada un N-MYC gēna amplifikācijas klātbūtne. Daudzas pētniecības grupas ievieš dažādus papildu riska faktorus.

Ārstēšanas efektivitāti novērtē pēc atbildes reakcijas uz ārstēšanu kritērijiem:

• pilnīga remisija (CR) - audzējs nav atklāts;
• ļoti laba daļēja remisija (VGPR) - audzēja tilpuma samazināšanās par 90-99%;
• daļēja remisija (PR) - audzēja tilpuma samazināšanās par vairāk nekā 50%;
• jaukta remisija (MR) - nav jaunu bojājumu, veco bojājumu samazināšanās par vairāk nekā 50%, dažu bojājumu palielināšanās par ne vairāk kā 25%;
• nav remisijas (NR) - perēkļu samazināšanās par mazāk nekā 50%, dažu perēkļu palielināšanās par ne vairāk kā 25%;
• progresēšana (PROG) - jauni bojājumi vai veco bojājumu palielināšanās par vairāk nekā 25% vai de novo kaulu smadzeņu bojājumi.

Neiroblastomas ārstēšanai jābūt visaptverošai. Audzēja ķirurģiska izņemšana balstās uz principu par pēc iespējas pilnīgāku izgriešanu veselos audos. Audzēja atrašanās vieta grūti sasniedzamās vietās var būt šķērslis šī principa ievērošanai. Vairuma pētījumu rezultāti liecina, ka primārā audzēja pilnīga izņemšana uzlabo izdzīvošanu.

Ārstēšanas taktika ir atkarīga no procesa stadijas un riska grupas.

I-II stadijā tiek izdalītas "novērošanas" grupas, kurām ķīmijterapija netiek nodrošināta. Šajā grupā ietilpst pacienti līdz viena gada vecumam bez N MYC gēna amplifikācijas un bez dzīvībai bīstamiem simptomiem (smags vispārējs stāvoklis, smaga elpošanas un nieru mazspēja utt.). Daži pētnieki šajā grupā iekļauj arī bērnus, kas vecāki par vienu gadu, ar 1.-IIa stadijas neiroblastomu bezN MYC gēna amplifikācijas un bez dzīvībai bīstamiem simptomiem.

Zema riska pacientu izārstēšanas rādītājs pārsniedz 90%. Lielākā daļa pētnieku šajā grupā iekļauj slimības I-II stadiju, ja nav N-MYC amplifikācijas, un IVS stadiju, ja ir labvēlīgi bioloģiskie faktori (labvēlīgs histoloģiskais tips, hiperploīdija un N-MYC gēna amplifikācijas neesamība). I stadijā ārstēšana aprobežojas ar audzēja ķirurģisku izgriešanu un novērošanu. Ja atlikušais audzējs paliek, tiek nozīmēta ķīmijterapija. Smagu, dzīvībai bīstamu komplikāciju klātbūtne ir indikācija ķīmijterapijai. Visplašāk lietotās zāles ir karboplatīns, ciklofosfamīds, doksorubicīns un etopozīds. Ja nav efekta, var izmantot staru terapiju. Dažos gadījumos (smagu komplikāciju neesamības un audzēja tipa gadījumā) IVS stadijas ārstēšana aprobežojas tikai ar novērošanu. Pētījumā, kurā piedalījās 80 bērni ar IVS stadijas neiroblastomu, izdzīvošanas rādītājs, izmantojot šo taktiku, bija 100%; Kad attīstījās simptomi, zemas devas ķīmijterapija nodrošināja 81% izdzīvošanu. Saskaņā ar vairākiem pētījumiem audzēja rezekcija šajos gadījumos nepalielina izdzīvošanu.

Vidējā riska grupā ietilpst pacienti, kas jaunāki par vienu gadu, ar III-IV stadijas neiroblastomu un bez NMYC amplifikācijas, kā arī pacienti, kas vecāki par vienu gadu, ar III stadijas neiroblastomu, bez NMYC amplifikācijas un labvēlīgu histoloģisku audzēja variantu. Vidējā riska grupas pacientu izārstēšana ir iespējama 70% gadījumu. Turklāt visaugstākie izārstēšanas rādītāji ir novērojami bērniem līdz viena gada vecumam. Ķīmijterapija ietver tās pašas zāles kā zema riska grupai, bet tās ilgums un citostatisko līdzekļu kumulatīvās devas ir palielinātas.

Visgrūtākais uzdevums ir ārstēt pacientus augsta riska grupā, kas ietver gadījumus ar NM ultraskaņas amplifikāciju un/vai nelabvēlīgu audzēja histoloģisko variantu un IV stadiju bērniem, kas vecāki par vienu gadu. Izdzīvošana šajā grupā ir zema un sasniedz 10–40%. Pat ar agresīvu ārstēšanas taktiku bieži tiek novēroti recidīvi.

Standarta pieeja ir izmantot lielas devas ķīmijterapijas shēmas, kas ietver ciklofosfamīdu, ifosfamīdu, cisplatīnu, karboplatīnu, vinkristīnu, doksorubicīnu, dakarbazīnu un etopozīdu. Pēc tam primārā audzēja vieta tiek apstarota.

Autologai hematopoētisko cilmes šūnu transplantācijai ir zināma loma ārstēšanas rezultātu uzlabošanā. Plašā randomizētā pētījumā ar bērnu grupu, kuri saņēma lielas ķīmijterapijas devas ar autologu attīrītu hematopoētisko cilmes šūnu transplantāciju, 3 gadu dzīvildze bez notikumiem bija 34% (bērnu grupā, kuri saņēma tikai konsolidācijas ķīmijterapiju - tikai 18%). Tajā pašā pētījumā tika pierādīta izotretinoīna (13-cis-retīnskābes) lietošanas priekšrocība 6 mēnešus pēc ķīmijterapijas beigām. 3 gadu dzīvildze bez notikumiem, lietojot diferencējošu terapiju ar šīm zālēm, bija ievērojami augstāka.

Pašlaik tiek pētītas jaunas terapeitiskas pieejas augsta riska neiroblastomas ārstēšanai. Izmantojot monoklonālās antivielas pret neiroblastomas šūnu antigēniem, ir gūti zināmi panākumi. Ir uzkrāta pieredze, izmantojot himēriskus imūnglobulīnus pret gangliozīdu 2, kas ekspresēts uz neiroblastomas šūnām. Pēc antivielas saistīšanās ar audzēja šūnu, tās līze notiek komplementa aktivācijas vai antivielu atkarīgas citotoksicitātes rezultātā. Metode tiek izmantota augsta riska pacientiem kā adjuvanta terapija minimāla tilpuma audzēja klātbūtnē. Mērķtiecīga staru terapija ar jobenguānu (I131 ^{) ir izrādījusies veiksmīga vairākiem pacientiem ar atlikušo audzēju.} Klīnisko pētījumu stadijā ir jaunas hematopoētisko cilmes šūnu transplantācijas metodes (mieloablatīvas shēmas ar jobenguānu- ^{1131, tandēma transplantācija utt.).}

Staru terapija

Veikto pētījumu rezultāti neuzrādīja nekādu izdzīvošanas ieguvumu pacientiem ar neiroblastomu, kuri saņēma staru terapiju. Pašlaik staru terapiju izmanto atlikušā audzēja gadījumā pēc ķīmijterapijas vai paliatīviem nolūkiem. Radiācijas deva ir 36–40 Gy. Maziem bērniem rūpīgi jāaprēķina maksimāli pieļaujamā starojuma slodze uz dažādiem orgāniem un audiem, kā arī iespējamā negatīvā ietekme uz augošo organismu.

Neiroblastoma ir viens no unikālākajiem cilvēka audzējiem, kas spēj gan spontāni regresēt, gan strauji augt. Šīs slimības prognoze ir atkarīga no pacienta vecuma un vairākām bioloģiskām īpašībām. Pašlaik saistībā ar neiroblastomu visaktuālākās ir šādas problēmas:

• masveida skrīninga veikšanas iespējamība;
• bērnu grupas noteikšana, kuriem nav nepieciešama terapija (novērošanas grupa);
• recidīvu un refraktāru audzēju formu ārstēšana;
• meklēt zāles ar mērķtiecīgu ietekmi uz neiroblastomas šūnām;
• pretvēža vakcinācijas iespējamība.

Šo problēmu risināšana varētu radikāli mainīt vienas no visbiežāk sastopamajām ļaundabīgajām slimībām bērniem prognozi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]