Kā tiek ārstēta hroniska nieru mazspēja?

Pirms pacienta ar hronisku nieru mazspēju ārstēšanas ir jānosaka slimība, kas novedusi pie nieru mazspējas attīstības, stadijas un galvenie klīniskie un laboratoriskie simptomi, kas liecina par nieru mazspēju. Šo nozīmīgo rādītāju nepārprotama interpretācija un līdz ar to identisku terminoloģijas un diagnostikas metožu izmantošana tiek uzskatīta par svarīgu vadīšanas taktikai.

Pacientiem ar hronisku nieru mazspēju nepieciešama diētu un sindromu ārstēšana.

Ieteicams lietot augstas kaloritātes diētu ar zemu olbaltumvielu saturu, kas palīdz novērst olbaltumvielu deficītu.

Zema proteīna diēta. Olbaltumvielu vielmaiņas produkti ir nozīmīgi hroniskas nieru mazspējas progresēšanas imūnās un imūnās sistēmas mehānismos (nieru plazmotoka palielināšanās, kas izraisa hemodinamikas traucējumus). Zema olbaltumvielu diētas ievērošana nieru mazspējas agrīnajā stadijā palīdz samazināt fosfora pārmērīgu koncentrāciju un palēnināt sekundāro hiperparatireozi un nieru osteodistrofiju. Tomēr nav ieteicams strauji samazināt olbaltumvielu saturu bērnu uzturā (atšķirībā no pieaugušajiem). Bērniem, atkarībā no vecuma, dzimuma un hroniskas nieru mazspējas pakāpes, to vajadzētu būt no 0,6 līdz 1,7 g / kg ķermeņa svara dienā (70% - dzīvnieku olbaltumvielu).

Lai novērstu olbaltumvielu-enerģijas nepietiekamu uzturu (PEM), kas ir lielāks nekā pieaugušajiem, risks saslimt ar hronisku nieru slimību bērnu un piespiedu izslēgšanu no uztura vairākiem produktiem, tie ir, lai būtu pilnīga aizstāšana ar citu, līdzvērtīgu pārtikas un bioloģisko vērtību. Ieteicams lietot aminoskābju ketoanalogus, kā arī sojas produktu iekļaušanu diētā.

Hipofosfāta diēta. Gipofosfatnuyu diēta jāievēro, ja GFĀ ir mazāks par 50 ml / min, un fosfora saturs ikdienas uzturā nedrīkst pārsniegt 800-1000 mg. Foods bagāti ar fosfātiem, ietver pienu un piena produktus, pupiņas, soju, pupas, zirņi, lēcas, olbaltumvielu pārtiku (olas, jēra, mājputnu gaļa, orgānu gaļa, aknas, lasis, sardīnes, siers), maize un graudaugi (kukurūzas maize , mieži, klijas, vafeles), šokolādes un riekstiem.

Tā kā bērniem ir grūti novērot hipofosfāta diētu, sākot ar hroniskas nieru mazspējas agrīnajiem stadijiem, kuru ikdienas barības saturs ir lielāks par 1 g fosfāta, tās nosaka saistošās vielas.

Zāles pret hronisku nieru mazspēju

• Konservatīvā nieru mazspējas ārstēšana sākas jau tās attīstības sākuma stadijā, un to nosaka slimības smagums un hroniska nieru mazspēja, komplikāciju klātbūtne no citiem orgāniem un sistēmām.
• Bērni ar ilgstošām nieru slimībām un endogēna kreatinīna klīrensa pazemināšanos zem 70 ml / min ir piemēroti nefrologa uzraudzībai.
• Lai nedaudz samazinātu seruma slāpekļa slāpekļa saturu, var izmantot enterosorbentus, kas saistās ar kreatinīnu, urīnvielu un citiem toksiskiem produktiem, kas izdalās gremošanas traktā. Absolūtā kontrindikācija sorbentu iecelšanai - čūlas un / vai asiņošana kuņģa-zarnu traktā.
• Apstrāde jāietver pasākumi osteodystrophy novēršanu: regulāru uzraudzību koncentrācijas Ca ² paratagormona, fosfāti, sārmu fosfatazynachinaya sākuma stadijās hroniskas nieru slimības bērniem (GFR <60 ml / min), kuras uzdevums kalcija papildinājuma kombinācijā ar aktīvo metabolītu D vitamīna ₃.
• Galvenie pasākumi osteodistrofijas profilaksei un ārstēšanai pacientiem, kas saņem nieru aizstājterapiju:
  • normāla kalcija koncentrācijas uzturēšana asinīs;
  • pietiekama kalcija satura nodrošināšana dialīzes šķidrumā;
  • fosfātu uzņemšana ar pārtiku;
  • tādu vielu lietošana, kas saistās ar fosfātiem;
  • uzdevums reaktīvo metabolītu D vitamīna ₃;
  • acidozes korekcija;
  • pilnīga ūdens attīrīšana, ko izmanto hemodialīzes šķīduma sagatavošanai.
• Mērķis D vitamīna preparātu pirms acīmredzamas hiperparatireozi (Hipokalciēmija, palielināt paratagormona koncentrāciju sārmainās fosfatāzes līmenis asinīs), osteodystrophy veicina profilaksi un apmierinošu bērna attīstību. Veiksmīgai ārstēšanai un profilaksei nieru osteodistrofiju paratagormona saturam jābūt starp normāliem parametriem raksturīgi predialysis stadijā un ir 150-250 pg / mL bērniem, kuri veic dialīzi.

• ACE inhibitoru lietošana palīdz novērst sklerozes pārmaiņas nierēs, jo samazinās nieru hiperperfūzija un samazinās asinsspiediens. Līdz ar to, AKE inhibitori kombinācijā ar angiotenzīna receptoru antagonisti, beta-blokatoriem un kalcija kanālu blokatoriem lēni var attiecināt uz pamata terapiju hipertensijas. Piemēram, kaptoprils tiek ievadīts orāli 0,3-0,5 mg / kg 2-3 devās vai perorāli lietojot enalaprilu 0,1-0,5 mg / kg 1 reizi dienā (zem asinsspiediena kontroles).
• Anēmijas agrīna korekcija, kas ļauj samazināt kreisā kambara masas indeksu pacientiem hroniskas nieru mazspējas pirmsdi dialīzes un dialīzes stadijās. Ārstēšana ar erythrolyl beta tiek uzsākta, ja hemoglobīna koncentrācija atkal tiek pārbaudīta, nepārsniedzot 110 g / l. Efektīvas vai neefektīvas reakcijas trūkums ārstēšanai ar eritropoetīnu beta parasti ir saistīts ar absolūto vai funkcionālo dzelzs deficītu. Tās zāles ieteicams iecelt visus pacientus ar anēmiju.
• Pacientiem ar hronisku nieru mazspējas predialysis un dialīzes laikā, kad hemoglobīna saturs ir mazāks nekā 110 g / l, ir iespējams, lai piešķirtu šādām ārstēšanas shēma: beta eritropoetīnu subkutāni 2-3 reizes nedēļā pie nedēļas deva no 50-150 SV / kg kontrolē hemoglobīna koncentrācijai, hematokrīta noteikts reizi 2-4 nedēļās. Ja nepieciešams, viena deva tiek palielināta ik pēc 4 nedēļām līdz 25 SV / kg, lai sasniegtu optimālu hemoglobīna koncentrāciju. Tad nozīmēt uzturošās devas: bērniem, kuru svars ir mazāks nekā 10 kg - 75-150 U / kg (aptuveni 100 U / kg); 10-30 kg - 60-150 vienības / kg (apmēram 75 vienības / kg); vairāk par 30 kg - 30-100 vienības / kg (apmēram 33 vienības / kg). Tajā pašā laikā tiek parakstīti dzelzs preparāti (trivalentu).

Ārstēšanas mērķis ir palielināt hemoglobīna koncentrāciju par 10-20 g / l mēnesī. Ja pēc ārstēšanas ar beta eritropoetīnu vai pēc nākamās devas palielināšanas hemoglobīna saturs 2-4 nedēļas laikā palielinās par mazāk nekā 7 g / l, tad zāļu devu palielina par 50%. Ja absolūtais hemoglobīna koncentrācijas pieaugums pēc ārstēšanas sākuma pārsniedz 25 g / l mēnesī vai tā saturs pārsniedz mērķa, betā eritropoetīna beta nedēļas deva tiek samazināta par 25-50%.

Nieru aizstājterapija hroniskas nieru mazspējas gadījumā

Aizliegto nieru funkciju aizstāšanas problēma bērniem ir sarežģīta un līdz šim nav atrisināta visā pasaulē. Tas ir saistīts ar sarežģītības neliela bērnu nieru transplantācijas tehnisko īstenošanu un izveidotu ilgtermiņa funkcionēšanai asinsvadu piekļuves hemodialīzes palīdzību, kā arī grūtības narkotiku aizstāšanas humorālajām zaudēja nieru funkciju. Lemjot par nieru aizstājterapiju jābūt savlaicīgi, lai izvairītos no neatgriezeniskas sekas urēmijas par muskuļu un skeleta sistēmas, aizkavēt bērna attīstību un sakāvi iekšējo orgānu.

Indikācijas nieru aizstājterapijas sākšanai bērniem ar hronisku nieru mazspēju:

• GFR mazāks par 10,5 ml / min;
• izskats uremia simptomi un tā komplikāciju: perikardīts, nelabums, vemšana, tūska rezistenti pret ārstēšanu smagas acidozes, asinsreces traucējumiem, neiropātijas, nepietiekama uztura un GFR ir mazāks nekā 15-20 ml / min.

Nefroloģiskajam dienestam jāspēj izmantot visas trīs nieru aizvietošanas terapijas metodes (peritoneālā dialīze, hemodialīze un nieru transplantācija), kas ļaus izvēlēties optimālu pacienta metodi.

Augstas pakāpes hemodialīzes gadījumā ir nepieciešamas 4-5 stundas 3 reizes nedēļā sesijas, ja šo procesu rūpīgi kontrolē, īpaši bērniem un pacientiem ar nestabilu hemodinamiku.

Absolūtie kontrindikācijas hemodialīzi, nav, bet var būt gadījumi, kad veicot sesija nav iespējama uz tehnisku iemeslu dēļ.

Kontrindikācijas hemodialīzei:

• mazs bērna ķermeņa svars un šajā sakarā neiespējamība veikt asinsvadu piekļuvi, lai nodrošinātu adekvātu asins plūsmu;
• sirds un asinsvadu sistēmas traucējumi;
• hemorāģisks sindroms (stipras asiņošanas risks heparinizācijas fona).

Šajās situācijās ir indicēta peritoneālā dialīze. Peritoneālo piekļuvi bērniem ir viegli veikt. Komplikācijas, kas saistītas ar katetru, parasti nav dzīvībai bīstamas. Pastāvīgā ambulatoriskā peritoneālā dialīze, ko vecāki veic mājās, procedūra ir nesāpīga un aizņem maz laika. Periodiski (reizi divās nedēļās) veic asins analīzi, kā arī pacienta pārbaudi klīnikā.

Peritoneālās dialīzes priekšrocības:

• Slimnieku vidū ir mazāk ierobežojumu salīdzinājumā ar hemodialīzi (īpaši bērna vecumu un svaru);
• Pacientiem ar peritoneālo dialīzi saglabājusies nieru darbība labāk nekā hemodialīzes pacientiem. Tāpēc peritoneālā dialīze ir piemērotāka pacientiem ar ievērojamu nieru atlieku funkciju un tā atgūšanas iespēju;
• Saskaņā ar literatūru, pacientiem ar peritoneālo dialīzi tika novēroti vislabākie nieru transplantācijas rezultāti;
• Peritoneālā dialīze nodrošina augstāku dzīves kvalitāti: bērni var dzīvot mājās, apmeklēt skolu, vadīt aktīvo dzīvesveidu.

Kā sākuma ārstēšanas metode ir ieteicams izmantot peritoneālo dialīzi, kas palīdz uzturēt atlikušo nieru darbību un ir labvēlīgāka sirds un asinsvadu sistēmai.

Kontrindikācijas peritoneālā dialīze:

• vēdera dobuma noplūde (ileostomas klātbūtne, drenāža, agrīni pēc laparotomijas);
• Adhesive process un audzēja veidošanās vēdera dobumā, ierobežojot tā tilpumu;
• vēdera sienas vai peritonīta infekcija.

Dialīze bērniem ar hronisku nieru mazspēju parasti tiek sākta tikai nākamās nieru transplantācijas nolūkā, jo bērna uzturēšanās dialīze ilgums ir ierobežots. Jāatceras, ka kombinācijā ar zāļu terapiju tas neaizpilda nāves humora funkcijas. Tāpēc ir vēlams, lai transplantācijas gaidīšanas laiks nepārsniegtu 1-2 gadus, un, palielinoties fiziskās attīstības kavējumiem, nieru osteodistrofijas simptomu pieaugums bija ievērojami mazāks.

Nieru transplantācija ir optimāla metode hroniskas nieru mazspējas gala pakāpes koriģēšanai bērnam. Absolūtas kontrindikācijas transplantācijai bērniem nepastāv. Relatīvās, īslaicīgās kontrindikācijas, kas prasa ārstēšanu un dialīzi, ietver ļaundabīgas neoplazmas un dažas slimības, kurām ir augsts atkārtotas transplantācijas risks. Galvenais orgānu avots bērniem ir pieaugušo donoru. Pieauguša cilvēka nieru izmērs ļauj transplantēt savu bērnu pat jaunākā vecumā. Bērna sliekšņa rādītāji, pēc kuriem nieres var transplantēt no pieaugušā donora, tiek uzskatīti par 70 cm augstumu un 7 kg svara. Nieru transplantācijai tiek izmantoti gan grūtnieces, gan dzīvo donoru. Tiem jābūt savietojamiem ar asins grupas saņēmēju, tiem ir negatīvs krustošanas limfocītu toksicitātes tests (tsitolīzes trūkums, apvienojot donora un seruma limfocītus). Vēlams, lai galvenā histocompatijas kompleksa antigēni (HLA) sakristu.

Pēc nieru transplantācijas bērnam jāsaņem imunitāti nomācoša terapija, kuras mērķis ir novērst noraidījumu visā transplantācijas periodā. Imūnsupresijas režīma galvenais princips ir 2-3 medikamentu kombinācija nelielās devās. Viņu izvēle ir atkarīga no blakusparādību klātbūtnes un smaguma pakāpes. Pamatojoties uz šiem principiem, bērnam tiek izvēlēts imūnsupresijas veids, kam nav saistītas nozīmīgas blakusparādības un kas neietekmē dzīves kvalitāti.

Ārstēšanas efektivitātes novērtējums

Par efektīvu ārstēšanu hronisku nieru mazspēju neuzrāda pakāpenisku palielināšanos koncentrācijas kreatinīna un urīnvielas slāpekļa daudzums asinīs, anēmija, osteodistrofiju un citu komplikāciju hronisku nieru mazspēju, normālai attīstībai un apmierinošu pacientu veselību.

Prognoze par hronisku nieru mazspēju

Katra no nieru aizstājterapijas metodēm ir raksturīga noteikta izdzīvošanas perioda, un transplantācija tiek uzskatīta arī par galīgo, bet tikai vienu no ārstēšanas posmiem. Pēc transplantācijas funkcijas zaudēšanas ir iespējams atgriezties peritoneālā dialīze vai, ja ir zaudēta peritoneālā funkcija, pārnest uz hemodialīzi, kam seko otrā transplantācija. Pašreizējais nieru aizvietošanas terapijas attīstības līmenis ļauj prognozēt vairākus gadu desmitus aktīvās un pilnvērtīgās dzīves. Tomēr hroniska nieru mazspēja tiek uzskatīta par progresējošu slimību, un bērniem, kuri saņem dialīzi, mirstība ir 30 līdz 150 reizes lielāka nekā vispārējā populācijā. Pašreizējā posmā bērna, kas sāka saņemt dialīzi pirms 14 gadu vecuma, paredzamais dzīves ilgums ir aptuveni 20 gadi (ASV dati). Tāpēc diagnostikas un terapeitiskā pieeja hroniskas nieru mazspējas gadījumā ir jāvērš uz primāro profilaksi, agrīnu diagnostiku un aktīvo ārstēšanu visos posmos.

[1], [2], [3], [4], [5],