Infekcijas komplikāciju antibiotiku profilakses lielu locītavu operācijas pamatojums

Lielu locītavu operāciju skaita pieaugums, nepietiekams materiāls atbalsts klīnikām, nepietiekami apmācītu personāla iejaukšanās, šodien neļauj izslēgt vissmagākās pēcoperācijas komplikācijas - peri implanta infekcijas attīstību. Viens no svarīgākajiem faktoriem ir narkotiku profilakse.

Pēdējos gados ir daudz publikāciju, kas liecina, ka pat sistemātiska antibakteriālo līdzekļu lietošana un nevainojama ķirurģiska metode dažos gadījumos netraucē postoperatīvās infekcijas komplikācijas. Tādējādi dziļo infekciju biežums ar kopējo gūžas artroplastiju sasniedza iepriekš 50%, un tagad saskaņā ar ārvalstu un vietējām publikācijām 2,5%. Pacientiem ar šādām komplikācijām tiek ārstēti atkārtotas ķirurģiskas iejaukšanās, atkārtotas antibakteriālas, imūnkorektīvas terapijas iecelšana, nemaz nerunājot par būtisku hospitalizācijas pagarinājumu un iespējamu pacienta invaliditāti.

Klasiskā perioperatīvā profilakse shēma norādīts vairumā vadlīnijām antibakteriālu ķīmijterapijas ortopēdija, uzņemas izmantošanas cefalosporīnu I-II paaudzes plānotās darbības (CA I-II) laikā. Šo zāļu izvēle, kā zināms, ir saistīta ar faktu, ka ar brūču virsmas mikrobu piesārņojumu galvenais postoperatīvās infekcijas izraisītājs ir S. Aureus. Tomēr, kā liecina prakse, CS I-II lietošana ne vienmēr ļauj nodrošināt vienmērīgu pēcoperācijas periodu un novērst postoperatīvās infekcijas komplikācijas. Šādu neveiksmju iemesli ir nepietiekams riska faktoru novērtējums, kas papildus galvenajiem noteikumiem, kas kopīgi visām ķirurģiskajām iejaukšanās darbībām, skeleta ķirurģijā ir vairākas galvenās iezīmes. To var formulēt šādi:

• Pirmkārt, īpaša iezīme ir papildu substrāta klātbūtne potenciālo patogēno patogēnu saķēšanā - implants. Minēto antibakteriālo līdzekļu lietošana šajā gadījumā nenodrošina adherento baktēriju pilnīgu iznīcināšanu. Ar šo apstākli ir tieša saistība ar infekcijas aizkavētu izpausmi pēc operatīvās iejaukšanās, sākot no vairākām dienām līdz diviem vai vairāk gadiem;
• otrkārt, ierosinātajā shēmā nav ņemta vērā slimību izraisītāju hematogēna izplatīšanās no attāliem infekcijas apvidiem. Nesen šī problēma ir pievērsta īpašai uzmanībai, jo ir iegūti daudzi apstiprinājumi par postoperatīvās komplikācijas attīstības iespēju infekciozā procesa klātbūtnē mutes dobumā, elpošanas ceļu vai urīnceļu sistēmā;
• papildu riska faktors ir nepietiekami diagnosticēta intraartikulāra infekcija pacientam;
• ievērojams virsnieru un dziļu infekciozu komplikāciju biežuma pieaugums gūžas locītavas nomākumā novēro arī pacientiem ar cukura diabētu, reimatoīdo artrītu un terminālu nieru mazspēju.

Visbeidzot, CI I-II perioperatīvās profilakses vienotais apmeklējums pilnībā ignorē ķirurģiskās ārstēšanas pacientu grupas neviendabīgumu. Pat ar virspusēju analīzi ir skaidrs, ka pacienti, kas iesaistās šādās operācijās, ir jāvērtē vismaz vairākās grupās. Pirmajā gadījumā jāiekļauj pacienti, kuriem tiek veikta pirmā reize, bet otrai - pacienti, kuri pēc maksātnespējīgu struktūru noņemšanas atkārtoti ievada. Trešais un ceturtais, attiecīgi, jāpiešķir pacientiem ar septiskas komplikācijas vēsturē un pacientiem, kas iepriekš saņēmuši antibiotiku terapiju. Antibiotiku profilakses protokoli dažādu pacientu grupās nevar būt vienādi.

Plānojot taktiku antibiotiku profilakse ārsta, papildus viņa pacientam, ņemot vērā visus iespējamos riska faktorus infekcijas komplikācijas, jābūt ticamu un savlaicīgu informāciju par daļu patogēnu struktūrā pēcoperācijas infekcijas komplikācijas departamentā. Šajā ziņā neaizstājamas izmeklēšanas metodes ir pareizi veikts mikrobioloģiskais vai PĶR pētījums. Materiāls, atkarībā no klīniskās situācijas, to var iegūt intraoperatively kopīgā punkciju laikā pētījumā par protezēšanas fragmentiem, cementa vai izdalījumi no brūces (fistulas).

Jāņem vērā arī tas, ka pēcoperācijas brūču komplikāciju izraisītājs var būt mikrobu asociācijas, kas saskaņā ar mūsu datiem veido līdz pat 7% no visiem mikrobioloģiskā pētījuma rezultātiem. Šie rezultāti tika iegūti, veicot bakterioloģisko pētījumu par materiālu vairāk nekā tūkstoš pacientu 10 gadu monitoringa laikā. Veicot kvalitatīvu brūču infekcijas izraisītāju etioloģiskā nozīmīguma novērtējumu, tika izveidots asociāciju "dalībnieku" dominējošais sastāvs: Staph. Aureus kombinācijā ar Ps. Aeruginosa - 42,27%, Staph. Aureus ar pr. Vulgaris - 9,7%, Staph. Aureus ar pr. Mirabilis - 8,96%, Staph. Austs ar E. Coli - 5,97%, Staph. Aureus ar str. Hemolītisks un ps. Aeruginosa ar Pr. Vulgaris - nav 5,22%.

Viena no antibakteriālās farmakoterapijas problēmām ir slimnīcas celmu pieaugošā pretestība. Nosakot šo celmu jutību pret pirmās paaudzes cefalosporīniem, tika iegūti rezultāti, kas liecina par augstu rezistenci pret šīm antibakteriālajām zālēm. Tātad, Staph. Aureus, uzskatīja par šādu komplikāciju galveno "vainīgo", bija jutīgs pret pirmās paaudzes cefalosporīniem tikai 29,77% gadījumu.

Rodas jautājums: vai šodienas metodes ir pieejamas, lai visos gadījumos panāktu pēcoperācijas infekcijas komplikāciju trūkumu muskuļu un skeleta sistēmas iejaukšanās laikā? Protams, papildus atbilstošiem / neatbilstošiem antibiotiku profilaksei, rezultāts darbības nosaka pirmsoperācijas sagatavošanai, aseptiskos apstākļos, operācijas un pat iezīmēm darba stāvoklī. Vienlaikus pietiekama antibiotiku lietošana var būt galvenā loma pēcoperācijas periodā.

Pamatojoties uz desmit bakterioloģiskajai monitoringa rezultātiem, mēs piedāvāja shēmu perioperatīvai profilaksei brūču infekcijas gūžas locītavas artroplastika satur parenterāli otrās paaudzes cefalosporīnu un cefuroksīma sagatavošanā no grupas, kas satur fluoru, hinoloniem - ciprofloksacīns.

Cefuroksīms tika ievadīts devā 1,5 g 30 minūtes pirms operācijas, pēc tam 0,75 g trīs reizes dienā 48 stundas pēc operācijas. Ciprofloksacīnu deva bija 0,4 g divas reizes dienā 3-5 dienas. Šajā kombinācijā cefuroksīms nodrošina pietiekamu aktivitāti pret stafilokokiem un enterobakterijām, kā arī ciprofloksacīnu pret gramnegatīviem mikroorganismiem. Šādas shēmas izmantošana ir ļāvusi atcelt pēcoperācijas komplikāciju skaitu, kas saistītas ar brūču infekcijas attīstību, pēc gūžas locītavas protēžu uzstādīšanas. Pašlaik šo slimību skaits KKB ortopēdijas traumatoloģijas nodaļā nepārsniedz 5,6%.

Ar protezēšanu saistītas stafilokoku infekcijas attīstību var pārvarēt, lietojot rifampicīnu.

Tomēr jāatceras, ka, monoterapijā ar šo zāļu palīdzību rezistence attīstās strauji. Zimmerii et. Al. (1994), ņemot vērā īpašība, mēs piedāvāja izmantot kā profilakses pēcoperācijas komplikācijas, kas saistītas ar implanta-saistīta stafilokoku infekciju, kombinâciju no diviem antibakteriālām vielām: Rifampicīns apvienojumā ar perorālas ciprofloksacīna.

Mēs uzskatām, ka antibiotiku profilakses stratēģiju katrā konkrētajā gadījumā var definēt šādi:

• cefazolīns iecelšana vai perioperatīvai profilaksei cefuroksīma parādīti pacientiem darbojas pirmkārt, ka nav riska faktoru, kuram nav (pieņemts sanitārijas) tālu perēkļu infekcija, kas iepriekš nav ārstēti ar antibiotikām;
• visās pārējās lietās ir ieteicams apsvērt iespēju iecelt divus antibakteriālus līdzekļus vai ļoti plaša devu preparātu, kas pārklājas ar visu potenciālo patogēnu spektru. Ja ir aizdomas, ka pastāv meticilīnrezistenti celmi, izvēlētajām zālēm būs vankomicīns kombinācijā ar rifampicīnu un anaeroba infekcija - klindamicīns. Nosakot Ps. Aeruginosa priekšroka jādod ceftazidēmam vai cefepimejam, un jauktai florai būs jāpieņem antibakteriāli līdzekļi no karbapenēma grupas.

Aktīva izmantošana kombinēto mērķi divu veidu antibiotikas, lai novērstu infekcijas paraproteznoy atļauto pēdējo trīs gadu laikā, lai samazinātu skaitu šādu komplikācijas ortopēdisko departamentā №2 Gause RCH RT Veselības ministrija līdz 0,2%. Veiksmīga darba pamatā ir kvalitatīvu implantu aktīvas izmantošana, antibiotiku profilakse, operācijas ilguma samazināšana, adekvāta drenāža.

Tādējādi pieeja perioperatīvai antibiotiku profilaksei nedrīkst būt vienota. Ārstēšanas režīms jāidentificē katram pacientam atsevišķi, ņemot vērā visus anamnēzēkos līdzekļus un iespējamos riska faktorus, antibakteriālo līdzekļu farmakokinētikas raksturlielumus un antibakteriālās iedarbības spektru konkrētā pacientā. Šķiet, ka šajā gadījumā vislabāko rezultātu var sniegt ārstējošā ārsta un klīniskā farmakologa kopīgais darbs, jo tā ir kompetentā antibakteriālās terapijas izvēle, kam var būt izšķiroša nozīme ārstēšanas sekmīgā iznākumā.

Medicīnas zinātņu doktors, profesors Bogdanov Enver Ibragimovičs. Infekcijas komplikāciju antibiotiku profilakses lielu locītavu ķirurģijā pamatojums. Praktiskā medicīna. 8 (64) 2012. Gada decembris / 1. Sējums

[1], [2], [3], [4], [5]