Histeroskopisko operāciju tehnika

Histeroskopisko operāciju veikšanas metodika

Mērķtiecīga endometrija biopsija. To parasti veic diagnostiskās histeroskopijas laikā. Pēc rūpīgas dzemdes dobuma izmeklēšanas caur histeroskopa korpusa operācijas kanālu tiek ievietoti biopsijas knaibles un vizuālā kontrolē tiek veikta mērķtiecīga endometrija gabalu biopsija, kas pēc tam tiek nosūtīta histoloģiskai izmeklēšanai. Nosūtījumā pie histologa jānorāda menstruālā-olnīcu cikla diena (ja cikls ir saglabājies), vai tika veikta ārstēšana ar hormonālajiem medikamentiem un kādiem, kad ārstēšana tika pabeigta, proliferatīvo procesu klātbūtne endometrijā anamnēzē.

Visbiežāk veic nelielu endometrija polipu izņemšanu. Atsevišķus polipus uz kātiņa izņem ar knaiblēm vai šķērēm, kas tiek ievietotas histeroskopa ķirurģiskajā kanālā. Vizuālās kontroles apstākļos knaibles pieliek pie polipa kātiņa un nogriež. Pēc polipa izņemšanas nepieciešams veikt kontroles histeroskopiju, lai pārliecinātos, ka polipa kātiņš ir pilnībā izgriezts.

Grūtāk ir izņemt polipus, kas atrodas olvadu ieteku rajonā, kur ne vienmēr ir ērti ņemt līdzi instrumentus. Polipu noņemšanai var izmantot arī rezektoskopa cilpu vai lāzera gaismas vadotni, kas izgriež polipa kātiņu. Rezektoskops vai lāzers ir nepieciešams parietāliem un blīviem fibroziem polipiem, jo tos ir grūti izņemt ar mehāniskiem instrumentiem.

Diagnostiskās histeroskopijas laikā parasti tiek izņemti mazi (līdz 2 cm) miomatozi mezgli uz kājiņas. Pēc miomatoza mezgla atklāšanas, tā atrašanās vietas un lieluma noteikšanas caur histeroskopa ķirurģisko kanālu var ievietot šķēres un nogriezt mezgla kājiņu, ja tas ir mazs. Ja kājiņa ir blīvāka un biezāka, tiek ievietots rezektors, rezektoskops vai lāzergaismas vads, kājiņa tiek izgriezta vizuālā kontrolē. Pēc tam mezglu izņem ar aborta knaiblēm. Pēc tam tiek veikta kontroles histeroskopija, tiek apskatīta izņemtā mezgla gulta, un asiņošanas nav.

Trauslu intrauterīno saaugumu preparēšana tiek veikta vai nu ar histeroskopa galu, vai ar šķērēm, kas ievietotas histeroskopa ķirurģiskajā kanālā. Saaugumi tiek pakāpeniski preparēti 1-2 mm dziļumā, pēc tam tiek pārbaudīta atlikušā daļa; šādā veidā pakāpeniski tiek preparēti visi saaugumi. Pēc trauslo saaugumu preparēšanas nav nepieciešams ievietot spirāli vai nozīmēt hormonālo terapiju.

Ar šķērēm, kas ievietotas caur histeroskopa ķirurģisko kanālu, vizuālas kontroles apstākļos tiek veikta plānas, neliela izmēra intrauterīnās starpsienas preparēšana. Starpsienu pakāpeniski preparē, līdz izveidojas viena dobuma.

Dzemdes dobumā brīvi novietotas spirāles izņemšana ir diezgan vienkārša operācija. Pēc spirāles atrašanās vietas noteikšanas caur histeroskopa ķirurģisko kanālu tiek ievietotas satveršanas knaibles, spirāle tiek fiksēta un kopā ar histeroskopu izņemta no dzemdes dobuma. Ir iespējams izņemt spirāli ar kireti vai āķi, izmantojot vispārpieņemto metodi, taču šīs manipulācijas ir bīstamas un traumatiskas.

Hiperplastiskas dzemdes gļotādas noņemšana. Tūlīt pēc patoloģijas atklāšanas hiperplastiskā dzemdes gļotāda tiek noņemta ar kireti, pēc tam tiek veikta kontrole (bieži vien atkārtoti), lai pilnībā noņemtu patoloģisko perēkli.

Placentas audu un olšūnas palieku izņemšana parasti tiek veikta ar kireti vai aborta knaiblēm, obligāti kontrolējot redzi. Svarīgi atzīmēt, ka gandrīz vienmēr (īpaši, ja olšūnas paliekas ilgstoši atrodas dzemdē) placentas audi cieši pieguļ dzemdes sieniņai, tāpēc tos ir grūti izņemt. Šādās situācijās tiek izmantoti palīginstrumenti (knaibles), kas tiek ievietotas caur histeroskopa ķirurģisko kanālu.

Sarežģītām operācijām nepieciešama obligāta pacienta hospitalizācija. Lai veiksmīgi veiktu sarežģītas histeroskopiskas operācijas, nepieciešams izmantot videomonitoru, intensīvas gaismas avotu un endomātu, jo operācijas precizitāte un pareizība ir saistīta ar skata skaidrību un tīrību. Šādas operācijas jāveic pieredzējušam endoskopistam. Noņemot II tipa submukozus limfmezglus, preparējot biezu intrauterīnu starpsienu, preparējot II un augstākas pakāpes intrauterīnās saaugumus, izņemot spirāli (tās fragmentus) vai kaula paliekas, kas iekļuvušas dzemdes sieniņā, ja pastāv dzemdes perforācijas risks, tiek veikta laparoskopiska operācijas gaitas kontrole.

Histeroskopiska metroplastika

No visām ginekoloģiskajām operācijām, kas tiek veiktas dzemdē, histeroskopiskā metroplastika (intrauterīnās starpsienas ķirurģiska preparēšana) ir visizplatītākā ķirurģiskā iejaukšanās kopš operatīvās histeroskopijas parādīšanās. Agrāk šīs operācijas veikšanai bija nepieciešama histerotomija, izmantojot laparotomiju. Endoskopijas ieviešana ir ļāvusi veikt šo operāciju transcervikāli caur endoskopu, tādējādi novēršot nepieciešamību pēc dzemdes preparēšanas.

Pirmais ziņojums par intrauterīnās starpsienas aklo preparēšanu, izmantojot transcervikālu pieeju, parādījās 1884. gadā (Ruge). Taču drīz vien, daudzu komplikāciju dēļ, šī pieeja tika aizstāta ar vēlamāku tiešo pieeju - histerotomiju, izmantojot laparotomiju. Ir zināmas vairākas šo operāciju modifikācijas.

Šo metožu trūkumi

• nepieciešama laparotomija un dzemdes preparēšana;
• ilgs pēcoperācijas periods;
• Daudzām sievietēm pēc šīm operācijām iegurnī veidojas saaugumi, kas noved pie sekundāras neauglības; ja iestājas grūtniecība, ir indicēts ķirurģisks dzemdību operējums (ķeizargrieziens). Par intrauterīnās starpsienas izgriešanas iespēju histeroskopiskā kontrolē pirmo reizi ziņoja Edstroms 1970. gadā. Starpsiena tika pakāpeniski preparēta ar šķērēm; šī metode izrādījās vienkāršākā un pieejamākā. To joprojām izmanto mūsdienās ar labiem rezultātiem neliela biezuma starpsienām ar sliktu asinsapgādi. Šķēru izmantošanas priekšrocības: vienkāršība; ātrums; pieejamība; lētums;
• Nav nepieciešami īpaši instrumenti un šķidrumi, tāpēc var izvairīties no elektro- un lāzerķirurģijas saistītajām komplikācijām. Dzemdes starpsiena tiek pārgriezta pakāpeniski pa viduslīniju, un, sasniedzot dzemdes dibenu, sākas asiņošana, kas kalpo kā signāls operācijas pārtraukšanai.

Platu starpsienu gadījumā labāk izmantot histerorezektoskopu ar nazi, grābekļa elektrodu vai cilpu. Metodes priekšrocības: elektroķirurģiskā koagulācija novērš asiņošanu; operācija tiek veikta ar labu redzamību, jo no dzemdes dobuma pastāvīgi tiek izvadītas audu daļiņas un asinis. Šādu operāciju vislabāk veikt ultraskaņas un laparoskopijas kontrolē.

Elektroķirurģiskās operācijas trūkumi

• īpašu šķidrumu lietošana;
• asinsvadu gultnes šķidruma pārslodzes iespējamība un citas ar elektroķirurģiju saistītas komplikācijas.

Pilnīgas dzemdes dobuma starpsienas gadījumā daudzi autori iesaka saglabāt dzemdes kakla daļu, lai novērstu sekundāru isthmi-cervikālu nepietiekamību. Šajā gadījumā starpsienas preparēšana sākas iekšējās atveres līmenī. Lai veiksmīgi veiktu šo operāciju, vienā dobumā ievieto un piepūš Foley katetru, bet otrajā dobumā ievieto operācijas histeroskopu, un starpsienas preparēšana sākas iekšējās atveres līmenī, pakāpeniski virzoties uz dzemdes dibenu. Operācija tiek uzskatīta par pabeigtu, ja izveidojas normāla dobums.

Ir iespējams izmantot arī lāzeru (neodīma-YAG).

Metodes priekšrocības

1. nav asiņošanas;
2. jūs varat precīzāk griezt;
3. Dzemdes dobuma paplašināšanai ir iespējams izmantot elektrolītu šķīdumus (sāls šķīdumu).

Metodes trūkumi

1. augstas aprīkojuma izmaksas;
2. nepieciešamība pēc īpašām aizsargbrillēm;
3. normāla endometrija bojājuma iespējamība starpsienas tuvumā.

Jebkurā no šīm metodēm ieteicams veikt starpsienas dissekciju proliferācijas agrīnā fāzē. Lai uzlabotu operācijas apstākļus, ir indicēta preoperatīva hormonālā sagatavošana, īpaši pilnīgas starpsienas gadījumā. Ārstēšanu ar GnRH analogiem vai danovālu pa 600–800 mg dienā veic 6–8 nedēļas.

Tādējādi izvēles metode ir intrauterīnās starpsienas histeroskopiska rezekcija. Šī operācija pilnībā aizstāj transabdominālo metroplastiku. Intrauterīnās starpsienas histeroskopiska disekcija ir saudzīgāka un mazāk traumatiska operācija, kas ievērojami saīsina pēcoperācijas periodu, kam ir vienmērīgāka gaita. Tā kā pēc šādas operācijas dzemdē nav rētas, dzemdības var veikt caur dabisko dzemdību kanālu. Pēc dažādu autoru domām, normālu dzemdību biežums pēc intrauterīnās starpsienas histeroskopiskas disekcijas ir 70–85%.

Lielu endometrija polipu noņemšanas metodes

Izmantojot mehānisko metodi lielu endometrija polipu noņemšanai, nepieciešama papildu dzemdes kakla kanāla paplašināšana ar Hegar dilatatoriem līdz Nr. 12-13. Pēc tam polipu fiksē ar aborta knaiblēm un izņem, atskrūvējot, kontrolējot procesu ar histeroskopijas palīdzību, bieži vien atkārtoti (līdz polips ir pilnībā izņemts). Polipa kātiņu ar šo metodi dažreiz ir grūti noņemt (ja polips ir šķiedrains). Šādos gadījumos ir nepieciešams papildus izgriezt polipa kātiņu ar šķērēm vai knaiblēm, kas izvadītas caur histeroskopa ķirurģisko kanālu. Ja pirmās izmeklēšanas laikā polipa kātiņu var viegli identificēt un endoskopistam ir rezektoskops un viņš prot to lietot, labāk to nekavējoties nogriezt ar rezektoskopa cilpu.

Endometrija polipu mehāniskā noņemšanas metode ir vienkārša un neprasa sarežģītu aprīkojumu.Operācijas ilgums parasti ir 5-10 minūtes.

Intrauterīnā kontracepcijas līdzekļa un tā fragmentu izņemšana

Ja ir aizdomas par dzemdes sienas perforāciju ar spirāli, tiek veikta kombinēta pārbaude: histeroskopija ar laparoskopiju.

Vispirms tiek veikta laparoskopija, rūpīgi pārbaudot dzemdes sienas un parametriju. Turpmākās manipulācijas ir atkarīgas no spirāles atrašanās vietas. Ja spirāle daļēji atrodas vēdera dobumā, to noņem, izmantojot laparoskopu.

Ja nav dzemdes dobuma perforācijas, pēc laparoskopijas tiek veikta histeroskopija, rūpīgi tiek pārbaudītas visas dzemdes dobuma zonas, īpašu uzmanību pievēršot olvadu leņķu zonai. Ja tiek konstatēta dzemdes sienā iestrādāta spirāle (vai tās fragmenti), to satver ar knaiblēm un uzmanīgi izņem no dzemdes dobuma kopā ar histeroskopu. Visu šo laiku operācijas gaita tiek uzraudzīta no vēdera dobuma ar laparoskopu. Operācijas beigās dzemdes sieniņu pārbauda ar laparoskopu, lai apstiprinātu tās integritāti, un tiek atsūkts šķidrums, kas histeroskopijas laikā iekļuva vēdera dobumā.

Pastāv situācijas, kad ultraskaņas dati atklāj intrauterīnās membrānas fragmentus miometrija biezumā, bet histeroskopija un laparoskopija tos neizdodas atklāt. Šādā situācijā nav nepieciešams mēģināt iegūt šos fragmentus no sienas biezuma. Tie ir jāatstāj miometrija biezumā, un sieviete par to ir jābrīdina un jānovēro.

Grāmatas autoru plašā pieredze, novērojot šādus pacientus, ir parādījusi, ka spirāle miometrija biezumā uzvedas kā vienaldzīgs svešķermenis, bez sekojošām komplikācijām.

Histeroskopiska sterilizācija

Histeroskopiskā sterilizācija pirmo reizi tika ierosināta pirms vairāk nekā 20 gadiem, taču šī ideja vēl nav guvusi plašu pielietojumu. Acīmredzot tas ir saistīts ar faktu, ka neviena no mūsdienās esošajām histeroskopiskās sterilizācijas metodēm neatbilst ideālas kontracepcijas metodes prasībām, kurai ir minimāla invazivitāte, zemas izmaksas, iespējama atgriezeniskums, augsts efektivitātes procents un minimālas komplikācijas. Neskatoties uz ievērojamo progresu histeroskopiskajā ķirurģijā pēdējā desmitgadē, histeroskopiskās sterilizācijas problēma joprojām ir pilnībā neatrisināta.

Esošās histeroskopiskās sterilizācijas metodes ir iedalītas divās galvenajās kategorijās: destruktīvā un okluzīvā.

Destruktīvās operācijas pašlaik praktiski netiek veiktas zemās efektivitātes (57–80%) un iespējamo nopietno komplikāciju, tostarp dzemdes perforācijas un zarnu apdegumu, dēļ. Destruktīvās metodes ietver sklerozējošo līdzekļu, dažādu medicīnisko līmvielu ievadīšanu olvadu lūmenā, elektrokoagulāciju un olvadu ismiskās daļas kriodestrukciju.

Lai panāktu pietiekamu efektu, sklerozējošos līdzekļus vajadzēja ievadīt vairākas reizes, taču pat neskatoties uz to, to procentuālā daļa saglabājās zema, kā dēļ daudzi ārsti atteicās no šīs metodes. Turklāt vēl nav atrisināts jautājums par iespējamām toksiskām komplikācijām, ja šīs ķīmiskās vielas tiek ievadītas vairākas reizes, lai sasniegtu 80–87% efektivitāti. Tāpat nav skaidru datu par šo vielu iedarbību, kad tās nonāk vēdera dobumā caur olvadiem.

Medicīniskās līmes (metilcianoakrilāts) ir vēlamākas, jo tās ātri polimerizējas, sasniedzot olvadu muti, kas novērš to noplūdi caur olvadu vēdera dobumā. Nav nepieciešamas arī vairākas zāļu injekcijas.

Caur īpašu katetru, kas izvadīts caur histeroskopa ķirurģisko kanālu, olvadu mutē ievada destruktīvās vielas. Destruktīvās vielas atrašanās vietā olvadu gļotādā sākotnēji notiek iekaisuma process, ko pēc tam aizstāj nekroze un neatgriezeniska fibroze.

Pēdējos gados šie katetri ir ievērojami uzlaboti, pateicoties to izmantošanai olvadu kateterizācijai reproduktīvajās tehnoloģijās.

Olvadu ismiskās daļas elektroķirurģiskā iznīcināšana tiek veikta ar īpašu elektrodu, kas ievietots caur histeroskopa ķirurģisko kanālu. Grūtības rodas, nosakot strāvas stiprumu un iedarbības ilgumu, jo manipulācija tiek veikta vietā, kur miometrija biezums ir minimāls. Pirmajos pētījumos šīs metodes efektivitāte bija 80%. Tajā pašā laikā tika konstatēts augsts neveiksmju procents (līdz 35), kā arī nopietnas komplikācijas, tostarp zarnu apdegumi un olvadu grūtniecība olvadu ismiskajā daļā.

Kriodestrukcija ir izmantota arī olvadu sterilizācijai, ar tādu pašu efektivitāti kā elektroķirurģiska iznīcināšana. Koagulācijas nekroze rodas darbības vietā ar atbilstošām bioķīmiskām un biofiziskām izmaiņām. Attālināti rezultāti liecina par epitēlija reģenerācijas neesamību darbības vietā un obstrukciju bez rekanalizācijas.

Ir atsevišķi pētījumi par Nd-YAG lāzera izmantošanu olvadu ieteku zonas koagulācijai.

Tādējādi dažādu enerģijas veidu metožu izmantošanas efektivitāte ir atkarīga no darbības vietai piegādātā enerģijas daudzuma. Ar nepietiekamu enerģiju iznīcināšana ir nepietiekama, un ar ievērojamu enerģijas daudzumu ir iespējami blakus esošo orgānu bojājumi. Neskatoties uz lielo pētījumu skaitu, termiskās iznīcināšanas metodes histeroskopiskajā sterilizācijā joprojām nevar uzskatīt par uzticamām, jo neveiksmju un komplikāciju procents ir augsts.

Nosprostošanās metodes ir efektīvākas (74–98 %) un tām ir mazāka nopietnu komplikāciju iespējamība. Tomēr tās arī nebūt nav ideālas, jo nosprostošanās bieži vien ir nepilnīga un/vai nosprostošanās ierīce tiek izspiesta vēlāk.

Pastāv divas oklūzālo ierīču grupas: iepriekš izveidotas intratubulārās spirāles un ierīces, kas iegūst formu in situ.

Iepriekš sagatavotas spirāles caurulē

Viena no pirmajām olvadu iekšējām spirālēm bija hidrogela aizbāznis (P-bloks), kas ir 32 mm garš polietilēna pavediens ar īlenveida zariem galos. Tā centrā ir ievietots hidrogela aizbāznis, kas, nonākot olvada lūmenā, uzbriest un it kā ieaug olvada sienā.

Vienkāršāko intratubālās spirāles modeli 1986. gadā ierosināja Hamou. To attēlo neilona diegs (Hamou spirāle) ar diametru 1,2 mm, kas caur vadstiepli 1 cm dziļi ievietots zondes intersticiālajā daļā. Vītnes galos ir cilpas, lai novērstu spirāles izspiešanu dzemdes dobumā vai vēdera dobumā, kā arī lai to nepieciešamības gadījumā izņemtu.

Hoseinians un līdzautori 1976. gadā ierosināja sarežģītāku caurules iekšējās spirāles modeli, kas sastāv no polietilēna aizbāžņa ar 4 metāla tapām, kas to piestiprina pie caurules sienas.

Produkti, kas iegūst formu uz vietas

Silikona polimērs tiek ievadīts caurulītes lūmenā caur tās atveri, pēc tam caurulītes atverē tiek ievietots gumijas obturators (Ovablock). Šo metodi 1970. gadā ierosināja Erbs. Šī procedūra ir nedaudz sarežģīta, taču silikons ir drošāks par citām ķīmiskām vielām, un tas neiekļūst audos, un, tā kā epitēlija iznīcināšana ir minimāla, šāda sterilizācija ir atgriezeniska. Attālināti rezultāti liecina par šī līdzekļa efektivitāti 74,3–82% gadījumu.

Līdztekus katras aprakstītās histeroskopiskās sterilizācijas metodes individuālajām īpašībām pastāv arī grūtības, kas saistītas ar pašu histeroskopiju:

• olvadu mutes spazmas;
• nepietiekama dzemdes dobuma izmeklēšana gļotu, asins recekļu un endometrija fragmentu dēļ;
• dažāda veida intrauterīnā patoloģija, kas traucē piekļuvi dzemdes leņķu zonai;
• Nepareiza dzemdes paplašināšanas līdzekļa izvēle.

Tādējādi neviena no pašlaik pieejamajām histeroskopiskās sterilizācijas metodēm nav guvusi plašu pielietojumu. Pētījumi šajā jomā turpinās.

Olvadu kateterizācija un faloskopija

Mēģinājumi akli kateterizēt olvadus pacientiem ar neauglību sākās 19. gadsimtā, taču tie bieži bija neveiksmīgi un saistīti ar komplikācijām. Līdz ar histeroskopijas parādīšanos kļuva iespējams vizuāli kontrolēt olvadu kateterizācijas procesu. Sākotnēji procedūra tika veikta, lai noslēgtu olvadu intramurālo daļu sterilizācijas nolūkos. Vēlāk olvadu kateterizāciju sāka izmantot, lai novērtētu olvadu intersticiālās daļas caurlaidību, un pēc tam in vitro apaugļošanas programmā: zigotas vai embrija pārnešanu olvadu lūmenā.

Lielākā daļa pētnieku atzīmē, ka sievietēm ar olvadu faktora neauglību proksimālā olvadu obstrukcija tiek konstatēta 20% gadījumu. Donnez un Casanas-Roux (1988) savā pētījumā par proksimālo olvadu daļu pēc rekonstruktīvām operācijām vai histerektomijas identificēja šādus olvadu intersticiālās daļas patoloģijas veidus:

• nodulārs išēmisks salpingīts;
• fibroze;
• endometrioze;
• polipi;
• pseido-oklūzija (endometrija fragmenti, audi, gļotas, spazmas).

Ir labi zināms, ka histerosalpingogrāfijas kļūdaini pozitīvo rezultātu biežums ir 20–30%, bieži diagnosticējot proksimālā olvada pseido-oklūziju. Lai izslēgtu vai apstiprinātu šo patoloģiju, ir ierosināta olvadu kateterizācija.

Olvadu kateterizācijai tika izmantoti dažādi katetru modeļi; optimālākais bija no angiogrāfijas prakses aizgūts katetrs. Šis elastīgais katetrs ar piepūšamu balonu galā tiek ievietots olvadu isthmiskajā daļā, un balons tiek piepūsts. Šo metodi sauc par transcervikālo balona tuboplastiku.

Pašlaik olvadu kateterizācijai galvenokārt tiek izmantoti šādi katetri: Katayama histeroskopiskie kateteru komplekti, Cook histeroskopiskās inseminācijas kateteru komplekti (COOK OB/GYN, Spencer, IN).

Katetru ievieto caur stingra vai elastīga histeroskopa ķirurģisko kanālu, pievada olvadu atverei un pēc tam laparoskopa kontrolē ievada olvadu lūmenā. Ja nepieciešams, caur šo katetru var ievadīt indigokarmīnu, lai apstiprinātu olvadu caurlaidību.

Operācija tiek veikta endotraheālās anestēzijas laikā; vizuāla pārbaude ar vienlaicīgu laparoskopiju ļauj ne tikai kontrolēt katetra pāreju, bet arī novērtēt iegurņa orgānu stāvokli.

Ar olvadu kateterizāciju iegūtie rezultāti apstiprina vairāku pētnieku viedokli, ka šai metodei jābūt pirmajai izvēlei proksimālo olvadu obstrukcijas gadījumā, lai atrisinātu jautājumu par nepieciešamību pēc in vitro apaugļošanas. Vislabākos rezultātus ieguva Thurmond et al. (1992): olvadu kateterizācijas efektivitāte bija 17–19%, intrauterīna grūtniecība iestājās 45–50% gadījumu, bet ārpusdzemdes grūtniecība – 8%. Tādējādi vairākos gadījumos olvadu kateterizācija var kalpot kā alternatīva mikroķirurģiskajai ķirurģijai, lai atjaunotu olvadu istmiskās daļas caurlaidību.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]