Histeroskopiskā miomektomija submukozālas dzemdes miomas gadījumā

Histeroskopiska miomektomija submukozām dzemdes miomām

Histeroskopiska pieeja pašlaik tiek uzskatīta par optimālu submukozu miomatozo mezglu noņemšanai. Šī operācija kalpo kā alternatīva laparotomijai ar minimālu invazivitāti un labākiem rezultātiem.

Indikācijas histeroskopiskai miomektomijai:

1. Nepieciešamība saglabāt auglību.
2. Reproduktīvās funkcijas traucējumi, ko izraisa submukoza mezgla klātbūtne.
3. Patoloģiska dzemdes asiņošana.

Kontrindikācijas histeroskopiskai miomektomijai:

1. Vispārīgas kontrindikācijas jebkurai histeroskopijai.
2. Dzemdes dobuma izmērs ir lielāks par 10 cm.
3. Aizdomas par endometrija vēzi un leiosarkomu.
4. Submukozāla mezgla kombinācija ar izteiktu adenomiozi un miomatozu mezglu klātbūtni citās vietās.

Pēc submukozālā mezgla provizoriskās diagnostikas un klasifikācijas raksturlielumiem tiek pieņemts lēmums par tā noņemšanas metodi, operācijas laiku, pirmsoperācijas sagatavošanas nepieciešamību un anestēzijas metodi.

Visbiežāk histeroskopiskā miomektomija tiek veikta intravenozā vispārējā anestēzijā vai epidurālā anestēzijā, bet, noņemot lielu mezglu ar lielu intersticiālu komponentu, paredzamo ilgo operācijas ilgumu un nepieciešamību pēc laparoskopiskas kontroles, operācija tiek veikta endotraheālā anestēzijā.

Preoperatīvu hormonālo sagatavošanu vislabāk veikt ar GnRH agonistiem (zoladex, decapeptyl), parasti pietiek ar 2 injekcijām ar 4 nedēļu intervālu. Ja šāda ārstēšana nav iespējama augsto izmaksu vai nepieejamības dēļ, 8 nedēļas tiek veikta ārstēšana ar gestagēniem (nemestrāns 2,5 mg 2 reizes nedēļā, noretisterons 10 mg dienā vai danovāls 600-800 mg dienā), lai gan tā ir mazāk efektīva. Pēc grāmatas autoru domām, preoperatīva hormonālā sagatavošana pirms transcervikālas miomektomijas jāveic šādos gadījumos:

• ja submukozā mezgla izmērs pārsniedz 4-5 cm;
• submukoza mezgla klātbūtnē uz plašas pamatnes, neatkarīgi no tā lieluma.

Preoperatīvās hormonālās sagatavošanas mērķis nav tik daudz samazināt mezgla izmēru, cik pašas dzemdes izmēru, kamēr mezgls tiek iespiests dzemdes dobumā un kļūst submukozāks. Pēc autoru domām, GnRH agonista - zāļu Zoladex (Zeneca, Apvienotā Karaliste) - lietošana ļāva samazināt mezglu izmēru par 25-35%.

Preoperatīva hormonāla ārstēšana izraisa endometrija atrofiju, kas uzlabo operācijas veikšanas apstākļus labas redzamības dēļ un samazina asins zudumu operācijas laikā. Šāda sagatavošanās ļauj arī atjaunot sarkano asinsķermenīšu skaitu līdz normas vērtībām un veikt operāciju labvēlīgākos apstākļos. Līdztekus pozitīvajiem aspektiem, dažkārt ārstēšanas laikā ar GnRH agonistiem liela diametra miomatozi mezgli, kas atrodas dzemdes sieniņā, kļūst intersticiāli, kas sarežģī ķirurģiskās metodes izvēli. Šādos gadījumos bieži vien ir nepieciešams atlikt operāciju uz nenoteiktu laiku vai veikt miomektomiju, izmantojot laparotomijas piekļuvi.

Atkarībā no mezgla rakstura (submukozs mezgls uz šauras pamatnes vai submukozi-intersticiāls mezgls), operāciju var veikt vienā posmā vai divos posmos. Vienpakāpes izņemšana ir riskantāka. Noņemot mezgla intersticiālo daļu, vienmēr jāatceras dzemdes sienas bojājuma dziļums, kas palielina asiņošanas un iespējamas asinsvadu gultnes šķidruma pārslodzes risku. Ja operācija tiek veikta vienā posmā, īpaši noņemot mezglu ar intersticiālu komponentu, ieteicams pēc 2-3 mēnešiem veikt kontroles histeroskopiju vai hidrosonogrāfiju, lai apstiprinātu miomas atlikušo fragmentu neesamību.

Divpakāpju operācija ir ieteicama mezgliem, no kuriem lielākā daļa atrodas dzemdes sienā (II tips saskaņā ar EAG klasifikāciju). Pēc preoperatīvas hormonālās sagatavošanas tiek veikta histeroskopija un daļēja miomektomija (mezgla atlikušās daļas miolīze, izmantojot lāzeru). Pēc tam atkal 8 nedēļas tiek nozīmēti tie paši hormoni un tiek veikta atkārtota histeroskopija. Šajā laikā atlikušā mezgla daļa tiek iespiesta dzemdes dobumā, kas ļauj to viegli pilnībā izgriezt. Noņemot II tipa submukozus mezglus, nepieciešama operācijas kontrole (transabdomināla ultraskaņa vai laparoskopija).

Teilors un līdzautori (1993) ierosināja šādu taktiku pacientu ar submukozāliem limfmezgliem ārstēšanai.

Pacientēm ar neauglību un vairākām miomām ieteicams pirmās operācijas laikā izņemt mezglus vienā dzemdes sienā, bet pēc 2–3 mēnešiem – mezglus pretējā sienā, lai izvairītos no intrauterīno saaugumu veidošanās.

Pacientu ar submukoziem miomatoziem mezgliem ārstēšanas taktika

Submukozālās komponentes lielums	Mezgla izmērs, cm
	< 2,5	2,5–5	> 5
>75%	Uzreiz	Uzreiz	Hormoni + vienreizēja
75–50%	Uzreiz	Hormoni + vienreizēja	Hormoni + vienreizēja
<50%	Hormoni + vienreizēja	Hormoni + vienas vai divu posmu	Hormoni + divpakāpju

Sievietēm, kas vecākas par 40 gadiem, daudzi autori iesaka apvienot miomektomiju ar endometrija rezekciju vai ablāciju, kas samazina menorāģijas atkārtošanās risku par 1/3 nākamo 2 gadu laikā. Šis jautājums joprojām tiek apspriests.

Pašlaik ir trīs histeroskopiskas miomektomijas pieejas:

1. Mehānisks.
2. Elektroķirurģiskā.
3. Lāzerķirurģija.

Mehāniskās histeroskopiskās miomektomijas tehnika

Mehānisko miomektomiju izmanto tīru submukozālu limfmezglu gadījumā uz šauras pamatnes, ja mezglu izmērs nepārsniedz 5–6 cm. Mehāniskas mezgla noņemšanas iespējamība ir atkarīga arī no mezgla atrašanās vietas; visvieglāk ir noņemt mezglus, kas atrodas dzemdes apakšdaļā.

Lielu mezglu izmēru gadījumā ieteicams veikt preoperatīvu hormonālo sagatavošanu. Lai noņemtu mezglu, nepieciešams nodrošināt pietiekamu dzemdes kakla kanāla paplašināšanu ar Hegar dilatatoriem līdz Nr. 13–16 (atkarībā no mezgla lieluma). Grāmatas autori izmanto divas subgļotādas mezglu noņemšanas metodes.

1. Mezgls tiek precīzi fiksēts ar aborta knaiblēm un izņemts, atskrūvējot, pēc tam tiek veikta histeroskopiska izmeklēšana.
2. Histeroskopa kontrolē mezgla kapsula vai tā kāts tiek sadalīti ar rezektoru, pēc tam mezgls tiek izņemts no dzemdes dobuma.

Ja nogriezto mezglu nav iespējams izņemt no dzemdes dobuma, kas notiek ļoti reti, ir atļauts to atstāt dzemdē; pēc kāda laika (parasti nākamo menstruāciju laikā)

Ja medicīnas iestādē nav rezektora, miomatozā mezgla kapsulu vai tās kājiņu var pārgriezt ar šķērēm, kas ievietotas caur histeroskopa darbības kanālu, taču šāda operācija aizņem ilgāku laiku.

Ārsti ir pārliecināti, ka submukoza mezgla mehāniskas noņemšanas iespējamība ir atkarīga ne tik daudz no tā lieluma, cik no formas un mobilitātes.Iegarenie mezgli viegli maina savu konfigurāciju un tos var noņemt uzreiz, pat ja tie ir lieli (līdz 10 cm).

Dažos gadījumos lielus miomatozus mezglus var noņemt, pārgriežot, pastāvīgi vizuāli kontrolējot, izmantojot histeroskopu.

Mehāniskās miomektomijas priekšrocības

1. Īss operācijas ilgums (5–10 minūtes).
2. Nav nepieciešams papildu aprīkojums vai īpaša šķidrā vide.
3. Iespēja izvairīties no elektroķirurģiskās operācijas komplikācijām (šķidruma pārslodze asinsvadu gultnē, iespējami lielu asinsvadu bojājumi un blakus esošo orgānu apdegumi).
4. Operāciju var veikt jebkurā ginekoloģiskās slimnīcas operāciju zālē.

Tomēr transcervikālo miomektomiju ar aborta knaiblēm var veikt tikai pieredzējis ginekologs, kuram ir pieredze darbā ar instrumentiem dzemdes dobumā.

Elektroķirurģiskā submukozālā limfmezgla rezekcijas tehnika

1978. gadā Neuwirth et al. ziņoja par pirmo histerorezektoskopa izmantošanu submukozāla limfmezgla noņemšanai. Kopš tā laika daudzi pētnieki ir pierādījuši šīs endoskopiskās procedūras efektivitāti un drošību.

Lai veiktu submukozāla mezgla elektroķirurģisku rezekciju, nepieciešams tāds pats aprīkojums kā endometrija ablācijai (rezekcijai): histeroresektoskops ar griešanas cilpām ar diametru no 6 līdz 9 mm un lodveida vai cilindrisks elektrods asiņojošo trauku koagulācijai.

Dzemdes dobumu paplašina, izmantojot neelektrolītu šķidro vidi (var izmantot 1,5% glicīnu, 5% dekstrānu, 5% glikozi, poliglicīnu vai reopoliglicīnu). Pēc dzemdes kakla kanāla paplašināšanas, izmantojot Hegar dilatatorus līdz Nr. 9-9,5, dzemdes dobumā ievieto rezektoskopu ar diagnostisko korpusu un identificē mezglu. Pēc tam diagnostisko korpusu aizstāj ar operējošu ar elektrodu, un mezgla audi pakāpeniski tiek nogriezti skaidiņu veidā, nepārtraukti pārvietojot cilpu ķirurga virzienā.

Uzkrātie mezgla gabali periodiski tiek izņemti no dzemdes ar knaiblēm vai nelielu neasu kureti.

Mezgla intersticiālās daļas rezekcijai nevajadzētu būt dziļākai par 8–10 mm no gļotādas līmeņa. Mezgla izņemšanas laikā paša mezgla intersticiālā daļa tiek iespiesta dzemdes dobumā. Ja šāda saspiešana nenotiek, operācija jāpārtrauc. Pēc tam ieteicama atkārtota mezgla atlikušās daļas rezekcija pēc 2–3 mēnešiem.

Parasti šī operācija ir bez asiņošanas, bet, ja tiek bojāti miometrija dziļie slāņi, iespējama asiņošana, tāpēc jāievēro piesardzība. Elektriskās strāvas jauda operācijas laikā tiek regulēta vizuālā kontrolē, griešanas režīmā tā ir 80–110 W. Operācijas beigās cilpas elektrods tiek aizstāts ar lodveida elektrodu, intrauterīnais spiediens tiek samazināts un asiņojošie asinsvadi tiek koagulēti koagulācijas režīmā ar strāvas jaudu 40–80 W daudzviet atlikušajā mezgla daļā, pēc kā šīs daļas virsma paliek klāta ar daudzām krāterveida ieplakām ar brūnām apmalēm. Šī metode, ko sauc par histeroskopisko miolīzi, izraisa mezgla audu nekrobiozi. Procedūras mērķis ir samazināt atlikušās miomas daļas izmēru un pasliktināt tās asinsapgādi. Pēc tam 8 nedēļas atkārtoti tiek nozīmēti hormoni, pēc tam tiek veikta atkārtota histeroskopija, lai noņemtu atlikušo mezgla daļu, kas ir samazinājusies izmēros un izspiesta dzemdes dobumā.

Vairāku mazu submukozu mezglu gadījumā katra mezgla miolīze tiek veikta, izmantojot iepriekš aprakstīto metodi.

Tādējādi histeroskopiskā miomektomija ir ļoti efektīva operācija, kas ļauj izvairīties no histerektomijas, kas ir īpaši svarīgi reproduktīvā vecuma sievietēm. Ķirurģiskās metodes izvēle ir atkarīga no šādiem faktoriem:

1. Submukozālā mezgla veids, tā atrašanās vieta un lielums.
2. Aprīkots ar endoskopisko aprīkojumu.
3. Ķirurga operacionālās prasmes endoskopijā.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]