Hysteroskopiskā mioomektomija ar gļotādas mīmu

Hysteroskopiskā mioomektomija ar gļotādas mīmu

Hysteroskopijas pieeja tagad tiek uzskatīta par optimālu submucous mitomātisko mezglu noņemšanai. Šī operācija ir alternatīva laparotomijai ar minimālām invazīvām sekām un labākiem rezultātiem.

Hysteroskopiskas mioomektomijas indikācijas:

1. Nepieciešamība saglabāt auglību.
2. Reproduktīvās funkcijas pārkāpumi, ko izraisa submucosāla mezgla klātbūtne.
3. Patoloģiska dzemdes asiņošana.

Kontrindikācijas histometriskai mioomektomijai:

1. Vispārējas kontrindikācijas jebkādai histeroskopijai.
2. Dzemdes dobuma izmērs ir lielāks par 10 cm.
3. Endometrija vēža un leiosarkomas aizdomas.
4. Submucous mezgla kombinācija ar izteiktu adenomioozi un myomatous citu lokalizācijas mezglu klātbūtne.

Pēc apakšgrupas mezgla provizoriskās diagnostikas un klasifikācijas pazīmēm tiek nolemts tās izņemšanas metode, operācijas laiks, nepieciešamība pēc iepriekšējas operācijas un anestēzijas metode.

Vairumā Hysteroscopic myomectomy veic saskaņā intravenozi vispārējo anestēziju un epidurālo anestēziju, bet, kad noņemot mezgla liela izmēra ar lielu intersticiālu sastāvdaļa, paredzamais ilgums operācijas un liela vajadzība pēc laparoskopijas kontroles operācijas tiek veiktas saskaņā ar endotraheāla anestēziju.

Pirmsoperatīvs hormonālais preparāts vislabāk tiek veikts ar GnRH agonistus (zoladeksu, dekapeptili), parasti 2 injekcijas ar 4 nedēļu intervālu ir pietiekamas. Ja neiespējamība šāda attieksme, jo augsto izmaksu vai nepieejamības ārstēšanas veikto gestagens (nemestran 2,5 mg 2 reizes nedēļā, noretisterona 10 mg dienā vai danoval 600-800 mg dienā) 8 nedēļas, lai gan tas ir mazāk efektīva. Pēc grāmatas autoru domām, pirmsoperācijas hormonālais preparāts pirms mioomektomijas ar pēckermeina ceļu jāveic šādos gadījumos:

• ja submucosāla mezgla izmērs ir lielāks par 4-5 cm;
• ja plaša bāze ir submucosal mezgls, neatkarīgi no tā lieluma.

Pirmsoperācijas hormonālas preparāta mērķis nav tik daudz, lai samazinātu mezgla izmēru, bet drīzāk samazinās pašas dzemdes izmēru, kamēr vienība tiek izspiesta dzemdes dobumā un kļūst vairāk sublucoša. Pēc autoru domām, agonista GnRH - Zoladex lietošana (Zeneka, Apvienotā Karaliste) samazināja mezglu izmēru par 25-35%.

Pirmsoperācijas hormonu terapija izraisa endometrija atrofiju, kas uzlabo darbības apstākļus labas redzamības dēļ un samazina asins zudumu operācijas laikā. Šāda apmācība ļauj arī atjaunot sarkano asins daudzumu normālos skaitļos un veikt operāciju labvēlīgākos apstākļos. Līdztekus pozitīvajiem brīžiem, dažkārt ar GnRH agonistu ārstēšanu, liela diametra mioma mezgli, kas atrodas dzemdes sieniņā, kļūst par intersticiālu, tādēļ ir grūti izvēlēties darbības metodi. Šādos gadījumos bieži vien ir nepieciešams atlikt operāciju uz nenoteiktu laiku vai veikt myomectomy ar laparotomy.

Atkarībā no vietnes rakstura (apakšžokļa mezgla šaurā bāzē vai submucous-intersticiāla mezglā) operāciju var veikt vienlaicīgi vai divos posmos. Vienlaicīga noņemšana ir riskantāka. Noņemot mezgla starpsienu daļu, vienmēr jāatceras dzemdes sienas bojājuma dziļums, kas palielina asiņošanas risku un iespējamu asinsvadu slāņa pārslodzi. Ja operācija tiek veikta vienlaicīgi, it īpaši, ja noņem mezglu ar intersticiālu komponentu, pēc 2-3 mēnešiem ir ieteicams veikt kontroles histometrisko pārbaudi vai hidronogrāfiju, lai apstiprinātu, ka nav sastopami fibroīdu fragmenti.

Divpakāpju operācija ir ieteicama vietām, kurās lielākā daļa atrodas dzemdes sienā (II tips saskaņā ar EAG klasifikāciju). Pēc preoperatīvā hormonālas preparāta tiek veikta histeroskopija un daļēja miomektomija (pārējā mezgla miozīma, izmantojot lāzeru). Tad atkal ievada tos pašus hormonus 8 nedēļas un veic atkārtotu histometrijas pārbaudi. Šajā laikā pārējā mezgla daļa tiek izspiesta dzemdes dobumā, kas ļauj to viegli pilnībā akcē. Noņemot II tipa gļotādas daļas, ir nepieciešama operācijas kontrole (transabdomināla ultraskaņa vai laparoskopija).

Taylor et al. (1993) ierosināja šādu taktiku pacientiem ar zemmucu mezgliem.

Pacienti ar neauglību un vairākiem mioma ieteicams noņemt mezglu vienā dzemdes sieniņu pirmās operācijas laikā, un mezgli, kas atrodas uz pretējās sienas - 2-3 mēnešus, lai neveidotos intrauterīnās saaugumi.

Pacientu ar zemmucu mioomātisko mezglu vadīšanas taktika

Apakšklasijas komponenta vērtība	Mezglu izmērs, cm
	<2.5	2.5-5	> 5
> 75%	Vienlaicīgi	Vienlaicīgi	Hormoni + vienreizējs
75-50%	Vienlaicīgi	Hormoni + vienreizējs	Hormoni + vienreizējs
<50%	Hormoni + vienreizējs	Hormoni + viens- vai divpakāpju	Hormoni + divpakāpju

Sievietes vecāki par 40 gadiem, daudzi autori iesaka myomectomy apvienojumā ar rezekcijas vai ablācijai endometrija, kas samazina to risku atkārtošanās menorāģija 1/3 tuvāko 2 gadu laikā. Šis jautājums joprojām ir diskutējams.

Šobrīd ir trīs pieejas histometriskās mioomektomijas gadījumā:

1. Mehāniski.
2. Elektroķirurģiskā.
3. Lāzera operācija.

Mehāniskās histēriskās mioomektomijas metode

Mehāniskā myomectomy lieto tīrā submukozngh mezglos, balstoties uz šauru, kad mezglu summa, kas nepārsniedz 5-6 cm Iespēja noņemt mehāniski mezglu atkarīga arī no mezglu lokalizācijas .; Vieglākais veids, kā atbrīvoties no punktiem, kas atrodas dzemdes apakšā.

Ar lielu mezgla izmēru ieteicams veikt pirmsoperācijas hormonālo preparātu. Lai noņemtu mezglu, ir nepieciešams nodrošināt pietiekamu dzemdes kakla kanāla paplašināšanos, izmantojot Gegar dilators uz numuru 13-16 (atkarībā no mezgla lieluma). Grāmatas autori izmanto divas metodes submucous mezglu noņemšanai.

1. Vietne tiek novērota ar abortu un noņemta ar atskrūvēšanas metodi, kam seko histometriskā kontrole.
2. Hysteroskopa kontrolē mezgla vai tā kājas kapsula tiek sadalīta ar rektoru, tad mezglu noņem no dzemdes dobuma.

Ja nav iespējams noņemt dzemdes atveri no dzemdes dobuma, kas ir ļoti reti, to var atstāt dzemdē; pēc brīža (parasti nākamajā menstruācijā)

Ja medicīniskajā iestādē nav resektora, mioomātiskā mezgla vai kājas kapsulu var samazināt ar šķērēm, kas ievietotas histometrijas darba kanālā, taču šī darbība ir ilgāka.

Ārsti bija pārliecināti, ka iespēja submukozas mezgla mehāniskai noņemšanai ir atkarīga ne tikai no tā izmēriem, bet no formas un mobilitātes. Pagarinātas formas mezgli var viegli mainīt konfigurāciju un to var noņemt vienlaicīgi, pat ja tie ir lieli (līdz 10 cm).

Dažos gadījumos liela izmēra mioomātiskus mezglus var noņemt ar lupatu metodi, veicot nepārtrauktu vizuālo kontroli ar histometru.

Mehāniskās myomectomy priekšrocības

1. Īss operācijas ilgums (5-10 min).
2. Nav nepieciešamas papildu iekārtas un speciāla šķidruma barotne.
3. Iespēja izvairīties no elektroķirurģiskās operācijas komplikācijām (asinsvadu slodzes šķidruma pārslodze, iespējamie lielu trauku un blakus esošo orgānu apdegumi).
4. Operāciju var veikt jebkurā operatīvajā ginekoloģijas slimnīcā.

Tomēr pārkarešu mioomektomijas abortu var veikt tikai pieredzējis ginekologs, kam ir pieredze darbā ar instrumentiem dzemdes dobumā.

Metodes submucous mezgla elektroķirurģiskā rezekcija

1978. Gadā Neuwirth et al. Ziņots par pirmreizējo historezektoskopa izmantošanu submucosāla mezgla izņemšanai. Kopš tā laika daudzi pētnieki ir pierādījuši šīs endoskopiskās operācijas efektivitāti un drošību.

Lai veiktu elektroķirurģiskais rezekcija submucous mezglu misas pašu iekārtu kā par izgriešana (rezekcija) endometrija: Hystero-resectoscope ar griešanas cilpas diametrs ir 6 līdz 9 mm, un šlifa vai cilindrisku elektrodu koagulāciju asiņošanas kuģiem.

Extension of dzemdes dobumā tika ražots, izmantojot non-elektrolīta šķidrā barotnē (1.5% glicīnu, 5% dekstrāna, iespējams izmantot glikozi 5%, vai poliglyukina reopoliglyukina). Pēc tam, paplašinot dzemdes kakla kanāls Rīvurbis Gegara uz Rīgas 9-9,5 resectoscope ar diagnostikas korpusā ievada dzemdes dobumā, mezglu ir identificēts. Tad diagnostikas korpuss tiek nomainīts uz darbības korpusu ar elektrodu, un mezgla audi pakāpeniski tiek sagriezti mikroshēmu formā, un cilpa pastāvīgi jāpārvieto uz ķirurgu.

Uzkrāto mezglu gabali periodiski izvada no dzemdes ar uzmavu vai mazu asu kureti.

Mezgla intersticiālas daļas rezekcija nedrīkst būt dziļāka par 8-10 mm no gļotādas līmeņa. Mezgla intersticiāla daļa tiek izspiesta dzemdes dobumā, jo mezgls tiek noņemts. Ja šāda ekstrūzija nenotiek, darbība jāpārtrauc. Pēc tam ieteicama atlikušās mezgla daļas atkārtotā rezekcija pēc 2-3 mēnešiem.

Parasti šī darbība ir nekrovotochiva, bet kaitējums dziļākos slāņus miometrija iespējamo asiņošanu, tāpēc jums ir jābūt uzmanīgiem. Power no elektriskās strāvas tiek koriģēts darbībai saskaņā ar vizuālās kontroles laikā, tas ir 80-110 W izciršanas režīmā. Beigās cilpa operācijas aizstāj bumbu elektrods, samazināt intrauterīno spiedienu un sarecēt asiņošana kuģus koagulācijas režīmā strāvas 40-80 vatu jaudu ražo daudzviet mezglu atlikušo daļu, pēc kura virsma šīs daļas paliek pārklāts ar daudz krāteru līdzīgu bedres ar brūnu apmali. Šī metode, ko sauc par hysteroscopic miolizisom izraisa nekrobioze mezgla audu. Šīs procedūras mērķis ir samazināt mioma atlikušās daļas izmēru un pastiprināt asins piegādi. Tad vēlreiz ievadīt hormonus 8 nedēļas, pēc tam pakļauj atkārtotai Hysteroscopy, lai novērstu tās atlikusī daļa kompleksa samazināta izmēra un izspiestu dzemdes dobumā.

Ar maziem izmēriem ar vairākiem submukozāliem mezgliem, katra mezgla miozīma tiek veikta, kā aprakstīts iepriekš.

Tādējādi histeroskopiskā miomektomija ir ļoti efektīva operācija, kas novērš histerektomiju, kas ir īpaši svarīga sievietēm reproduktīvā vecumā. Darbības metodes izvēle ir atkarīga no šādiem faktoriem:

1. Submucosāla mezgla suga, tās atrašanās vieta un lielums.
2. Iekārtas ar endoskopisko aprīkojumu.
3. Ķirurgas ķirurģiskās iemaņas endoskopijā.

[1], [2], [3], [4]