Hronisks ezofagīts bērniem: cēloņi un ārstēšana

Hronisks ezofagīts bērniem ir ilgstošs barības vada gļotādas iekaisums, kas saglabājas nedēļām vai mēnešiem ilgi un kam ir tendence uz recidīviem. Pediatrijā "hronisks" visbiežāk attiecas uz pastāvīgiem simptomiem un/vai endoskopiski apstiprinātām iekaisuma izmaiņām, ko izraisa gastroezofageālā refluksa slimība (refluksa ezofagīts), eozinofīlais ezofagīts, infekcijas vai ķīmisku (kodīgu) bojājumu sekas. Atšķirībā no pieaugušajiem, alkohola un tabakas loma bērniem ir minimāla; dominē imūni, alerģiski, anatomiski un funkcionāli cēloņi. [1]

Klīniskā aina atšķiras atkarībā no vecuma. Jaunākiem bērniem parasti ir regurgitācija, vemšana, atteikšanās ēst, nemiers un aizkavēta svara pieauguma sajūta. Skolēniem un pusaudžiem ir grēmas, sāpes krūtīs, apgrūtināta rīšana un ēdiena sablīvēšanās. Eozinofilajam variantam bieži ir atopiskas komorbiditātes (alerģisks rinīts, astma, atopiskais dermatīts). Ir svarīgi atcerēties, ka hronisks ezofagīts nav diagnoze, kas balstīta uz klīniskām sūdzībām: apstiprinājums tiek panākts ar instrumentālu un histoloģisku izmeklēšanu. [2]

Pēdējos gados pieejas ir mainījušās: pediatrijas biedrību (Ziemeļamerikas un Eiropas Pediatriskās gastroenteroloģijas biedrību) ieteikumi ir mainījušies uz īsiem protonu sūkņa inhibitoru terapijas izmēģinājumiem, agrīnu endoskopisku komplikāciju pārbaudi un piesardzīgu pieeju ilgstošai skābes nomākšanai zīdaiņiem. Eozinofilā ezofagīta gadījumā ir parādījušās jaunas iespējas, piemēram, perorāli lokāli steroīdi standartizētā veidā un apstiprināts bioloģisks līdzeklis. [3]

Visbeidzot, termins "hronisks ezofagīts" pediatrijā vienmēr prasa fenotipa precizēšanu: erozīvs vai neerozīvs refluksa ezofagīts, eozinofīlais ezofagīts, infekciozs ezofagīts (Candida, herpes simplex vīruss, citomegalovīruss), ķīmisks (apdeguma sekas), staru terapija (ļoti reti bērniem). Šī etioloģiskā pieeja nosaka taktiku un prognozi. [4]

Kods saskaņā ar ICD-10 un ICD-11

Starptautiskajā slimību klasifikācijā, desmitajā pārskatītajā versijā, hronisks ezofagīts tiek kodēts K20-K21 klasēs: K20 — "ezofagīts" (ar apakštipu K20.0 eozinofīlam ezofagītam), K21.0 — "gastroezofageālā refluksa slimība ar ezofagītu", K21.9 — "gastroezofageālā refluksa slimība bez ezofagīta". Ja nepieciešams, var pievienot komplikāciju kodus (striktūra, barības vada čūla). Tas atvieglo maršrutēšanu un uzraudzību. [5]

Starptautiskajā slimību klasifikācijā, vienpadsmitajā pārskatītajā versijā, ezofagīts un gastroezofageālā refluksa slimība ir klasificēti atsevišķās kategorijās. DA22 bloks apraksta gastroezofageālo refluksa slimību un ir iedalīts neerozīvā (DA22.0) un erozīvā (DA22.1) gadījumā, savukārt DA24 bloks apraksta pašu ezofagītu ar apakštipiem: infekciozais (DA24.0), eozinofīlais (DA24.1), "ārējie cēloņi" (DA24.2), citi un neprecizēti varianti. Jaundzimušajiem pastāv atsevišķas kategorijas KB80-KB81. [6]

1. tabula. Atbilstība starp ICD-10 un ICD-11 kodiem (ezofagīts bērniem)

Klīniskā situācija	ICD-10	ICD-11
Refluksa ezofagīts (erozīvs)	K21.0 / K21.01*	DA22.1 (erozīva GERD)
GERD bez ezofagīta	K21.9	DA22.0 (neerozīva GERD) vai DA22.Z
Eozinofīlais ezofagīts	K20.0	DA24.1
Infekciozais ezofagīts	K20,8 / K20,9**	DA24.0
Ezofagīts jaundzimušajiem	P78.83 (reflukss), K20.9 (kā norādīts)	KB81.*
* K21.01 — ar asiņošanu; ** ICD-10 sīkāka informācija par patogēnu ir sniegta ar papildu kodiem. [7]

Epidemioloģija

Simptomātiskas gastroezofageālās refluksa slimības izplatība bērniem atšķiras atkarībā no vecuma: zīdaiņiem pārejošs reflukss ir bieži sastopams un parasti izzūd 6–12 mēnešu laikā, savukārt stabilas GERD izplatība skolēniem un pusaudžiem dažādās valstīs un metodēs tiek lēsta no 1% līdz 19%. Erozīvās formas ir retāk sastopamas nekā neerozīvās formas. [8]

Eozinofīlā ezofagīta izplatība bērniem daudzos reģionos pastāvīgi pieaug. Jaunākie aprēķini liecina, ka Rietumvalstīs tā izplatība ir aptuveni 1 no 1000 bērniem, un iedzīvotāju skaita aplēses svārstās no 57 līdz 112 gadījumiem uz 100 000 iedzīvotāju; biežāk tiek skarti zēni un bērni ar atopiju. [9]

Infekciozais ezofagīts ir trešais izplatītākais hroniska barības vada iekaisuma cēlonis bērniem, galvenokārt pacientiem ar imūndeficītu. Visbiežāk sastopamie patogēni ir Candida, herpes simplex vīruss un citomegalovīruss. Pirms un pēc pandēmijas infekciozā ezofagīta sastopamība joprojām ir zema, bet klīniski nozīmīga. [10]

Smagas hroniska ezofagīta komplikācijas (striktūras, Bareta barības vads) bērniem ir reti sastopamas, taču risks palielinās ilgstoša nekontrolēta refluksa gadījumā. Bareta barības vads pediatrijā ir ievērojami retāk sastopams nekā pieaugušajiem, ko apstiprina pārskati un novērojumu sērijas. [11]

2. tabula. Galveno fenotipu epidemioloģija

Fenotips	Izplatības novērtējums bērniem
Simptomātiska GERD (skolēni/pusaudži)	1–19 % (pēc reģiona un metodes)
Erozīvs refluksa ezofagīts	zemākas nekā neerozīvās formas
Eozinofīlais ezofagīts	≈ 1:1000; 57–112 uz 100 000
Infekciozais ezofagīts	reti; izplatīts imūndeficīta gadījumā

Iemesli

Hronisks ezofagīts bērniem visbiežāk rodas gastroezofageālā refluksa slimības dēļ: atkārtota skābes un pepsīna refluksa bojā gļotādu, īpaši erozīvā formā. To veicinošie faktori ir pārejoša apakšējā barības vada sfinktera relaksācija, aizkavēta kuņģa iztukšošanās, paaugstināts intraabdominālais spiediens un traucēta kustīgums. [12]

Eozinofīlais ezofagīts ir imūnsistēmas mediēta slimība, kuras gadījumā pārtikas un inhalējamo vielu alerģijas izraisa barības vada eozinofilo iekaisumu. Diagnoze pamatojas uz barības vada disfunkcijas simptomiem un histoloģisko kritēriju – ≥ 15 eozinofilu katrā augstas jaudas laukā, ja nav citu cēloņu. [13]

Infekciozais ezofagīts visbiežāk attīstās bērniem ar imūndeficītu (iedzimtu vai jatrogēnu) vai ilgstošas antibiotiku terapijas un inhalējamo steroīdu lietošanas gadījumā bez skalošanas ar kaklu. Visbiežāk sastopamie patogēni ir Candida spp., herpes simplex vīruss un citomegalovīruss. [14]

Retāk sastopamas ir barības vada ķīmisko apdegumu (ilgstošs pēcapdeguma ezofagīts), retu sistēmisku slimību un starojuma traumu sekas. Šiem stāvokļiem nepieciešama specializēta starpdisciplināra aprūpe. [15]

3. tabula. Biežākie hroniska ezofagīta cēloņi bērniem

Grupa	Piemēri/mehānismi
GERD (gastroezofageālā refluksa slimība)	pārejoša sfinktera relaksācija, motoriski traucējumi
Eozinofīls	pārtikas/aerosalerģija, eozinofīls iekaisums
Infekciozs	Candida, HSV, CMV (biežāk sastopams imūndeficīta gadījumā)
Pēcapdedzināšana	ilgstošs iekaisums pēc kodīgiem ievainojumiem

Riska faktori

Refluksa ezofagīta gadījumā nozīmīga ir aptaukošanās, aizkavēta kuņģa iztukšošanās, paaugstināts intraabdominālais spiediens, neiromuskulāri traucējumi, pēcoperācijas izmaiņas anatomijā, kā arī medikamentu kurss, kas samazina apakšējā barības vada sfinktera tonusu (piemēram, daži bronhodilatatori) — bērniem tas tiek ņemts vērā individuāli [16].

Eozinofīlais ezofagīts ir cieši saistīts ar atopiju: astma, alerģisks rinīts, atopiskais dermatīts un pārtikas alerģijas palielina risku. Ģimenes anamnēze ir bieži sastopama, un ģenētisko un vides faktoru ietekme ir diskusiju objekts. [17]

Galvenie infekciozā ezofagīta riski ir imūndeficīts, transplantācija, ķīmijterapija, ilgstoša antibiotiku terapija un inhalējamie glikokortikosteroīdi bez orofaringālas higiēnas. Svarīga ir arī mutes dobuma kandidoze un ilgstoša barošana caur zondi. [18]

Atsevišķa grupa ir bērni pēc barības vada atrēzijas korekcijas: viņiem bieži ir smagi kustību traucējumi un gastroezofageāls reflukss, kas palielina hroniska ezofagīta un striktūru iespējamību. [19]

Patoģenēze

Refluksa ezofagīta gadījumā galvenais bojājošais faktors ir kuņģa satura skābju-peptīdu agresija, dažreiz sajaukta ar žultsskābēm. Atkārtota iedarbība izraisa erozijas, iekaisumu, gļotādas pārveidošanos un, ja tā ir ilgstoša, striktūras. [20]

Eozinofīlais ezofagīts ir T-helper-2 mediēta slimība, kurā iesaistīti interleikīni 4, 5 un 13, izraisot eozinofilu infiltrāciju, epitēlija disfunkciju un fibrostenozi. Tas izskaidro mērķterapijas efektivitāti ar antivielām pret interleikīna-4/13 receptoru (dupilumabu). [21]

Infekciozais ezofagīts rodas, ja pastāv nelīdzsvarotība starp lokālo aizsardzību un patogēniem: rauga sēnītes kolonizē bojātu vai imūndeficītu epitēliju, herpes simplex vīruss izraisa nekrotizējošas čūlas, un citomegalovīruss izraisa dziļus čūlainus defektus uz smagas imūnsupresijas fona. [22]

Pēc kodīgiem apdegumiem hroniskajā fāzē saglabājas barības vada sienas iekaisums un pārveidošanās, un veidojas rētaudu stenoze; šis mehānisms būtiski atšķiras no skābes bojājumiem un prasa atšķirīgu stratēģiju. [23]

Simptomi

Zīdaiņiem un maziem bērniem simptomi ir regurgitācija, vemšana, aizkaitināmība ēšanas laikā, vēdera izliekums, vāja svara pieauguma sajūta un anēmija. Hroniska refluksa ezofagīta gadījumā simptomi ir pastāvīgi un pastiprinās pēc ēšanas vai naktī. [24]

Vecākiem bērniem raksturīgas grēmas, regurgitācija, sāpes krūtīs, odinofāgija (sāpes rīšanas laikā) un hronisks klepus bez elpceļu iemesla. Eozinofīlā ezofagīta gadījumā raksturīgas disfāgijas, ēdiena sablīvēšanās un izvairīšanās uzvedība (ilgstoša košļāšana, katra malka noskalošana). [25]

Infekciozais ezofagīts izpaužas ar sāpēm rīšanas laikā, drudzi un dažreiz asiņošanu; kandidozes gadījumā var rasties vienlaicīga orofaringāla aplikums. Citomegalovīrusa un herpes simplex vīrusa gadījumā smagas čūlas var izraisīt stipras sāpes un atteikšanos no ēdiena. [26]

Simptomu neesamība neizslēdz iekaisumu: dažiem bērniem ar refluksa ezofagītu anēmijas, vēdera sāpju vai augšanas aiztures izmeklēšanas laikā tiek atklātas "klusas" endoskopiskas izmaiņas. Tas attaisno endoskopijas indikāciju satraucošu pazīmju klātbūtnē. [27]

Klasifikācija, formas un posmi

ICD-11 izšķir neerozīvu un erozīvu GERD formu, kas korelē ar endoskopiskām atradnēm un komplikāciju risku. Neerozīvā forma ir biežāk sastopama bērniem, bet erozīvā forma ir saistīta ar hronisku iekaisumu un striktūrām. [28]

Eozinofīlo ezofagītu var fenotipiski iedalīt iekaisuma un fibrostenozes apakštipos: pirmais dominē maziem bērniem, bet otrais ir novērojams pusaudžiem ar ilgu anamnēzi un šauriem barības vada segmentiem. Šī gradācija palīdz noteikt terapiju un uzraudzību. [29]

Infekciozais ezofagīts tiek klasificēts pēc etioloģijas un endoskopisko bojājumu (bieži vien čūlaino defektu) smaguma pakāpes. Bērniem ar imūndeficītu slimības smagums ir lielāks, bieži vien nepieciešama parenterāla terapija un hospitalizācija. [30]

Pamatojoties uz slimības gaitu, izšķir persistējošus (nedaudz svārstīgus) un recidivējošus variantus. Recidīvi ir raksturīgi eozinofīlajam ezofagitam, ja netiek ievērota atbalstoša terapija, un refluksa ezofagitam, ja netiek īstenoti pasākumi riska faktoru modificēšanai. [31]

Komplikācijas un sekas

Visbiežāk sastopamās hroniska refluksa ezofagīta komplikācijas bērniem ir erozijas, čūlas, asiņošana un peptiskas striktūras. Striktūras izpaužas kā progresējoša disfāgija, svara zudums un nepieciešama endoskopiska ārstēšana. [32]

Eozinofilā ezofagīta gadījumā ilgstošs, nekontrolēts iekaisums izraisa barības vada sieniņu pārveidošanos, "stingru" stāvokli un fibrostenozi, kas palielina pārtikas sastrēguma un neatliekamās palīdzības nepieciešamību. Atbalsta aprūpe samazina šo iznākumu iespējamību. [33]

Bareta barības vads bērniem ir reti sastopams, bet galvenokārt aprakstīts ilgstošas smagas GERD gadījumos un pēc barības vada atrēzijas operācijas. Tam nepieciešama specializēta uzraudzība, lai gan bērnu onkoloģiskie iznākumi ir ārkārtīgi reti. [34]

Vēl viena sekas ir slikta dzīves kvalitāte: bērns izvairās no cieta ēdiena, ēd lēni un baidās iesprūst, kas ietekmē ēšanu, sociālās aktivitātes un skolu. Pastāvīga simptomu kontrole un uztura atbalsts uzlabo funkcionālos rezultātus. [35]

4. tabula. Sarežģījumi un ārstēšanas pieejas

Komplikācija	Ko darīt
Peptiska striktūra	endoskopiskas paplašināšanās + iekaisuma kontrole
Atkārtota pārtikas ietekme	EoE ārstēšanas optimizācija, uztura izglītība un atbalstoša terapija
Asiņošana no čūlām	PPI, endoskopiska hemostāze atbilstoši indikācijām
Bareta barības vads	novērošana specializētā centrā, GERD monitorings

Kad apmeklēt ārstu

Šādi simptomi prasa tūlītēju novērtējumu: apgrūtināta rīšana ar nespēju norīt siekalas, akūta ēdiena sablīvēšanās, asiņaina vemšana, dehidratācijas pazīmes, stipras sāpes krūtīs un pēkšņs svara zudums. Šie simptomi var liecināt par komplikācijām un pieprasīt neatliekamo palīdzību. [36]

Biežas grēmas, regurgitācija, ilgstoša odinofāgija, nakts sāpes un simptomi, kas nepakļaujas ārstēšanai mājas apstākļos, nekavējoties un steidzami jāmeklē medicīniskā palīdzība. Zīdaiņiem brīdinošas pazīmes ir pastāvīga vemšana ar aizkavētu svara pieaugumu un apnojas epizodes. [37]

Bērniem ar atopiskām slimībām un tipisku disfāgiju, “izvairīšanās paradumiem” (ilgstoša košļāšana, katra kumosa noskalošana), ēdiena sablīvēšanās epizodēm nepieciešama endoskopija ar biopsijām, lai izslēgtu eozinofilo ezofagītu. [38]

Pacientiem ar imūndeficītu, sāpēm rīšanas laikā, drudzi un svara zudumu nepieciešama steidzama infekciozā ezofagīta izmeklēšana; kavēšanās palielina komplikāciju risku. [39]

Diagnostika

Pirmais solis ir fenotipa klīniska un anamnestiska novērtēšana: vecums, sūdzību raksturs, atopiskā anamnēze, medikamenti, barības vada un kuņģa operācijas un imūnsistēmas stāvoklis. Pamata laboratorijas testi ir palīgdarbības (pilna asins aina, iekaisuma marķieri, uztura deficīts). [40]

Gļotādas novērtēšanas zelta standarts ir ezofagogastroduodenoskopija ar vairākām biopsijām no dažādām barības vada daļām, pat ar normālu endoskopisko ainu (īpaši, ja ir aizdomas par eozinofilo ezofagītu). Biopsija apstiprina iekaisuma veidu, aktivitātes pakāpi un izslēdz infekcijas. [41]

Ja ir aizdomas par refluksu, funkcionālie pētījumi (24 stundu pH impedances tests) palīdz apstiprināt simptomu saistību ar refluksu un novērtēt terapijas efektivitāti. Zīdaiņiem un dažiem bērniem šo testu indikācijas tiek izvērtētas, lai izvairītos no invazivitātes bez klīniska ieguvuma. [42]

Atšķirīgi sarežģītos gadījumos tiek izmantoti bārija rentgena stari (striktūru novērtēšana), magnētiskās rezonanses attēlveidošana vai datortomogrāfija, ja norādīts (aizdomās par komplikācijām), un tiek pārbaudīti arī infekcijas izraisītāji, ņemot vērā atbilstošu klīnisko ainu un imūnsistēmas stāvokli. [43]

5. tabula. Diagnostikas maršruts

Solis	Mērķis
Izmeklēšana + anamnēze	noteikt fenotipu, brīdinošas pazīmes
Endoskopija ar biopsijām	apstiprināt iekaisuma veidu un aktivitāti
pH impedancemetrija	Saistīt simptomus ar refluksu, uzraudzīt ārstēšanu
Etioloģiskie testi	izslēgt infekcijas, novērtēt atopiju/imunitāti

Diferenciālā diagnoze

Refluksa ezofagīts salīdzinājumā ar funkcionālām grēmām/neerozīvu GERD. Ne visas grēmas ir erozīva iekaisuma sekas. Dažiem bērniem ir normāla endoskopija, bet ar refluksu saistīti simptomi: šī ir neerozīva GERD. pH-impedances analīze atklāj patoloģisku skābes iedarbību vai simptomu un refluksa korelāciju. [44]

Eozinofīlais ezofagīts salīdzinājumā ar GERD. Abiem ir disfāgija un grēmas, bet EoE raksturo ēdiena sablīvēšanās, lēna, "ritualizēta" ēšana un atopija. Diagnoze tiek noteikta histoloģiski (≥ 15 eozinofili/lauks). Pašlaik protonu sūkņa inhibitoru testēšana nav nepieciešama, lai apstiprinātu EoE diagnozi, bet PPI var būt terapeitiski noderīgi. [45]

Infekciozais ezofagīts salīdzinājumā ar neinfekciozu iekaisumu. Sāpes rīšanas laikā, drudzis un dziļas čūlas bērnam ar imūndeficītu ir spēcīgi infekcijas rādītāji. Diagnoze tiek apstiprināta endoskopiski un ar patoloģisku izmeklēšanu ar krāsošanu/PCR. [46]

Pēcapdegumu izmaiņas salīdzinājumā ar primāro ezofagītu. Ķīmisku apdegumu anamnēze, striktūras nedēļas vai mēnešus vēlāk un tipiska refluksa savienojuma neesamība norāda uz pēcapdegumu procesu; rehabilitācijai un restenozes profilaksei ir prioritāte salīdzinājumā ar antisekretoro terapiju. [47]

6. tabula. Diferenciāldiagnozes norādes

Scenārijs	Padomi	Kas apstiprina
Disfāgija + atopija	ēdiena rituāli, ietekme	eozinofīlais ezofagīts
Odinofagija + drudzis	čūlas, imūndeficīts	infekciozs ezofagīts
Grēmas bez erozijām	Patoloģija pēc pH impedances	neerozīva GERD
Rētainā stenoze	apdegumu vēsture	izmaiņas pēc apdegumiem

Ārstēšana

Pirmais princips ir stratificēt fenotipu un identificēt "sarkanos karodziņus". Ja refluksa modelis ir dominējošs bez brīdinājuma pazīmēm, tiek uzsākta dzīvesveida maiņa: nelielas, biežas ēdienreizes, izvairīšanās no vēlām ēdienreizēm, pozicionālie pasākumi un svara samazināšana, ja tāda ir. Zīdaiņiem tiek apspriesta maisījuma sabiezināšana un pāreja uz aminoskābju bāzes vai plaši hidrolizētu maisījumu, ja ir aizdomas par olbaltumvielu alerģiju. Šie pasākumi var ievērojami samazināt simptomu biežumu. [48]

Protonu sūkņa inhibitorus (piemēram, omeprazolu un līdzīgas zāles) bērniem ar tipiskiem refluksa simptomiem pēc diētas izmaiņām lieto īsos 4–8 nedēļu kursos. Mērķis ir kontrolēt iekaisumu un novērtēt reakciju; ja tas ir efektīvi, apsver pakāpenisku devas samazināšanu līdz minimālajai devai vai lietošanas pārtraukšanu. Bērniem nav ieteicams lietot ilgstošus kursus bez indikāciju atkārtotas izvērtēšanas. H2 receptoru antagonisti ir alternatīva vieglu simptomu gadījumā vai kā papildinājums "ikvakara lietošanai". [49]

Sarežģītas GERD (erozijas, asiņošana, striktūras) gadījumā endoskopija ir obligāta, un skābes nomākšanai jābūt ilgstošai, veicot drošības uzraudzību. Funkcionālie testi palīdz apstiprināt refraktaritāti pirms terapijas palielināšanas. Ķirurģiskas iespējas (piemēram, fundoplikācija) tiek apsvērtas rūpīgi atlasītiem bērniem pēc zāļu terapijas neveiksmes un smagām komplikācijām, īpaši neiromuskulāru traucējumu gadījumos. Lēmumu pieņem daudznozaru komanda. [50]

Eozinofīlo ezofagītu ārstē ar trim apstiprinātām stratēģijām: diētu, perorāliem lokāliem steroīdiem un protonu sūkņa inhibitoriem; dažiem pacientiem — bioloģisko terapiju. Diētas var būt empīriskas (izslēdzot 1–6 galvenos alergēnus) vai mērķtiecīgas (pamatojoties uz testu rezultātiem un pārtikas izraisītām problēmām). Ārstēšanai jāietver uztura atbalsts, lai izvairītos no nepietiekamības. Efektivitāti apstiprina atkārtota endoskopija ar biopsijām. [51]

Vietēji lietojami perorāli steroīdi ir standarta ārstēšanas metode eozinofīlā ezofagīta ārstēšanai bērniem. Tiek izmantotas budezonīda suspensijas (tostarp standartizēta "perorālā viskozā" forma) vai flutikazons, ko norij, nevis ieelpo. Gatava lietošanai budezonīda suspensija (tirdzniecības nosaukums Eohilia) ir kļuvusi pieejama ASV kā pirmā perorālā terapija pacientiem no 11 gadu vecuma līdz 12 nedēļām; jaunākiem bērniem galēniskie šķīdumi tiek lietoti saskaņā ar centra protokoliem. Uzturošie kursi un mutes dobuma higiēna samazina kandidozes risku. [52]

Bioloģiskā terapija ar dupilumabu (monoklonālu antivielu pret interleikīna-4/13 receptoru) ir apstiprināta Amerikas Savienotajās Valstīs eozinofilā ezofagīta ārstēšanai bērniem no 1 gada vecuma, kuru svars ir ≥ 15 kg, kā arī pusaudžiem un pieaugušajiem; tas ir nozīmīgs sasniegums pacientiem ar smagu un refraktāru ezofagītu. Lēmumu par dupilumaba izrakstīšanu pieņem speciālists ar pieredzi bērnu gastroenteroloģijā un alergoloģijā, uzraugot efektivitāti un drošību. Terapija ir uzrādījusi simptomu, endoskopijas un histoloģijas uzlabošanos. [53]

Infekciozā ezofagīta gadījumā ārstēšana ir etiotropiska: sistēmiski azoli kandidozes gadījumā, aciklovirs herpes bojājumu gadījumā un ganciklovirs citomegalovīrusa gadījumā — ar imūnsupresijas korekciju un uztura atbalstu. Biopsijas indikāciju endoskopiskā uzraudzība un dzīšanas novērtēšana tiek veikta individuāli. Svarīga ir profilakse (orofarinksa skalošana pēc inhalējamiem steroīdiem). [54]

Endoskopiskas paplašināšanas ir galvenā metode peptisku un fibrostenotisku striktūru (tostarp eozinofila ezofagīta) ārstēšanā. Tās tiek veiktas pakāpeniski, novērtējot perforācijas risku un obligāti kontrolējot pamatā esošo iekaisumu (PPI/EoE terapija), lai samazinātu restenozes risku. EoE gadījumā paplašināšanas tiek kombinētas ar pretiekaisuma ārstēšanu. [55]

Pēc remisijas sasniegšanas ir svarīgi veikt uzturošo terapiju: GERD gadījumā - minimālā efektīvā deva vai PPI lietošanas pārtraukšana, izmantojot nefarmakoloģiskus pasākumus; EoE gadījumā - ilgstoša uzturošā diēta un/vai lokāli steroīdi fibrostenozes profilaksei. Uzraudzības grafiks ietver klīnisko izmeklēšanu, uztura stāvokļa novērtēšanu un EoE gadījumā periodisku endoskopiju saskaņā ar centra plānu. Ģimenes izglītošana un "drošas pārtikas prakse" samazina sablīvējumu risku. [56]

Visbeidzot, starpdisciplināra pieeja uzlabo dzīves kvalitāti: gastroenterologs, alergologs, uztura speciālists, logopēds (rīšanas traucējumu gadījumā) un psihologs ar pārtiku saistītas trauksmes gadījumā. Mūsdienīgas klīniskās metodes un algoritmi bērnu slimnīcās samazina uzturēšanās ilgumu slimnīcā un komplikāciju biežumu, nodrošinot nepārtrauktību starp stacionāro un ambulatoro aprūpi. [57]

7. tabula. Atbalstošie lēmumi terapijā (kopā)

Situācija	Pirmā rinda	Eskalācija
Refluksa modelis bez sarkaniem karodziņiem	nemedikamentozi pasākumi ± 4–8 nedēļas ar PPI	funkcionālie testi, terapijas pagarināšana, ķirurģiska iejaukšanās pēc indikācijām
Eozinofīlais ezofagīts	diēta / lokāli lietojami steroīdi / protonu sūkņa inhibitori (PPI)	dupilumabs, dilatācija striktūru gadījumā
Infekciozais ezofagīts	pretsēnīšu/pretvīrusu	imūnsupresijas korekcija, uztura atbalsts

Profilakse

Ar refluksu saistītu stāvokļu gadījumā ieteicams kontrolēt svaru, ievērot veselīgu uzturu (izvairoties no pārēšanās pirms gulētiešanas), ievērot atbilstošu porciju lielumu un individuāli ierobežot provocējošus faktorus. Zīdaiņiem ieteicama pareiza barošanas tehnika un pozīcijas pasākumi. Šie pasākumi samazina refluksa epizožu biežumu un iekaisuma smagumu. [58]

Eozinofīlā ezofagīta profilakse ietver remisijas uzturēšanu: diētas ievērošanu, kas saskaņota ar uztura speciālistu, lokālu steroīdu uzturošo kursu veikšanu ar minimālo efektīvo devu un recidīva simptomu atpazīšanas apguvi. Regulāra uzraudzība novērš fibrostenozi. [59]

Infekciozā ezofagīta profilakse ietver mutes dobuma higiēnu ar inhalējamiem steroīdiem, antibiotiku apdomīgu lietošanu, imūnsistēmas darbības traucējumu uzraudzību un odinofāgijas un drudža agrīnu diagnostiku.[60]

Pēc kodīgiem ievainojumiem — ilgstoša endoskopiska un klīniska restenozes profilakse, uztura atbalsts un psiholoģiska palīdzība; antisekretorai terapijai ir atbalstoša loma. [61]

Prognoze

Lielākajai daļai bērnu ar refluksa ezofagītu ar atbilstošu ārstēšanu tiek panākta stabila klīniska un endoskopiska remisija. Recidīvi rodas ieteikumu neievērošanas un ar tiem saistītu motorisku traucējumu dēļ. Komplikāciju (striktūru) gadījumā prognoze ir atkarīga no endoskopiskās iejaukšanās savlaicīguma. [62]

Eozinofīlais ezofagīts ir hroniska slimība ar fibrostenozes risku, ja netiek nodrošināta atbalstoša terapija. Mūsdienīgas stratēģijas — diēta, lokāli steroīdi, protonu sūkņa inhibitori un bioloģiskā terapija — var kontrolēt iekaisumu un samazināt sablīvējumu biežumu. [63]

Infekciozais ezofagīts labi reaģē uz ārstēšanu ar agrīnu etiotropisku ārstēšanu; prognozi nosaka sākotnējais imūnsistēmas stāvoklis. Bērniem ar transplantāciju, kuri saņem ķīmijterapiju, nepieciešama rūpīgāka uzraudzība. [64]

Onkoloģiski iznākumi pediatrijā ir ārkārtīgi reti; pat Bareta barības vads bērniem ir retāk sastopams. Tomēr kontrolēta GERD un regulāras pārbaudes samazina ilgtermiņa riskus. [65]

Bieži uzdotie jautājumi

1) Vai ir iespējams "izaugt" no hroniska ezofagīta?
Pārejošs reflukss zīdaiņiem bieži izzūd 6–12 mēnešu vecumā, bet pastāvīga GERD vecākiem bērniem prasa ārstēšanu un uzraudzību. Eozinofīlais ezofagīts ir hronisks; mērķis ir ilgstoša remisija. [66]

2) Vai visiem bērniem ar grēmām ir nepieciešamas tabletes?
Nē. Vispirms jāizmēģina nemedikamentozi līdzekļi; bērniem ar tipiskiem simptomiem ieteicams īslaicīgs protonu sūkņa inhibitoru izmēģinājums (4–8 nedēļas). Ilgstoša ārstēšana bez indikācijām nav ieteicama. [67]

3) Kā tiek apstiprināts eozinofīlais ezofagīts?
Endoskopija ar biopsijām: ≥ 15 eozinofili katrā augstas jaudas laukā ar barības vada disfunkcijas simptomiem. Protonu sūkņa inhibitoru tests diagnozes noteikšanai vairs nav nepieciešams. [68]

4) Kā bērniem ārstē eozinofīlo ezofagītu?
Diēta, perorāli lokāli steroīdi, protonu sūkņa inhibitori; smagos gadījumos dupilumabs no 1 gada vecuma (≥ 15 kg). Izvēle ir individuāla, endoskopiskā un histoloģiskā kontrolē. [69]

5) Kas jauns terapijā?
2024. gadā ASV tika apstiprināta pirmā budezonīda (Eohilia) iekšķīgi lietojamā suspensija pacientiem no 11 gadu vecuma kursam līdz 12 nedēļām; dupilumaba indikācijas tika paplašinātas līdz 1 gadam. Tas paplašināja iespējas pacientiem ar sarežģītām slimībām. [70]

6) Vai protonu sūkņa inhibitori ir bīstami?
Tie ir droši, ja tos lieto saprātīgu laiku un saskaņā ar norādījumiem. Ilgstoša, nekontrolēta lietošana nav vēlama; ārsts periodiski pārskata devu un nepieciešamību turpināt lietošanu. [71]

7) Kad nepieciešama ezofagogastroduodenoskopija?
“Brīdinājuma signālu”, iespējamu komplikāciju, empīriskās terapijas neefektivitātes, kā arī iespējama eozinofila vai infekcioza ezofagīta gadījumā, lai pārbaudītu diagnozi. [72]

8) Vai ir iespējams novērst striktūras?
Jā, kontrolējot iekaisumu: GERD gadījumā uzturēt remisiju; EoE gadījumā ievērot uzturošu diētu/lietot lokālus steroīdus; striktūru gadījumā savlaicīgi veikt artēriju paplašināšanu. [73]

9) Vai simptomi ir saistīti ar uzturu?
Jā, EoE gadījumā galvenā loma ir uztura ietekmei; GERD gadījumā tas ir individuāli, kur svarīgāka ir diēta un uzņemtā daudzuma daudzums. Uztura speciālists var palīdzēt izvēlēties diētu, kas neizraisa deficītu. [74]

10) Vai bērniem naktī vienmēr ir nepieciešami antacīdi?
Nē. Risinājums ir personalizēts; H2 blokatoru pievienošana tiek apsvērta nakts simptomu mazināšanai līdztekus fona terapijai. Galvenais ir apstiprināt rezistenci pret zālēm un izslēgt alternatīvas. [75]

8. tabula. Dokumentācijas kodi (ICD-10/ICD-11, īsa apkrāptu lapa)

Situācija	ICD-10	ICD-11
GERD ar ezofagītu (erozīvu)	K21.0 / K21.00–K21.01	DA22.1
GERD bez ezofagīta	K21.9	DA22.0 / DA22.Z
Eozinofīlais ezofagīts	K20.0	DA24.1
Infekciozais ezofagīts	K20.8–K20.9 (+ patogēnu kodi)	DA24.0

9. tabula. Brīdinājuma signāli, kas prasa steidzamu rīcību

Zīme	Iespēja
Nespēja norīt siekalas	ietekme, kritiska striktūra
Vemšana ar kafijas biezumiem/asinīm	čūla, erozīvs ezofagīts
Ātrs svara zudums	sarežģīts kurss
Smaga odinofagija pacientiem ar imūndeficītu	infekciozs ezofagīts

10. tabula. Atbalstoša novērošana (veidne ģimenei)

Kontrole	GERD (gastroezofageālā refluksa slimība)	Eozinofīlais ezofagīts
Simptomi	dienasgrāmata 4–8 nedēļas pēc deeskalācijas	pārtikas un simptomu dienasgrāmata
Laboratorija	saskaņā ar indikācijām	uztura trūkumi uzturā
Endoskopija	komplikāciju/refraktāru stāvokļu gadījumā	saskaņā ar centra remisijas pārbaudes plānu
Izglītība	diēta, miega poza	"Drošas pārtikas noteikumi", Ietekmes plāns