Hronisks enterīts - cēloņi

Hronisks enterīts ir polietioloģiska slimība. Tas bieži var būt akūta enterīta sekas, bet var attīstīties arī patstāvīgi. Infekcijas patogēniem ir būtiska loma slimības attīstībā, lai gan daži pētnieki uzskata, ka funkcionālie traucējumi visbiežāk tiek novēroti pēc akūtām zarnu infekcijām, ar ko ir grūti piekrist.

Iepriekšējas akūtas zarnu infekcijas

Saskaņā ar pētījumiem, aptuveni 33–40 % pacientu hroniska enterīta cēlonis ir pārslimotas zarnu infekcijas. Hronisks enterīts attīstās pēc dizentērijas, salmonelozes, stafilokoku infekcijas. Pēdējā desmitgadē liela nozīme tiek piešķirta jersīnijām, kampilobaktērijām, proteusam, pseudomonas aeruginosa, vīrusiem, īpaši rotavīrusam, kā arī protozoju un helmintu invāzijai (lamblijām, apaļtārpiem, strongiloīdiem, platajiem lenteņiem, opistorhozei, kriptosporīdijām). Piemēram, ir konstatēts, ka daudzi parazīti ar ilgstošu invāziju traucē tievās zarnas absorbcijas funkciju un var izraisīt malabsorbcijas sindroma attīstību. Arī pārslimotām enterovīrusu infekcijām var būt zināma loma.

Masīvas invāzijas gadījumā hronisku enterītu var izraisīt Giardia. Visneuzņēmīgākie pret Giardia invāziju ir cilvēki, kas ir HLA-A1 un B12 antigēnu nesēji.

Barības faktors

Sausa pārtika, pārēšanās, nesabalansēta sastāva pārtikas lietošana (t. i., galvenokārt ogļhidrātu un ar zemu vitamīnu saturu), garšvielu un asu piedevu ļaunprātīga lietošana spēlē zināmu lomu hroniska enterīta attīstībā. Tomēr jāatzīmē, ka iepriekš minētās uztura kļūdas, protams, nav galvenie etioloģiskie faktori. Drīzāk tās veicina šīs slimības attīstību.

Alkohola lietošana

Alkohols var izraisīt gļotādas darbības traucējumus, toksiski ietekmēt to un veicināt hroniska enterīta attīstību.

Alerģija

Vissvarīgākā alergēnā iedarbība ir pārtikas alerģija. "Pārtikas alerģija ir organisma paaugstinātas jutības pret pārtikas produktiem klīniska izpausme atkarībā no pārtikas antigēnu imūnās reakcijas ar atbilstošajām antivielām vai sensibilizētiem limfocītiem."

Visbiežāk sastopamie alergēni ir govs piens, zivis, šokolāde, olas utt.

Saskare ar toksiskām un ārstnieciskām vielām

Hronisks enterīts var attīstīties toksisku vielu (arsēna, svina, dzīvsudraba, cinka, fosfora utt.) iedarbības rezultātā, kā arī ilgstoši lietojot daudzus medikamentus (salicilātus, indometacīnu, kortikosteroīdus, imūnsupresantus, citostatiskus līdzekļus, dažas antibiotikas ar ilgstošu vai nekontrolētu lietošanu).

Jonizējošais starojums

Jonizējošā iedarbība uz tievo zarnu izraisa starojuma enterīta attīstību. Tas ir iespējams vēdera dobuma un mazā iegurņa ļaundabīgo audzēju staru terapijas laikā.

Ileocekālā vārstuļa nepietiekamība

Ileocekālais vārstulis novērš resnās zarnas satura atplūdi tievajā zarnā. Tā barjeras funkcija strauji palielinās 2–3 stundas pēc ēšanas. Aklā zarna spēlē galveno lomu ileocekālā vārstuļa funkcijas uzturēšanā. Tā aizsargā ileocekālo vārstuļu no pārmērīga hidrauliskā spiediena, darbojoties kā sava veida "gaisa atvere". Parasti aklās zarnas garums ir 8–10 cm. Ar iedzimtu nepietiekamu attīstību (6% cilvēku) parādās ileocekālā nepietiekamība.

Aklās zarnas veidošanās ir pabeigta līdz 4 gadu vecumam. Tādējādi tās iedzimtā nepietiekamība var izpausties agri, un ileocekālā vārstuļa nepietiekamība var rasties jau agrā bērnībā. Ileocekālā vārstuļa nepietiekamības gadījumā resnās zarnas saturs sasprindzinājuma, defekācijas un paaugstināta spiediena resnajā zarnā laikā tiek izmests tievajā zarnā - tas ir galvenais refluksa enterīta attīstības iemesls.

Saskaņā ar Ja. D. Vitebska teikto, pastāv iedzimta un iegūta, kā arī relatīva un absolūta ileocekāla nepietiekamība. Relatīvas nepietiekamības gadījumā vārstulis paliek atvērts tikai pie augsta spiediena resnajā zarnā; absolūtas nepietiekamības gadījumā vārstulis pastāvīgi atveras.

Lielās divpadsmitpirkstu zarnas papillas nepietiekamība

Ja lielā divpadsmitpirkstu zarnas kārpa ir nepietiekama, žults no gremošanas procesa noplūst tievajās zarnās, kas veicina enterīta un caurejas attīstību (žultsskābes stimulē zarnu motorisko funkciju).

Iepriekšējās kuņģa-zarnu trakta operācijas

Hroniska enterīta attīstību veicina gastrektomija vai kuņģa rezekcija, vagotomija, gastroenteroanastomozes pielietošana, zarnu rezekcija. Svarīga ir arī pēcoperācijas zarnu saaugumu attīstība.

Zarnu malformācijas

Hroniska enterīta attīstību veicina megakolons un iedzimtas izmaiņas tievās zarnas formā.

Tievās zarnas sienas išēmija

Dažāda rakstura išēmiskas izmaiņas tievās zarnas sienā veicina tievās zarnas gļotādas reģenerācijas traucējumus, iekaisuma-distrofisku izmaiņu attīstību tajā.

Sekundārā hroniskā enterīta attīstības cēloņi

Sekundārs hronisks enterīts attīstās gremošanas orgānu slimību (kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas peptiskās čūlas, hroniska hepatīta, aknu cirozes, žultsceļu, aizkuņģa dziedzera slimību), nieru slimību ar hroniskas nieru mazspējas attīstību (urēmiskais enterīts); saistaudu sistēmisko slimību; ekzēmas; psoriāzes; endokrīnās slimības (tireotoksikoze, cukura diabēts); asinsrites un elpošanas orgānu slimību; imūndeficīta stāvokļu gadījumā.

Hroniska enterīta patoģenēzē nozīmīgu lomu spēlē zarnu kustīguma traucējumi, ne tikai gremošanas dziedzeru darbības traucējumi, bet arī imunoloģiskā homeostāze, mikrocirkulācija, zarnu mikrofloras izmaiņas un ģenētiskie faktori. Tievās zarnas gļotādas strukturālos un funkcionālos traucējumus veicina iedzimtas un iegūtas izmaiņas zarnu sienas metabolismā, tās gļotādas reģeneratīvo procesu neirohormonālās regulācijas traucējumi.

Zarnu slimību hronizācijas procesā liela nozīme ir gan patoloģiskiem procesiem pašā zarnā ar disbakteriozes rašanos, gan vairāku gremošanas orgānu funkciju traucējumiem, vielmaiņas un imunoloģiskajām izmaiņām, kas var atbalstīt zarnu darbības traucējumus.

Pētot tievās zarnas slimību hroniskuma mehānismus, tika konstatēts, ka tiem ir kopīgas iezīmes dažādās nozoloģiskās formās. Starp šiem mehānismiem vissvarīgākās ir izmaiņas mikrobu florā un gremošanas, kustīguma un gremošanas-transporta konveijera traucējumi, kas saistīti ar baktēriju savairošanos tievajās zarnās, kas veicina visu veidu metabolisma, īpaši olbaltumvielu un tauku, traucējumu rašanos.

Galvenie hroniska enterīta patogenētiskie faktori ir šādi.

Tievās zarnas gļotādas iekaisums un fizioloģiskās reģenerācijas traucējumi

Hroniska enterīta gadījumā attīstās iekaisuma process (gļotādas stromā infiltrējas limfocīti, plazmas šūnas un eozinofili), bet tā intensitāte nav liela.

Mūsdienu gastroenterologi uzskata, ka vislielākā nozīme šīs slimības patoģenēzē ir distrofiskām izmaiņām un tievās zarnas gļotādas fizioloģiskās reģenerācijas traucējumiem. Hroniskam enterītam raksturīga kriptu epitēlija proliferācija un aizkavēti enterocītu diferenciācijas procesi. Tā rezultātā lielākā daļa tievās zarnas bārkstiņu ir izklātas ar nediferencētiem, nenobriedušiem un līdz ar to funkcionāli defektīviem enterocītiem, kas ātri iet bojā. Šie apstākļi dabiski veicina gļotādas atrofijas, maldigestijas un malabsorbcijas sindromu attīstību.

Šūnu un humorālās imunitātes pārkāpums ar sekundāra funkcionāla imūndeficīta stāvokļa attīstību un alerģisko mehānismu lomu

Zarnas ir vissvarīgākais imunitātes orgāns. Tievajā zarnā atrodas šādas imūnsistēmas sastāvdaļas:

• intraepitēlija T- un B-limfocīti (atrodas starp gļotādas epitēlija šūnām);
• Tievās zarnas gļotādas pareizā slāņa B un T limfocīti, starp B limfocītiem dominē tie, kas galvenokārt ražo IgA;
• Peijera plankumi submukozālajā slānī, kas satur B limfocītus (50–70%) un T limfocītus (11–40%);
• vientuļi limfoīdi folikuli - gļotādas un submukozā slānī. Tie satur T- un B-limfocītus, makrofāgus.

Svarīgs kuņģa-zarnu trakta imūnsistēmas elements ir sekrēcijas imūnglobulīnu sistēma. Zarnu saturā ir visas imūnglobulīnu klases, bet vissvarīgākais ir IgA. To sintezē tievās zarnas gļotādas atbilstošā slāņa plazmas šūnas.

Sekretārajam IgA ir vairākas svarīgas īpašības:

• ir augsta izturība pret proteolītiskajiem enzīmiem;
• ir antivielu atkarīga šūnu mediēta citotoksicitāte un fagocitozes opsonizācija caur Fc-a receptoru
• fagocītu šūnas. Tādējādi sekrēcijas IgA piedalās antigēna iekļūšanā Peijera plāksterī;
• nesaistās ar komplementa komponentiem, tāpēc imūnkomplekss, kas veidojas, piedaloties IgA, nekaitē zarnu gļotādai;
• novērš mikroorganismu, to toksīnu, pārtikas un baktēriju alergēnu pielipšanu zarnu gļotādas epitēlijam, kas bloķē to iekļūšanu asinīs. IgA antiadhezīvās īpašības nosaka tā antibakteriālās, pretvīrusu un antialerģiskās īpašības.

Tievās zarnas imūnsistēmas darbības traucējumi, nepietiekama γ-interferona, interleikīna-2 ražošana limfocītos, IgA deficīts veicina mikrobu antigēnu iekļūšanu organismā un autoimūnu mehānismu attīstību, saglabājot iekaisuma-distrofiskus procesus tievās zarnas gļotādā. Hroniska enterīta patogenezē zināmu lomu spēlē alerģiski mehānismi - antivielu veidošanās pret zarnu baktērijām (mikrobu alerģija), antivielas pret pārtikas produktiem (pārtikas alerģija), zarnu audu elementi (audu alerģija, autoimūnas reakcijas).

Zarnu disbakterioze

Hroniska enterīta patoģenēzē liela nozīme ir disbakteriozes attīstībai, kuras parādīšanos veicina kuņģa-zarnu trakta imūnsistēmas disfunkcija, kā arī neracionāla ārstēšana ar antibiotikām. Disbakteriozes ietekmē tievajās zarnās saasinās gremošanas un absorbcijas traucējumi (vispirms cieš tauku gremošana). Baktēriju toksīni aktivizē enterocītu adsnila ciklāzi, kas izraisa cikliskā adenozīna monofosfāta palielināšanos, strauju zarnu gļotādas caurlaidības palielināšanos, ūdens un elektrolītu izdalīšanos zarnu lūmenā, smagu caureju un dehidratācijas attīstību.

Kuņģa-zarnu trakta endokrīnās sistēmas disfunkcija

Tievā zarna, galvenokārt divpadsmitpirkstu zarna, ražo vairākus hormonus, kas ietekmē tās funkcijas.

• Gastrīns - to ražo kuņģa priekškambaru daļas, aizkuņģa dziedzera un tievās zarnas proksimālās daļas G šūnas. Tam ir stimulējoša ietekme uz divpadsmitpirkstu zarnas kustīgumu.
• Motilīns - ko ražo tievās zarnas augšējās daļas Mo šūnas, uzlabo tievās zarnas kustīgumu.
• Somatostatīns - tiek ražots aizkuņģa dziedzerī, kuņģa sirds daļā, tievās zarnas augšējā un apakšējā daļā. Kavē gastrīna, motilīna veidošanos, nomāc zarnu motorisko funkciju.
• Vazoaktīvs zarnu polipeptīds - tiek ražots tievajās zarnās, kuņģī, aizkuņģa dziedzerī. Stimulē zarnu un aizkuņģa dziedzera sekrēciju, zarnu kustīgumu, insulīna sekrēciju, vazodilatāciju.
• Viela P tiek ražota kuņģa un tievās zarnas sirds un antrālā daļā esošajās endokrīnās endokrīnās sistēmas šūnās. Tā palielina zarnu peristaltiku, stimulē aizkuņģa dziedzera sulas un siekalu sekrēciju un izraisa vazodilatāciju.
• Enteroglukagons - to ražo tievās zarnas proksimālās daļas A šūnas. Palēnina satura kustību caur tievo zarnu. Tas ir "kuņģa-zarnu trakta augšanas hormons", jo tas ir nepieciešams, lai uzturētu kuņģa-zarnu trakta šūnu normālu dzīvību un reprodukciju (šūnu ciklu). Enteroglukagons maina šūnu replikācijas ātrumu, tam ir trofiska iedarbība un tas veicina zarnu gļotādas ātru atjaunošanos dažādu traumu gadījumā.

Kuņģa-zarnu trakta endokrīnās sistēmas darbības traucējumi veicina iekaisuma-distrofisku izmaiņu progresēšanu un tievās zarnas gļotādas reģeneratīvās spējas samazināšanos.

Zarnu dobuma un membrānas (parietālās) gremošanas traucējumi

Iekaisīgi-distrofiskas un atrofiskas izmaiņas gļotādā noved pie zema enterocītu darbības līmeņa, gremošanas enzīmu - laktāzes, maltāzes, sārmainās fosfatāzes - deficīta, visizteiktākais ir laktāzes deficīts. Dobuma gremošana strauji samazinās.

Līdztekus dobuma gremošanai cieš arī parietālā (membrānas) gremošana, ko veic uz enterocītu virsmas (uz "otas robežas") ar fermentiem, ko sintezē pašas zarnu šūnas. Membrānas gremošana ir svarīgs barības vielu hidrolīzes pēdējais posms.

Hroniska enterīta gadījumā parietālā (membrānas) gremošana ir ievērojami traucēta, un līdz ar to strauji samazinās zarnu absorbcijas funkcija (attīstās maldigestija un malabsorbcijas sindromi).

Enzīmu patoloģijas

Hroniska enterīta gadījumā, īpaši tā ilgstošā gaitā, gandrīz vienmēr ir fermentopātija. Dažiem pacientiem fermentopātija var būt primāra, ģenētiski noteikta (visbiežāk laktāzes deficīts), izpaužoties vai saasinoties hroniska enterīta rezultātā. Fermentopātija veicina maldigestio un malabsorbcijas sindromu attīstību.

Fermentopātiju izraisa enterocītu enzīmu veidojošās funkcijas traucējumi, tās attīstību veicina pastiprināta peroksidācija tievās zarnas šūnās. Augsta lipīdu peroksidācijas aktivitāte kavē, pirmkārt, laktāzes, maltāzes un saharāzes veidošanos.

Izmaiņas zarnu motoriskajā funkcijā

Hroniska enterīta gadījumā tiek traucēta arī zarnu motorā funkcija, ko veicina izmaiņas kuņģa-zarnu trakta endokrīnās sistēmas funkcijā. Zarnu kustīgumu traucē hiper- un hipomotorā diskinēzija. Palielinoties zarnu kustīgumam, samazinās pārtikas hima kontakts ar zarnu gļotādu un tiek novērota gremošanas procesu pavājināšanās. Samazinoties zarnu kustīgumam, tiek traucēta hima kustība, attīstās tā stāze, ko pavada disbakterioze, enterocītu membrānu bojājumi un žultsskābju nogulsnēšanās pārkāpums zarnās.

Galu galā patogenētiskie faktori izraisa malgesijas un malabsorbcijas sindromu attīstību, olbaltumvielu, tauku, ogļhidrātu, minerālvielu un vitamīnu metabolisma traucējumus un smagus ekstraintestinālus traucējumus.

Hronisks enterīts balstās ne tikai uz iekaisumu, bet arī uz tievās zarnas gļotādas fizioloģiskās reģenerācijas traucējumiem - kriptu epitēlija proliferāciju, šūnu diferenciāciju, to "virzīšanos" pa bārkstiņām un atgrūšanu zarnu lūmenā. Enterocītu diferenciācijas process aizkavējas, kā rezultātā lielākā daļa bārkstiņu izklātas ar nediferencētām, funkcionāli nekompetentām epitēlija šūnām, kas ātri iet bojā. Bārkstiņas kļūst īsākas un atrofējas, kriptas kļūst sklerotiskas vai cistiski paplašinās. Gļotādas stromā infiltrējas plazmas šūnas, limfocīti un eozinofili.

Pamatojoties uz morfogenēzes datiem, izšķir hronisku enterītu bez gļotādas atrofijas un hronisku atrofisku enterītu. Šīs divas formas būtībā ir hroniska enterīta morfoloģiskās stadijas (fāzes), ko apstiprina atkārtotas enterobiopsijas.

Hroniska enterīta gadījumā tiek skarta visa tievā zarna vai viena vai otra tās daļa (jejunīts, ileīts).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]