Hronisks C hepatīts: ārstēšana

Hroniska C hepatīta ārstēšana ietver ilgstošu un sarežģītu ārstēšanu. Diemžēl ārstēšanu nevar uzskatīt par apmierinošu. Seruma transamināžu aktivitātes normalizēšana terapijas laikā ir novērota 50% pacientu; savukārt 50% no viņiem vēlāk saasinājās, tāpēc pastāvīgu efektu varēja sasniegt tikai 25% pacientu. Ja HCV-RNS tiek izmantots uzraudzībai serumā, tad hroniskā C hepatīta ārstēšanas efektivitāte būs mazāka.

Rezultātus var novērtēt, nosakot ALT aktivitāti dinamikā. Diemžēl šis rādītājs precīzi neatspoguļo hroniskā C hepatīta ārstēšanas efektu. HCV-RNS definīcija dinamikā ir ļoti nozīmīga. Aknu biopsija pirms ārstēšanas sākuma ļauj pārbaudīt diagnozi. Nemēģiniet uzsākt ārstēšanu ar hronisku C hepatītu pacientiem ar aknu biopsiju ar minimālu bojājumu un PCR testā HCV-RNS nav. Pacientiem ar cirozi ārstēšanas uzlabošanās varbūtība ir ārkārtīgi maza.

Pacientu izvēle hroniska C hepatīta ārstēšanai ir ļoti sarežģīta, un ir jāņem vērā daudzi faktori. Ar pacientu saistītie labvēlīgie faktori ir sieviešu dzimums, aptaukošanās trūkums un normāla GGTP seruma aktivitāte, zems infekcijas līmenis un histoloģisko cirozes pazīmju trūkums. Ar vīrusu saistītie pozitīvie faktori ir zems viremijas līmenis, II vai III genotips un vīrusu populācijas viendabīgums.

Neapmierinoši rezultāti, kas saistīti ar 1.b genotipu, ir saistīti ar gēnu N55A mutācijām.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Narkotiku ārstēšana hroniska C hepatīta ārstēšanai

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13],

Interferons-a

Pieņemtā hroniskā C hepatīta ārstēšanas shēma ar interferonu-a paredz 3 miljonu vienību injekciju 3 reizes nedēļā 6 mēnešus. Līdz šim nav skaidrs, vai rezultātus var uzlabot, mainot ārstēšanas režīmu, piemēram, palielinot devu vai ārstēšanas ilgumu. Kontrolētā pētījumā pacienti ar hronisku A vai B hepatītu saņēma sākotnējo interferona devu 3 miljoniem vienību 3 reizes nedēļā 6 mēnešus. Tie tika iedalīti 3 grupās: 1. Grupā terapiju turpināja vēl 6 mēnešus, otro zāļu lietoja mazākā devā 12 mēnešus, bet 3. Vietā - placebo. Novērojums tika veikts 19-42 mēnešus. Ievērojama pacientu daļa, kas 12 mēnešus saņēma 3 miljonus vienību 3 reizes nedēļā 12 mēnešus, normalizēja ALAT aktivitāti, seruma HCV RNS negatīvs un uzlabojās histoloģiskais attēls.

Faktori, kas saistīti ar hroniskā C hepatīta pretvīrusu terapijas labvēlīgo iedarbību

Faktori, kas saistīti ar pacientu

• Vecums līdz 45 gadiem
• Sieviešu dzimums
• Trūkst aptaukošanās 5 gadi
• Infekcijas ilgums ir mazāks par
• Viena inficēšanās ar HBV nav
• Imūnsupresijas trūkums
• Alkoholisma trūkums
• Vidēji augsts ALAT aktivitātes pieaugums
• GGTP normālā aktivitāte
• Aknu biopsija: procesa zema aktivitāte
• Cirozes trūkums

Faktori, kas saistīti ar vīrusu

• Zema seruma HCV-RNS
• II vai III genotips
• Vīrusa vienību viendabība
• Zems dzelzs saturs aknās

Trīs režīms hroniska C hepatīta ārstēšanai ar IFN-a (sākotnējā deva 3 miljoni vienību 3 reizes nedēļā 6 mēnešus)

Ārstēšanas taktika	ALAT normalizēšana,%	Histoloģiskās izmeklēšanas uzlabojumi,%	HCV-RNS izzušana,%
Papildu ārstēšana 6 mēnešu laikā pēc sākotnējās devas	22.3	69	65
1 miljons vienību 3 reizes nedēļā 12 mēnešus	9.9	47	27. Gadsimts
Ārstēšanas pārtraukšana	9.1	38	31

Citā pētījumā terapijas pagarināšana no 28 līdz 52 nedēļām palielināja pacientu skaitu ar ilgstošu uzlabošanos no 33,3 līdz 53,5%. Tomēr 38% pacientu bija rezistenti pret ilgstošu hronisku C hepatīta ārstēšanu ar interferonu. Ārstēšanas pagarinājums līdz 60 nedēļām arī palielināja pacientu īpatsvaru, kam bija noturīgs efekts. Ilgstoša hroniska C hepatīta ārstēšana ir indicēta pacientiem ar augstu viremijas līmeni pirms ārstēšanas.

Rezultāti Randomizētā pētījumā Itālijā parādīja, ka ilgstošu efekts ir biežāk pacientiem, kas ārstēti ar interferonu ievadīta 6 miljonus vienību 3 reizes nedēļā 6 mēnešus ar sekojošu korekciju no devas, atkarībā no darbības ALT un ārstēšanas turpināšanai līdz 12 mēnešiem . Gandrīz puse no pacientiem ar stingrību normalizētas ALT līmeni, pazuda no HCV-PHK serumu un uzlabotu aknu histoloģiju. Tomēr pacientiem atšķīrās salīdzinoši jauno vecumu, zems izrakstīšanu HCV infekcijas un retu sastopamību ciroze. Labi iegūtie rezultāti nevar atspoguļot vispārējo priekšstatu.

Visefektīvākā interferona deva un ilgums nav pilnībā noskaidrots. 20 nejaušinātu pētījumu metaanalīze parādīja, ka vislabākā efektivitātes / riska attiecība tika sasniegta 3 miljonu vienību devā 3 reizes nedēļā, un kursa ilgums bija vismaz 12 mēneši; Noturīgais ārstēšanas efekts turpinājās 1 gadu. Ja 2 mēnešu laikā nepastāv uzlabojumi, terapiju nevajadzētu turpināt. Vairāki uzlaboti rezultāti tiek sasniegti, palielinoties devām.

Bērniem, kuri 12 mēnešus saņēma 5 miljonus vienību / m ², pastāvīgu ALAT aktivitātes normalizāciju un HCV-RNS pazušanu var sasniegt 43% gadījumu.

Ar aknu funkcijas uzlabošanos hroniska C hepatīta un cirozes gadījumā samazinās hepatocelulārās karcinomas biežums.

Antivielu klātbūtne pret vairogdziedzera mikrosomām pirms interferona terapijas uzsākšanas ir riska faktors turpmākajai vairogdziedzera disfunkcijas attīstībai. Tā kā antithyroid antivielu nav, vairogdziedzera disfunkcijas risks ir ievērojami mazāks.

Anti-LKM pozitīviem pacientiem ar hronisku C hepatītu hroniskā C hepatīta ārstēšanā interferons palielina aknu blakusparādību rašanās risku. Tomēr šis risks ir minimāls salīdzinājumā ar sagaidāmo efektu. Tomēr šādiem pacientiem rūpīgi jānovēro aknu darbība.

Hroniska C hepatīta ārstēšana pacientiem, kuriem pēc interferona terapijas kursa bija paasinājums vai kas nebija iedarbības, šķiet grūti. Dažos gadījumos uzlabojumu var panākt, palielinot interferona devu līdz 6 miljoniem vienību 3 reizes nedēļā. Citiem jāapsver iespēja apvienot terapiju ar interferonu un ribavirīnu. Daudzos gadījumos ir nepieciešams ierobežot sevi ar psiholoģisko atbalstu un regulāru uzraudzību.

Interferona kombinācija ar ribavirīnu

Ribavirīns ir guanosīna analogs ar plašu darbības spektru pret RNS un DNS saturošiem vīrusiem, ieskaitot flavivīrusu saimi. Pacientiem ar hronisku HCV infekciju tā īslaicīgi pazemina ALAT aktivitāti, taču tai ir neliela ietekme uz HCV-RNS līmeni, kas var palielināties.

IFN turpmākās terapijas shēmas izmaiņas 2 mēnešos no sākuma (3 miljoni vienību 3 reizes nedēļā) atkarībā no ALAT aktivitātes

ALAT aktivitāte	Ārstēšanas taktika
Normāls	Turpinājums devā 3 miljoni vienību
Daļējs samazinājums	Palieliniet līdz 6 miljoniem vienību
Nesamazinās	Ārstēšanas pārtraukšana

Ribavirīna priekšrocība ir perorāla lietošana; blakusparādības ir minimālas un tajās ir neliels diskomforts vēderā, hemolīze (hroniskā C hepatīta ārstēšanas laikā jāuzrauga hemoglobīna un seruma bilirubīna līmenis) un hiperurikēmija. Hemolīze var palielināt dzelzs nogulsnēšanos aknās.

Pētījumi liecina, ka ribavirīna lietošana kombinācijā ar interferonu uzlabo pretvīrusu iedarbību, īpaši tiem pacientiem, kuriem nav bijis iespējams panākt stabilu efektu ārstējot ar vienu interferonu. Ribavirīnu ordinē devā 1000-1200 mg / dienā divās devās. Interferona deva ir 3 miljoni vienību 3 reizes nedēļā. Abas zāles tiek parakstītas 24 nedēļas. Hroniskas C hepatīta ir pievienots, samazinot ALT, pastāvīgs izzušanu HCV-PHK 40% pacientu, un samazināta aktivitāte no iekaisuma un nekrozes paņēmienu saskaņā ar aknu biopsija. Šo zāļu kombinācija arī bija efektīva recidīvos pēc interferona terapijas kursa pacientiem bez cirozes. Salīdzinot ārstēšanas ar interferonu un ribavirīnu rezultātus, to kombinācija norāda, ka ribavirīna dod īslaicīgu efektu, un, kad piešķirot narkotiku kombināciju un pilnīgu pierādījumu efektu ir iespējams sasniegt vairāk nekā ārstēšanas ar interferonu atsevišķi. Citā pētījumā hroniskā C hepatīta 6 mēnešu ārstēšana ar interferonu un ribavirīnu 78% pacientu normalizēja seruma transamināžu aktivitāti, kas saglabājās 5 mēnešus pēc ārstēšanas. Ārstējot tikai ar interferonu, transamināžu aktivitātes normalizācija tika sasniegta 33% gadījumu, lietojot ribavirīna monoterapiju, transamināžu aktivitāte neatgriezās normālā stāvoklī.

Šos pētījumus veica neliels skaits pacientu. Pašlaik daudzcentru pētījumi tiek veikti, iekļaujot pacientus, kuri pirmoreiz saņēma interferonu, pacientiem, kuru interferons bija neefektīvs, un pacientiem, kuriem pēc interferona terapijas bija paasinājums. Jānosaka, vai dārga interferona un ribavirīna kombinācija ir efektīva hroniska C hepatīta ārstēšanai un vai tā ir daudz pieejamāka nekā pašreiz pieejama.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25],

Ursodeoksiholskābe

Ursodeoksihola skābe var uzlabot aknu darbību pacientiem ar hronisku hepatītu. Tas ir īpaši labvēlīga ietekme uz "žults" sastāvdaļa: samazinājumu darbībā seruma transamināžu un GGT, grādu ductular metaplāzija, iznīcināšanu žultsvadus, un izmaiņām ANOTĀCIJA Šūnas skelets.

Ursodeoksiholskābes pievienošana interferonu terapijai būtiski palielina periodu, kura laikā ALAT aktivitāte saglabājas normālos robežās. Tomēr tas neizraisa HCV-RNS izzušanu no asinīm un neuzlabo histoloģisko ainu aknās.

Dzelzs izdalīšanās no aknām

Hronisks C hepatīts, kura ārstēšana bija efektīva, lietojot interferonu, dzelzs koncentrācija aknās ir zemāka nekā pacientiem, kuri neaktivējās uz šo ārstēšanu. Palielināts dzelzs saturs var atspoguļoties oksidatīvo procesu stāvoklī un padara šūnu viegli sadalīties. Asiņošana dzelzs noņemšanai kombinācijā ar interferona lietošanu var uzlabot ārstēšanas efektivitāti (atkarībā no ALAT aktivitātes un seruma HCV-RNS līmeņa) un samazināt saasināšanās varbūtību.

Jauni pretvīrusu līdzekļi

Jaunu pretvīrusu zāļu un vakcīnu izstrādi kavē tas, ka HCV nevar iegūt piemērotu šūnu kultūru. Tomēr zināšanas par HCV molekulāro bioloģiju izraisīja noteiktu funkciju noteikšanu, kas saistītas ar dažiem vīrusa reģioniem. Pēdējais ietver paredzamo input ribosomu iecirkni 5'-noncoding reģionā, darbības virzieni proteāzes un NS3 helicases reģionā centrus un ir saistīts ar reģiona NS5 RNS atkarīgo RNS polimerāzes. Kā parādīsies šo funkciju izpētes metodes, būs iespējams arī pētīt jaunu savienojumu specifisko inhibējošo aktivitāti.