Hroniska obstruktīvā bronhīta diagnostika

Vermeirc (1996) ierosināja šādus hroniska obstruktīva bronhīta diagnostikas kritērijus:

• bronhu obstrukcija (klīniskās izpausmes un FEV1 samazināšanās līdz mazāk nekā 84% un/vai Tifenau indeksa samazināšanās līdz mazāk nekā 88% no paredzētajām vērtībām);
• bronhu obstrukcijas neatgriezeniskums vai daļēja atgriezeniskums, FEV1 vērtību mainīgums (spontāna mainība) par mazāk nekā 12% dienas laikā;
• konsekventi apstiprināta bronhu obstrukcija - vismaz 3 reizes viena gada novērošanas periodā;
• vecums, parasti virs 50 gadiem;
• slimība parasti tiek atklāta smēķētājiem vai cilvēkiem, kas pakļauti rūpniecisko gaisa piesārņotāju iedarbībai;
• plaušu emfizēmas fiziskās un radiogrāfiskās pazīmes;
• slimības stabila progresēšana bez atbilstošas ārstēšanas, kas izpaužas kā pieaugoša elpas trūkums un FEV1 samazināšanās par vairāk nekā 50 ml gadā.

Hroniska obstruktīva bronhīta smaguma novērtējums

Saskaņā ar Krievijas Pulmonoloģijas biedrības metodiskajiem ieteikumiem "Hronisks obstruktīvs bronhīts" (Maskava, 1997), hroniska obstruktīva bronhīta smaguma pakāpi novērtē pēc FEV1 vērtības. Pacientu ar hronisku obstruktīvu bronhītu smaguma novērtēšanas pieeja tiek papildināta, nosakot slimības stadiju, pamatojoties uz slimības smaguma vispārējo ainu, bronhu obstrukcijas traucējumiem saskaņā ar Amerikas Torakālās biedrības ieteikumiem.

• I stadija. FEV1 ir lielāks par 50% no paredzētās vērtības. Slimībai ir neliela ietekme uz dzīves kvalitāti. Pacientiem nav nepieciešamas biežas ģimenes ārsta apskates. Smagas aizdusas gadījumā šādiem pacientiem nepieciešamas papildu apskates un pulmonologa konsultācija.
• II stadijas FEV1 ir 35–49 % no paredzētās vērtības. Slimība ievērojami samazina dzīves kvalitāti. Nepieciešamas biežas vizītes medicīnas iestādē un pulmonologa novērošana.
• III stadija. FEV1 ir mazāks par 34% no paredzētās vērtības. Slimība dramatiski samazina dzīves kvalitāti. Nepieciešamas biežas vizītes medicīnas iestādēs un pulmonologa novērošana.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Hroniska obstruktīva bronhīta izmeklēšanas programma

1. Vispārēja asins un urīna analīze.
2. BAC: kopējais olbaltumvielu un olbaltumvielu frakciju saturs, fibrīns, haptoglobīns, seromukoīds, siālskābes, bilirubīns, aminotransferāzes, glikoze, kreatinīns.
3. IAC: asins sastāvs un T un B limfocītu funkcionālās kapacitātes noteikšana, T limfocītu apakšpopulāciju noteikšana, imūnglobulīni, cirkulējošie imūnkompleksi.
4. Plaušu rentgena izmeklēšana.
5. Spirometrija; maksimālās plūsmas mērīšana vai pneimotahometrija.
6. EKG.
7. Ehokardiogrāfija.
8. Krēpu vispārējā un bakterioloģiskā analīze.

Laboratoriskā un instrumentālā diagnostika

Slimības sākumposmā liela nozīme ir rūpīgai pacienta aptaujāšanai, anamnēzes datu un iespējamo riska faktoru izvērtēšanai. Šajā periodā objektīvas klīniskās izmeklēšanas rezultātiem, kā arī laboratoriskajiem un instrumentālajiem datiem ir maza informatīva vērtība. Laika gaitā, parādoties pirmajām bronhoobstruktīva sindroma un elpošanas mazspējas pazīmēm, objektīviem klīniskiem, laboratoriskiem un instrumentāliem datiem ir arvien lielāka diagnostiskā nozīme. Turklāt objektīvs slimības attīstības stadijas, HOPS smaguma pakāpes un terapijas efektivitātes novērtējums ir iespējams tikai izmantojot mūsdienīgas pētniecības metodes.

Rentgena izmeklēšana

Krūškurvja rentgena izmeklēšana divās projekcijās ir obligāta visu HOPS pacientu izmeklēšanas metode. Pētījums ļauj noteikt bronhoobstruktīva sindroma pazīmes, tostarp plaušu emfizēmu, dažas HOPS komplikācijas (bronhektāzi, pneimoniju, pneimotoraksu, plaušu arteriālu hipertensiju, hronisku plaušu sirds slimību utt.), un netieši novērtēt slimības fāzi.

Svarīgs pētījuma mērķis ir HOPS radioloģiskā diferenciāldiagnoze ar slimībām, kurām arī pievienojas ilgstošs klepus un elpas trūkums (plaušu vēzis, plaušu tuberkuloze, bronhektāze, cistiskā fibroze utt.).

HOPS sākotnējā stadijā radiogrāfiskas izmaiņas var nebūt. Slimībai progresējot, sāk parādīties atšķirīgas plaušu emfizēmas radiogrāfiskas pazīmes, kas galvenokārt atspoguļo plaušu gaisīguma palielināšanos un asinsvadu gultnes samazināšanos. Šādas radiogrāfiskas pazīmes ir:

• plaušu lauku kopējās platības palielināšanās;
• pastāvīga plaušu caurspīdīguma samazināšanās;
• plaušu raksta izsīkums plaušu lauku perifērijā;
• ierobežotu, īpaši augstas caurspīdības zonu parādīšanās, kas atbilst lielām emfizematozām bullām;
• diafragmas kupola saplacināšana un tās mobilitātes ievērojama ierobežošana elpošanas laikā (mazāk nekā 3-5 cm);
• sirds šķērsvirziena izmēru samazināšanās ("nokritums" vai "karājoša" sirds);
• retrosternālās telpas paplašināšanās un citi.

Uzskaitītās plaušu emfizēmas radioloģiskās pazīmes ir vissvarīgākais bronhoobstruktīva sindroma klātbūtnes apstiprinājums pacientam.

Iekaisīgu bronhu bojājumu radiogrāfiskas pazīmes ir grūtāk noteikt. Pacientiem ar vidēji smagu vai smagu HOPS bronhu iekaisumu var pavadīt tūska, kam seko peribronhiālo un intersticiālo audu sklerozes attīstība un savdabīgs plaušu modeļa savilkums. Salīdzinoši retos gadījumos, kā parasti, ar ilgstošu slimības anamnēzi, tiek novērota plaušu modeļa retikulāra deformācija retikulāras pneimosklerozes veidā, kas lokalizējas galvenokārt plaušu apakšējās daļās. Plaušu modeļa deformācija ir plaušu modeļa elementu normālās gaitas un formas izmaiņas, kas veido nejauši sazarotu tīklu. Šīs izmaiņas rodas peribronhiālo audu, kā arī interlobulāro un starpsegmentālo starpsienu sklerozes dēļ.

Viens no plaušu modeļa pasliktināšanās iemesliem ir izteikta bronhu caurlaidības pavājināšanās pacientiem ar HOPS, ko bieži pavada mikroatelektāzes attīstība. Šādos gadījumos plaušu modeļa pasliktināšanos izraisa vienlaikus notiekoša plaušu audu kompensējoša pārstiepšanās ierobežotā zonā, kas atrodas tieši blakus mikroatelektāzes zonai.

Visbeidzot, smagos gadījumos var konstatēt plaušu arteriālās hipertensijas un hroniskas plaušu sirds slimības radiogrāfiskas pazīmes ar labā kambara hipertrofiju un paplašināšanos. Plaušu arteriālās hipertensijas attīstību apliecina visu lielo plaušu artērijas zaru paplašināšanās pie saknēm (vairāk nekā 1,5–1,6 cm) un mazo perifēro muskuļu tipa artēriju kalibra samazināšanās ("kalibra lēciena" simptoms). Tiek novērota arī plaušu artērijas stumbra konusa izliekšanās sirds kreisā kontūra 2. loka palielināšanās veidā.

Labi zināmās labā kambara hipertrofijas radiogrāfiskās pazīmes pacientiem ar HOPS ne vienmēr tiek atklātas, galvenokārt sirds kopējā šķērsvirziena izmēra samazināšanās ("karājošā" sirds) un smagas emfizēmas klātbūtnes dēļ, kas palielina retrosternālo telpu un, šķiet, pārvieto labā kambara sienu prom no priekšējās krūškurvja sienas.

Rentgena datortomogrāfijai (DT) ir ievērojamas priekšrocības salīdzinājumā ar tradicionālo rentgena izmeklēšanu un ļauj identificēt bronhu un plaušu emfizēmas iekaisuma bojājumu pazīmes pat agrīnākajās slimības stadijās.

Piemēram, plaušu emfizēmas diagnostikai izmanto datortomogrāfiju (DT), kvantitatīvi mērot plaušu caurspīdību ieelpas un izelpas laikā. Tomēr, neskatoties uz augsto informācijas saturu, DT metode reti tiek izmantota pacientiem ar HOPS, lai apstiprinātu bronhu un plaušu parenhīmas bojājumus. Biežāk DT tiek izmantota, lai izslēgtu plaušu audzējus, tuberkulozi vai citas slimības, kas atgādina HOPS klīnisko ainu.

Asins analīze

HOPS saasināšanos var pavadīt neitrofilā leikocitoze ar asins formulas nobīdi pa kreisi un ESR palielināšanos, lai gan šīs izmaiņas nav obligātas.

Ilgstošas slimības gaitas gadījumā, kam seko hroniskas elpošanas mazspējas un hipoksēmijas attīstība, perifērajās asinīs var noteikt sekundāras eritrocitozes pazīmes (eritrocītu skaita palielināšanās, hemoglobīna satura palielināšanās, asins viskozitātes un hematokrīta palielināšanās (sievietēm vairāk nekā 47% un vīriešiem vairāk nekā 52%). Ņemot to vērā, bieži tiek atzīmēts ESR samazinājums līdz 1-3 mm/h.

Tiek novērots arī akūtas fāzes olbaltumvielu (a1-antitripsīna, a2-glikoproteīna, a2-makroglobulīna, haptoglobulīna, ceruloplazmīna, seromukoīda, C-reaktīvā proteīna), kā arī a2- un beta-globulīnu satura pieaugums serumā, kas norāda uz iekaisuma procesa aktivitāti bronhos.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Krēpu pārbaude

Krēpu izmeklēšana pacientiem ar HOPS maz atšķiras no atbilstošās procedūras pacientiem ar pneimoniju. Mukopurulentu krēpu mikroskopijas laikā, kas parasti atbilst mērenai iekaisuma procesa aktivitātei bronhos, uztriepēs dominē neitrofili (līdz 75%) un alveolārie makrofāgi. Strutainam endobronhītam raksturīgs vēl lielāks neitrofilu saturs (līdz 85-95%) un distrofiski izmainītas bronhu epitēlija šūnas.

Pacientiem ar smagu obstruktīva bronhīta paasinājumu, strutainu krēpu vai biežiem bronhu iekaisuma recidīviem ir jānosaka endobronhīta izraisītājs. Šim nolūkam tiek veikta krēpu jeb BAL bakterioloģiska izpēte.

Visbiežāk hroniska bronhīta paasinājumus izraisa Haemophilus influenzae vai Haemophilus influenzae saistība ar Moraxella. Šī saistība ir īpaši izplatīta smēķētājiem, tostarp cilvēkiem, kuri necieš no hroniska obstruktīva bronhīta. Citos gadījumos endobronhīta izraisītājs ir pneimokoki un citi streptokoki.

Gados vecākiem, novājinātiem pacientiem ar smagu HOPS formu krēpās var dominēt stafilokoki, pseudomonas aeruginosa un klebsiella.

Visbeidzot, pēdējos gados relatīvi jauniem un pusmūža pacientiem bronhu iekaisuma procesa izraisītājs arvien vairāk ir kļuvis par intracelulāriem ("netipiskiem") mikroorganismiem: hlamīdijām, legionellām vai mikoplazmu (dažās valstīs līdz 20-30%).

Bronhoskopija

Bronhoskopija pašlaik ir viena no visizplatītākajām un informatīvākajām elpceļu izmeklēšanas metodēm. Metode ļauj:

1. vizuāli novērtēt elpceļu anatomiskās iezīmes, trahejas, galveno, segmentālo un subsegmentālo bronhu stāvokli;
2. veikt interesējošo traheobronhiālā koka zonu biopsiju un iegūt materiālu histoloģiskai un citoloģiskai izmeklēšanai;
3. izmantojot bronhu skalošanas ūdens aspirāciju, lai iegūtu materiālu citoloģiskai, imunoloģiskai un bakterioskopiskai izmeklēšanai
4. terapeitiskos nolūkos veiciet bronhu skalošanu.

Bronhoskopija pacientiem ar HOPS ir ieteicama šādos gadījumos:

• klīnisku un radioloģisku pazīmju klātbūtnē, kas rada aizdomas par plaušu audzēja klātbūtni;
• ja krēpas ir strutainas;
• ja ir aizdomas par traheobronhiālu diskinēziju;
• nosakot plaušu asiņošanas avotu;
• ja nepieciešams iegūt aspirācijas materiālu, lai noskaidrotu slimības etioloģiju (piemēram, lai identificētu infekcijas procesa izraisītāju bronhos un plaušās);
• ja nepieciešams, terapeitiskos nolūkos lokāla zāļu (piemēram, antibiotiku) ievadīšana tieši skartajā zonā;
• veicot terapeitisko bronhu skalošanu.

Galvenās bronhoskopijas kontrindikācijas ir:

• akūts miokarda infarkts vai nestabila stenokardija;
• smaga asinsrites mazspēja II6-III stadijā un/vai hemodinamiska nestabilitāte;
• paroksizmālas sirds aritmijas;
• Arteriāla hipertensija ar asinsspiediena paaugstināšanos virs 200 un 110 mm Hg vai hipertensijas krīze;
• akūta cerebrovaskulāra trauma;
• strauji progresējoša hiperkapnija;
• pacienta bezsamaņā esošs stāvoklis, pilnīgs kontakta trūkums ar pacientu;
• akūtas iekaisuma slimības vai augšējo elpceļu audzēji (akūts laringīts, balsenes vēzis utt.);
• nepietiekams instrumentālais aprīkojums un medicīniskā personāla apmācība.

Jāuzsver, ka pacientiem ar arteriālu hipoksēmiju un pat pacientiem ar asinsreces sistēmas traucējumiem un trombocitopēniju bronhoskopija ir diezgan droša. Tomēr pat pēdējos gadījumos nav indicēta bronhu gļotādas un plaušu parenhīmas biopsija un citas invazīvas procedūras.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Pētījuma tehnika

Bronhoskopija, kas ir diezgan sarežģīta tehniski instrumentāla izmeklēšanas metode, kas saistīta ar zināmu risku pacientam, jāveic tikai specializētās slimnīcu pulmonoloģijas nodaļās, kurās ir reanimācijas dienests. Izmeklēšana tiek veikta speciālās rentgena bronholoģijas telpās, kas atbilst nelielas operāciju zāles vai ķirurģiskās pārsēju telpas prasībām, vai endoskopiskā telpā, kas aprīkota ar mobilo rentgena iekārtu, vēlams ar elektronoptisko pārveidotāju un televizoru.

Pacientiem ar HOPS izmeklējumu veic, izmantojot elastīgu bronhofiberskopu lokālā anestēzijā ar 2,4% trimekaīnu, 2-4% lidokaīnu vai 1% dikaīnu. Sākotnēji, ar skalošanu vai lubrikāciju ar lokālu anestēziju tiek panākta augšējo elpceļu - orofarinksa un balss saišu - anestēzija. Pēc 5 minūtēm bronhofiberskops tiek ievietots caur apakšējo deguna eju vai mutes dobumu un, ieelpojot, izvadīts caur balss spraugu. Ievietojot aseptiskus līdzekļus caur bronhoskopu, tiek panākta trahejas un lielo bronhu anestēzija.

Izmeklēšana, izmantojot bronhofibroskopu, ietver vairākus posmus:

Balss saišu, subglotiskā telpas, trahejas, galveno, segmentālo un subsegmentālo bronhu stāvokļa vizuāls novērtējums.

Bronhu satura aspirācija, izmantojot īpašu bronhofibroskopu. Bronhu saturs tiek aspirēts turpmākai bakterioloģiskai, citoloģiskai un cita veida izmeklēšanai. Ar nelielu daudzumu bronhu sekrēta vispirms bronhos ievada apmēram 20 ml izotoniska šķīduma, un pēc tam šo šķīdumu aspirē kopā ar bronhu saturu, iegūstot tā sauktos bronhu skalošanas režīmus, kas pēc tam tiek pakļauti bakterioloģiskai un citoloģiskai izmeklēšanai.

Diagnostiskā subsegmentālā bronhoalveolārā skalošana (BAL) bronhoalveolārā satura citoloģiskai un bakterioloģiskai izmeklēšanai. Lai veiktu šo procedūru, bronhofiberskops tiek novietots vizuālā kontrolē subsegmentālā bronha atverē un caur bronhofiberskopa aspirācijas kanālu bronhos ievada aptuveni 50–60 ml izotoniska nātrija hlorīda šķīduma, pēc tam šķidrums, kas nāk no bronha lūmena, tiek aspirēts speciālā polietilēna traukā (BAL). Šķīduma ievadīšana un BAL aspirācija tiek atkārtota 2–3 reizes. BAL satur šūnu, olbaltumvielu un citas alveolu sastāvdaļas un mazākā mērā bronhu saturu. Lai samazinātu bronhu sekrētu piejaukumu, bakterioloģiskai un citoloģiskai izmeklēšanai izmanto iegūtā BAL otro vai trešo daļu, nevis pirmo. Bronhu biopsija, ko veic, izmantojot īpašas elastīgas knaibles (tieša bronhu biopsija) vai aptuveni 2 mm diametra otu (otiņa vai otiņas biopsija), kas vizuālas endoskopiskas kontroles apstākļos caur bronhofibroskopa aspirācijas kanālu tiek pievadīta interesējošajā zonā. Pēc biopsijas materiāla iegūšanas no tā nekavējoties tiek sagatavotas uztriepes.

Ja nepieciešams, var veikt transbronhiālu (intrapulmonālu) biopsiju un trahobronhiālo limfmezglu punkcijas biopsiju.

Dažas no uzskaitītajām metodēm ir ļoti sarežģītas un nedrošas pacientam, tāpēc katras no tām izvēle ir atkarīga no specifiskajām bronhoskopijas indikācijām un kontrindikācijām, bronhoskopiskās telpas aprīkojuma, jo īpaši rentgena televīzijas aprīkojuma, un endoskopista kvalifikācijas. Visos bronhofibroskopijas gadījumos tiek veikta vizuāla trahejas un bronhu stāvokļa novērtēšana.

Trahejas un bronhu stāvokļa vizuāla novērtēšana

Elpošanas ceļu slimību diagnostikas efektivitāte, izmantojot bronhoskopiju, ir atkarīga ne tikai no endoskopijas telpas aprīkojuma un endoskopista kvalifikācijas, bet arī no pareizas konkrētas pētījuma metodes izvēles, kā arī no ārstējošā ārsta-terapeita zināšanām par metodes diagnostikas iespējām.

Rūpīga balss saišu, subglottiskās telpas, trahejas un bronhu pārbaude ļauj novērtēt augšējo un apakšējo elpceļu anatomiskās iezīmes, identificēt iekaisuma, neoplastiskas un citas izmaiņas gļotādā, kā arī novērtēt dažus trahejas un bronhu disfunkcijas.

Hipotoniska traheobronhiāla diskinēzija. Pacientiem ar HOPS ļoti tipiska iezīme ir bronhu sieniņu elastīgo īpašību pārkāpums, dažos gadījumos novērojot hipotoniskas traheobronhiālas diskinēzijas klīnisko ainu, kuras diagnozi var apstiprināt tikai endoskopiski.

Traheobronhiālā diskinēzija ir šo orgānu gļotādas aizmugurējās membrānas daļas noslīdēšana trahejas vai lielo bronhu lūmenā, izraisot mokoša, lauzoša klepus lēkmes, ko pavada nosmakšanas lēkme, stridoriska elpošana un pat samaņas zudums. Jāatceras, ka vienīgā uzticamā un vienlaikus pieejamā metode traheobronhiālās diskinēzijas noteikšanai ir bronhoskopija.

Galvenā traheobronhiālās diskinēzijas endoskopiskā pazīme ir ievērojama trahejas un galveno bronhu membrānas sienas elpošanas kustību amplitūdas palielināšanās salīdzinājumā ar normu un attiecīgi to izelpas sašaurināšanās pakāpe. Atgādināsim, ka parasti klusas izelpas laikā novērojama nedaudz manāma gļotādas membrānas daļas izspiešanās trahejas un bronhu lūmenā; ieelpas laikā tā atgriežas sākotnējā stāvoklī. Piespiedu elpošanas vai klepus laikā trahejas un galveno bronhu sienas izelpas izspiešanās palielinās; tomēr parasti šāda lūmena izelpas sašaurināšanās nepārsniedz 30%.

I pakāpes diskinēzijas gadījumā traheja un galvenie bronhi izelpas laikā sašaurinās līdz 2/3 no to lūmena, saglabājot to normālu (apaļu) konfigurāciju vai zināmu lūmena saplacināšanu. II pakāpes diskinēziju raksturo pilnīga aizmugurējās un priekšējās membrānas sieniņu slēgšana izelpas laikā un ievērojama trahejas un bronhu lūmena saplacināšana.

Traheobronhiālā diskinēzija pacientiem ar HOPS var ievērojami palielināt trahejas un galveno bronhu pretestību piespiedu izelpas laikā un saasināt elpceļu izelpas obstrukciju.

Iekaisuma izmaiņas gļotādā. Trahejas un bronhu gļotādas iekaisuma izmaiņu endoskopiskās pazīmes ir:

• trahejas un bronhu gļotādas hiperēmija;
• gļotādas pietūkums;
• gļotādas asiņošana instrumentālās palpācijas laikā;
• izmaiņas gļotādas asinsvadu modelī;
• atsevišķas gļotu vai gļotainu sekrēciju uzkrāšanās (katarāla endobronhīta gadījumā) vai bagātīgs strutains saturs bronhu lūmenā (piemēram, strutaina endobronhīta gadījumā) utt.

Pēdējai pazīmei ir neatkarīga un ļoti svarīga diagnostiskā vērtība, un tā norāda uz strutainu procesu plaušās, lai gan to ne vienmēr var izraisīt strutains bronhīts (strutas var iekļūt bronhu lūmenā no alveolu audiem, abscesa utt.). Šāda endoskopiska aina vienmēr prasa padziļinātu pacientu izmeklēšanu.

Saskaņā ar visizplatītāko J. Lemoine (1965) klasifikāciju, vizuālā pārbaudē atklājas trīs galvenās iekaisuma bronhu bojājumu formas:

1. Difūzs endobronhīts, kam raksturīga iekaisuma izplatīšanās uz visiem redzamajiem bronhiem un gļotādas iekaisuma distālās robežas neesamība.
2. Daļēji difūzs endobronhīts, kurā iekaisuma pazīmes saglabājas visos redzamajos bronhos, izņemot augšējās daivas bronhus.
3. Ierobežots (lokāls) endobronhīts ar skaidri definētām iekaisuma izmaiņu robežām, kas lokalizējas galvenajos un lobārajos bronhos un nav sastopamas segmentālajos un subsegmentālajos bronhos.

Pētot vizuālo endoskopisko ainu, kā arī histoloģiskās un citoloģiskās izmaiņas aprakstītajās endobronhīta formās, var atšķirt dažādus bronhīta morfoloģiskos veidus:

• vienkāršs (katarāls) endobronhīts;
• strutains endobronhīts;
• atrofisks endobronhīts.

Katarāls (vienkāršs) endobronhīts visbiežāk rodas pacientiem ar HOPS. Šajā gadījumā endoskopiskā izmeklēšana atklāj hiperēmiju, tūsku un pastiprinātu bronhu gļotādas asiņošanu. Strutainu endobronhītu, pirmkārt, raksturo strutainu krēpu klātbūtne bronhu lūmenā. Visbeidzot, atrofisku endobronhītu raksturo gļotādas retināšana un sausums, pastiprināta asinsvadu struktūra, raksturīgu smalku gļotādas kroku parādīšanās, bronhu dziedzeru ieteku izmiršana un paplašināšanās, kā arī tendence uz asiņošanu.

Izvērtējot endoskopiskās izmeklēšanas rezultātus, jāatceras, ka vizuālu gļotādas pārbaudi var veikt tikai līdz segmentālo bronhu 5.–7. gradācijas līmenim. Lai iegūtu informāciju par mazāku bronhu bojājumiem, kas raksturīgi HOPS slimniekiem, var izmantot bronhu skalošanas vai BAL materiālu pētījuma rezultātus.

Bronhoskopijas laikā iegūtā BALF izmeklēšana ietver:

1. bronhoalveolārā satura šūnu sastāva izpēte;
2. patogēno mikroorganismu noteikšana un, ja iespējams, infekciozā iekaisuma procesa izraisītāja identificēšana un, ja nepieciešams,
3. BALF bioķīmiskā analīze (olbaltumvielu, lipīdu, enzīmu, imūnglobulīnu uc satura noteikšana).

BALF pētījuma apjomu katru reizi nosaka konkrētie diagnostikas uzdevumi, ar kuriem saskaras ārsts.

BALF citoloģiskā analīze. Lai pētītu bronhoalveolārā satura šūnu sastāvu, BALF tiek centrifugēts +4°C temperatūrā, un no nogulsnēm sagatavo uztriepes, kuras iekrāso ar Romanovska-Gīmzas vai citām krāsvielām un pakļauj mikroskopijai. Kopējais šūnu skaits 1 ml BALF tiek skaitīts ar hemocitometru vai automātiskajā hemoanalizatorā.

Parasti šūnu skaits 1 ml BAL ir 0,5–10,5 x 10 ^5. No tiem alveolārie makrofāgi veido vairāk nekā 90% no visiem šūnu elementiem, limfocīti – aptuveni 7% un neitrofili – mazāk nekā 1%. Citi šūnu elementi ir ārkārtīgi reti.

Plaušu slimību diagnostika, pamatojoties uz BALF citoloģiskās izmeklēšanas rezultātiem, balstās uz galveno šūnu elementu (alveolāro makrofāgu, limfocītu un neitrofilu) attiecības izmaiņām, papildu ieslēgumu noteikšanu šajās šūnās un to morfoloģijas un histoķīmisko īpašību traucējumiem, kā arī jaunu patoloģisku šūnu noteikšanu. Pacientiem ar HOPS BALF tiek konstatēts neitrofilu un limfocītu satura pieaugums.

BALF mikrobioloģiskā izmeklēšana

Liela praktiska nozīme ir plaušu iekaisuma procesa patogēnu noteikšanai bronhu un bronhoalveolārajā saturā. Traheobronhu skalošanas šķidrumu (bronhu skalošanas ūdeņu) un BALF mikrobioloģiskās izmeklēšanas diagnostiskā nozīme ir nedaudz augstāka nekā atbilstošajai krēpu izmeklēšanai, jo izmeklēšanas materiālu var iegūt tieši no bojājuma vietas. BALF mikrobioloģiskā izmeklēšana ir īpaši diagnostiska vērtība elpceļu infekciju gadījumā, ko izraisa Pneumocystis carini, mycobacterium tuberculosis, citomegalovīruss, sēnītes un citi patogēni.

Tajā pašā laikā bronhoskopijas procedūras sarežģītība ar bronhu vai bronhoalveolārā satura aspirāciju vēl neļauj šo metodi plaši izmantot, lai identificētu iekaisuma procesa izraisītāju un noteiktu mikrofloras jutību pret antibiotikām. Tāpēc vairumā gadījumu krēpu mikrobioloģiskā izmeklēšana joprojām ir vēlama.

Bronhoskopiskā BALF iegūšanas metode infekcijas procesa izraisītāja noteikšanai acīmredzot ir pamatota tikai gadījumos, kad dažādu iemeslu dēļ krēpas nav vai to mikrobioloģiskās izmeklēšanas rezultāti ir apšaubāmi, un tiek konstatēta klīniski strauja iekaisuma procesa progresēšana un paredzētās terapijas efekta trūkums. Klīniskajā praksē bronhoskopijas laikā iegūtā BALF mikrobioloģiskās izmeklēšanas metode parasti tiek izmantota, ja ir citas bronhoskopijas indikācijas.

BALF bioķīmiskā izmeklēšana, nosakot olbaltumvielu saturu, siālskābes, haptoglobīnu, lipīdu peroksidācijas produktus, antioksidantus un citas vielas, ir ļoti daudzsološs virziens plaušu un bronhu iekaisuma procesa aktivitātes un pakāpes novērtēšanai, kā arī dažu bronhu bojājumu formu diferenciāldiagnostikai. Tomēr klīniskajā praksē tās vēl nav plaši pielietotas.

Biopsijas laikā iegūtā materiāla pārbaude

Citoloģiskā izmeklēšana. Citoloģiskās izmeklēšanas materiāls ir bronhoskopijas laikā iegūtie uztriepes, skartās zonas otas nokasījumi, bronhu satura aspirāti, BALF, punkcijas, kā arī biopsijas audu gabala nospiedumi. Biopsijas laikā iegūtā materiāla citoloģiskā izmeklēšana ļauj ar lielu varbūtības pakāpi diagnosticēt šūnu morfoloģiskās izmaiņas, kas raksturīgas lielām plaušu bojājumu grupām (piemēram, akūtām vai hroniskām iekaisuma slimībām), vai pat atsevišķu slimību patognomoniskas pazīmes.

Tādējādi akūtas iekaisuma izmaiņas plaušās un bronhos (bronhīts, pneimonija, abscess) raksturo amorfu nekrotisku masu klātbūtne, liels skaits polimorfonukleāro leikocītu, reaktīvās strukturālās izmaiņas epitēlija šūnās līdz pat to atipijas attīstībai.

Hronisku iekaisuma slimību gadījumā biopsijas materiālā atklājas iekaisuma infiltrāta šūnas (polimorfonukleārie leikocīti, limfocīti, monocīti, plazmas šūnas, makrofāgi utt.), reaktīvas izmaiņas bronhu epitēlija šūnās un kausveida šūnu hiperplāzija.

Biopsiju histoloģiskā izmeklēšana. Histoloģiskai izmeklēšanai izmanto mikropreparātus, kas sagatavoti no audu gabala, kas iegūts, veicot tiešu trahejas un bronhu gļotādas biopsiju, transbronhiālu, transbronhiālu un cita veida traheobronhiālā koka, plaušu audu, limfmezglu un pleiras biopsiju.

Pacientiem ar HOPS šo metodi var izmantot, lai identificētu raksturīgās morfoloģiskās pazīmes, kas liecina par hronisku bronhu gļotādas iekaisumu - izmaiņas bronhu epitēlijā, tūsku un leikocītu infiltrāciju bronhu sieniņās, bronhu dziedzeru hiperplāziju utt. Pacientiem ar atrofisku endobronhītu tiek konstatēta sekrējošo kausveida šūnu un bazālā slāņa šūnu skaita samazināšanās, ievērojams bronhu epitēlija deģenerēto šūnu satura pieaugums, kā arī histoloģiskas bronhu epitēlija atrofijas un metaplāzijas pazīmes.

Ārējās elpošanas funkcijas novērtēšana

Vissvarīgākā metode, kas ļauj kvantitatīvi novērtēt ventilācijas traucējumu pakāpi pacientiem ar HOPS, slimības smagumu un bronhu obstrukcijas raksturu, ir ārējās elpošanas funkcijas (ERF) noteikšana.

Vispilnīgāko priekšstatu par šiem traucējumiem var iegūt, analizējot kopējās plaušu tilpuma struktūru, kas noteikta, izmantojot kopējās ķermeņa pletismogrāfijas metodi. Tomēr šīs sarežģītās un dārgās pētījumu metodes izmantošana plašā klīniskajā praksē ir ierobežota. Tāpēc FVD novērtēšana pacientiem ar HOPS parasti tiek veikta, izmantojot datorspirogrāfijas metodi un plūsmas-tilpuma cilpas kvantitatīvo analīzi. Pacientiem ar HOPS šī metode sniedz diezgan pieņemamus rezultātus bronhoobstruktīvā sindroma izpausmes pakāpes novērtēšanai.

Saskaņā ar mūsdienu koncepcijām, galvenā obstruktīvā sindroma spirogrāfiskā pazīme ir piespiedu izelpas palēnināšanās elpceļu pretestības palielināšanās dēļ. Galvenie spirogrammas rādītāji, kas atspoguļo šos traucējumus, ir:

• FEV1 - piespiedu izelpas tilpums 1 sekundē;
• FEV1/FVC (Tifenau indekss);
• Vidējais forsētās izelpas plūsmas ātrums ir 25–75 % no FVC (FEV1 25–75 %).
• Maksimālais forsētās izelpas plūsmas ātrums pie 25%, 50% un 75% no FVC (FVC25%, FVC50%, FVC75%).

Plašajā klīniskajā praksē tiek izmantots FEV1 indikators, kas tiek uzskatīts par bronhoobstruktīvā sindroma marķieri. Tiek uzskatīts, ka šī indikatora samazināšanās zem 80% no paredzamajām vērtībām ir bronhoobstruktīvā sindroma pazīme.

Vienlaikus jāatceras, ka FEV1 absolūtās vērtības var samazināties ne tikai ar bronhu obstrukciju, bet arī ar smagiem ierobežojošiem traucējumiem, jo proporcionāli samazinās visi plaušu tilpumi un ietilpības, tostarp FVC un FEV1. Tāpēc ticamāks bronhoobstruktīvā sindroma rādītājs ir Tiffio indekss - FEV1 un FVC attiecība (FEV1/FVC). Šī rādītāja samazināšanās par mazāk nekā 70% vairumā gadījumu norāda uz bronhu obstrukcijas sindroma klātbūtni.

Vēl informatīvāks mazo elpceļu obstrukcijas indikators, iespējams, ir SOC25-75% indikators, t. i., vidējais tilpuma gaisa plūsmas ātrums forsētas izelpas laikā, ko mēra relatīvi mazu plaušu tilpumu līmenī. Piemēram, ir pierādīts, ka SOC25-75% indikators ir agrāks un jutīgāks spirogrāfisks marķieris, kas liecina par palielinātu mazo elpceļu pretestību. Šajā gadījumā mainās plūsmas-tilpuma cilpas forma: cilpas izelpas daļas gala reģions kļūst ieliekts. Tas norāda, ka daļa no FVC mazo plaušu tilpumu līmenī tiek izelpota ar relatīvi mazu tilpuma ātrumu, kas ir raksturīgi mazo elpceļu obstrukcijai.

Vienlaikus jāatceras, ka dotā SOC25-75% rādītāju izmaiņu interpretācija un plūsmas-tilpuma cilpas pēdējās daļas forma vēl nav vispārpieņemta.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Bronhu obstrukcijas pakāpes novērtējums

Saskaņā ar Eiropas Elpošanas biedrības (ERS) 1995. gada ieteikumiem, lai novērtētu bronhu obstrukcijas pakāpi pacientiem ar HOPS un attiecīgi HOPS smagumu, klīniskajā praksē pašlaik tiek izmantotas FEV1 vērtības, jo, neskatoties uz visiem ierobežojumiem, šo rādītāju ir ārkārtīgi viegli izmērīt un tas ir pietiekami reproducējams. Izšķir trīs relatīvo FEV1 vērtību samazinājuma pakāpes.

• viegla pakāpe - FEV1 > 70% no paredzētajām vērtībām;
• mērena pakāpe - FEV1 50 līdz 69% robežās;
• smaga pakāpe - FEV1 < 50%.

FEV1 absolūto vērtību samazināšanās pakāpe labi korelē ar slimības prognozi. Tādējādi pacientiem ar mērenām elpceļu obstrukcijas pazīmēm un FEV1, kas lielāks par 1 l, 10 gadu mirstība nedaudz pārsniedz to personu skaitu, kuras neslimo ar HOPS. Ja pacientiem ar HOPS FEV1 absolūtās vērtības ir mazākas par 0,75 l, mirstība tikai pirmajā gadā no novērošanas sākuma ir aptuveni 30%, un 10 novērošanas gadu laikā tā sasniedz 90–95%.

Arī Amerikas Torakālās biedrības ieteiktie un mūsdienu krievu medicīnas literatūrā plaši atspoguļotie kritēriji HOPS pacientu klasificēšanai pēc slimības stadijām galvenokārt balstās uz FEV1 samazinājuma pakāpes novērtēšanu. Tomēr tie nedaudz atšķiras no iepriekš minētajiem EPO ieteikumiem. Saskaņā ar Amerikas Torakālās biedrības priekšlikumu jāizšķir trīs HOPS stadijas:

• 1. stadija - FEV1 ir vairāk nekā 50% no paredzamās vērtības. Slimība nedaudz samazina dzīves kvalitāti un prasa periodiskas vizītes pie ģimenes ārsta (terapeita). Padziļinātāka pacientu izmeklēšana, tostarp arteriālo asiņu gāzu sastāva un plaušu tilpumu izpēte, nav nepieciešama.
• 2. stadija - FEV1 no 35% līdz 49% no paredzamās vērtības. Ievērojami samazinās dzīves kvalitāte. Nepieciešamas biežas vizītes medicīnas iestādēs, pulmonologa novērošana un asins gāzu sastāva, kopējās plaušu tilpuma struktūras, plaušu difūzijas kapacitātes un citu parametru noteikšana.
• 3. stadija — FEV1 ir mazāks par 35 % no paredzamās vērtības. Slimība dramatiski samazina dzīves kvalitāti. Nepieciešamas biežas vizītes medicīnas iestādēs, pulmonologa novērošana, padziļināta pacientu izmeklēšana, tostarp asins gāzu sastāva noteikšana, kopējās plaušu tilpuma struktūra, plaušu difūzijas kapacitāte, bronhu pretestība utt. Ja tiek konstatēta arteriāla hipoksēmija (PaO2 mazāks par 55 mm Hg), pacienti ir kandidāti skābekļa terapijai.

Tādējādi saskaņā ar šo klasifikāciju FEV1 samazināšanos līdz mazāk nekā 50% var uzskatīt par slimības otrās stadijas (un mērenas HOPS smaguma pakāpes) pazīmi, savukārt saskaņā ar ERS ieteiktajiem bronhu obstrukcijas pakāpes kritērijiem tāds pats šī rādītāja samazinājums atbilst smagai bronhu obstrukcijai.

Eiropas Elpošanas biedrības ieteiktie bronhu obstrukcijas pakāpes kritēriji vairāk atbilst vietējās medicīnas prakses mērķiem, jo tie vada ārstu uz speciālistu (pulmonologu) agrāku iesaistīšanu HOPS pacienta ārstēšanā. Turklāt diagnozē pareizāk būtu norādīt nevis HOPS gaitas stadiju, kas, starp citu, ir atkarīga ne tikai no FEV1 vērtībām, bet gan no slimības objektīvajām funkcionālajām un morfoloģiskajām īpašībām: bronhu obstrukcijas un elpošanas mazspējas pakāpes, plaušu emfizēmas klātbūtnes, gāzu apmaiņas traucējumu pakāpes un rakstura, plaušu arteriālās hipertensijas pazīmju klātbūtnes, kā arī kompensētas un dekompensētas hroniskas plaušu sirds slimības utt.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Bronhu obstrukcijas atgriezeniskuma noteikšana

Lai noteiktu bronhu obstrukcijas atgriezeniskumu pacientiem ar HOPS, ieteicams izmantot bronhodilatatoru testus. Visbiežāk testu veic, ieelpojot īslaicīgas darbības beta2 _{adrenerģisko} receptoru agonistus:

• salbutamols (2,5–5 mg);
• fenoterols (0,5–1,5 mg);
• tebutamīns (5–10 mg).

Bronhodilatējošā iedarbība tiek novērtēta pēc 15 minūtēm.

Ir iespējams lietot arī antiholīnerģiskus līdzekļus, piemēram, ipratropija bromīdu 0,5 mg devā (ieelpojot), mērot bronhodilatējošo efektu 30 minūtes pēc ieelpošanas.

FEV1 vērtību palielināšanās par 15% vai vairāk norāda uz atgriezeniskas bronhu obstrukcijas komponentes, jo īpaši bronhu spazmas, klātbūtni, kas noteikti liek ieteikt šo pacientu ārstēšanai nozīmēt atbilstošus bronhodilatatorus. Vienlaikus jāpatur prātā, ka atbildes reakcijas neesamība uz bronhodilatatora ieelpošanu viena testa laikā nav iemesls bronhodilatatora terapijas neizrakstīšanai.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

FEV1 monitorēšana

Atkārtota FEV1 noteikšana (monitorings) ļauj galīgi apstiprināt HOPS diagnozi, jo šai slimībai raksturīga FEV1 samazināšanās gadā par vairāk nekā 50 ml. Parasti pieaugušā un vecumdienās, sākot no 35 līdz 40 gadiem, šī rādītāja fizioloģiskais samazinājums parasti nepārsniedz 25–30 ml gadā. FEV1 gada samazinājuma lielums pacientiem ar HOPS kalpo kā spēcīgākais prognostiskais rādītājs, kas norāda uz bronhoobstruktīvā sindroma progresēšanas ātrumu. Turklāt FEV1 samazinājuma ātrums pacientiem ar HOPS ir atkarīgs no pacientu vecuma, smēķēšanas ilguma, dienā izsmēķēto cigarešu skaita, bronhu iekaisuma procesa ikgadējo paasinājumu biežuma un smaguma pakāpes. Ir pierādīts, ka klīniski nozīmīgi hroniska obstruktīva bronhīta paasinājumi izraisa strauju FEV1 samazināšanos, kas saglabājas līdz pat 3 mēnešiem pēc iekaisuma mazināšanās.

Kopējās plaušu tilpuma (TLC) struktūras noteikšana

Vairumā gadījumu, lai raksturotu bronhu obstrukcijas pakāpi pacientiem ar HOPS, pietiek noteikt FEV1, FEV1/FVC un SEF25-75%. Tomēr, ja FEV1 ievērojami samazinās (mazāk nekā 50% no paredzamās vērtības), kā likums, ir nepieciešams detalizētāks plaušu ventilācijas samazināšanās mehānismu pētījums. Atgādināsim, ka iekaisuma un strukturālas izmaiņas lielos un mazos bronhos, izelpas traheobronhiālā diskinēzija, mazo bronhu izelpas kolapss, plaušu emfizēma utt. var veicināt šo traucējumu rašanos. Detalizētāks šo mehānismu līdzdalības raksturojums plaušu ventilācijas samazināšanā ir iespējams, tikai pētot kopējās plaušu tilpuma (KPL) struktūru.

Kopumā pacientiem ar HOPS ir novērojama kopējās plaušu ietilpības (KPI), funkcionālās atlikušās ietilpības (FPI), atlikušā tilpuma (KV) un KPI/KV attiecības palielināšanās. Tomēr ne visiem pacientiem ir novērojama proporcionāla KPI un KPI palielināšanās, jo pēdējais rādītājs var palikt normāls. Tas, pirmkārt, ir izskaidrojams ar atšķirībām bronhu obstrukcijas līmenī. Tādējādi, ja dominē lielo elpceļu obstrukcija, novērojama KPI palielināšanās, savukārt KPI parasti nepalielinās. Turpretī, ja ir mazāki perifērie bronhi, abi rādītāji palielinās paralēli.

Pacientiem ar emfizematozu HOPS ir ievērojami palielināts respiratorais tilpums (RVC) un caurlaidīgā plaušu limfa (TLC), kas atspoguļo izteiktu plaušu parenhīmas pārstiepšanos. Šiem pacientiem ir ievērojama FEV1 samazināšanās, savukārt kopējā bronhu ieelpas pretestība saglabājas normāla.

Pacientiem ar bronhīta tipa HOPS ir ievērojams atlikušā tilpuma (RV) palielināšanās, lai gan kopējā plaušu tilpība (TLC) var palikt normāla vai tikai nedaudz palielināties. FEV1 samazinās paralēli bronhu pretestības palielināšanās ieelpas laikā.

Ar ierobežojošu traucējumu izplatību RVC un TLC saglabājas normāli vai samazinās kopā ar FRC. Obstruktīva sindroma gadījumā RVC/TLC palielinās (vairāk nekā 35%) un FRC/TLC (vairāk nekā 50%). Jauktu ventilācijas traucējumu gadījumā tiek novērota TLC vērtības samazināšanās un vienlaicīga RVC/TLC un FRC/TLC attiecību palielināšanās.

Tomēr jāatceras, ka kopējās plaušu tilpuma struktūras noteikšana joprojām ir lielu specializētu medicīnas centru prerogatīva.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Plaušu difūzijas spējas pētījums

Traucēta plaušu difūzijas kapacitāte ir arī viens no svarīgākajiem ritmiem arteriālas hipoksēmijas attīstībai pacientiem ar HOPS un plaušu emfizēmu. Samazināta plaušu difūzijas kapacitāte ir saistīta ar alveolu-kapilāru membrānas efektīvā laukuma samazināšanos, kas ir ļoti raksturīgi pacientiem ar primāru plaušu emfizēmu. Bronhīta tipa HOPS gadījumā plaušu difūzijas kapacitāte cieš mazākā mērā.

Asins gāzu sastāvs

Gāzu sastāva (PaO2, PaCO2) un asins pH noteikšana ir vieni no svarīgākajiem elpošanas mazspējas raksturlielumiem, kas attīstās pacientiem ar smagu HOPS. Atgādināsim, ka arteriālās hipoksēmijas (samazināta PaO2) cēlonis pacientiem ar HOPS ir plaušu ventilācijas-perfūzijas attiecību pārkāpums, ko izraisa izteikta alveolu ventilācijas nevienmērība, kā arī plaušu difūzijas kapacitātes pārkāpums emfizēmas attīstības laikā. Hiperkapnija (PaCO2 pieaugums > 45 mm Hg), kas rodas slimības vēlākās stadijās, ir saistīta ar ventilējošu elpošanas mazspēju, ko izraisa funkcionālās mirušās telpas palielināšanās un diafragmas elpošanas muskuļu funkcijas samazināšanās.

Elpošanas ceļu acidoze (asins pH samazināšanās līdz mazāk nekā 7,35), kas raksturīga pacientiem ar hronisku elpošanas mazspēju, ilgā laika periodā tiek kompensēta, palielinot nātrija bikarbonāta ražošanu nierēs, kas ir iemesls normāla pH līmeņa uzturēšanai.

Nepieciešamība noteikt asiņu gāzu sastāvu un skābju-bāzes līdzsvaru parasti rodas pacientiem ar HOPS, kuri atrodas kritiskā stāvoklī, piemēram, pacientiem ar akūtu elpošanas mazspēju. Šie mērījumi tiek veikti intensīvās terapijas nodaļās (reanimācija). Tā kā gāzu sastāva noteikšanai nepieciešams iegūt arteriālu asiņu paraugu, punkcionējot augšstilba vai pleča artēriju, šo metodi nevar uzskatīt par rutīnu un pilnīgi drošu. Tāpēc praksē plaušu spējas piesātināt asinis ar skābekli (skābekļa piesātināšana) novērtēšanai bieži izmanto diezgan vienkāršu metodi - pulsa oksimetriju.

Pulsa oksimetrija ir metode hemoglobīna (SaO2) piesātinājuma ar skābekli noteikšanai pulsējošos artēriju traukos.

Metode neļauj novērtēt PaCO2 līmeni, kas ievērojami ierobežo tās diagnostikas iespējas. Turklāt jāatceras, ka O2 indikatoru ietekmē daudzi faktori, piemēram, ķermeņa temperatūra, hemoglobīna koncentrācija asinīs, asins pH un dažas ierīces tehniskās īpašības.

Tiek uzskatīts, ka, ja SaO2 indikators samazinās zem 94%, ieteicams veikt invazīvu arteriālo asiņu gāzu sastāva noteikšanu, ja stāvoklis prasa precīzāku plaušu skābekļa un ventilācijas novērtējumu.

Pacientu izmeklēšana

Izmeklēšanas dati ir atkarīgi no hroniska obstruktīva bronhīta smaguma pakāpes un ilguma. Slimības agrīnajās stadijās nav raksturīgu pazīmju. Hroniska obstruktīva bronhīta progresēšanas dēļ, attīstoties plaušu emfizēmai, mainās krūškurvja forma, tas kļūst mucveida, kakls ir īss, ribas ir horizontālas, palielinās krūškurvja anteroposteriorais izmērs, izteikta kļūst krūšu kurvja kifoze, izspiežas supraklavikulārās telpas. Krūškurvja izliekums elpošanas laikā ir ierobežots, starpribu telpu ievilkšanās ir izteiktāka.

Smagos hroniska obstruktīva bronhīta gadījumos jūga vēnas pietūkst, īpaši izelpas laikā; ieelpojot jūga vēnu pietūkums samazinās.

Attīstoties elpošanas mazspējai un arteriālai hipoksēmijai, parādās difūza silta ādas un redzamu gļotādu cianoze. Attīstoties plaušu sirds mazspējai, attīstās akrocianoze, parādās apakšējo ekstremitāšu tūska, epigastriskā pulsācija un raksturīga kļūst ortopneja.

Tipiska hroniska obstruktīva bronhīta pazīme ir piespiedu izelpas palēnināšanās. Lai atklātu šo simptomu, pacientam tiek lūgts dziļi ieelpot un pēc tam izelpot pēc iespējas ātrāk un pilnīgāk. Parasti pilnīga piespiedu izelpa ilgst mazāk nekā 4 sekundes, bet hroniska obstruktīva bronhīta gadījumā tā ilgst daudz ilgāk.

Plaušu izmeklēšana

Perkusijas skaņai plaušu emfizēmas attīstības laikā ir kastes veida nokrāsa, plaušu apakšējās robežas ir pazeminātas, plaušu apakšējās malas kustīgums ir ievērojami samazināts.

Plaušu auskultācija atklāj ilgstošu izelpu un skarbu vezikulāru elpošanas modeli. Klasiska hroniska obstruktīva bronhīta auskultācijas pazīme ir svilpojošas, sausas skaņas, kas rodas normālas elpošanas vai piespiedu izelpas laikā. Jāatzīmē, ka vieglas bronhu obstrukcijas gadījumā svilpojošas vai dūkoņainas skaņas var noteikt tikai horizontālā stāvoklī, īpaši piespiedu izelpas laikā ("latenta bronhu obstrukcija"). Smagas bronhu obstrukcijas gadījumā svilpojošas, sausas skaņas ir dzirdamas pat attālumā.

Lai diagnosticētu bronhu obstrukciju, var izmantot B. E. Votšala ierosināto izelpas palpāciju un sakritības testu.

Izelpas palpācija tiek veikta šādi. Stāvot pacients dziļi ieelpo, pēc tam ar maksimālu spēku izelpo ārsta plaukstā, kas atrodas 12 cm attālumā no pacienta mutes. Ārsts nosaka izelpotā gaisa plūsmas spēku (spēcīgs, vājš, mērens), salīdzinot to ar savas izelpas spēku. Vienlaikus tiek noteikts izelpas ilgums (garš - vairāk nekā 6 sekundes, īss - no 3 līdz 6 sekundēm, ļoti īss - līdz 2 sekundēm). Ja ir traucēta bronhu caurlaidība, izelpas spēks samazinās, tā ilgums pagarinās.

Sērkociņa tests tiek veikts šādi. Degošs sērkociņš tiek novietots 8 cm attālumā no pacienta mutes, un pacientam tiek lūgts to nopūst. Ja pacients to nevar nopūst, tas norāda uz ievērojamu bronhu caurlaidības traucējumu.

Sirds un asinsvadu izmeklēšana

Pārbaudot sirds un asinsvadu sistēmu, bieži tiek konstatēta tahikardija, un var būt paaugstināts arteriālais spiediens. Šīs izmaiņas izskaidro hiperkapnija ar perifēro vazodilatāciju un palielinātu sirds izsviedi.

Daudziem pacientiem ir epigastriska pulsācija labā kambara dēļ. Šī pulsācija var būt saistīta ar labā kambara hipertrofiju (hroniskas plaušu sirds slimības gadījumā) vai sirds pozicionālām nobīdēm plaušu emfizēmas dēļ.

Emfizēmas dēļ sirds skaņas ir apslāpētas, un plaušu hipertensijas dēļ bieži tiek noteikta otrās skaņas akcentācija plaušu artērijā.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Gremošanas sistēmas pārbaude

Smaga hroniska obstruktīva bronhīta gadījumā bieži tiek atklāts hronisks gastrīts ar samazinātu sekrēcijas funkciju, un var attīstīties kuņģa čūla vai divpadsmitpirkstu zarnas čūla. Smaga plaušu emfizēma gadījumā aknas ir pazeminātas, to diametrs ir normāls; atšķirībā no sastrēguma aknām, tās ir nesāpīgas un to izmērs nemainās pēc diurētisko līdzekļu lietošanas.

Hiperkapnijas klīniskās izpausmes

Ar pakāpenisku bronhu obstrukcijas progresēšanu var attīstīties hroniska hiperkapnija. Hiperkapnijas agrīnās klīniskās pazīmes ir:

• miega traucējumi - bezmiegs, ko var pavadīt neliels apjukums;
• galvassāpes, kas pastiprinās galvenokārt naktī (šajā diennakts laikā hiperkapnija pastiprinās ventilācijas pasliktināšanās dēļ);
• pastiprināta svīšana;
• strauja apetītes samazināšanās;
• muskuļu raustīšanās;
• lielas muskuļu trīces.

Pētot asiņu gāzes sastāvu, tiek noteikts oglekļa dioksīda daļējā spiediena palielināšanās.

Hiperkapnijai turpinot pieaugt, pieaug arī apjukums. Smagas hiperkapnijas galējā izpausme ir hiperkapniska hipoksēmiska koma, ko pavada krampji.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Spirogrāfija

Traucētu bronhu caurlaidību norāda plaušu forsētās vitālās kapacitātes (FVC) un forsētās izelpas tilpuma pirmajā sekundē (FEV1) samazināšanās.

FVC ir gaisa daudzums, ko var izelpot ar visātrāko, piespiedu izelpu. Veseliem cilvēkiem FVC pārsniedz 75% no VK. Bronhu obstrukcijas gadījumā FVC ir ievērojami samazināts.

Ja nav bronhu obstrukcijas, vismaz 70% gaisa atstāj plaušas piespiedu izelpas pirmajā sekundē.

Parasti FEV1 tiek aprēķināts procentos no vitālās kapacitātes – Tifenau indeksa. Tas parasti ir 75–83%. Hroniska obstruktīva bronhīta gadījumā Tifenau indekss ir ievērojami samazināts. Hroniska obstruktīva bronhīta prognoze korelē ar FEV1 vērtībām. Ja FEV1 ir lielāks par 1,25 l, desmit gadu izdzīvošanas rādītājs ir aptuveni 50%; ja FEV1 ir 1 l, vidējais paredzamais dzīves ilgums ir 5 gadi; ja FEV1 ir 0,5 l, pacienti reti dzīvo ilgāk par 2 gadiem. Saskaņā ar Eiropas Elpošanas biedrības (1995) ieteikumiem hroniska obstruktīva bronhīta smaguma pakāpe tiek novērtēta, ņemot vērā FEV1 vērtību. Atkārtota FEV1 noteikšana tiek izmantota, lai noteiktu slimības progresēšanu. FEV1 samazināšanās par vairāk nekā 50 ml gadā norāda uz slimības progresēšanu.

Bronhu obstrukciju raksturo maksimālā izelpas plūsmas ātruma samazināšanās 25–75% robežās no FVC (MEF25%), ko nosaka, analizējot tilpuma-plūsmas līkni.

MEF25-75 ir mazāk atkarīgs no piepūles nekā FEV1, un tāpēc kalpo kā jutīgāks gaisa plūsmas obstrukcijas indikators slimības agrīnās stadijās.

Hroniska obstruktīva bronhīta gadījumā plaušu maksimālā ventilācija (MVL) ir ievērojami samazināta - maksimālais gaisa daudzums, ko plaušas ventilē 1 minūtes laikā ar dziļu un biežu elpošanu.

MVL normālās vērtības:

• vīriešiem līdz 50 gadu vecumam - 80–100 l/min;
• vīriešiem, kas vecāki par 50 gadiem - 50-80 l/min;
• sievietēm līdz 50 gadu vecumam - 50-80 l/min;
• sievietēm, kas vecākas par 50 gadiem - 45-70 l/min;

Atbilstošo maksimālo ventilāciju (IMV) aprēķina, izmantojot formulu:

DMVL = YEL x 35

Parasti MVL ir 80–120 % no DMVL. COB gadījumā MVL ir ievērojami samazināts.

Pneimotahometrija

Izmantojot pneimotachiometriju, tiek noteikts gaisa plūsmas tilpuma ātrums ieelpas un izelpas laikā.

Vīriešiem maksimālais izelpas plūsmas ātrums ir aptuveni 5–8 l/s, sievietēm — 4–6 l/s. Šie rādītāji ir atkarīgi arī no pacienta vecuma. Tiek ierosināts noteikt atbilstošu maksimālo izelpas plūsmas ātrumu (PMEF).

DMSF = faktiskais VC χ 1,2

Ja bronhu caurlaidība ir traucēta, gaisa plūsmas ātrums izelpas laikā ir ievērojami samazināts.

Maksimālā plūsmas mērīšana

Pēdējos gados plaši izplatīta ir kļuvusi bronhu caurlaidības stāvokļa noteikšana, izmantojot maksimālās plūsmas mērīšanu – maksimālā izelpas plūsmas ātruma (l/min) mērīšanu.

Faktiski maksimālās plūsmas mērīšana ļauj noteikt maksimālo izelpas plūsmas ātrumu (PEF), t. i., maksimālo ātrumu, ar kādu gaiss var atstāt elpceļus piespiedu izelpas laikā pēc maksimālas ieelpas.

Pacienta PSV vērtības tiek salīdzinātas ar normālām vērtībām, kuras tiek aprēķinātas atkarībā no pacienta auguma, dzimuma un vecuma.

Bronhu caurlaidības traucējumu gadījumā PSV ir ievērojami zemāks nekā normāli. PSV vērtība cieši korelē ar forsētās izelpas tilpuma vērtībām pirmajā sekundē.

Maksimālās plūsmas mērīšanu ieteicams veikt ne tikai slimnīcā, bet arī mājās, lai uzraudzītu bronhu caurlaidības stāvokli (PSV tiek noteikts dažādos diennakts laikos pirms un pēc bronhodilatatoru lietošanas).

Lai detalizētāk raksturotu bronhu caurlaidības stāvokli un noteiktu atgriezenisku bronhu obstrukcijas komponentu, tiek izmantoti testi ar bronhodilatatoriem (antiholīnerģiskiem līdzekļiem un beta2-adrenerģiskiem stimulatoriem).

Berodual tests (kombinēts aerosola preparāts, kas satur antiholīnerģisko ipratropija bromīdu un beta2 adrenerģisko agonistu fenoterolu) ļauj objektīvi novērtēt gan adrenerģiskos, gan holīnerģiskos bronhu obstrukcijas atgriezeniskuma komponentus. Lielākajai daļai pacientu pēc antiholīnerģisko līdzekļu vai beta2 adrenerģisko agonistu ieelpošanas palielinās FVC. Bronhu obstrukcija tiek uzskatīta par atgriezenisku, ja pēc norādīto zāļu ieelpošanas FVC palielinās par 15% vai vairāk. Pirms ārstēšanas ar bronhodilatatoriem nozīmēšanas ieteicams veikt norādītos farmakoloģiskos testus. Inhalācijas testa rezultāts tiek novērtēts pēc 15 minūtēm.

Diagnozes formulēšana

Formulējot hroniska bronhīta diagnozi, ir nepieciešams pēc iespējas pilnīgāk atspoguļot šādas slimības īpašības:

• hroniska bronhīta forma (obstruktīva, neobstruktīva);
• bronhu iekaisuma procesa klīniskās, laboratoriskās un morfoloģiskās īpašības (katarāls, gļotains, strutains);
• slimības fāze (paasinājums, klīniskā remisija);
• smaguma pakāpe (saskaņā ar ERS klasifikāciju);
• komplikāciju klātbūtne (plaušu emfizēma, elpošanas mazspēja, bronhektāze, plaušu artēriju hipertermija, hroniska plaušu sirds slimība, sirds mazspēja).

Turklāt, ja iespējams, tiek atšifrēta slimības infekciozā daba, norādot uz iespējamo iekaisuma procesa izraisītāju bronhos. Gadījumos, kad ir iespējams skaidri noteikt slimības (bronhīta) nozoloģisko piederību, terminu "HOPS" var izlaist. Piemēram:

• Hronisks katarāls vienkāršs (neobstruktīvs) bronhīts saasinājuma fāzē, ko izraisa pneimokoks.
• Hronisks neobstruktīvs strutains bronhīts, saasināšanās fāze.
• Hronisks obstruktīvs katarāls bronhīts, plaušu emfizēma. Viegla smaguma pakāpe. Paasinājuma fāze. Pirmās pakāpes elpošanas mazspēja.

Terminu "HOPS" parasti lieto, formulējot diagnozi smagākos gadījumos (vidēji smags un smags smagums), kad slimības nozoloģiskās piederības noteikšana rada zināmas grūtības, taču pastāv bronhoobstruktīva sindroma klīniskās izpausmes un plaušu elpošanas struktūru bojājumi. Šajā gadījumā terminu "HOPS", ja iespējams, atšifrē, norādot slimības, kas noveda pie tā attīstības. Piemēram:

• HOPS: hronisks obstruktīvs katarāls bronhīts, plaušu emfizēma. Vidēja smaguma pakāpe. Paasinājuma fāze. Elpošanas mazspēja II pakāpe. Hroniska plaušu sirds slimība, kompensēta.
• HOPS: hronisks obstruktīvs strutains bronhīts, obstruktīva plaušu emfizēma. Smaga gaita. Klīniskās remisijas fāze. Elpošanas mazspēja II pakāpe. Policitēmija. Hroniska plaušu sirds slimība, dekompensēta. Hroniska sirds mazspēja II FC.
• HOPS: bronhiālā astma, hronisks obstruktīvs strutains bronhīts, plaušu amfizēma. Smaga gaita. Paasinājuma fāze, ko izraisa Haemophilus influenzae un Moraxella saistība. Elpošanas mazspēja II pakāpe. Hroniska plaušu sirds slimība, dekompensēta. Hroniska sirds mazspēja II FC.