Glikokortikosteroīdi: darbība, indikācijas, formas, blakusparādības un droša atcelšana

Glikokortikosteroīdi ir dabisku un sintētisku hormonālu zāļu grupa, kas atdarina vai pastiprina kortizola, galvenā virsnieru garozas ražotā glikokortikoīdu hormona, iedarbību. Organismam kortizols ir nepieciešams, lai reaģētu uz stresu, uzturētu vielmaiņu, asinsvadu tonusu, imūnreakciju un kontrolētu iekaisumu. Glikokortikosteroīdus lieto, ja nepieciešama ātra un spēcīga iekaisuma vai imūnās atbildes nomākšana. [1]

Šajā grupā ietilpst hidrokortizons, prednizolons, metilprednizolons, deksametazons, betametazons, budezonīds, flutikazons, mometazons, klobetazols un citas zāles. Tās atšķiras pēc iedarbības stipruma, iedarbības ilguma, nātrija un ūdens aiztures, ievadīšanas veida un sistēmisku blakusparādību riska. [2]

Termins "steroīdi" medicīnā bieži rada apjukumu. Glikokortikosteroīdi nav anaboliskie steroīdi muskuļu masas palielināšanai; tie ir pretiekaisuma, imūnmodulējoši un aizstājējlīdzekļi, ko lieto autoimūnu, alerģisku, iekaisuma, endokrīnu, plaušu, dermatoloģisku, oftalmoloģisku, neiroloģisku un onkoloģisku slimību gadījumā. [3]

Glikokortikosteroīdu galvenā iezīme ir to augstās efektivitātes un plaša risku klāsta apvienojums. Pareizās situācijās tie var glābt dzīvību, piemēram, virsnieru krīzes, smagu astmas paasinājumu, anafilakses kā kombinētās terapijas daļas, autoimūna iekaisuma vai smadzeņu tūskas laikā. Tomēr, ja tos lieto nepareizi, ilgstoši vai bez pienācīgas uzraudzības, tie var izraisīt nopietnas komplikācijas. [4]

Tāpēc mūsdienu izrakstīšanas princips ir lietot glikokortikosteroīdus tikai skaidras indikācijas gadījumā, minimālā efektīvajā devā, minimāli nepieciešamo laiku, ar iepriekš plānotu uzraudzības un lietošanas pārtraukšanas plānu. Šī pieeja ir īpaši svarīga sistēmiskai terapijai ar tabletēm, injekcijām vai intravenoziem kursiem, jo šis veids visbiežāk ir saistīts ar nopietnām vielmaiņas, kaulu, infekcijas un endokrīnās sistēmas komplikācijām. [5]

Narkotiku grupa	Piemēri	Galvenā loma
Īslaicīgas darbības	Hidrokortizons	Aizvietojošā terapija, akūtas stresa situācijas
Vidēja ilguma	Prednizolons, prednizons, metilprednizolons	Iekaisuma un autoimūnas slimības
Ilgstošas darbības	Deksametazons, betametazons	Spēcīga un ilgstoša pretiekaisuma iedarbība
Inhalējamās zāles	Budezonīds, flutikazons, mometazons	Elpceļu iekaisuma kontrole
Deguna preparāti	Mometazons, flutikazons, budezonīds	Alerģisks rinīts, deguna polipoze
Vietējas lietošanas līdzekļi ādai	Hidrokortizons, mometazons, klobetazols	Dermatīts, ekzēma, iekaisīgas ādas slimības

Kā darbojas glikokortikosteroīdi?

Glikokortikosteroīdi iekļūst šūnās un saistās ar glikokortikoīdu receptoru. Receptora un zāļu mijiedarbība pēc tam ietekmē daudzu gēnu aktivitāti, samazinot iekaisumu veicinošu vielu veidošanos un palielinot noteiktu pretiekaisuma olbaltumvielu sintēzi. Tādēļ tablešu un injekciju iedarbība bieži attīstās dažu stundu laikā, nevis nekavējoties, lai gan ar lielākām devām ir iespējama ātrāka negenomiska iedarbība. [6]

To pretiekaisuma iedarbība ir saistīta ar citokīnu, prostaglandīnu, leikotriēnu, adhēzijas molekulu un citu iekaisuma mediatoru ražošanas samazināšanos. Turklāt glikokortikosteroīdi samazina imūnšūnu migrāciju uz iekaisuma vietu, mazina audu pietūkumu un nomāc limfocītu, eozinofilu, makrofāgu un citu imūnsistēmas šūnu aktivitāti. [7]

Tieši šī plašā darbības mehānisma dēļ glikokortikosteroīdi ir efektīvi pret dažādām slimībām: tie neārstē vienu konkrētu baktēriju vai vienu konkrētu simptomu, bet gan nomāc visu iekaisuma kaskādi. Tas izskaidro, kāpēc vienu un to pašu medikamentu var lietot reimatoīdā artrīta, smagu alerģiju, dermatīta, iekaisīgas zarnu slimības, astmas un dažu asins slimību ārstēšanai. [8]

Taču šim plašajam darbības spektram ir arī negatīvie aspekti. Tie paši mehānismi, kas nomāc iekaisumu, var arī mazināt aizsardzību pret infekcijām, paaugstināt glikozes līmeni, palielināt olbaltumvielu sadalīšanos, pasliktināt kaulu veselību, veicināt šķidruma aizturi, mainīt garastāvokli un nomākt kortizola veidošanos. Tādēļ glikokortikosteroīdu blakusparādības nav nejaušība: tās ir tieši saistītas ar to bioloģisko iedarbību. [9]

Ārstēšanas devai un ilgumam ir izšķiroša nozīme. Īss akūtas slimības kurss un vairākus mēnešus ilga terapija, pat ar relatīvi nelielu devu, pārstāv atšķirīgus riska līmeņus, tāpēc ārsts vienmēr izvērtē ne tikai zāļu nosaukumu, bet arī dienas devu, ilgumu, lietošanas veidu, pacienta vecumu, blakus slimības un citas zāles. [10]

Mehānisms	Labvēlīga ietekme	Iespējamā cena
Citokīnu nomākšana	Mazāk iekaisuma un sāpju	Vājāka aizsardzība pret infekcijām
Samazināta limfocītu aktivitāte	Autoimūno reakciju kontrole	Latentu infekciju reaktivācijas risks
Asinsvadu caurlaidības samazināšana	Mazāks audu pietūkums	Infekcijas simptomu maskēšana
Ietekme uz glikozes metabolismu	Enerģijas atbalsts stresa laikā	Hiperglikēmija un cukura diabēta pasliktināšanās
Ietekme uz kauliem	Nav tieša ieguvuma no tradicionālās terapijas	Osteoporoze un lūzumi
Kortizola ass nomākšana	Terapeitiskā iedarbība pārmērīga iekaisuma gadījumā	Virsnieru mazspējas risks pēc lietošanas pārtraukšanas

Galvenās piemērošanas formas un metodes

Sistēmiskie glikokortikosteroīdi tiek lietoti iekšķīgi, ievadīti intramuskulāri vai intravenozi. Tie iedarbojas uz visu organismu un tiek lietoti stāvokļu gadījumā, kuriem nepieciešama vispārēja pretiekaisuma vai imūnsupresīva iedarbība: smagas autoimūnas slimības, hronisku iekaisuma slimību saasinājumi, noteiktas alerģiskas un hematoloģiskas slimības, kā arī virsnieru mazspējas aizstājterapija. [11]

Vietējās formas iedarbojas galvenokārt tur, kur tās tiek uzklātas vai injicētas. Tās ietver ādas krēmus un ziedes, acu pilienus, ausu pilienus, deguna aerosolus, inhalācijas, intraartikulāras injekcijas un injekcijas mīkstajos audos. To priekšrocība ir mazāka sistēmiskā slodze, taču, lietojot lielas devas, ilgstoši, uzklājot uz lieliem ādas laukumiem vai lietojot spēcīgas zāles, sistēmiska iedarbība joprojām ir iespējama. [12]

Inhalējamie glikokortikosteroīdi ir astmas pretiekaisuma terapijas pamatā. Globālās astmas iniciatīvas 2024. gada atjauninājumā uzsvērts, ka mūsdienu astmas ārstēšanas stratēģijas koncentrējas uz pretiekaisuma slimības kontroli, ne tikai uz ātru bronhodilatāciju. [13]

Ādas glikokortikosteroīdu iedarbība ir dažāda, sākot no viegliem līdzekļiem sejai un krokām līdz ļoti spēcīgiem līdzekļiem blīvu plātnīšu ārstēšanai uz plaukstām, pēdām vai smagām dermatozēm. Nepareizi lietojot, tie var izraisīt ādas retināšanu, zirnekļa vēnas, strijas, steroīdu akni, periorālu dermatītu un sistēmisku absorbciju, īpaši bērniem un lietojot zem pārsēja. [14]

Intraartikulāras injekcijas tiek izmantotas, lai lokāli nomāktu iekaisumu locītavā vai periartikulārajā zonā. Tās var ātri mazināt sāpes un pietūkumu, taču tās nedrīkst izmantot kā nekontrolētu, atkārtotu procedūru bez diagnozes, jo pastāv infekcijas, audu bojājumu, paaugstināta glikozes līmeņa un īslaicīgas hipotalāma-hipofīzes-virsnieru ass nomākšanas risks. [15]

Lietošanas norādījumi	Kur tas attiecas?	Tipiski uzdevumi
Tabletes	Visam ķermenim	Autoimūnas, alerģiskas, iekaisuma slimības
Intravenozi	Ātri un sistemātiski	Smagi akūti stāvokļi, pulsa terapija
Ieelpošana	Elpošanas ceļi	Bronhiālā astma, dažas hroniskas plaušu slimības
Nazāls	Deguna gļotāda	Alerģisks rinīts, deguna polipoze
Ārēji uz ādas	Āda	Ekzēma, dermatīts, psoriātiski bojājumi atbilstoši indikācijām
Intraartikulārs	Konkrēta locītava	Vietējais iekaisums un sāpes

Kad glikokortikosteroīdi tiešām ir nepieciešami?

Glikokortikosteroīdus lieto, ja iekaisums vai imūnreakcija nodara lielāku kaitējumu nekā īslaicīgas imūnsupresijas risks. Tas var ietvert smagu bronhiālās astmas saasināšanos, reimatisku slimību, autoimūnu asinsvadu slimību, iekaisīgu zarnu slimību, noteiktu neiroloģisku stāvokļu, smagas alerģiskas reakcijas, audu tūskas vai nepieciešamības gadījumā aizstāt organisma paša kortizola deficītu. [16]

Reimatoloģijā sistēmiskos glikokortikosteroīdus bieži lieto kā "tilts" pirms slimību modificējošo antireimatisko zāļu (DMARD) iedarbības vai kā īstermiņa veidu, kā ātri kontrolēt aktīvu iekaisumu. Pašreizējā pieeja šajā jomā arvien vairāk dod priekšroku īsiem kursiem un mazākām devām, jo hroniska lietošana ir saistīta ar kumulatīvām blakusparādībām. [17]

Pulmonoloģijā inhalējamie glikokortikosteroīdi ir galvenie pretiekaisuma līdzekļi bronhiālās astmas ārstēšanai, savukārt sistēmiskie kursi galvenokārt tiek lietoti saasinājumu vai smagu gadījumu laikā. Šī ir svarīga atšķirība: inhalējamām zālēm ikdienas kontrolei un iekšķīgi lietojamam prednizolonam smagu saasinājumu gadījumā ir atšķirīgi riski un atšķirīgi mērķi. [18]

Dermatoloģijā lokāli lietojami glikokortikosteroīdi joprojām ir nozīmīga iekaisuma ādas slimību ārstēšanas metode, taču tos izvēlas, ņemot vērā iekaisuma laukumu, vecumu, smagumu un ārstēšanas ilgumu. Atjauninātās atopiskā dermatīta vadlīnijas atbalsta lokālu glikokortikosteroīdu lietošanu kā daļu no terapijas, bet kopā ar mitrinātājiem, iekaisuma kontroles līdzekļiem un alternatīviem pretiekaisuma līdzekļiem, ja nepieciešams. [19]

Virsnieru mazspējas gadījumā glikokortikosteroīdus izraksta nevis iekaisuma nomākšanai, bet gan kā aizstājterapiju, lai kompensētu šī svarīgā hormona deficītu. Šī ir principiāli atšķirīga shēma: mērķis ir tuvoties fizioloģiskajam kortizola līmenim, nevis ievadīt spēcīgu imūnsupresantu devu. [20]

Klīniskais uzdevums	Kura forma tiek izmantota biežāk?	Komentārs
Ātri nomāc sistēmisku iekaisumu	Tabletes vai intravenoza ievadīšana	Ir nepieciešams devas samazināšanas plāns.
Kontrolēt bronhiālo astmu	Inhalējamās zāles	Mazāk sistēmisku efektu, izmantojot pareizu tehniku
Ārstējiet dermatītu	Vietējas lietošanas līdzekļi ādai	Spēka izvēle ir atkarīga no zonas un vecuma.
Ārstējiet alerģisko rinītu	Deguna preparāti	Parasti drošāk nekā sistēmiski kursi
Apturēt smagu saasināšanos	Īss sistēmisks kurss	Nevajadzētu kļūt par biežu ieradumu
Aizstāt kortizolu	Hidrokortizons vai prednizolons fizioloģiskā devā	Šī nav pretiekaisuma terapija.

Devas, ekvivalenti un darbības ilgums

Dažādus glikokortikosteroīdus nevar salīdzināt, pamatojoties tikai uz miligramu daudzumu. Aptuveni 20 miligrami hidrokortizona, 5 miligrami prednizona, 4 miligrami metilprednizolona un 0,75 miligrami deksametazona rada līdzīgu pretiekaisuma iedarbību, taču atšķiras pēc darbības ilguma un ietekmes uz ūdens un sāļu līdzsvaru. [21]

Hidrokortizons ir tuvāks dabiskajam kortizolam un tam ir īsāks darbības ilgums, tāpēc to bieži lieto aizstājterapijā un virsnieru krīzes gadījumā. Deksametazons darbojas ilgāk un spēcīgāk nomāc hipotalāma-hipofīzes-virsnieru asi, apgrūtinot tā maigu samazināšanu ilgstošas terapijas laikā. [22]

Zāļu izraisītas virsnieru mazspējas risks nerodas tikai pie "masīvām" devām. Eiropas Endokrinoloģijas biedrības un Endokrīnās biedrības 2024. gada kopīgajās vadlīnijās norādīts, ka risks rodas 3–4 nedēļu vai ilgākā periodā, ja deva pārsniedz fizioloģisko ekvivalentu, t. i., aptuveni 4–6 miligramus prednizona vai prednizolona dienā. [23]

Svarīga ir dienas deva, taču tikpat svarīga ir arī kopējā iedarbība: cik nedēļas vai mēnešus persona saņem zāles, vai ir bijuši atkārtoti kursi, vai tika izmantotas injekcijas, spēcīgas ādas formas, lielas devas inhalācijas vai vairāku ievadīšanas veidu kombinācija. Tādēļ pacientam jāinformē ārsts ne tikai par tabletēm, bet arī par aerosoliem, ziedēm, injekcijām un pilieniem. [24]

Frāze "zema deva" ne vienmēr nozīmē, ka nav riska. Piemēram, pat relatīvi mazas prednizona dienas devas var būt nozīmīgas kaulu audiem, ja tās lieto ilgstoši, un Amerikas Reimatoloģijas koledža apsver steroīdu izraisītas osteoporozes profilaksi pacientiem, kuri saņem 2,5 miligramus prednizona ekvivalenta vai vairāk ilgāk par 3 mēnešiem. [25]

Sagatavošana	Aptuvenā pretiekaisuma ekvivalence	Īpatnības
Hidrokortizons	20 miligrami	Īslaicīgas darbības, tuvāk fizioloģijai
Prednizons	5 miligrami	Bieži lieto sistēmiski
Prednizolons	5 miligrami	Aktīvā forma, izplatīta narkotika
Metilprednizolons	4 miligrami	Mazāka mineralokortikoīdu aktivitāte nekā hidrokortizonam
Deksametazons	0,75 miligrami	Ilgstoša un spēcīga darbība
Betametazons	0,6–0,75 miligrami	Ilga darbība, augsta aktivitāte

Īstermiņa blakusparādības

Pat īss kurss var izraisīt bezmiegu, palielinātu apetīti, aizkaitināmību, trauksmi, paaugstinātu enerģiju, garastāvokļa svārstības, paaugstinātu asinsspiedienu, šķidruma aizturi, grēmas un paaugstinātu glikozes līmeni. Lielākajai daļai cilvēku šīs blakusparādības ir atgriezeniskas pēc kursa pabeigšanas, bet pacientiem ar diabētu, hipertensiju, trauksmes traucējumiem vai bezmiegu tās var būt klīniski nozīmīgas. [26]

Hiperglikēmija ir viena no svarīgākajām sistēmisko glikokortikosteroīdu agrīnajām blakusparādībām. Šīs zāles var paaugstināt glikozes līmeni, pasliktināt esošu diabētu, atklāt slēptu noslieci uz diabētu un samazināt hipoglikēmiskās terapijas efektivitāti. Tādēļ pacientiem ar risku ir nepieciešama glikozes līmeņa kontrole. [27]

Psiholoģiskās reakcijas var būt dažādas – no vieglas uzbudinājuma un bezmiega līdz smagai trauksmei, depresijai, hipomānijai, mānijai vai psihotiskiem simptomiem. Risks ir lielāks, lietojot lielākas devas, taču individuālā jutība ir atšķirīga, tāpēc neparastas uzvedības, smagas bezmiegas vai bīstamu domu gadījumā nepieciešama tūlītēja medicīniska palīdzība. [28]

Glikokortikosteroīdi var maskēt infekcijas pazīmes, mazinot drudzi, sāpes, apsārtumu un iekaisuma reakciju. Tādēļ pacients, kurš lieto sistēmiskos steroīdus, var šķist “labāks” nekā patiesībā ir infekcijas smaguma pakāpe, un ārstam jāapzinās slēptas pasliktināšanās risks. [29]

Īslaicīga terapija parasti ir drošāka nekā ilgstoša terapija, taču atkārtoti īslaicīgi kursi rada arī ievērojamu slogu. Ja cilvēkam regulāri tiek noteikts "īss kurss" vairākas reizes gadā, tas ir iemesls pārskatīt pamata slimību, piemēram, astmas, dermatīta vai reimatiskās slimības, ārstēšanu. [30]

Blakusparādība	Kad tas notiek biežāk?	Ko kontrolēt
Bezmiegs	Pirmajās dienās, īpaši, ja to lieto vakarā	Uzņemšanas laiks un miegs
Paaugstināts glikozes līmenis asinīs	Diabēta un prediabēta gadījumā	Glikoze, glikozētais hemoglobīns atkarībā no situācijas
Paaugstināts spiediens	Cilvēkiem ar hipertensiju	Mājas spiediens
Uzbudināmība un trauksme	Sistēmiskās devās	Garastāvoklis un uzvedība
Šķidruma aizture	Ja ir paaugstināta jutība pret mineralokortikoīdu iedarbību	Svars, pietūkums, spiediens
Infekcijas maskēšana	Ar jebkuru sistēmisku terapiju	Jauni simptomi un vispārējais stāvoklis

Ilgtermiņa komplikācijas

Ilgstoša sistēmiska terapija var izraisīt osteoporozi, lūzumus, muskuļu vājumu, paaugstinātu glikozes līmeni, diabētu, hipertensiju, svara pieaugumu, tauku pārdali, ādas retināšanos, zilumu veidošanos, kataraktu, glaukomu, infekcijas, miega traucējumus un garastāvokļa traucējumus. Risks ir atkarīgs no devas, ilguma, vecuma, blakus slimībām un citām zālēm. [31]

Steroīdu izraisīta osteoporoze ir viena no vislabāk pētītajām komplikācijām. Glikokortikosteroīdi palielina kaulu masas zudumu, samazina jaunu kaulu veidošanos, pasliktina kalcija uzsūkšanos un var palielināt lūzumu risku jau pirmajos hroniskas terapijas mēnešos. [32]

Arī āda un muskuļi cieš no kataboliskās iedarbības. Cilvēkam var rasties plāna, viegli sasitāma āda, purpursarkanas strijas, lēna brūču dzīšana, zilumi, proksimālo muskuļu vājums un grūtības kāpt pa kāpnēm vai piecelties no krēsla. [33]

Acīm nepieciešama īpaša uzmanība. Ilgstoša glikokortikosteroīdu terapija var palielināt kataraktas un glaukomas risku, un lokāli acu steroīdi bez oftalmologa uzraudzības ir īpaši bīstami, jo tie var paaugstināt acs iekšējo spiedienu un saasināt noteiktas radzenes infekcijas. [34]

Ilgtermiņa riski nenozīmē, ka zāles vienmēr ir kaitīgas. Tie nozīmē, ka, ja nepieciešama ilgstoša terapija, iepriekš jāizvēlas kaitējuma mazināšanas stratēģija: jānovērtē kauli, asinsspiediens, glikoze, infekcijas, redze, ķermeņa masa, garastāvoklis, āda, muskuļi un iespēja pāriet uz steroīdus saudzējošu ārstēšanu. [35]

Sistēma	Iespējamās komplikācijas	Kas jāizseko
Kauli	Osteoporoze, lūzumi, osteonekroze	Densitometrija, kritienu risks, D vitamīns
Metabolisms	Hiperglikēmija, cukura diabēts, svara pieaugums	Glikoze, glikozētais hemoglobīns, svars
Sirds un asinsvadu sistēma	Paaugstināts spiediens, šķidruma aizture	Spiediens, pietūkums, lipīdi
Āda	Retināšana, zilumi, strijas	Ādas pārbaude, brūču dzīšana
Acis	Katarakta, glaukoma	Oftalmoloģiskā izmeklēšana
Nervu sistēma un psihe	Bezmiegs, trauksme, depresija, mānija	Miegs, garastāvoklis, uzvedība

Virsnieru mazspēja un atcelšanas ārstēšana

Ilgstoši lietojot glikokortikosteroīdus, organisms var samazināt savu kortizola ražošanu. Tas notiek tāpēc, ka zāļu ārējā deva nomāc hipotalāma-hipofīzes-virsnieru asi, un virsnieru dziedzeri īslaicīgi "pielāgojas" mazākai darbībai. [36]

Ja šādu zāļu lietošana tiek pēkšņi pārtraukta, īpaši pēc vairāku nedēļu vai mēnešu ilgas ārstēšanas, organisma kortizola līmenim var nebūt laika atjaunoties. Tas var izraisīt vājumu, sliktu dūšu, zemu asinsspiedienu, reiboni, muskuļu un locītavu sāpes, apetītes zudumu, hipoglikēmiju un smagos gadījumos virsnieru krīzi, kas var būt dzīvībai bīstama. [37]

Eiropas Endokrinoloģijas biedrības un Endokrīnās biedrības 2024. gada kopīgajās vadlīnijās virsnieru mazspējas risks tiek uzskatīts par ievērojamu, ja terapija ilgst 3–4 nedēļas vai ilgāk, ja deva pārsniedz fizioloģisko ekvivalentu. Šis ir svarīgs praktisks slieksnis: ilgstošu ārstēšanas kursu nedrīkst pēkšņi pārtraukt tikai tāpēc, ka “slimības simptomi ir izzuduši”. [38]

Savās 2024. gada vadlīnijās NICE iesaka pakāpeniski samazināt ilgstošas terapijas devu pieaugušajiem, kuri lieto glikokortikosteroīdus ilgāk par 4 nedēļām, sākotnēji deva jāsamazina līdz fizioloģiskai devai un pēc tam tālāk jāsamazina atbilstoši simptomu kontrolei. NICE arī uzsver, ka cilvēkiem ar virsnieru mazspējas risku jāsniedz informācija par stresa situācijām, steroīdu terapijas kartītes un rīcība slimības gadījumā. [39]

Atteikšanās plāns vienmēr ir individuāls. Tas ir atkarīgs no pamatslimības, devas, ilguma, medikamentiem, iepriekšējās devas samazināšanas ātruma, atcelšanas simptomiem, kortizola līmeņa no rīta un pamatslimības saasināšanās riska. Tādēļ patstāvīga devas “samazināšana” vai pāreja uz lietošanu katru otro dienu bez ārsta ieteikuma var būt bīstama. [40]

Situācija	Risks nomākt savu kortizola ražošanu
Kurss ir mazāks par 1-2 nedēļām	Parasti zemāks, bet atkarīgs no devas un stāvokļa
Kurss ilgst 3-4 nedēļas vai ilgāk.	Risks kļūst klīniski nozīmīgs
Deva ir lielāka nekā fizioloģiskā.	Risks ir lielāks
Deksametazons ilgstošai lietošanai	Risks ir lielāks ilgstošās darbības dēļ.
Atkārtojoši kursi	Kopējais risks palielinās
Spēcīgi lokāli preparāti lielām virsmām	Iespējama sistēmiska iedarbība
Pēkšņa ilgstošas ārstēšanas kursa pārtraukšana	Atcelšanas simptomu un virsnieru krīzes risks

Infekcijas un vakcinācija

Glikokortikosteroīdi nomāc imūnreakciju devatkarīgā veidā, tāpēc infekcijas risks īpaši palielinās, lietojot lielas devas, ilgstoši un kombinācijā ar citiem imūnsupresantiem. Ārstēšanas laikā latentas infekcijas var atkārtoti aktivizēties, bakteriālas un vīrusu infekcijas var kļūt smagākas, un iekaisuma simptomi dažreiz var mazināties. [41]

Pirms ilgstošas vai lielas devas terapijas ārsts var novērtēt tuberkulozes, vīrushepatīta, cilvēka imūndeficīta vīrusa, vējbaku, jostas rozes, Pneumocystis pneimonijas un citu infekciju risku. Konkrētais testēšanas apjoms ir atkarīgs no slimības, devas, ilguma, reģiona, vecuma un vienlaikus lietotās imūnsupresīvās terapijas. [42]

Dzīvo vakcīnu lietošana jāievēro piesardzīgi. Slimību kontroles un profilakses centri (CDC) norāda, ka lielu devu sistēmiska kortikosteroīdu terapija tiek uzskatīta par stāvokli, kurā cilvēkam var būt mērens vai smags imūndeficīts; šādās situācijās dzīvās vakcīnas parasti ir kontrindicētas vai to ievadīšana ir atlikta. [43]

Parasti lielas devas imūnsupresīva steroīdu terapija ir 20 miligrami vai vairāk prednizona dienā vai līdzvērtīga deva ilgāk par 14 dienām; īslaicīgas, mazas devas, aizstājterapijas, lokālas, inhalējamas vai intraartikulāras formas gadījumā vakcinācijas vadlīnijas var atšķirties. Vislabāk ir pieņemt lēmumu pirms plānotās imūnsupresijas uzsākšanas. [44]

Inaktivētās vakcīnas parasti ir drošākas nekā dzīvās vakcīnas, taču imūnreakcija uz tām var būt vājāka, lietojot lielas glikokortikosteroīdu devas. Tādēļ, plānojot ilgstošu terapiju, ieteicams iepriekš atjaunināt vakcināciju, īpaši pret gripu, pneimokoku infekciju, koronavīrusa infekciju un jostas rozi, atkarībā no vecuma un indikācijām. [45]

Jautājums	Praktiska nozīme
Lielas sistēmisko steroīdu devas	Palielina smagu un oportūnistisku infekciju risku
Ilgstoša terapija	Nepieciešams infekcijas riska novērtējums
Dzīvās vakcīnas	Bieži vien kontrindicēts ievērojamas imūnsupresijas gadījumos
Inaktivētas vakcīnas	Parasti droši, bet reakcija var būt vājāka
Slēptās infekcijas	Dažreiz pirms ārstēšanas ir nepieciešams identificēt
Drudzis steroīdu dēļ	Var būt mazāk izteikts nekā parasti

Kaulu aizsardzība ilgstošas terapijas laikā

Glikokortikosteroīdu izraisīta osteoporoze ir viena no biežākajām un klīniski nozīmīgākajām ilgstošas terapijas komplikācijām. Amerikas Reimatoloģijas koledžas 2022. gada vadlīnijas attiecas uz pieaugušo un bērnu, kuri saņem glikokortikosteroīdus ilgāk par 3 mēnešiem devā, kas ir 2,5 miligrami prednizona ekvivalenta dienā vai lielāka, profilaksi un ārstēšanu. [46]

Lūzumu riska novērtēšana jāsāk agri, nevis pēc pirmā lūzuma. Tajā iekļauts vecums, dzimums, terapijas deva un ilgums, iepriekšējie lūzumi, menopauze, ķermeņa masa, smēķēšana, alkohola lietošana, ģimenes anamnēze, kritienu risks, blakusslimības un kaulu blīvuma dati. [47]

Nefarmakoloģiskā profilakse ietver atbilstošu kalcija uzņemšanu ar uzturu, D vitamīna deficīta korekciju, regulāras spēka un aerobās fiziskās aktivitātes atbilstoši nepieciešamībai, kritienu novēršanu, smēķēšanas atmešanu un alkohola lietošanas ierobežošanu. Šie pasākumi ir noderīgi, taču cilvēkiem ar vidēju, augstu vai ļoti augstu lūzumu risku tie bieži vien ir nepietiekami bez medikamentozas profilakses. [48]

Medikamentu iespējas ietver bisfosfonātus, denosumabu, teriparatīdu, abaloparatīdu un romosozumabu atkarībā no klīniskās situācijas, vecuma, dzimuma, reproduktīvajiem plāniem, nieru darbības un riska līmeņa. Konkrētu izvēli jāveic ārstam, jo šīs zāles atšķiras pēc to darbības mehānisma, ilguma, kontrindikācijām un secīgas terapijas vadlīnijām. [49]

Īpaši svarīgi ir atcerēties par bērniem un jauniešiem, kuriem ilgstoša terapija var ietekmēt augšanu, kaulu minerālblīvumu un pubertāti. NICE iesaka regulāri kontrolēt augumu, svaru, pubertātes attīstību un, ja nepieciešams, kaulu vecumu bērniem ar virsnieru mazspēju. [50]

Kaulu aizsardzības līdzeklis	Kam tas ir īpaši svarīgi?
Lūzumu riska novērtējums	Visi ar ilgstošu sistēmisku terapiju
Densitometrija	Pieaugušie ar ilgtermiņa risku, saskaņā ar indikācijām bērniem
D vitamīns	Trūkuma vai trūkuma riska gadījumā
Kalcijs no pārtikas	Nepietiekama patēriņa gadījumā
Fiziskā aktivitāte	Muskuļiem, līdzsvaram un kauliem
Zāļu profilakse	Ar vidēju, augstu vai ļoti augstu lūzumu risku
Kritienu novēršana	Gados vecākiem cilvēkiem un pacientiem ar vājumu

Drošības uzraudzība

Pacientam, kurš saņem ilgstošu sistēmisku terapiju, ir nepieciešams uzraudzības plāns. Parasti, pamatojoties uz individuālām indikācijām, tiek novērtēts ķermeņa svars, asinsspiediens, tūska, glikozes līmenis, glikozētais hemoglobīns, lipīdu profils, infekcijas pazīmes, ādas stāvoklis, muskuļu spēks, garastāvoklis, miegs, redze, lūzumu risks un nepieciešamība pēc kuņģa-zarnu trakta aizsardzības. [51]

NICE iesaka kontrolēt asinsspiedienu (guļus un stāvus), elektrolītus, glikolēto hemoglobīnu, kaulu blīvumu pieaugušajiem pirmo 5 gadu laikā pēc diagnozes noteikšanas un lipīdu profilu cilvēkiem ar virsnieru mazspēju. Lai gan šīs vadlīnijas īpaši attiecas uz virsnieru mazspēju, saraksts skaidri parāda, kuras sistēmas ir īpaši jutīgas pret glikokortikosteroīdu pārmērīgu vai deficītu. [52]

Cilvēkiem ar diabētu vai ar augstu diabēta risku glikozes līmeņa kontrolei jābūt intensīvākai, īpaši pēc zāļu lietošanas uzsākšanas, devas palielināšanas vai pulsa terapijas. Dažreiz ir nepieciešama īslaicīga glikozes līmeni pazeminošās terapijas pielāgošana, jo glikokortikosteroīdi var ievērojami paaugstināt glikozes līmeni dienā. [53]

Pacientiem ar acu riska faktoriem nepieciešama oftalmoloģiskā uzraudzība. Tas ir īpaši svarīgi ilgstošas sistēmiskas terapijas, lokālu acu steroīdu lietošanas, glaukomas anamnēzē, cukura diabēta, izteiktas miopijas un tādu simptomu kā neskaidra redze, acu sāpes vai oreolu parādīšanās gadījumā. [54]

Uzraudzībai jābūt praktiskai. Pacientam jāzina deva, zāļu nosaukums, cik ilgi plānots ārstēties, kad ir paredzēta kontroles vizīte, kādi izmeklējumi ir nepieciešami, kādi ir bīstami simptomi un kāpēc ilgstošu terapiju nedrīkst pārtraukt bez iepriekšējas atļaujas. [55]

Ko kontrolēt	Par ko
Asinsspiediens	Hipertensijas un šķidruma aiztures risks
Glikoze un glikozētais hemoglobīns	Steroīdu diabēta risks
Svars un vidukļa apkārtmērs	Metabolisma izmaiņas
Lipīdu profils	Sirds un asinsvadu risks
Densitometrija	Osteoporozes risks
Vīzija	Katarakta un glaukoma
Garastāvoklis un miegs	Garīgās un neiroloģiskās reakcijas
Infekcijas	Simptomu maskēšana un imūnsupresija

Kā samazināt ārstēšanas radīto kaitējumu

Pirmais veids, kā samazināt risku, ir noteikt, vai sistēmiska medikamentoza terapija patiešām ir nepieciešama. Ja slimību var kontrolēt ar inhalējamu, degunu ievadāmu, lokālu, intraartikulāru, bioloģisku vai citu steroīdus saudzējošu terapiju, ārsts bieži vien cenšas samazināt sistēmisko slodzi. [56]

Otra pieeja ir izmantot minimālo efektīvo devu un iepriekš plānot pakāpenisku devas samazināšanu. Daudzu iekaisuma slimību gadījumā glikokortikosteroīdiem vajadzētu būt pagaidu pārejai vai glābšanas terapijai, nevis vienīgajai ilgtermiņa slimības kontroles ārstēšanas metodei. [57]

Trešā pieeja ir izvēlēties pareizo lietošanas laiku. Ja zāles tiek izrakstītas vienu reizi dienā, tās bieži lieto no rīta, lai labāk atbilstu dabiskajam kortizola ritmam un samazinātu miega traucējumus; tomēr konkrētā shēma ir atkarīga no slimības, zālēm un ārstēšanas mērķa. [58]

Ceturtais veids ir atcerēties aizsargāt kaulus, vakcinēties un kontrolēt glikozes līmeni asinīs, asinsspiedienu un infekcijas, pirms rodas komplikācijas. Glikokortikosteroīdiem nepieciešama ne tikai recepte, bet arī atbalsts: bez profilakses plāna pat efektīva terapija var radīt ilgtermiņa kaitējumu. [59]

Piektā metode ir izglītot pacientu par slimības dienām un stresa situācijām, ja pastāv virsnieru mazspējas risks. NICE iesaka cilvēkiem ar virsnieru mazspējas risku sniegt informāciju par devas palielināšanu fizioloģiskā stresa laikā, medicīniskās dokumentācijas un neatliekamās palīdzības procedūru laikā. [60]

Drošības princips	Ko tas nozīmē?
Minimālā efektīvā deva	Nepalieliniet devu bez iemesla.
Minimālais nepieciešamais ilgums	Nepagariniet kursu "katram gadījumam"
Steroīdu taupīšanas stratēģija	Izmantojiet alternatīvas, ja nepieciešams
Atcelšanas plāns	Nepārtrauciet garo kursu pēkšņi
Uzraudzība	Asinsspiediens, glikoze, kauli, acis, infekcijas
Pacientu izglītošana	Izprotiet stresa situāciju bīstamības pazīmes un noteikumus

Bērni, grūtniecība un vecums

Bērniem glikokortikosteroīdi jālieto īpaši piesardzīgi, jo ilgstoša sistēmiska ārstēšana var ietekmēt augšanu, ķermeņa svaru, pubertāti, kaulus, garastāvokli un infekciju risku. Pat lokāli lietojami medikamenti maziem bērniem var tikt sistēmiski absorbēti, ja tos lieto uz lielām ādas virsmām, zem autiņbiksītēm vai uz bojātas ādas. [61]

Bērniem ar astmu inhalējamie glikokortikosteroīdi bieži ir nepieciešami, lai kontrolētu elpceļu iekaisumu un novērstu paasinājumus, taču deva tiek pielāgota, lai panāktu slimības kontroli ar minimālo efektīvo devu. Slikta astmas kontrole pati par sevi ir bīstama, tāpēc bailes no vārda "steroīds" nedrīkst novest pie pārbaudītas pretiekaisuma terapijas pārtraukšanas. [62]

Grūtniecības laikā glikokortikosteroīdus lieto, ja paredzamais ieguvums atsver risku, piemēram, noteiktu autoimūnu slimību, astmas vai virsnieru mazspējas gadījumā. EULAR atjauninātajās vadlīnijās par pretreimatisma līdzekļiem teikts, ka glikokortikosteroīdus var lietot, ja nepieciešams, lai kontrolētu aktīvu slimību grūtniecības laikā, taču ārstēšanai jābūt individuālai. [63]

Grūtniecēm ar virsnieru mazspēju nevajadzētu pašas pārtraukt glikokortikoīdu aizstājterapiju. NICE skaidri uzsver glikokortikoīdu aizstājterapijas turpināšanas drošību un nozīmi grūtniecības laikā cilvēkiem ar virsnieru mazspēju, un uzraudzība jāveic komandai, kurai ir pieredze šādā situācijā. [64]

Gados vecākiem pieaugušajiem ir lielāks osteoporozes, lūzumu, diabēta, hipertensijas, kataraktas, glaukomas, infekciju, sarkopēnijas un zāļu mijiedarbības risks. Tādēļ pat mērena deva vairākus mēnešus gados vecākam pacientam prasa aktīvāku uzraudzību nekā tāds pats kurss jaunākam cilvēkam bez riska faktoriem. [65]

Grupa	Īpaši riski	Kas ir svarīgi
Bērni	Augšana, kauli, lokālo formu sistēmiskā absorbcija	Minimālā efektīvā deva un augšanas kontrole
Pusaudži	Apņemšanās, ķermeņa svars, āda, garastāvoklis	Ieguvumu un risku skaidrošana
Grūtnieces	Slimības aktivitātes un drošības līdzsvars	Komandvadība
Cilvēki ar diabētu	Hiperglikēmija	Glikozes kontroles plāns
Gados vecāki cilvēki	Lūzumi, infekcijas, glaukoma, vājums	Aktīva komplikāciju profilakse
Pacienti, kas lieto vairākas zāles	Mijiedarbība	Visu zāļu pārbaude

Biežāk pieļautas kļūdas, lietojot

Pirmā kļūda ir sistēmisku glikokortikosteroīdu lietošanas uzsākšana bez skaidras diagnozes. Zāles var ātri uzlabot labsajūtu, bet vienlaikus maskēt infekciju, mainīt testu rezultātus, sarežģīt diagnozi un radīt atkarības risku no atkārtotiem kursiem. [66]

Otra kļūda ir vecu tablešu vai injekciju lietošana no mājas aptieciņas sāpju, klepus, izsitumu vai alerģijas gadījumā. Glikokortikosteroīdiem ir specifiskas indikācijas un kontrindikācijas, un viens un tas pats simptoms var būt infekcijas, autoimūnas slimības, alerģijas, audzēja vai zāļu reakcijas izpausme. [67]

Trešā kļūda ir pēkšņa ilgstoša ārstēšanas kursa pārtraukšana. Ja persona vairākas nedēļas vai mēnešus lieto sistēmiskas zāles, pārtraucot to lietošanu, jāņem vērā hipotalāma-hipofīzes-virsnieru ass nomākšanas risks un pamatslimības saasināšanās risks. [68]

Ceturtā kļūda ir uzskatīt lokālas iedarbības medikamentus par pilnīgi drošiem. Spēcīgi ādas glikokortikosteroīdi, īpaši ilgstoša lietošana uz sejas, krokās, zem pārsējiem vai bērniem, var izraisīt lokālas komplikācijas un sistēmisku uzsūkšanos. [69]

Piektā kļūda ir blakusparādību ārstēšana, nepārvērtējot pašu steroīdu slodzi. Ja terapijas laikā rodas smaga hiperglikēmija, lūzumi, biežas infekcijas, garīgi simptomi vai izteikts vājums, ir nepieciešams ne tikai pievienot jaunas zāles, bet arī apspriest devas samazināšanu, alternatīvas un steroīdu taupīšanas stratēģiju. [70]

Kļūda	Kas ir bīstams?	Pareizā pieeja
Pašārstēšanās ar tabletēm	Slimības un komplikāciju maskēšana	Tikai pēc pieraksta
Pēkšņa atcelšana	Virsnieru mazspēja	Samazināšanas plāns
Ilgstoša spēcīgas ziedes lietošana uz sejas	Ādas retināšana un dermatīts	Ierobežots kurss un pareiza izturība
Īstermiņa atkārtojumi kursos	Riska uzkrāšanās	Pamata ārstēšanas pārskatīšana
Nav kaulu kontroles	Lūzumi	Riska novērtēšana un novēršana
Nav glikozes līmeņa kontroles	Steroīdu hiperglikēmija	Terapijas uzraudzība un pielāgošana

Bieži uzdotie jautājumi

Vai glikokortikosteroīdi ir hormoni? Jā. Tās ir zāles, kas atdarina vai pastiprina kortizola, dabīga hormona, ko ražo virsnieru garoza, iedarbību. Medicīnas praksē tās tiek lietotas ne tikai kā aizstājterapija, bet arī kā spēcīgi pretiekaisuma un imūnmodulējoši līdzekļi. [71]

Vai tie ir noderīgi vai bīstami? Nepareizi lietoti, tie var būt gan ārkārtīgi noderīgi, gan bīstami. Ieguvumi parasti ir vislielākie, ja ir precīzas indikācijas, īsi kursi, minimālā efektīvā deva un tiek veikta uzraudzība, savukārt riski palielinās, ja tiek izmantotas lielas devas, ilgstoša lietošana un pašārstēšanās. [72]

Kāpēc prednizolona lietošanu nevajadzētu pārtraukt pēkšņi pēc ilgstoša kursa? Jo ilgstoša terapija var nomākt organisma kortizola ražošanu, un pēkšņa pārtraukšana var izraisīt virsnieru mazspējas vai pat virsnieru krīzes simptomus. [73]

Pēc kāda laika pārtraukšana kļūst riskanta? Eiropas Endokrinoloģijas biedrības un Endokrīnās biedrības 2024. gada kopīgajās vadlīnijās risks tiek uzskatīts par būtisku 3–4 nedēļu vai ilgākā periodā, ja deva ir lielāka par fizioloģisko ekvivalentu. [74]

Kādas blakusparādības parādās ātri? Pirmajās dienās ir iespējams bezmiegs, palielināta apetīte, aizkaitināmība, paaugstināts asinsspiediens, šķidruma aizture, grēmas un paaugstināts glikozes līmenis, īpaši cilvēkiem ar diabētu vai prediabētu. [75]

Kādas ir svarīgākās komplikācijas, lietojot ilgstoši? Visnozīmīgākās ir osteoporoze un lūzumi, cukura diabēts vai tā kontroles pasliktināšanās, hipertensija, infekcijas, katarakta, glaukoma, ādas izmaiņas, muskuļu vājums, svara pieaugums un virsnieru darbības nomākums. [76]

Vai visiem pacientiem, kuri lieto steroīdus, jāapsver kaulu aizsardzība? Ilgstošas sistēmiskas terapijas gadījumā gandrīz vienmēr jānovērtē kaulu komplikāciju risks, un Amerikas Reimatoloģijas koledža apsver profilaksi pacientiem, kuri saņem 2,5 miligramus prednizona ekvivalenta vai vairāk ilgāk par 3 mēnešiem. [77]

Vai ārstēšanas laikā var veikt vakcināciju? Inaktivētas vakcīnas parasti ir pieņemamas, taču cilvēkiem ar spēcīgu imūnsupresiju reakcija var būt vājāka. Dzīvās vakcīnas parasti ir kontrindicētas vai to ievadīšana tiek atlikta lielu devu sistēmiskas terapijas laikā, tāpēc vislabāk ir ieplānot vakcināciju pirms ilgstošas ārstēšanas. [78]

Vai inhalējamie glikokortikosteroīdi ir drošāki par iekšķīgi lietojamām tabletēm? Kopumā jā, jo tie galvenokārt iedarbojas uz elpceļiem un tiem ir mazāka sistēmiska slodze, taču sistēmiska iedarbība joprojām ir iespējama, lietojot lielas devas un ilgstoši. [79]

Vai lokālas steroīdu ziedes var lietot ilgstoši? Lietošanas ilgums ir atkarīgs no zāļu stipruma, lietošanas vietas, vecuma un diagnozes. Spēcīgu medikamentu lietošana uz sejas, krokās, bērniem un uz lieliem ādas laukumiem bez uzraudzības palielina ādas retināšanas un sistēmiskas absorbcijas risku. [80]

Kas ir fizioloģiskā deva? Tā ir deva, kas aptuveni atbilst normālai kortizola ikdienas ražošanai: pieaugušajiem NICE kā fizioloģisko ekvivalentu norāda 15–25 miligramus hidrokortizona, 3–5 miligramus prednizolona vai 0,5 miligramus deksametazona dienā. [81]

Ko darīt, ja atcelšanas laikā rodas vājums, slikta dūša un reibonis? Jums jāsazinās ar ārstu, jo šie simptomi var liecināt par virsnieru mazspēju vai pamatslimības pasliktināšanos. Ja Jūsu stāvoklis ir smags, tostarp vemšana, zems asinsspiediens vai apjukums, nekavējoties meklējiet medicīnisko palīdzību. [82]

Galvenie ekspertu viedokļi

Endokrinoloģijas profesors Fēlikss Beišleins un 2024. gada Eiropas Endokrinoloģijas un Endokrīnās biedrības kopīgo vadlīniju autori uzsver, ka glikokortikoīdu izraisītas virsnieru mazspējas risks ir atkarīgs no devas, ilguma un kumulatīvās iedarbības, un ka virsnieru funkcijas atjaunošanās dažādiem pacientiem ir ļoti atšķirīga. Praktisks secinājums: ilgtermiņa kursiem ir nepieciešams pakāpeniskas devas samazināšanas un uzraudzības plāns, nevis pēkšņa pārtraukšana. [83]

Dr.med. Mērija Beta Hamfrija un Amerikas Reimatoloģijas koledžas glikokortikoīdu izraisītas osteoporozes eksperti uzsver, ka lūzumu profilakse jāsāk agrīnā stadijā pacientiem, kuri saņem ilgstošu terapiju, pat relatīvi mazās devās. Galvenais secinājums: kauli ir jāaizsargā pirms lūzuma, nevis pēc tā. [84]

NICE eksperti, kas sagatavoja 2024. gada vadlīnijas par virsnieru mazspēju, uzsver rīta kortizola testēšanas, steroīdu terapijas karšu, slimības plānu un pacientu ar virsnieru mazspējas risku izglītošanas nozīmi. Praktiskais secinājums: ārstēšanas drošība ir atkarīga ne tikai no devas, bet arī no tā, vai pacients zina, kā rīkoties infekcijas, operācijas, vemšanas vai traumas gadījumā. [85]

Globālā astmas iniciatīva savā 2024. gada ziņojumā uzsver pretiekaisuma terapijas, tostarp inhalējamo glikokortikosteroīdu, lomu astmas ārstēšanā. Praktiskais secinājums: astmas gadījumā ir svarīgi nejaukt pretiekaisuma kontroli ar atkārtotiem sistēmiskiem kursiem, kas rada daudz lielāku kopējo slodzi. [86]

Daniels Liu, ārsts un praktiskas apskates par sistēmiskās glikokortikoīdu terapijas komplikāciju uzraudzību autors, uzsver, ka blakusparādības ir paredzamas un tām nepieciešama aktīva profilaktiska uzraudzība. Praktiskais secinājums: ilgstošas ārstēšanas laikā ir nepieciešams iepriekš uzraudzīt kaulus, vielmaiņu, asinsspiedienu, infekcijas, acis, ādu un garīgo stāvokli. [87]