Glikokortikoīdi: darbība, indikācijas un blakusparādības

Glikokortikoīdi ir steroīdo hormonu un zāļu klase, kas darbojas caur glikokortikoīdu receptoriem, kuri atrodas praktiski visās organisma šūnās. Galvenais endokrīnais hormons ir kortizols, kas tiek sintezēts virsnieru garozā un regulē vielmaiņu, stresa reakciju un imūnsistēmas darbību. Medicīnā tiek izmantoti sintētiskie un daļēji sintētiskie glikokortikoīdi. Tie ir ievērojami spēcīgāki nekā dabiskais kortizols, ļaujot kontrolēt smagu iekaisumu un autoimūnas slimības, bet arī palielinot nopietnu blakusparādību risku. [1]

Sistēmiskie glikokortikoīdi tiek nozīmēti plaša spektra slimību gadījumā, tostarp astmas, hroniskas obstruktīvas plaušu slimības, reimatoīdā artrīta, sistēmiskās sarkanās vilkēdes, vaskulīta, iekaisīgas zarnu slimības, smagu alerģisku reakciju, vēža un hematoloģisku slimību, kā arī orgānu transplantācijas gadījumā. Šīs zāles ātri nomāc iekaisumu un imūnreakciju, kas daudzās situācijās glābj dzīvības vai novērš smagus orgānu bojājumus. Tomēr gandrīz vienmēr ir nepieciešams līdzsvars starp ieguvumiem un risku, jo glikokortikoīdu sistēmiskā iedarbība ietekmē vairākus orgānus un sistēmas. [2]

Pēdējās desmitgadēs ir parādījušies jauni bioloģiski un mērķtiecīgi medikamenti, taču glikokortikoīdi joprojām ir svarīga terapijas sastāvdaļa daudzu slimību ārstēšanā. Pašreizējās vadlīnijas uzsver nepieciešamību lietot minimālo efektīvo devu un pēc iespējas īsāku kursu, īpaši reimatisko un autoimūno slimību gadījumā. Ilgstoša lietošana pat mērenās devās ievērojami palielina osteoporozes, sirds un asinsvadu komplikāciju, diabēta, infekciju un zāļu izraisītas virsnieru mazspējas risku. [3]

Glikokortikoīdi ir ārkārtīgi efektīvi ārkārtas situācijās, tostarp anafilaktiskā šoka, smagas astmas, autoimūnu slimību saasināšanās, iekaisīgas zarnu slimības saasināšanās un akūtas virsnieru krīzes gadījumā. Šādās situācijās īslaicīga terapija ar lielām devām ir pamatota, jo terapijas pārtraukšanas risks ievērojami pārsniedz īslaicīga kursa risku. Tomēr, tiklīdz pacienta stāvoklis ir stabilizējies, deva jāsamazina un jāapsver drošākas atbalstošas ārstēšanas metodes. [4]

Vienlaikus plaši izplatītā nekontrolētā glikokortikoīdu lietošana, ilgstoši kursi bez uzraudzības un pašārstēšanās rada nopietnu sabiedrības veselības problēmu. Neatbilstoša šo zāļu lietošana izraisa vairākas komplikācijas, kas var būt neatgriezeniskas. Tādēļ pacientiem jāsaprot, ka glikokortikoīdi nav universālas "pretiekaisuma tabletes", bet gan spēcīgi hormonāli līdzekļi, kuriem nepieciešamas stingras izrakstīšanas vadlīnijas, atbilstoša devas samazināšana un regulāra uzraudzība. [5]

1. tabula. Glikokortikoīdu klases īss raksturojums

Parametrs	Apraksts
Endogēnie hormoni	Kortizols, kortizons
Galvenais mērķis	Glikokortikoīdu receptors šūnas kodolā
Galvenā darbība	Pretiekaisuma, imūnsupresīvs, vielmaiņas līdzeklis
Galvenie galamērķi	Iekšķīgi, intravenozi, intramuskulāri, inhalācijas, lokāli
Galvenais risks	Ilgstošas terapijas komplikācijas un virsnieru mazspējas risks

Sistēmisko zāļu klasifikācija un piemēri

Glikokortikoīdu medikamentu vidū ir gan dabiskie hormoni (hidrokortizons, kortizons), gan daudzi sintētiski atvasinājumi: prednizolons, metilprednizolons, triamcinolons, deksametazons, betametazons un citi. Sintētiskie medikamenti tika izstrādāti, lai pastiprinātu pretiekaisuma iedarbību, samazinātu mineralokortikoīdu aktivitāti un piedāvātu dažādu darbības ilgumu. Tas ļauj ārstiem izvēlēties medikamentu ar atbilstošu iedarbību un darbības ilgumu konkrētai klīniskai vajadzībai. [6]

Glikokortikoīdus parasti klasificē pēc darbības ilguma kā īslaicīgas, vidējas un ilgstošas darbības glikokortikoīdus. Īslaicīgas darbības glikokortikoīdi ir hidrokortizons, vidējas darbības glikokortikoīdi ir prednizolons un metilprednizolons, bet ilgstošas darbības glikokortikoīdi ir deksametazons un betametazons. Šī atšķirība ir svarīga, plānojot ārstēšanas shēmu, izvēloties zāles ilgstošai terapijai un novērtējot virsnieru mazspējas risku pēc lietošanas pārtraukšanas. Jo ilgāka ir zāļu darbība, jo ilgāka ir kortizola sekrēcijas nomākšana. [7]

Vēl viens svarīgs parametrs ir relatīvā glikokortikoīdu un mineralokortikoīdu aktivitāte. Hidrokortizonam piemīt ievērojama mineralokortikoīdu iedarbība, kas nozīmē, ka tas aiztur nātriju un ūdeni, paaugstinot asinsspiedienu. Prednizolonam ir izteiktāka pretiekaisuma iedarbība ar mazāku šķidruma aizturi. Deksametazons ir ļoti spēcīgs pretiekaisuma līdzeklis, kam praktiski nav mineralokortikoīdu iedarbības, tāpēc tas ir piemērots situācijām, kad nepieciešama spēcīga un ilgstoša imūnās atbildes nomākšana, bet nātrija aizture netiek stimulēta. [8]

Klīniskajā praksē hidrokortizona devas ekvivalenta jēdziens bieži tiek izmantots, lai konvertētu starp zālēm. Piemēram, aptuveni 5 mg prednizona vai prednizolona atbilst aptuveni 20 mg hidrokortizona, un 0,75 mg deksametazona atbilst tiem pašiem 20 mg hidrokortizona. Šīs attiecības tiek izmantotas, aizstājot vienas zāles ar citām, pārejot uz fizioloģiskām devām pirms zāļu lietošanas pārtraukšanas un novērtējot kopējo hormonālo slodzi ilgstošas terapijas laikā. [9]

Pastāv arī kombinētas formas, kur glikokortikoīdi tiek kombinēti ar citiem komponentiem, piemēram, lokāliem anestēzijas līdzekļiem vai pretmikrobu līdzekļiem intraartikulārām vai lokālām injekcijām. Sistēmiskā terapijā šādas kombinācijas tiek lietotas retāk, galveno uzmanību pievēršot tīriem glikokortikoīdu preparātiem ar dažādu iedarbību un darbības ilgumu, kas ļauj precīzi pielāgot devu un kontrolēt blakusparādības. [10]

2. tabula. Dažu sistēmisku glikokortikoīdu aptuvenā relatīvā iedarbība

Sagatavošana	Pretiekaisuma aktivitāte (salīdzinājumā ar hidrokortizonu)	Mineralokortikoīdu aktivitāte	Tipisks darbības ilgums
Hidrokortizons	1	Izteikts	Īss
Prednizolons	Apmēram 4	Vidējs	Vidēji
Metilprednizolons	Apmēram 5	Zems	Vidēji
Deksametazons	20–30	Gandrīz neesošs	Ilgtermiņa
Betametazons	Līdzīgi kā deksametazons	Gandrīz neesošs	Ilgtermiņa

Darbības mehānisms un sistēmiskā iedarbība

Glikokortikoīdi iekļūst šūnas membrānā un saistās ar intracelulāro glikokortikoīdu receptoru. Hormonu-receptoru komplekss migrē uz šūnas kodolu, kur tas mijiedarbojas ar DNS reģioniem un maina daudzu gēnu aktivitāti, kas ir atbildīgi par pro-iekaisuma un pretiekaisuma mediatoru, adhēzijas molekulu un vielmaiņas enzīmu sintēzi. Tā rezultātā samazinās citokīnu veidošanās, tiek kavēta imūnšūnu migrācija uz iekaisuma vietu un samazinās audu bojājumi. [11]

Imūnsistēmas līmenī glikokortikoīdi nomāc limfocītu, makrofāgu un citu iekaisuma šūnu aktivitāti. Samazinās interleikīnu, audzēja nekrozes faktora, interferonu un citu mediatoru veidošanās. Tas noved pie sāpju, pietūkuma, apsārtuma un vispārēju iekaisuma simptomu mazināšanās. Tomēr vienlaicīga organisma aizsargspēju nomākšana padara pacientu uzņēmīgāku pret baktēriju, vīrusu un sēnīšu infekcijām, īpaši ilgstošu kursu un lielu devu gadījumā. [12]

Glikokortikoīdi būtiski ietekmē vielmaiņu. Tie paaugstina glikozes līmeni asinīs, veicinot glikoneoģenēzi un samazinot glikozes izmantošanu audos, maina tauku sadalījumu, veidojot tipisku "steroīdu" fenotipu, un veicina olbaltumvielu zudumu muskuļos un kaulos. Šīs sekas ir pamatā steroīdu izraisīta diabēta, sarkopēnijas, osteoporozes attīstībai un paaugstinātam lūzumu riskam, lietojot ilgstoši. [13]

Glikokortikoīdi ietekmē sirds un asinsvadu sistēmu gan netieši, gan tieši. Nātrija un ūdens aiztures rezultātā (īpaši zāles ar mineralokortikoīdu aktivitāti) palielinās cirkulējošā asins tilpums un asinsspiediens. Vienlaikus palielinās asinsvadu jutība pret kateholamīniem. Ilgstoša lietošana veicina arteriālas hipertensijas attīstību, paātrinātu aterosklerozes gaitu un paaugstinātu sirds un asinsvadu notikumu risku, īpaši pacientiem ar pamatā esošiem riska faktoriem. [14]

Ilgstoša glikokortikoīdu lietošana nomāc hipotalāma-hipofīzes-virsnieru asi. Organisms "pielāgojas" ārējam hormonam un samazina endogēnā kortizola veidošanos. Pēkšņa lietošanas pārtraukšana vai strauja devas samazināšana var izraisīt virsnieru mazspēju ar smagu vājumu, asinsspiediena pazemināšanos un hipoglikēmiju. Pašreizējās vadlīnijas uzsver, ka risks palielinās, lietojot devas, kas atbilst aptuveni 4–6 mg prednizona vai lielākām, 3–4 nedēļas vai ilgāk. [15]

3. tabula. Glikokortikoīdu galvenā sistēmiskā iedarbība

Ķermeņa sistēma	Galvenās sekas
Imūnsistēma	Šūnu un humorālās imunitātes nomākšana, samazināta citokīnu ražošana
Muskuļu un skeleta sistēma	Kaulu zudums, osteoporozes un lūzumu risks, muskuļu vājums
Metabolisms	Paaugstināts glikozes līmenis asinīs, taukaudu pārdale, olbaltumvielu katabolisms
Sirds un asinsvadu	Paaugstināts asinsspiediens, ietekme uz sirds un asinsvadu slimību risku
Endokrīnā sistēma	Kortizola ražošanas nomākšana, virsnieru mazspējas risks

Galvenās indikācijas sistēmisku glikokortikoīdu lietošanai

Sistēmiskie glikokortikoīdi tiek plaši izmantoti autoimūnu un reimatisku slimību gadījumā. Reimatoīdā artrīta, vaskulīta, polimialģijas reimatikas, sistēmiskās sarkanās vilkēdes un citu sistēmisku saistaudu slimību gadījumā tie ātri mazina iekaisumu, mazina sāpes un novērš orgānu bojājumus. Pašreizējās vadlīnijās uzsvērts, ka glikokortikoīdi jālieto viszemākajās efektīvajās devās un pēc iespējas īsākos kursos, kā arī pamata medikamentiem, kas nodrošina ilgstošu kontroli bez paaugstināta hormonālā līmeņa. [16]

Pulmonoloģijā sistēmiskie glikokortikoīdi ir neaizstājami bronhiālās astmas smagas paasināšanās, hroniskas obstruktīvas plaušu slimības smagas paasināšanās, noteiktu intersticiālu plaušu slimību un ar COVID-19 saistīta respiratorā distresa sindroma gadījumā. Tomēr ilgstošai bronhiālās astmas balstterapijai priekšroka tiek dota inhalējamiem glikokortikoīdiem, kas nodrošina lokālu iedarbību ar minimālu sistēmisku ietekmi. [17]

Gastroenteroloģijā sistēmiskos glikokortikoīdus lieto vidēji smagas vai smagas čūlainā kolīta un Krona slimības saasināšanās gadījumā. Tie palīdz ātri mazināt gļotādas iekaisumu, mazināt sāpes un normalizēt zarnu kustību. Ārstēšanas mērķis ir pēc iespējas ātrāk pāriet uz steroīdus saudzējošu terapiju ar imūnsupresantiem un bioloģiskiem līdzekļiem, lai samazinātu ilgstošas hormonālās terapijas komplikāciju risku. [18]

Neatliekamās palīdzības indikācijas ir anafilakse un smagas alerģiskas reakcijas, angioedēmas saasināšanās, smaga paaugstināta jutība pret zālēm un akūta virsnieru krīze. Ja ir aizdomas par virsnieru krīzi, ieteicams nekavējoties ievadīt sistēmiskus glikokortikoīdus, negaidot galīgu diagnozes apstiprinājumu, jo kavēšanās ir dzīvībai bīstama. Šādās situācijās īslaicīga lielu devu lietošana tiek uzskatīta par drošu, salīdzinot ar risku, ka atvieglojums netiks sniegts. [19]

Papildu indikācijas ietver hematoloģiskus ļaundabīgus audzējus (piemēram, limfomas, leikēmijas), transplantāta atgrūšanas profilaksi un ārstēšanu, noteiktus neiroloģiskus stāvokļus (piemēram, multiplās sklerozes saasināšanos), smagas dermatoloģiskas slimības un citas retas patoloģijas. Visos šajos gadījumos lēmums par sistēmisku glikokortikoīdu izrakstīšanu tiek pieņemts individuāli, ņemot vērā alternatīvas un paredzamo terapijas ilgumu. [20]

4. tabula. Sistēmisko glikokortikoīdu galvenās indikāciju grupas

Medicīnas joma	Slimību piemēri
Reimatoloģija	Reimatoīdais artrīts, sistēmiskā sarkanā vilkēde, vaskulīts
Pulmonoloģija	Smaga bronhiālā astma, hroniskas obstruktīvas plaušu slimības saasināšanās
Gastroenteroloģija	Čūlainā kolīta un Krona slimības paasinājumi
Alergoloģija	Anafilakse, smagas zāļu un pārtikas reakcijas
Onkohematoloģija un transplantoloģija	Limfomas, leikēmija, orgānu atgrūšanas profilakse

Izdalīšanās formas, lietošanas režīmi un dozēšanas taktika

Sistēmiskie glikokortikoīdi ir pieejami tablešu, iekšķīgi lietojamu šķīdumu, šķīdumu intravenozai un intramuskulārai ievadīšanai, kā arī preparātu veidā intraartikulārai un paravertebrālai ievadīšanai. Zāļu formas izvēle ir atkarīga no klīniskās situācijas: intravenoza ievadīšana tiek izmantota neatliekamās palīdzības sniegšanai, iekšķīga ievadīšana biežāk tiek izmantota ilgstošai terapijai, bet intraartikulāras injekcijas tiek izmantotas lokalizētu locītavu slimību gadījumā. Iekšķīgi lietojamas formas ir ērtas pakāpeniskai devas pielāgošanai un ilgstošai lietošanai ārsta uzraudzībā. [21]

Nozīmējot sistēmiskus glikokortikoīdus, galvenais ir princips "minimālā efektīvā deva minimāli nepieciešamajā laikā". Akūtos gadījumos bieži tiek izmantoti īsi lielu devu kursi, kam seko strauja samazināšana līdz nullei vai zemai uzturošajai devai. Hronisku slimību gadījumā devu izvēlas individuāli, ņemot vērā slimības aktivitāti, blakusslimības un komplikāciju risku. Pašreizējie ieteikumi iesaka izvairīties no gariem kursiem, pat lietojot mazas devas, ja iespējams, pārejot uz steroīdus saudzējošu terapiju. [22]

Ilgstošas terapijas laikā ir svarīgi atšķirt suprafizioloģiskās un fizioloģiskās devas. Suprafizioloģiskās devas ievērojami pārsniedz dabisko kortizola dienas ražošanu un spēcīgāk nomāc hipotalāma-hipofīzes-virsnieru asi. Endokrīnās vadlīnijas norāda, ka pat aptuveni 4–6 mg prednizona deva dienā, lietojot ilgāk par 3–4 nedēļām, var palielināt virsnieru mazspējas risku, īpaši citu riska faktoru klātbūtnē. Tas nozīmē, ka praktiski jebkuram ilgstošam kursam ir nepieciešama pārdomāta devas samazināšanas stratēģija. [23]

Devas samazināšanas shēmas ir atkarīgas no ārstēšanas ilguma un apjoma. Parasti, lietojot lielākas devas, ir pieņemams ātrāks ātrums, ja pamatslimības saasināšanās risks ir lielāks nekā virsnieru mazspējas risks, un samazināšanas ātrums ir lēnāks, tuvojoties fizioloģiskajām devām. Ir svarīgi atšķirt glikokortikoīdu atcelšanas sindroma simptomus no patiesas virsnieru mazspējas izpausmēm un pamatslimības saasināšanās, tāpēc devas samazināšana vienmēr tiek veikta ārsta uzraudzībā. [24]

Slimnīcu apstākļos smagu slimību gadījumā dažreiz tiek izmantota pulsa terapija ar lielām metilprednizolona vai citu glikokortikoīdu devām intravenozi vairāku dienu laikā. Šādi kursi ļauj ātri kontrolēt agresīvu iekaisuma procesu, bet neizslēdz nepieciešamību pēc pakāpeniskas devas samazināšanas un komplikāciju novēršanas. Lēmums par pulsa terapijas ievadīšanu vienmēr jāpieņem, veicot riska novērtējumu, jo īpaši attiecībā uz infekcijas un sirds un asinsvadu riskiem. [25]

5. tabula. Sistēmisku glikokortikoīdu drošas lietošanas principi

Princips	Būtība
Minimālā efektīvā deva	Lietojiet mazāko devu, kas kontrolē simptomus
Minimālais ilgums	Tiecieties pēc iespējas īsākiem kursiem
Pāreja uz steroīdus saudzējošu terapiju	Apvienojiet pamata un mērķtiecīgas zāles, lai samazinātu hormonu devu
Devas samazināšanas plānošana	Iepriekš pārrunājiet ar pacientu atcelšanas stratēģiju.
Komplikāciju uzraudzība	Regulāri kontrolējiet cukura līmeni asinīs, ķermeņa svaru, asinsspiedienu un kaulu blīvumu.

Īslaicīgas un ilgstošas lietošanas blakusparādības

Pat īsi glikokortikoīdu kursi var izraisīt ievērojamas blakusparādības. Īslaicīgas reakcijas ir miega traucējumi, paaugstināta aizkaitināmība, garastāvokļa svārstības, paaugstināts asinsspiediens, paaugstināts glikozes līmenis asinīs un šķidruma aizture. Pacienti bieži ziņo par palielinātu apetīti un svara pieaugumu jau pēc dažām terapijas dienām. Šīs blakusparādības parasti ir atgriezeniskas pēc terapijas pārtraukšanas vai devas samazināšanas, taču tām nepieciešama uzmanība, īpaši cilvēkiem ar iepriekš esošu hipertensiju un ogļhidrātu metabolisma traucējumiem. [26]

Ilgstoša lietošana izraisa raksturīgu izmaiņu kopumu, kas pazīstams kā steroīdu morfoloģija: mēness seja, tauku nogulsnes kaklā un rumpī, kā arī ekstremitāšu retināšanās muskuļu masas zuduma dēļ. Vienlaikus palielinās aptaukošanās, diabēta, dislipidēmijas un hipertensijas risks. Kopumā tas palielina sirds un asinsvadu komplikāciju, tostarp miokarda infarkta un insulta, iespējamību, īpaši citu riska faktoru klātbūtnē. [27]

Viena no nopietnākajām ilgtermiņa komplikācijām ir glikokortikoīdu izraisīta osteoporoze. Kaulu zudums rodas pirmajos terapijas mēnešos, un ilgstošas lietošanas gadījumā, pat mērenās devās, ievērojami palielinās skriemeļu un gūžas lūzumu risks. Jaunākās pārskatās uzsvērts, ka glikokortikoīdu izraisīta osteoporoze bieži tiek novērtēta par zemu un prasa aktīvu profilaksi: optimālu kalcija un D vitamīna uzņemšanu, kaulu minerālblīvuma novērtēšanu un antiosteoporotisku medikamentu lietošanu augsta riska indivīdiem. [28]

Glikokortikoīdu imūnsupresīvā iedarbība palielina bakteriālu, vīrusu un sēnīšu infekciju risku. Vienlaicīgas imūnsupresijas gadījumā palielinās pneimonijas, jostas rozes, kandidozes un oportūnistisku infekciju sastopamība. Īslaicīgi kursi var arī palielināt infekcijas risku, īpaši gados vecākiem cilvēkiem un pacientiem ar blakusslimībām, bet vislielāko risku rada ilgstošas terapijas shēmas un kombinētas terapijas shēmas ar citiem imūnsupresantiem. [29]

Papildu komplikācijas ir glaukoma un katarakta, steroīdu miopātija, augšstilba kaula galvas aseptiska nekroze, ādas izmaiņas (ādas retināšana, strijas, aizkavēta brūču dzīšana) un garīgi traucējumi (sākot no vieglas eiforijas līdz smagai depresijai un psihozei). Blakusparādību daudzveidība prasa sistemātisku uzraudzību un regulāras riska apspriešanas ar pacientu, lai kopīgi pieņemtu lēmumus par ārstēšanas ilgumu un taktiku. [30]

6. tabula. Sistēmisko glikokortikoīdu blakusparādību galvenās grupas

Komplikāciju grupa	Piemēri
Metabolisms	Steroīdu diabēts, svara pieaugums, dislipidēmija
Muskuļu un skeleta sistēma	Osteoporoze, lūzumi, miopātija, aseptiska nekroze
Sirds un asinsvadu	Arteriāla hipertensija, paātrināta ateroskleroze
Infekciozs	Paaugstināts baktēriju, vīrusu un sēnīšu infekciju risks
Oftalmoloģijas un dermatoloģijas	Katarakta, glaukoma, retināta āda, strijas

Kontrindikācijas un ierobežojumi

Absolūta kontrindikācija sistēmisku glikokortikoīdu lietošanai ir zināma smaga alerģiska reakcija pret konkrētām zālēm. Citi ierobežojumi ir relatīvi un prasa riska un potenciālā ieguvuma samēru. Piemēram, nekontrolētu sistēmisku infekciju gadījumā glikokortikoīdi var pasliktināt prognozi, bet noteiktos smagos infekcijas apstākļos (piemēram, septisks šoks, noteiktas etioloģijas smaga pneimonija) īslaicīga lietošana samazina mirstību, ja deva un ilgums ir atbilstoši izvēlēti. [31]

Smagi nekontrolēti garīgi traucējumi, īpaši psihoze un smaga depresija ar pašnāvnieciskām domām, rada nopietnus ierobežojumus, jo paši glikokortikoīdi var izraisīt vai saasināt garīgos simptomus. Šādos gadījumos to nozīmēšanai nepieciešama rūpīga konsultācija ar psihiatru un jāizvērtē, vai citas metodes var sasniegt vēlamo efektu. Ja zāļu nozīmēšana ir nepieciešama, priekšroka dodama pēc iespējas zemākām devām un īsiem kursiem stingrā uzraudzībā. [32]

Arī pacientiem ar smagu osteoporozi un vairākiem lūzumiem anamnēzē ir augsts risks. Pat mazas devas, ko lieto ilgstoši, var izraisīt turpmāku kaulu masas zudumu. Tā ne vienmēr ir absolūta kontrindikācija, taču tā prasa nekavējoties uzsākt profilaktiskus un terapeitiskus pasākumus kaulu audu aizsardzībai un apsvērt alternatīvas pretiekaisuma stratēģijas. [33]

Pacientiem ar slikti kontrolētu cukura diabētu, smagu hipertensiju vai smagu sirds mazspēju glikokortikoīdi var ievērojami pasliktināt pamatslimību. Tomēr dažos gadījumos to lietošana ir neizbēgama, piemēram, vaskulīta vai smagas astmas saasināšanās gadījumā. Šādās situācijās nepieciešamas biežākas ārsta apmeklējumi, aktīva hipoglikēmiskās un antihipertensīvās terapijas pielāgošana un rūpīga uzraudzība. [34]

Ilgstoša glikokortikoīdu lietošana, nemēģinot samazināt devu un pāriet uz steroīdus saudzējošām zālēm, tiek uzskatīta par nelabvēlīgu praksi. Pašreizējās vadlīnijās uzsvērts, ka "hroniska zema deva" nebūt nav nekaitīga, īpaši, ja ārstēšana ilgst gadiem ilgi. Katram pacientam, kurš saņem sistēmiskus glikokortikoīdus, regulāri jāpārskata indikācijas ar savu ārstu un jāapspriež iespēja samazināt devu vai pāriet uz alternatīvām metodēm. [35]

7. tabula. Situācijas, kurās glikokortikoīdiem nepieciešama īpaša piesardzība

Situācija	Iespējama problēma
Smagi garīgi traucējumi	Pastiprināti psihotiski un depresīvi simptomi
Smaga osteoporoze	Augsts jaunu lūzumu risks
Nekontrolēts diabēts	Strauja glikēmijas līmeņa pasliktināšanās
Nekontrolēta hipertensija	Augsts asinsspiediens un sirds un asinsvadu slimību risks
Ilgstoša terapija bez pārskatīšanas	Hronisku komplikāciju uzkrāšanās

Mijiedarbība ar citām zālēm

Glikokortikoīdi mijiedarbojas ar daudzām zālēm, jo tie ietekmē aknu enzīmus, šķidruma un elektrolītu līdzsvaru, imūnsistēmu un vielmaiņu. Zāles, kas pastiprina aknu enzīmu aktivitāti, piemēram, daži pretkrampju līdzekļi un prettuberkulozes līdzekļi, var paātrināt glikokortikoīdu metabolismu un samazināt to efektivitāti, tāpēc ir jāpielāgo deva. Turpretī enzīmu inhibitori var palielināt hormonu koncentrāciju un blakusparādību risku. [36]

Glikokortikoīdu un nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu kombinācija ievērojami palielina kuņģa-zarnu trakta bojājumu, tostarp čūlu un asiņošanas, risku. Šī kombinācija prasa rūpīgu indikāciju izvērtēšanu un, kā parasti, kuņģa aizsarglīdzekļu nozīmēšanu. Pacientiem ar papildu riska faktoriem, piemēram, vecumu un antikoagulantu lietošanu, šis risks ir vēl lielāks, un tas ir jāapspriež detalizēti. [37]

Glikokortikoīdi var vājināt dažu antihipertensīvo un pretdiabēta zāļu iedarbību, jo tie paši paaugstina asinsspiedienu un glikozes līmeni. Tas nozīmē, ka, uzsākot vai palielinot hormonālās terapijas devu, bieži vien ir nepieciešams pārskatīt hipertensijas un diabēta ārstēšanas shēmu. Regulāra parametru uzraudzība un proaktīva terapijas pielāgošana var samazināt dekompensācijas risku. [38]

Kombinētā imūnsupresīvā terapijā, piemēram, reimatisku, hematoloģisku un transplantācijas slimību gadījumā, glikokortikoīdi pastiprina kopējo imūnsupresīvo efektu. Vienlaikus palielinās smagu infekciju, tostarp oportūnistisku, risks. Šādi režīmi bieži vien prasa profilaksi pret noteiktām infekcijām, pacienta iepriekšēju vakcināciju un rūpīgu jebkādu infekcijas pazīmju uzraudzību. [39]

Īpaša uzmanība tiek pievērsta mijiedarbībai ar medikamentiem, ko pacients lieto regulāri un patstāvīgi, tostarp bezrecepšu medikamentiem un augu izcelsmes līdzekļiem. Šādu medikamentu neapzināta pievienošana vai lietošanas pārtraukšana glikokortikoīdu terapijas laikā var izraisīt negaidītas sekas. Tāpēc ir svarīgi, lai pacienti informētu savu ārstu par visām zālēm, uztura bagātinātājiem un augu izcelsmes preparātiem, ko viņi plāno lietot. [40]

8. tabula. Svarīgas glikokortikoīdu mijiedarbības ar citām zālēm

Kombinācija	Galvenais risks
Glikokortikoīdi un nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi	Paaugstināts čūlu un kuņģa-zarnu trakta asiņošanas risks
Glikokortikoīdi un pretdiabēta līdzekļi	Glikēmijas kontroles pasliktināšanās
Glikokortikoīdi un antihipertenzīvi līdzekļi	Mazāka asinsspiediena kontrole
Glikokortikoīdi un citi imūnsupresanti	Augsts infekciju risks
Glikokortikoīdi un aknu enzīmu induktori	Hormonālās terapijas efektivitātes samazināšanās

Īpašas pacientu grupas un komplikāciju profilakse

Gados vecākiem pacientiem glikokortikoīdi izraisa komplikācijas biežāk un smagāk nekā jaunākiem pacientiem. Vecāks vecums ir saistīts ar lielāku osteoporozes, sirds un asinsvadu slimību, diabēta un hronisku infekciju sastopamību, tāpēc pat mērenas hormonu devas var radīt nopietnas problēmas. Šajā grupā ir īpaši svarīgi sākotnēji novērtēt lūzumu risku, sirds un asinsvadu veselību un plānot blakusparādību profilaksi. [41]

Bērniem un pusaudžiem sistēmiskie glikokortikoīdi var pasliktināt augšanu un seksuālo attīstību, kā arī palielināt osteopēnijas un infekciju risku. Tomēr smagu slimību, piemēram, sistēmiska vaskulīta vai nefrotiskā sindroma, gadījumā tie joprojām ir vitāli svarīgi. Tāpēc bērniem tiek izmantoti pēc iespējas īsāki kursi, ja iespējams, tiek pārieta uz steroīdus saudzējošu terapiju un regulāri tiek novērtēta augšana, svars un kaulu minerālais blīvums. [42]

Pacientiem ar osteoporozes riska faktoriem (vecums, mazs ķermeņa svars, sieviešu dzimums, lūzumi anamnēzē), uzsākot ilgstošu glikokortikoīdu terapiju, ieteicams veikt agrīnu kaulu minerālblīvuma pārbaudi un veikt profilaktiskus pasākumus. Atkarībā no riska osteoporozes medikamentu lietošana var būt indicēta ārstēšanas sākumā. Jaunākie pārskati uzsver, ka aktīva lūzumu profilakse ievērojami samazina hormonālās terapijas ilgtermiņa kaitējumu. [43]

Pacientiem ar augstu virsnieru mazspējas risku jāievēro īpaša piesardzība. Ilgstošas glikokortikoīdu terapijas laikā viņiem jāapmāca, kā rīkoties stresa situācijās, infekcijās un operāciju laikā; dažreiz ir nepieciešama īslaicīga devas palielināšana vai pāreja uz parenterālām zāļu formām. Jaunās vadlīnijas par glikokortikoīdu izraisītu virsnieru mazspēju uzsver pacientu izglītošanas un rīcības plāna nozīmi stāvokļa pasliktināšanās gadījumā. [44]

Grūtniecēm un sievietēm, kas baro bērnu ar krūti, sistēmiskos glikokortikoīdus drīkst ordinēt tikai ar skaidru izpratni, ka ieguvums mātei atsver iespējamo risku auglim vai bērnam. Hidrokortizons un prednizolons tiek uzskatīti par relatīvi drošākiem, jo tos daļēji inaktivē placenta, savukārt ilgākas darbības medikamenti tiek nozīmēti tikai stingru indikāciju gadījumā. Zīdīšanas laikā ārsts izvērtēs devu un nepieciešamību pēc īslaicīgas pārtraukuma vai barošanas laika maiņas. [45]

9. tabula. Preventīvie pasākumi dažādām pacientu grupām

Pacientu grupa	Pamata pasākumi komplikāciju novēršanai
Gados vecāki cilvēki	Lūzumu riska novērtēšana, asinsspiediena un cukura līmeņa kontrole
Bērni un pusaudži	Kursa ilguma samazināšana līdz minimumam, augšanas un kaulu blīvuma uzraudzība
Pacienti ar osteoporozes risku	Osteoporozes agrīna profilakse, minerālblīvuma kontrole
Pacienti ar virsnieru mazspējas risku	Apmācība, pacienta pase, stresa rīcības plāns
Grūtnieces un sievietes, kas baro bērnu ar krūti	Drošāku zāļu un shēmu izvēle

Ilgstoša terapija, uzraudzība un pārtraukšana

Ilgstošas terapijas laikā ar sistēmiskiem glikokortikoīdiem ir svarīgi regulāri uzraudzīt pacientu. Minimālais pasākumu kopums ietver asinsspiediena, ķermeņa masas, vidukļa apkārtmēra, glikozes un lipīdu līmeņa kontroli, osteoporozes simptomu novērtēšanu, garastāvokļa svārstību un miega novērtēšanu. Atkarībā no pamatā esošā riska papildu pasākumi var ietvert densitometriju, oftalmoloģisko izmeklēšanu, infekcijas riska novērtējumu un virsnieru darbības testēšanu. [46]

Virsnieru darbības uzraudzība ir īpaši svarīga ilgstošas terapijas laikā un pēc devas samazināšanas līdz fizioloģiskajam diapazonam. Endokrīno biedrību kopīgās vadlīnijas apraksta hipotalāma-hipofīzes-virsnieru ass novērtēšanas metodes, tostarp kortizola mērījumus no rīta un dinamisko testēšanu. Mērķis ir nekavējoties identificēt pacientus ar pastāvīgu ass nomākumu, kuriem nepieciešama nepārtraukta aizstājterapija un stresa vadības apmācība. [47]

Glikokortikoīdu lietošanas pārtraukšanas plāns ir jāapspriež ar pacientu iepriekš, īpaši, ja paredzēta ilgstoša ārstēšana. Ir svarīgi paskaidrot, ka pēkšņa lietošanas pārtraukšana var būt bīstama, pat ja deva šķiet maza. Devas samazināšana kursa beigās parasti ir pakāpeniska, ņemot vērā pacienta labsajūtu, slimības aktivitāti un, ja nepieciešams, laboratorijas parametrus. Vienlaikus ir jānovērtē pamatslimības simptomu atkārtošanās, lai steroīdus taupošu terapiju varētu nekavējoties pielāgot. [48]

Ja, samazinot devu, rodas smags vājums, reibonis, slikta dūša vai asinsspiediena pazemināšanās, nekavējoties konsultējieties ar ārstu. Šie simptomi var liecināt par virsnieru mazspēju, pamatslimības saasināšanos vai atcelšanas sindromu. Dažos gadījumos nepieciešama īslaicīga devas palielināšana, lēnāka samazināšana un papildu izmeklēšana. Devas palielināšana bez konsultēšanās ir bīstama un no tās jāizvairās. [49]

Obligāts ilgtermiņa glikokortikoīdu terapijas elements ir regulāra indikāciju atkārtota izvērtēšana. Katrā vizītē ārstam un pacientam jāapsver, vai var samazināt devu, vai var izmantot citu terapiju, vai var optimizēt dzīvesveidu un vienlaicīgu ārstēšanu, lai samazinātu hormonālo slodzi. Šī dinamiskā pieeja ļauj saglabāt glikokortikoīdu sniegtās priekšrocības, vienlaikus samazinot to nodarīto kaitējumu. [50]

10. tabula. Visaptverošas uzraudzības elementi ilgstošas glikokortikoīdu terapijas laikā

Uzraudzības virziens	Ko viņi kontrolē?
Metabolisma profils	Glikoze, lipīdi, ķermeņa masa, vidukļa apkārtmērs
Kaulu veselība	Kaulu minerālblīvums un lūzumu risks
Sirds un asinsvadu risks	Asinsspiediens, koronārās sirds slimības simptomi
Virsnieru darbība	Rīta kortizols, dinamiskās pārbaudes, ja nepieciešams
Garīgais un vispārējais stāvoklis	Garastāvoklis, miegs, dzīves kvalitāte, pamatslimības simptomi

Bieži uzdotie jautājumi

Vai īslaicīgu glikokortikoīdu lietošanu var izvairīties bez nopietna riska?
Īslaicīgi glikokortikoīdu kursi, pareizi dozējot, parasti ir drošāki nekā ilgstoša lietošana, taču tie nav bez blakusparādībām, īpaši cilvēkiem ar riska faktoriem. Pat īss kurss var paaugstināt asinsspiedienu un glikozes līmeni, izraisīt bezmiegu un garastāvokļa svārstības. Tādēļ glikokortikoīdus drīkst nozīmēt ārsts, kurš var novērtēt ieguvumus un riskus, nevis pats pacients. [51]

Vai tā ir taisnība, ka glikokortikoīdu "zemas devas" ir drošas ilgstošai lietošanai?
Pašreizējie dati liecina, ka pat mazas sistēmisku glikokortikoīdu devas, lietojot tās ilgstoši, palielina osteoporozes, sirds un asinsvadu komplikāciju, infekciju un virsnieru mazspējas risku. Tāpēc "drošas hroniskas devas" jēdziens ir nosacīts: jebkura ilgstoša ārstēšana prasa uzraudzību un mēģinājumus samazināt devu vai, ja iespējams, pāriet uz citām zālēm. [52]

Vai man vienmēr vajadzētu pakāpeniski samazināt devu, pat pēc īsa kursa?
Pēc ļoti īsiem kursiem, piemēram, līdz 5 dienām lielās devās, lielākā daļa cilvēku var pārtraukt lietot zāles, nesamazinot devu, jo virsnieru nomākuma risks ir minimāls. Tomēr, ja to lietojat ilgāk par 2–3 nedēļām, ieteicams devu samazināt pakāpeniski, īpaši, ja lietotas lielākas par parasto devu. Konkrētā shēma vienmēr jāapspriež ar ārstu. [53]

Kā jūs varat aizsargāt savus kaulus glikokortikoīdu terapijas laikā?
Profilakse ietver atbilstošu kalcija un D vitamīna uzņemšanu, regulāras fiziskās aktivitātes, smēķēšanas atmešanu un alkohola lietošanas ierobežošanu. Augsta riska gadījumos tā var ietvert arī specifisku osteoporozes medikamentu lietošanu. Kaulu minerālblīvuma novērtēšana un lūzumu riska aprēķināšana var palīdzēt noteikt, kad sākt šādu terapiju. Ir svarīgi sākt profilaksi pēc iespējas agrāk, nevis gaidīt, kamēr lūzumi notiks. [54]

Kas man jādara, ja devas samazināšanas laikā jūtu stipru vājumu un reiboni?
Šie simptomi var liecināt par zemu kortizola līmeni, pamatslimības pasliktināšanos vai nespecifisku atcelšanas sindromu. Šādā situācijā nekavējoties jākonsultējas ar ārstu, kurš novērtēs jūsu stāvokli un noteiks, vai ir nepieciešama īslaicīga devas palielināšana vai papildu pārbaudes. Atgriešanās pie lielākas devas bez konsultēšanās var maskēt problēmu un aizkavēt pareizas diagnozes noteikšanu. [55]