Diprospan podagras ārstēšanai: vai injekcija palīdz, kad tā tiek nozīmēta un kādi ir riski?

Diprospan var lietot podagras ārstēšanai, taču tā loma ārstēšanā ir šaura un ļoti specifiska. Tās nav zāles, kas novērš slimības cēloni. Tā mērķis ir ātri nomākt iekaisumu akūtas lēkmes laikā, kad locītava ir stipri sāpīga, apsārtusi un pietūkusi, un cilvēks nevar staigāt vai normāli kustināt ekstremitāti. Pašreizējie ieteikumi ietver glikokortikosteroīdus starp galvenajiem līdzekļiem podagras lēkmes atvieglošanai, kā arī kolhicīnu un nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus. [1]

Diprospan lietošanai īpaši svarīgi ir divi faktori. Pirmkārt, lēmums par tā lietošanu parasti tiek pieņemts, ja kolhicīns vai nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi ir kontrindicēti, slikti panesami vai nav devuši vēlamo efektu. Otrkārt, svarīgs ir ievadīšanas veids. Podagras gadījumā ārsts var apsvērt intramuskulāru ievadīšanu kā sistēmisku iespēju vai intraartikulāru ievadīšanu kā lokālu iespēju, ja ir skarta viena locītava un diagnoze ir skaidra. [2]

Zemāk ir sniegta detalizēta analīze par to, kad Diprospan ir patiesi piemērots podagras ārstēšanai, tā ierobežojumi, kāpēc slimība joprojām var atgriezties pēc veiksmīgas injekcijas un kas faktiski maina ilgtermiņa prognozi.

Galvenais, kas jums jāzina par Diprospan podagras ārstēšanai

Diprospan ir injicējams betametazona preparāts. Pieejamajos reģistrācijas dokumentos tas ir aprakstīts kā suspensija, kas satur divus betametazona esterus: šķīstošo daļu, kas iedarbojas ātrāk, un mazāk šķīstošo daļu, kas rada ilgstošāku efektu. Tāpēc šīs zāles bieži uztver kā "ātras un ilgstošas darbības" pretiekaisuma injekciju. [3]

No klīnisko vadlīniju viedokļa tā pamatojums ir vienkāršs: tā ir viena no iespējām akūtas podagras lēkmes atvieglošanai. Amerikas Reimatoloģijas koledža skaidri klasificē glikokortikosteroīdus, tostarp iekšķīgi lietojamus, intraartikulārus un intramuskulārus, kā pirmās izvēles līdzekļus lēkmes gadījumā. Apvienotās Karalistes Nacionālā veselības un aprūpes izcilības institūta vadlīnijas arī atļauj ievadīt kortikosteroīdus intraartikulāri vai intramuskulāri, ja kolhicīns un nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi nav piemēroti. [4]

Galvenā atšķirība ir izšķiroša: Diprospan nomāc iekaisuma reakciju, bet neizvada mononātrija urāta kristālus un nesamazina to nogulsnes audos. Podagra progresē, jo paaugstināts urīnskābes līmenis izraisa jaunu kristālu veidošanos, un ir nepieciešama ilgstoša terapija, lai tos izšķīdinātu un novērstu turpmākus lēkmes. Tāpēc veiksmīga injekcija un slimības kontrole nav viens un tas pats. [5]

Praksē Diprospan visbiežāk tiek apspriests divos scenārijos. Pirmais ir ļoti sāpīgs akūts lēkmes gadījums, kad nepieciešama ātra pretiekaisuma darbība. Otrais ir pacients ar blakusslimībām, kuru gadījumā standarta iespējas ir ierobežotas. Akūta monoartrīta gadījumā īpaši noderīga var būt intraartikulāra kortikosteroīdu injekcija, un vairāku locītavu bojājumu gadījumā dažreiz tiek izvēlēta sistēmiska ievadīšana. [6]

Ir svarīgi arī paturēt prātā, ka regulējuma statuss dažādās valstīs atšķiras. Dažās reģistrācijās akūts podagras artrīts ir skaidri norādīts starp betametazona injekciju indikācijām, savukārt Lielbritānijas vadlīnijās injicējamie kortikosteroīdi podagras lēkmju gadījumā ir īpaši uzskaitīti kā lietošana ārpus indikācijām. Tas nepadara ārstēšanu par "sliktu", bet gan izskaidro, kāpēc medicīniskā prakse un instrukciju formulējums dažādās valstīs var atšķirties. [7]

Kas ir svarīgi	Praktiska nozīme
Diprospan neārstē podagras cēloni.	Tas mazina iekaisumu uzbrukuma laikā.
Šī ir pirmās izvēles zāļu klase.	Bet tas nav vienīgais un nav obligāts katram pacientam.
Izvēle ir atkarīga no vienlaicīgām slimībām.	Īpaši no kolhicīna un nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu tolerances
Vietēja lietošana ir noderīga 1 iekaisušai locītavai	Bet tikai pēc inficēšanās riska novērtēšanas.
Pēc injekcijas joprojām ir nepieciešams ilgtermiņa uzraudzības plāns.	Pretējā gadījumā uzbrukumi var atkārtoties.

Tabulas avots: [8]

Kādās situācijās ārsts vispār apsvērtu injicējamu betametazonu?

Mūsdienu vadlīnijas iesaka izvēlēties lēkmes ārstēšanu, nebalstoties uz "veidni", bet gan ņemot vērā blakus slimības, esošos medikamentus un pacienta vēlmes. Tas nozīmē, ka Diprospan nav automātiska izvēle katram cilvēkam ar podagru. To parasti apsver, ja ārstam ir iemesli nelietot kolhicīnu vai nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus vai ja nepieciešams alternatīvs ievadīšanas veids. [9]

Vietējas darbības kortikosteroīds ir īpaši noderīgs vienas lielas vai vidēja izmēra locītavas iekaisuma gadījumā. Britu reimatoloģijas vadlīnijās uzsvērts, ka locītavas aspirācija un kortikosteroīdu injekcija var būt ļoti efektīvas akūtu monoartikulāru lēkmju gadījumā un bieži vien ir priekšroka pacientiem ar blakusslimībām. Tas ir svarīgi ceļa, potītes, elkoņa, plaukstas locītavas un dažu pēdas locītavu gadījumā. [10]

Cukura diabēta gadījumā lēmums kļūst īpaši piesardzīgs. Nesenā podagras lēkmju ārstēšanas pārskatā norādīts, ka perorālie glikokortikosteroīdi ir labi pazīstami ar spēju paaugstināt glikozes līmeni asinīs, tāpēc, ja iespējams, priekšroka dodama intraartikulārai ievadīšanai, lai mazinātu sistēmisko iedarbību. Diprospan reģistrācijas informācijā arī īpaši norādīts, ka pacientiem ar diabētu betametazons jālieto īsu laiku un stingrā medicīniskā uzraudzībā. [11]

Pastāv arī pretēja situācija, kad injekcijas steiga ir neizbēgama. Ja diagnoze nav skaidra, vispirms jāizslēdz septisks artrīts un citi akūtas locītavu apsārtuma cēloņi. Nacionālais veselības un aprūpes izcilības institūts šaubīgas diagnozes gadījumā iesaka veikt locītavas aspirāciju ar sinoviālā šķidruma mikroskopiju un, ja tas nav iespējams, attēldiagnostiku, tostarp ultraskaņu vai divu enerģiju datortomogrāfiju. Intraartikulāri kortikosteroīdi ir bīstami, ja ir aizdomas par infekciju. [12]

Interesanti ir arī dati par smagi slimiem hospitalizētiem pacientiem. 2022. gada randomizētā pētījumā vienreizēja betametazona intramuskulāra injekcija hospitalizētiem pacientiem ar akūtu lēkmi uzrādīja labu sāpju mazināšanos un pieņemamu drošību, bez būtiskām atšķirībām pretsāpju efektā salīdzinājumā ar adrenokortikotropo hormonu. Tas nenozīmē, ka Diprospan vajadzētu kļūt par universālu standartu, taču tas apstiprina, ka betametazons ir dzīvotspējīga izvēle sarežģītos klīniskos apstākļos. [13]

Situācija	Kad var apspriest Diprospan lietošanu?
Akūta lēkme ar smagu iekaisumu	Jā, kā viena no pieslēgšanās iespējām
1 skartā locītava	Bieži vien priekšroka tiek dota vietējai pārvaldei.
Slikta kolhicīna tolerance	Uzskatīts par alternatīvu
Ierobežojumi nesteroīdiem pretiekaisuma līdzekļiem	Tas varētu būt noderīgi
Cukura diabēts	Iespējams, bet ar piesardzību un glikozes līmeņa kontroli
Aizdomas par locītavu infekciju	Nē, vispirms tiek izslēgts septisks artrīts.

Tabulas avots: [14]

Kā zāles darbojas un kā tās tiek ievadītas

Diprospan farmakoloģiskā loģika ir saistīta ar tā sastāvu. Betametazona šķīstošā frakcija pēc ievadīšanas sāk iedarboties ātrāk, savukārt slikti šķīstošā frakcija veido depo un ilgāk saglabā efektu. Šī kombinācija izskaidro, kāpēc atvieglojums var rasties ātri pēc injekcijas un pēc tam saglabāties ilgāk nekā lietojot ļoti īsas darbības kortikosteroīdu. [15]

Instrukcijās uzsvērts, ka deva vienmēr tiek noteikta individuāli, pamatojoties uz slimības smagumu un klīnisko reakciju. Sistēmiskai lietošanai zāles tiek ievadītas dziļi intramuskulāri, savukārt lokālai iedarbībai ir iespējama intraartikulāra un periartikulāra ievadīšana. Tas ir svarīgs aspekts: vienas un tās pašas zāles var lietot kā sistēmisku vai lokālu līdzekli, taču klīniskie mērķi ir atšķirīgi. [16]

Intraartikulārai lietošanai reģistrācijas informācijā ir sniegtas tilpuma vadlīnijas, pamatojoties uz locītavas izmēru: lielām locītavām - 1-2 mililitri, vidējām locītavām - 0,5-1 mililitrs, mazām locītavām - 0,25-0,5 mililitri. Īpaši norādīts, ka noteiktu pēdu slimību, tostarp akūta podagras artrīta, gadījumā var izmantot 0,5-1 mililitra tilpumus. Šie skaitļi nav piemēroti neatkarīgai devas izvēlei, taču tie palīdz saprast, ka zāles lieto ļoti atšķirīgi atkarībā no anatomiskās zonas. [17]

Svarīgs praktisks secinājums ir tāds, ka lokāla ievadīšana un intramuskulāra injekcija nav savstarpēji aizvietojamas. Ja iekaisusi viena locītava, ārsts bieži vien ir vairāk ieinteresēts iedarboties uz bojājumu, nevis radīt sistēmisku slodzi visam ķermenim. Tomēr, ja skartas vairākas locītavas vai lokāla ievadīšana tehniski nav iespējama, loģika var mainīties par labu sistēmiskai ievadīšanai. Tāpēc labs rezultāts ir atkarīgs ne tikai no pašām zālēm, bet arī no pareizas ievadīšanas veida izvēles. [18]

Pastāv arī stingri tehniski ierobežojumi. Betametazona injekciju reģistrācijas dokumentos ir skaidri norādīts, ka zāles nevar ievadīt intravenozi, subkutāni vai epidurāli; intraartikulārai ievadīšanai ir obligāta stingra aseptikas tehnika. Pacientam tas nozīmē vienkāršu noteikumu: Diprospan podagras ārstēšanai nav "mājas injekcija", bet gan procedūra, kurā kļūda ievadīšanas veidā vai sterilitātes pārkāpums var radīt nopietnas problēmas. [19]

Ievadīšanas veids	Kāpēc to lieto?	Kas ir svarīgi atcerēties
Dziļa intramuskulāra injekcija	Sistēmiska iekaisuma nomākšana	Tas nav piemērots visiem, tas sniedz vispārīgāku efektu.
Intraartikulāra ievadīšana	1 locītavas lokāla ārstēšana	Nepieciešama pārliecinoša diagnoze un sterila tehnika.
Periartikulāra ievadīšana	Periartikulāra iekaisuma gadījumā atbilstoši indikācijām	Lēmums ir atkarīgs no ārsta anatomijas un pieredzes.
Intravenoza, subkutāna, epidurāla ievadīšana	Nav izmantots	Šie ir aizliegtie narkotiku ievadīšanas veidi.

Tabulas avots: [20]

Drošība un bīstamas kļūdas

Jebkuram injicējamam glikokortikosteroīdam ir situācijas, kad risks kļūst pārmērīgs. Betametazona suspensiju kontrindikācijas ir paaugstināta jutība pret zālēm un sistēmiskas sēnīšu infekcijas. Reģistrācijas dokumentos arī īpaši norādīts, ka intramuskulāra ievadīšana ir kontrindicēta idiopātiskas trombocitopēniskas purpuras gadījumos. [21]

Atsevišķs risku kopums ir saistīts ar infekcijām. Kortikosteroīdi nomāc imūnreakciju un var maskēt infekcijas pazīmes, padarot zāļu injicēšanu locītavā īpaši bīstamu, ja jau ir septisks artrīts. Oficiālā informācija par betametazona injekcijām norāda arī uz tuberkulozes, B hepatīta reaktivācijas un sistēmisku sēnīšu infekciju pasliktināšanās riskiem, lietojot imūnsupresantus. [22]

Cilvēkiem ar diabētu galvenā problēma ir hiperglikēmija. Nesenā podagras lēkmju ārstēšanas pārskatā uzsvērts, ka sistēmiski glikokortikosteroīdi var ievērojami paaugstināt cukura līmeni asinīs, tāpēc atbilstošos klīniskos apstākļos priekšroka dodama lokālai intraartikulārai ievadīšanai. Pētījumā ar hospitalizētiem pacientiem vielmaiņas izmaiņas, lietojot betametazonu, parasti bija minimālas un pārejošas, taču tas neizslēdz nepieciešamību uzraudzīt neaizsargātus pacientus. [23]

Pastāv arī lokālas komplikācijas. Reģistrācijas informācijā ir norādīts pēcinjekcijas saasinājums pēc intraartikulāras lietošanas, locītavu piesārņojuma risks, zemādas un ādas atrofija, kā arī, atkārtotu intraartikulāru injekciju gadījumā, locītavu bojājumu iespējamība. Tas ir svarīgs atgādinājums: virkne "glābšanas" injekciju bez skaidra plāna nav nekaitīgas, pat ja katra atsevišķā injekcija šķiet efektīva. [24]

Ilgstošas vai atkārtotas lietošanas gadījumā rodas sistēmiska problēma — organisma virsnieru darbības nomākšana. Diprospan lietošanas instrukcijā norādīts, ka pēkšņa lietošanas pārtraukšana pēc ilgstošas vai lielas devas terapijas var izraisīt virsnieru mazspēju, un salīdzinošā pētījumā ar adrenokortikotropo hormonu betametazons spēcīgāk ietekmēja hipotalāma-hipofīzes-virsnieru asi un kaulu metabolismu. Pacientam secinājums ir vienkāršs: jo biežāk rodas doma par "vēl vienas injekcijas veikšanu", jo svarīgāk ir atgriezties pie pamata urīnskābes kontroles stratēģijas. [25]

Risks	Kāpēc tas ir svarīgi podagras gadījumā?
Latenta infekcija	Kortikosteroīdi var maskēt septisko artrītu
Paaugstināts glikozes līmenis asinīs	Īpaši aktuāli diabēta gadījumā
Locītavu bojājumi atkārtotu injekciju gadījumā	Risks palielinās, bieži lietojot intraartikulāri.
Virsnieru nomākums	Svarīgāk atkārtotiem un ilgākiem kursiem
Sistēmiskas infekcijas, tuberkuloze, B hepatīts	Nepieciešams īpašs riska novērtējums
Ievadīšanas veida kļūda	Zāļu intravenoza un epidurāla ievadīšana nav pieņemama.

Tabulas avots: [26]

Kāpēc podagra var atgriezties pēc injekcijas?

Podagra nav tikai "iekaisusi locītava", bet gan mononātrija urāta kristālu nogulsnēšanās slimība. Nacionālais veselības un aprūpes izcilības institūts skaidri skaidro, ka bez iejaukšanās slimība progresē, jo augsts urāta līmenis asinīs turpina izraisīt jaunu kristālu veidošanos. Tādēļ jebkuras zāles, kas tikai mazina iekaisumu, novērš tikai problēmas būtību. [27]

Tāpēc pašreizējās vadlīnijas uzsver stratēģiju mērķa urīnskābes līmeņa sasniegšanai. Nacionālā veselības un aprūpes izcilības institūta vadlīnijas iesaka tiekties uz līmeni zem 360 mikromoliem/l, un podagras mezgliņu, hroniska podagras artrīta vai pastāvīgi biežu lēkmju gadījumā - zem 300 mikromoliem/l. Arī Amerikas Reimatoloģijas koledža atbalsta urātu līmeņa pazeminošas terapijas titrēšanas stratēģiju, pamatojoties uz urīnskābes līmeni. [28]

Ilgstošas terapijas uzsākšanai alopurinols vai fevuksostats parasti tiek uzskatīti par pirmās izvēles terapiju, un nozīmīgu sirds un asinsvadu slimību gadījumos Lielbritānijas vadlīnijas īpaši iesaka alopurinolu. Tomēr lielākajai daļai pacientu urātu līmeni pazeminoša terapija nav īslaicīgs kurss, bet gan mūža ārstēšana ar pakāpenisku devas titrēšanu un sekojošu uzraudzību. [29]

Sākotnēji izvēloties urātu līmeni pazeminošu terapiju, lēkmes dažreiz kļūst biežākas, tāpēc vadlīnijas iesaka profilaktisku pretiekaisuma terapiju. Parasti priekšroka tiek dota kolhicīnam, un, ja tas nav piemērots, var apsvērt mazu nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu devu vai perorālu kortikosteroīdu lietošanu. Tas ir svarīgi, jo regulāras Diprospan depo injekcijas netiek raksturotas kā standarta, pamata stratēģija ilgstošai podagras kontrolei. [30]

Tātad galvenais praktiskais secinājums ir šāds: Diprospan var būt noderīgs notiekoša ugunsgrēka dzēšanai, taču tas neaizstāj ugunsdrošības sistēmu. Ja pēc spēcīgas un šķietami veiksmīgas injekcijas uzbrukumi atkārtojas pēc nedēļām vai mēnešiem, tas parasti norāda nevis uz "vāju injekciju", bet gan uz to, ka kristālu daudzums joprojām ir augsts un nav panākta ilgtermiņa urīnskābes kontrole. [31]

Ārstēšanas mērķis	Vai Diprospan ir piemērots?
Ātri mazina sāpes un pietūkumu uzbrukuma laikā	Jā
Samazināt urīnskābes līmeni	Nē
Laika gaitā izšķīdiniet urātu kristālus	Nē
Novērst jaunus uzbrukumus, kontrolējot slimību	Ne pats saviem spēkiem
Mainiet podagras ilgtermiņa prognozi	Tikai kā daļa no kopējās shēmas, bet ne kā pamats
Sasniegt mērķa urīnskābes līmeni	Tam nepieciešama urātu līmeni pazeminoša terapija.

Tabulas avots: [32]

Bieži uzdotie jautājumi

Vai Diprospan var lietot akūtas podagras lēkmes laikā?
Jā, ārsts to var izmantot kā vienu no iespējām lēkmes atvieglošanai, īpaši, ja kolhicīns vai nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi nav piemēroti. Tomēr tas jādara pēc klīniskās novērtēšanas un izprotot atbilstošu lietošanas veidu konkrētajā situācijā. [33]

Vai es varu pats sev veikt injekciju mājās?
Nē. Būtiska nozīme ir pareizai ievadīšanas metodei, sterilitātei un locītavu infekcijas iepriekšējai izslēgšanai. Kļūda šeit ir bīstamāka nekā daudzu iekšķīgi lietojamu shēmu gadījumā. [34]

Vai Diprospan pazemina urīnskābes līmeni?
Nē. Tas mazina iekaisumu, bet netiek uzskatīts par urātu līmeni pazeminošu terapiju. Ilgstošai kontrolei tiek izmantotas citas zāles un stratēģijas mērķa urīnskābes līmeņa sasniegšanai. [35]

Vai to var lietot diabēta gadījumā?
Dažreiz var, bet jāievēro piesardzība. Sistēmiskie glikokortikosteroīdi var paaugstināt glikozes līmeni asinīs, tāpēc diabēta slimniekiem ir īpaši svarīgi individuāli izvēlēties lietošanas veidu un kontrolēt cukura līmeni asinīs. [36]

Vai Diprospan ir piemērots, ja iekaisusi tikai viena locītava?
Bieži vien šādā situācijā īpaši saprātīga ir lokāla kortikosteroīdu lietošana, taču tikai tad, ja diagnoze ir pietiekami skaidra un nav aizdomu par septisku artrītu. [37]

Vai šādas injekcijas var bieži atkārtot?
Bieži atkārtotas injekcijas ir vājš aizvietotājs atbilstošai podagras kontrolei. Atkārtotas intraartikulāras injekcijas palielina lokālu komplikāciju risku, un sistēmiska steroīdu iedarbība rada arī sistēmiskus riskus. [38]

Kāpēc injekcija uzlaboja stāvokli, bet pēc tam lēkmes atgriezās?
Tāpēc, ka iekaisums tika nomākts, bet kristāli un paaugstināts urātu līmenis, iespējams, saglabājās. Lai samazinātu jaunu lēkmju biežumu, ir nepieciešams ilgtermiņa ārstēšanas plāns mērķa urīnskābes līmeņa sasniegšanai. [39]

Kas ir svarīgi apspriest ar ārstu pirms injekcijas?
Ir svarīgi noskaidrot, vai tā patiešām ir podagra, vai ir kādas locītavu infekcijas pazīmes, kādas blakus slimības, īpaši diabēts, un vai nepieciešama lokāla vai sistēmiska ievadīšanas metode. Jo detalizētāka būs šī diskusija, jo drošāks un racionālāks būs lēmums. [40]

Galvenie ekspertu viedokļi

Nikola Dalbeta, MBChB, MD, FRACP, FRSNZ, profesore un akadēmiskā reimatoloģe Oklendas Universitātē, ir Amerikas Reimatoloģijas koledžas podagras vadlīniju līdzautore.
Mūsdienu pieeja, ko viņa piedāvā vadlīnijās un pārskatos, nošķir divus uzdevumus: ātri nomākt iekaisumu lēkmes laikā un atsevišķi pastāvīgi pazemināt urīnskābes līmeni līdz mērķa līmenim. Tas liecina, ka Diprospan var būt noderīgs lēkmes laikā, taču tam nevajadzētu aizstāt ilgtermiņa slimības kontroles stratēģiju. [41]

Andželo L. Gafo, MD, MSPH, profesors, Birmingemas Veterānu lietu medicīnas centra Reimatoloģijas nodaļas vadītājs un Amerikas Reimatoloģijas koledžas ekspertu vadlīniju grupas loceklis,
apstiprina, ka glikokortikosteroīdi ir derīga pirmās izvēles iespēja podagras lēkmes gadījumā, un izvēle starp sistēmisku un lokālu lietošanu jānosaka, ņemot vērā blakusslimības, skarto locītavu skaitu un pacienta citu medikamentu panesamību. [42]

Kenets G. Sāgs, MD, MSc, medicīnas profesors, Alabamas Universitātes Birmingemā reimatoloģijas direktors un Amerikas Reimatoloģijas koledžas ekspertu grupas loceklis.
Pašreizējā reimatoloģijas pieeja, ko atspoguļo viņa darbs un dalība ekspertu vadlīnijās, ir tāda, ka podagras iznākumu nenosaka pretiekaisuma "glābšanas" epizožu skaits, bet gan mērķa urīnskābes līmeņa sasniegšana un uzturēšana. Tāpēc jebkurai diskusijai par Diprospan lietošanu podagras ārstēšanā jānoslēdzas ar pamata urātu līmeņa pazeminošas terapijas apspriešanu. [43]

Secinājums

Diprospan podagras ārstēšanai nav ne "sliktas", ne "labākās" zāles, bet gan līdzeklis konkrētas problēmas risināšanai. Tas var ātri atvieglot stāvokli akūtas iekaisuma lēkmes laikā, īpaši, ja standarta iespējas ir ierobežotas vai nepieciešama lokāla injekcija vienā locītavā. Tomēr tas nešķīdina kristālus, nesamazina urīnskābes līmeni un neaizstāj ilgstošu ārstēšanu. Jo biežāk podagras ārstēšanai nepieciešams "glābšanas" steroīds, jo steidzamāk ir jāpārveido visa slimības kontroles shēma, nevis jāveic jauna injekcija. [44]