Deguna dobuma endoskopija (izmeklēšana)

LOR orgānu izmeklēšana (endoskopija) ir galvenā to stāvokļa novērtēšanas metode. Lai efektīvāk īstenotu šo procedūru, jāievēro vairāki vispārīgi noteikumi.

Gaismas avotam jāatrodas pacienta labajā pusē, auss līmenī, 15-20 cm attālumā, nedaudz aiz muguras, lai gaisma no tā nenokristu uz izmeklējamo zonu. Fokusētajai gaismai, kas atstarojas no frontālā reflektora, jāapgaismo izmeklējamā zona ārsta normālajā pozīcijā, kuram nevajadzētu saliekties vai noliekties, meklējot "zaķi" vai izmeklēšanas objektu; ārsts kustina pacienta galvu, piešķirot tai nepieciešamo pozīciju. Iesācējam otolaringologam pastāvīgi jāapgūst binokulārās redzes prasmes, kas nepieciešamas manipulācijām ar LOR orgānu dziļajām daļām. Lai to izdarītu, viņš novieto gaismas punktu uz izmeklējamā objekta tā, lai, aizverot labo aci, tas būtu skaidri redzams caur frontālā reflektora atveri ar kreiso aci.

Endoskopijā un dažādās manipulācijās izmantotos instrumentus var iedalīt palīginstrumentos un "aktīvajos". Palīginstrumenti paplašina LOR orgānu dabiskās ejas un novērš dažus šķēršļus (piemēram, matus ārējā dzirdes kanālā vai deguna priekštelpā); palīginstrumenti ir spoguļi, piltuves, lāpstiņas utt. Aktīvie instrumenti tiek izmantoti manipulācijām, kas tiek veiktas LOR orgānu dobumos. Tie jātur labajā rokā, kas nodrošina lielāku kustību precizitāti (labročiem) un netraucē izmeklējamā dobuma apgaismošanu. Lai to izdarītu, palīginstrumenti jātur kreisajā rokā, un, ja rodas zināmas grūtības, šī prasme ir pastāvīgi jāapmāca. Otolaringologa ideāls variants ir spēja lietot abas rokas.

Deguna dobuma endoskopija ir iedalīta priekšējā un aizmugurējā (netiešā), ko veic, izmantojot nazofaringālu spoguli. Pirms priekšējās rinoskopijas veikšanas, izmantojot deguna spoguli, ieteicams apskatīt deguna priekštelpu, paceļot deguna galu.

Priekšējās rinoskopijas laikā izšķir trīs pozīcijas, kas definētas kā apakšējā (deguna starpsienas un deguna dobuma apakšējo daļu, apakšējo turbinātu pārbaude), vidējā (deguna starpsienas un deguna dobuma vidējo daļu, vidējā turbināta pārbaude) un augšējā (deguna dobuma augšējo daļu, tās velves un ožas spraugas laukuma pārbaude).

Priekšējās rinoskopijas laikā uzmanība tiek pievērsta dažādām pazīmēm, kas atspoguļo gan endonazālo struktūru normālu stāvokli, gan atsevišķus to patoloģiskos stāvokļus. Tiek novērtētas šādas pazīmes:

1. gļotādas krāsa un tās mitrums;
2. deguna starpsienas forma, pievēršot uzmanību asinsvadu tīklam tā priekšējās daļās, asinsvadu kalibram;
3. deguna gliemežvāku stāvoklis (forma, krāsa, tilpums, attiecība pret deguna starpsienu), palpējot tos ar pogas zondi, lai noteiktu konsistenci;
4. deguna eju, īpaši vidējās, un ožas spraugas rajonā, izmērs un saturs.

Ja ir polipi, papilomas vai citi patoloģiski audi, tiek novērtēts to izskats un, ja nepieciešams, audi tiek ņemti izmeklēšanai (biopsijai).

Ar aizmugurējās rinoskopijas palīdzību ir iespējams pārbaudīt deguna dobuma aizmugurējās daļas, nazofarneksa velvi, tā sānu virsmas un dzirdes cauruļu nazofaringālās atveres.

Aizmugurējā rinoskopija tiek veikta šādi: ar lāpstiņu kreisajā rokā mēles priekšējās 2/3 daļas tiek nospiestas uz leju un nedaudz uz priekšu. Nazofaringālais spogulis, kas iepriekš uzkarsēts, lai izvairītos no tā virsmas aizsvīšanas, tiek ievietots nazofaringā aiz mīkstajām aukslējām, nepieskaroties mēles saknei un rīkles aizmugurējai sienai.

Šāda veida endoskopijai nepieciešami vairāki nosacījumi: pirmkārt, atbilstošas prasmes, tad labvēlīgi anatomiskie apstākļi un zems rīkles reflekss. Šķēršļi šāda veida endoskopijai ir izteikts rīstīšanās reflekss, bieza un "nepaklausīga" mēle, hipertrofēta lingvālā mandele, šaura rīkle, gara mīksto aukslēju mākīte, izvirzīti skriemeļu ķermeņi ar izteiktu kakla mugurkaula lordozi, rīkles iekaisuma slimības, mīksto aukslēju audzēji vai rētas. Ja objektīvu šķēršļu dēļ nav iespējama parastā mugurējā rinoskopija, tad tiek izmantota atbilstoša aplikācijas anestēzija, lai nomāktu rīstīšanās refleksu, kā arī mīkstās aukslējas tiek izvilktas ar vienu vai diviem plāniem gumijas katetriem. Pēc deguna, rīkles un mēles saknes gļotādas aplikācijas anestēzijas katrā deguna pusē tiek ievietots katetrs, un tā gals ar knaiblēm tiek izvilkts no rīkles uz āru. Katra katetra abi gali tiek sasieti kopā ar nelielu spriegumu, nodrošinot, ka mīkstās aukslējas un mākīte negriežas pret nazofarneksu. Tas imobilizē mīkstās aukslējas un atver brīvu piekļuvi nazofarneksa pārbaudei.

Nazofarneksa spogulī ir redzamas tikai atsevišķas izmeklējamā apgabala daļas (diametrs 8-15 mm), tāpēc, lai pārbaudītu visus nazofarneksa veidojumus, tiek veikti nelieli spoguļa pagriezieni, secīgi pārbaudot visu dobumu un tā veidojumus, koncentrējoties uz deguna starpsienas aizmugurējo malu.

Dažos gadījumos ir nepieciešama nazofarneksa digitāla izmeklēšana, īpaši bērniem, jo netiešā mugurējā rinoskopija viņiem reti ir veiksmīga. Lai veiktu šo izmeklējumu, ārsts nostājas aiz sēdošā pacienta, ar kreiso roku satver viņa galvu un kaklu, ar rādītājpirkstu piespiež vaigu audu kreiso daļu atvērtajā mutē (lai novērstu košanu), bet atlikušos pirkstus un plaukstu novieto zem apakšžokļa, tādējādi nostiprinot galvu, nodrošinot piekļuvi mutes dobumam. Labās rokas otro pirkstu ievieto gar mēles virsmu, nedaudz piespiežot pēdējo uz leju, noliecas, pārvietojas aiz mīkstajām aukslējām un ar to palpē nazofarneksa anatomiskās struktūras. Šī procedūra ar atbilstošām prasmēm ilgst 3–5 sekundes.

Nazofarneksa digitālās pārbaudes laikā tiek novērtēts tā kopējais izmērs un forma, tiek noteikta daļēja vai pilnīga obliterācija, saaugumi, adenoīdi, hoāna obstrukcija, apakšējo turbinātu hipertrofēti aizmugurējie gali, hoāna polipi, audzēja audi utt.

Mugurējā rinoskopija ir ļoti svarīga sfenoidālā sinusa iekaisuma slimību, audzēja procesu tajā, parasellārajās zonās, turku sēkļa zonā un citu norādītās zonas slimību gadījumā. Tomēr šī metode ne vienmēr dod vēlamos rezultātus. Visaptverošu vizuālu informāciju par deguna starpsienas dobumu stāvokli var iegūt, izmantojot modernas televīzijas endoskopijas metodes, izmantojot optisko šķiedru. Šim nolūkam tiek izmantotas 20. gadsimta sākumā izstrādātās pieejas paranasālo sinusu zondēšanai caur to dabiskajām atverēm.

Paranasālo deguna blakusdobumu zondēšana. Šī pati metode kalpoja kā deguna blakusdobumu kateterizācijas līdzeklis, lai no tiem izvadītu patoloģisko saturu un ievadītu ārstnieciskas vielas.

Augšžokļa deguna blakusdobuma kateterizācija sastāv no sekojošā. Atbilstošās deguna puses aplikācijas anestēzija tiek veikta ar trīskāršu lubrikāciju ar anestēzijas līdzekli (1 ml 10% lidokaina šķīduma, 1 ml 1-2% piromekaina šķīduma, 1 ml 3-5% dikaine šķīduma) gļotādai zem vidējās deguna gliemežnīcas (hiatus semilunare rajonā) un pēc tam adrenalīna hidrohlorīda šķīduma koncentrācijā 1:1000 uzklāšanu norādītajā gļotādas zonā. Pēc 5 minūtēm sākas kateterizācija: katetra izliektais gals tiek ievietots zem vidējās deguna gliemežnīcas, vērsts uz sāniem un uz augšu uz vidējās deguna ejas aizmugurējās trešdaļas zonu, un tiek mēģināts ar pieskārienu ievadīt izeju. Kad tas nonāk atverē, rodas katetra gala fiksācijas sajūta. Šajā gadījumā ar šļirces palīdzību, viegli spiežot uz tās virzuli, mēģina ievadīt sinusā izotonisku nātrija hlorīda šķīdumu.

Frontālā sinusa kateterizācija tiek veikta līdzīgā veidā, tikai katetra gals ir vērsts uz augšu vidējā deguna gliemežnīcas priekšējā gala līmenī frontonazālā kanāla piltuves zonā. Šī procedūra tiek veikta mazāk veiksmīgi, ja frontonazālā kanāla deguna atvere atrodas augstā pozīcijā, un tai nepieciešama liela piesardzība kribriformas plāksnes tuvuma dēļ. Lai izvairītos no pieskaršanās tai ar katetra galu, tas tiek vērsts uz augšu un nedaudz uz sāniem, koncentrējoties uz acs iekšējo kaktiņu.

Sfenoidālā sinusa kateterizācija tiek veikta vizuālā kontrolē, izmantojot Killian deguna spoguli (vidēju vai garu). Anestēzijai un deguna gļotādas stimulācijai ar adrenalīnu jābūt pietiekami dziļai. Katetra galīgo pozīciju nosaka slīpas līnijas virzienā uz augšu, veidojot aptuveni 30° leņķi ar deguna dobuma dibenu, dziļums ir līdz brīdim, kad tas apstājas pret sfenoidālā sinusa priekšējo sienu - 7,5-8 cm. Šajā zonā atveri galvenokārt meklē ar tausti. Ieejot tajā, katetrs viegli ieiet vēl par 0,5-1 cm un atbalstās pret sfenoidālā sinusa aizmugurējo sienu. Ja tas ir veiksmīgi ievietots, katetrs paliek fiksēts atverē un neizkrīt, ja tiek atbrīvots. Skalošana tiek veikta tikpat uzmanīgi kā iepriekšējos gadījumos.

Pēdējos gados ir izstrādāta deguna blakusdobumu kateterizācijas metode, izmantojot elastīgus vadītājus un katetrus. Šī metode ir vienkārša, atraumatiska un ļauj veiksmīgi kateterizēt deguna blakusdobumus, katetram paliekot tajos pietiekami ilgu laiku neķirurģiskas ārstēšanas kursam.

Iepriekš aprakstīto metožu nozīme mūsdienās slēpjas TV-endoskopisko izmeklēšanas metožu un deguna blakusdobumu ķirurģijas pieaugošajā izplatībā rinoloģijā.

Instrumentālās endoskopijas metodes. Instrumentālās endoskopijas metodes ir tās, kurās tiek izmantoti dažādi tehniskie līdzekļi, kuru princips ir deguna blakusdobumu transiluminācija (diafanoskopija) vai to pārbaude no iekšpuses, izmantojot gaismas vadotnes un īpašus optiskos līdzekļus, kas tiek ievietoti tieši izmeklējamajā dobumā.

Diafanoskopija. 1989. gadā T. Herings pirmo reizi demonstrēja augšžokļa deguna blakusdobumu apgaismošanas metodi ar gaismu, ievietojot spuldzi mutes dobumā.

Pēc tam diafanoskopa dizains tika vairākkārt uzlabots. Pašlaik ir ievērojami modernāki diafanoskopi, kas izmanto spilgtas halogēna lampas un optiskās šķiedras, kas ļauj radīt spēcīgu fokusētas aukstās gaismas plūsmu.

Diafanoskopijas tehnika ir ārkārtīgi vienkārša, tā ir absolūti neinvazīva. Procedūra tiek veikta tumšā kabīnē ar grīdas izmēru 1,5 x 1,5 m ar vāju apgaismojumu, vēlams tumši zaļu gaismu (foto lukturītis), kas palielina redzes jutību pret spektra sarkano daļu. Pēc 5 minūšu ilgas izmeklētāja adaptācijas šai gaismai sākas procedūra, kas ilgst ne vairāk kā 2-3 minūtes. Lai apgaismotu augšžokļa deguna blakusdobumu, diafanoskops tiek ievietots mutes dobumā, un gaismas stars tiek vērsts uz cietajām aukslējām. Pacients stingri fiksē diafanoskopa caurulīti ar lūpām, lai gaisma no mutes dobuma neizplūstu uz āru. Parasti sejas priekšējā virsmā parādās vairāki simetriski izvietoti sarkanīgi gaiši plankumi: divi plankumi suņa bedrītes rajonā (starp vaiga kaulu, deguna spārnu un augšlūpu), kas liecina par labu augšžokļa deguna blakusdobuma gaisīgumu. Orbītas apakšējās malas zonā parādās papildu gaismas plankumi pusmēness formā ar augšupvērstu ieliekumu (liecība par augšžokļa sinusa augšējās sienas normālu stāvokli).

Lai apgaismotu frontālo sinusu, tiek paredzēts īpašs optiskais stiprinājums, kas fokusē gaismu šaurā starā; transilluminators ar stiprinājumu tiek pielikts orbītas supermediālajam leņķim tā, lai gaisma tajā neiekļūtu, bet gan tiktu virzīta caur tās supermediālo sieniņu pieres centra virzienā. Parasti, ja frontālais sinuss ir simetrisks, uzacu loku zonā parādās blāvi tumši sarkani plankumi.

Diafanoskopijas rezultāti tiek novērtēti kombinācijā ar citām klīniskajām pazīmēm, jo spilgtuma atšķirība starp atbilstošajiem deguna blakusdobumiem (vai pat pilnīga luminiscences neesamība jebkurā pusē) var būt saistīta ne tikai ar patoloģisku procesu (gļotādas pietūkumu, eksudāta, strutas, asiņu, audzēja u.c. klātbūtni), bet arī ar anatomiskām īpašībām.

Pēdējos gados arvien plašāk izplatās deguna un deguna blakusdobumu endoskopijas optiskās metodes. Mūsdienu endoskopi ir sarežģītas elektronoptiskas ierīces, kas aprīkotas ar īpaši īsa fokusa optiku ar plašu skata leņķi, digitālajiem video signāla pārveidotājiem, televīzijas video ierakstīšanas ierīcēm, kas ļauj kvantitatīvi analizēt attēla krāsu spektru. Pateicoties endoskopijai, ir iespējams agrīni atklāt vairākas pirmsvēža un audzēja slimības, veikt diferenciāldiagnostiku un ņemt biopsijas. Medicīniskie endoskopi ir aprīkoti ar palīginstrumentiem, uzgaļiem biopsijai, elektrokoagulācijai, zāļu ievadīšanai, lāzera starojuma pārraidei utt.

Pēc mērķa endoskopi tiek iedalīti endoskopiskajos, biopsijas endoskopos un ķirurģiskajos. Ir endoskopu modifikācijas bērniem un pieaugušajiem.

Atkarībā no darba daļas konstrukcijas endoskopi tiek iedalīti stingros un elastīgos. Pirmie saglabā savu formu izmeklēšanas vai operācijas laikā un tiek izmantoti orgāniem, kas atrodas tuvu ķermeņa virsmai. Šādi endoskopi ir plaši izmantoti otolaringoloģijā. Pēdējie, pateicoties stikla elastīgo šķiedru optikas izmantošanai, spēj pieņemt izmeklējamā "kanāla" formu, piemēram, barības vadu, kuņģi, divpadsmitpirkstu zarnu, traheju, bronhus utt.

Stingru endoskopu darbības princips ir balstīts uz gaismas pārraidi no avota caur lēcu optisko sistēmu; gaismas avots atrodas endoskopa darba galā. Elastīgo šķiedru endoskopu optiskā sistēma ir konstruēta tāpat kā lēcu sistēma, bet gaismas un objekta attēla pārraide tiek veikta caur stiklšķiedras gaismas vadotni, kas ļāva pārvietot apgaismojuma sistēmu ārpus endoskopa un panākt spilgtu pētāmā virsmas apgaismojumu, kas ir pietiekams attēla, kas ir tuvu dabiskajam krāsu diapazonam, televīzijas pārraidīšanai; pētāmais objekts nesasilst.

Pacienta sagatavošanu endoskopiskai izmeklēšanai vai endoskopiskai operācijai nosaka konkrētais uzdevums, kas ārstam jāatrisina. Deguna dobuma diagnostiskā endoskopija galvenokārt tiek veikta lokālā deguna gļotādas anestēzijā, dažreiz lietojot barbiturātus (heksenālu vai tiopentāla nātriju), difenhidramīnu, atropīnu, nelielus trankvilizatorus. Dažos gadījumos diagnostiskās endoskopijas anestēzijai nepieciešams anesteziologa apstiprinājums. Endoskopiskai procedūrai, kas ietver iekļūšanu deguna blakusdobumos, efektīvai īstenošanai nepieciešama vispārēja intubācijas anestēzija. Komplikācijas deguna un deguna blakusdobumu diagnostisko endoskopiju laikā ir reti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]