EKG miokarda infarkta gadījumā

EKG ar miokarda infarktu ir augsta diagnostiskā vērtība. Neskatoties uz to, tā informatīvais raksturs nav absolūts.

Steidzamos un termināla apstākļos vērtēšanai parasti tiek izmantoti II standarta izvadi, kas ļauj labāk diferencēt vairākus kvantitatīvos rādītājus (piemēram, neliela mēroga sirds kambaru fibrilācijas diferenciācija no asistoles).

Akūti koronārā sindroma gadījumā elektrokardiogrammā diagnosticētas būtiskas izmaiņas var parādīties daudz ātrāk nekā pirmās klīniskās angināras stāvokļa klīniskās izpausmes. Diagnostiski nozīmīgu izmaiņu savlaicīgai noteikšanai pēc iespējas agrāk jānoņem EKG ar miokarda infarktu un jāatkārto ieraksti, īpaši, ja pacients atkārtojas stenokardijas gadījumā. Reģistrācija jāveic 12 vados. Vajadzības gadījumā jāizmanto papildu vadi (V3R un V4R, muguras asiņainās un lāpstiņas līnijās (V7-V9), IV starpzobu telpā utt.).

Dažos gadījumos salīdzinājums ar elektrokardiogrammu, kas reģistrēts pirms jau esoša stenokardijas uzbrukuma, var palīdzēt diagnostikā.

ST segmenta pacēlumu var novērot ne tikai miokarda infarktu, bet arī sākumā repolarizāciju sindromu, pilnīga blokāde kreisās kājas kūlīša bloku, plašu rētas ar miokarda, hronisku kreisā kambara aneirisma perikardīts un citiem apstākļiem. Tāpēc diagnoze dažādiem variantiem ar akūtu koronāro sindromu jābalstās uz tādu elementu kombinācija un korelē ar klīnisko ainu slimības.

[1], [2], [3], [4], [5],

ST segmenta un T viļņu morfoloģija ir normāla

Tā kā akūtu koronāro sindromu terapeitiskās taktikas izvēles pieejas galvenie kritēriji ir izmaiņas ST segmentā, ir nepieciešams attēlot ST segmenta morfoloģiju un T-viļņu normā un patoloģijā.

Segment ST ir elektrokardiogrammas daļa starp QRS kompleksa galu un T-viļņa sākumu. Tas atbilst sirds cikla periodam, kad abas stobri ir pilnīgi pārklāti ar uzbudinājumu.

Ekstremitātē ved ST segmenta atrodas uz kontūra (kontūru līnijas - intervāls starp beigām T viļņa un sākumā P viļņa nākamā sirds ciklā), ar nelielām svārstībām ± 0,5 mm. Reizēm III standarta svina gadījumā ST segmenta samazināšanās veseliem cilvēkiem var pārsniegt 0,5 mm, it īpaši, ja nav sekojošas zemas amplitūdas T viļņa. Krūšu vada VI-V3 augstumā ST ir jābūt ne vairāk kā 3,5 mm, kamēr ST segmentam ir forma "ark uz leju". Veseliem indivīdiem šis ST segmenta pacēluma, parasti apvienojumā ar dziļu zobu S un augstu pozitīvu zobu T. Precordial ved V4-V5-V6 mazs pieņemams ST depresija ir ne vairāk kā 0,5 mm.

Aprakstīti pieci varianti ST segmenta pārvietojumos zem izolīnijas: "horizontāls", "šķībs", "slīps", "sile" un ST segmenta depresija "arch up".

Tipiskos gadījumos miokarda išēmija izpaužas kā elektrokardiogramma ar ST segmenta depresiju. Ar išēmisku sirds slimību ST segmenta depresija biežāk tiek raksturota kā "horizontāla", "šaurāka" vai "sile". Pastāv plaši pazīstams viedoklis, ka ST segmenta horizontālā pārvietošana, kas ir visvairāk patognomoniska koronāro sirds slimību gadījumā. Raksturīgi, ka ST segmenta depresijas pakāpe parasti atbilst koronāro mazspējas smagumam un išēmijas smagumam. Jo vairāk tas ir, jo nopietnāks ir miokarda sakūts. ST> 1 mm depresija norāda uz miokarda išēmiju, un vairāk nekā 2 mm - par miokarda bojājumiem vai nekrozi. Tomēr šis kritērijs nav pilnīgi ticams. ST segmenta depresijas dziļums jebkurā virzienā ir atkarīgs ne tikai no koronāro nepietiekamības pakāpes, bet arī no R viļņa lieluma, un tas var atšķirties arī no elpošanas ātruma un sirdsdarbības ātruma. Diagnostiski nozīmīga ST depresija ir vairāk nekā 1 mm vietā un 2 elektrokardiogrammas vada un vairāk. Slāpēta ST depresija ir retāk sastopama pacientiem ar išēmisku sirds slimību. To bieži novēro arī ar sirds kambaru hipertrofiju, saišķiedras zaru blokādi, pacientiem, kas lieto digoksīnu un tamlīdzīgi.

Lai novērtētu ST segmentu, svarīgi ir ne tikai ST segmenta pārvietošanas fakts, bet arī laika ilgums. Pacientiem ar nekomplicētu stenokardiju ST segmenta pārvietošanās ir pārejoša un novērota tikai stenokardijas uzbrukuma laikā. ST segmenta depresijas reģistrēšana uz ilgāku laiku prasa izslēgt subendokardijas miokarda infarktu.

EKG miokarda infarkta gadījumā norāda, ka akūti bojājumi vai miokarda infarkts var izraisīt ne tikai ST depresiju, bet arī ST segmenta pārvietošanos no izolīna uz augšu. ST segmenta loka šajā gadījumā lielākajā daļā gadījumu ir izliekuma forma pārvietošanas virzienā. Šādas izmaiņas ST segmentā tiek novērotas atsevišķos EKG vados, kas atspoguļo procesa apļus. Akūtiem bojājumiem un miokarda infarktu ir raksturīgas dinamiskas EKG pārmaiņas.

Zaru T atbilst spazmas repolarizācijas laikam (t.i., procesiem, kas izraisa uzmundrināšanu sirds kambaros). Šajā sakarā parastā T viļņa forma un amplitūda ir ļoti mainīgas. Tine T normā:

• jābūt pozitīvam I, II, AVF vados;
• amplitūda I svinam pārsniedz III svina amplitūdu;
• Virzienu amplitūda no ekstremitātēm ir 3-6 mm;
• ilgums 0,1-0,25 s;
• var būt negatīvs svina VI;
• amplitūda V4> V3> V2> VI;
• T zobiem jābūt saskaņotiem ar QRS kompleksu, tas ir, norādot to pašu virzienu kā zobs R

Parasti ST segmenta vienmērīgi nonāk T-viļņā, tāpēc ST-segmenta beigas T-viļņa sākumā praktiski nav diferencētas. Viena no pirmajām izmaiņām ST segmentā miokarda išēmijas gadījumā ir tās galīgās daļas izliekums, kā rezultātā kļūst skaidrāka robeža starp ST segmentu un zoba sākumu.

Izmaiņas T viļņā ir mazāk specifiskas un mazāk jutīgas nekā ST segmenta novirze koronāro perfūzijas deficīta diagnozei. T-viļņa inversija var novērot arī, ja nav izēmijas kā normas varianta, vai citu sirds vai bez sirds cēloni. Savukārt T-veida viļņu inversija dažreiz nav sastopama izēmijas gadījumā.

Tādēļ ST segmenta morfoloģijas analīze un T-viļņu analīze tiek veikta saistībā ar visu EKG elementu novērtējumu, kā arī slimības klīnisko priekšstatu. Dažādiem patoloģiskiem apstākļiem ST segmentu var sajaukt no izolīnijas uz leju vai uz augšu.

EKG ar miokarda infarktu, išēmiju, bojājumiem un nekrozi

Ar elektrokardiogrāfijas palīdzību ir iespējams diagnosticēt miokarda infarktu apmēram 90-95% gadījumu, kā arī noteikt tā lokalizāciju, izmēru un recepti. Tas ir iespējams, pateicoties strāvu funkcionāliem traucējumiem miokarda miokarda (elektriskā lauka iespējamām izmaiņām sirds), kas grozīta nekrotiskās miokardā elektriski pasīva.

EKG ar miokarda infarktu izšķir trīs zonas: išēmija, bojājumi un nekroze. Miokarda ap nekrozes zonā ir pārmērīgas bojājuma zona, kuru savukārt ieskauj transmūralālas išēmijas zona.

[6], [7], [8], [9], [10]

EKG ar miokarda išēmiju

Izmaiņas ķermeņa zonā izraisa elektrokardiogramma, mainot T viļņus (QRS kompleksam un ST segmentam ir parasta forma). T viļņa išēmijas vienādmalu laikā vispār simetrisks, gan klēpī vienāda apmēra, un palielinājusi gals vienādā attālumā no paša sākuma un beigām zobu platuma T. Kopumā pieauga sakarā ar palēninātu repolarizāciju išēmijas zonā. Atkarībā no išēmiskās vietas atrašanās vietas saistībā ar elektrokardiogrāfijas vadiem zobs T var būt:

1. negatīvs simetrisks (ar transmurālo išēmiju zem trim elektroda vai ar subepikarda išēmiju zem aktīvā elektroda);
2. augsts pozitīvs simetrisks akūts koronārs (ar subendokardijas išēmiju aktīvā elektrodā vai ar transmūres išēmiju pretējā elektroda sienā);
3. samazināta, izlīdzināta, divfāžu (kad aktīvā elektrods atrodas išēmiskās zonas perifērijā).

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

EKG ar miokarda bojājumu

Elektrokardiogrāfiski, miokarda bojājumi izpaužas kā ST segmenta pārvietošanās. Atkarībā no bojājumu zonas atrašanās vietas attiecībā pret aktīvo elektrodu un tā atrašanās vietu, var novērot dažādas izmaiņas ST segmentā. Tātad, lai pārveidotu elektrodam pakļautos bojājumus, redzams, ka ST segmenta augstums pārsniedz izolīnu, loka virzienā uz augšu ar izliekumu. Ar pārnēsājamu bojājumu, kas atrodas pretējā elektrodu sienā, ST segmentu samazinās zem izolīnijas ar arku vērstu uz leju. Kad subepicardial bojāts zem elektroda ST segmenta, kas atrodas virs isolines ar arc izliekums vērsts uz augšu, ar subendocardial traumu zem elektroda - zemākām kontūrlīnijām ar arc izliekums vērsts uz leju.

[17], [18], [19]

EKG ar miokarda nekrozi

Miokarda nekrozi elektrokardiogrammā izraisa izmaiņas QRS kompleksā, kuras forma atkarīga no elektroda atrašanās vietas pret nekrozes zonu un tās lielumu. Tādējādi ar transmurālo miokarda infarktu zem elektroda ir atzīmēti QS zobi ar platumu 0,04 s vai vairāk. Pretējā nekrozes savstarpējas izmaiņas ieraksta veidā palielinot amplitūdu R. At zobiem netransmuralnom miokarda elektrokardiogramma novērota zaru QR vai QR. Q viļņa amplitūda un platums parasti atspoguļo bojājuma dziļumu.

EKG ar miokarda infarktu atšķir miokarda infarktu šādā recepte:

1. Miokarda infarkts līdz 3 dienām (akūta, svaiga). To raksturo segmenta pieaugums ST virs izolīnijas monofāzijas līknes formā, kad segmenta ST apvienojas ar pozitīvu T viļņu (ar patoloģisku Q viļņu vai bez tā).
2. Miokarda infarkts līdz pat 2-3 nedēļu vecumam. Raksturojot segmenta ST pieaugumu virs izolīna, ir negatīva simetriskā viļņa T un patoloģiskā Q viļņa klātbūtne.
3. Miokarda infarkts ilgst vairāk nekā 3 nedēļas. Raksturojot segmenta ST atrašanās vietā kontūrā, ir dziļas negatīvas simetriskas viļņa T klātbūtne un patoloģiska Q viļņa klātbūtne.
4. Skrīnings mainās pēc miokarda infarkta. To raksturo ST segmenta atrašanās vieta izolīnijā, pozitīva, izlīdzināta vai nedaudz negatīva T viļņa klātbūtne un patoloģiska Q viļņa klātbūtne.

[20], [21], [22],

EKG ar miokarda infarktu ar ST segmenta pacēlumu

Raksturīga iezīme miokarda infarktu ar ST- pacēlumu lokveida ST segmenta pacēlumu kā vienfāzes līkni, tā, ka uz leju zobiem R celis nesasniedz izoelektriskais līniju. Šajā gadījumā ST pieaugums ir vairāk nekā 0,2 mV V2-V3 vados vai vairāk nekā 0,1 mV citos vados. Šis pieaugums jāievēro divos vai vairākos secīgos vados. Monofāziskā līkne saglabājas vairākas stundas. Pēc tam elektrokardiogrāfiskais attēls mainās atkarībā no procesa attīstības stadijas.

Pēc tam, kad dažas stundas vai dienas no saslimšanas sākuma parādās uz elektrokardiogramma zaru patoloģisko Q, amplitūda samazinās vai R zobi notiek QS-kambaru kompleksu formu, jo veidojoties miokarda nekrozes. Šīs izmaiņas ļauj diagnosticēt liela fokusa vai Q formas miokarda infarktu.

Aptuveni otrās dienas sākumā parādās negatīvs koronārs zobs T, un segmentā ST sāk pakāpeniski nokļūst izolīnijā. 3-5 dienu beigās negatīvā zoba dziļums var samazināties, 8.-12. Dienā nāk otrā T-viļņa inversija - tā atkal padziļinās.

[23], [24], [25]

EKG ar miokarda infarktu bez ST segmenta pacēluma

Akūta koronāra sindroma gadījumā bez ST segmenta pacēluma elektrokardiogramma var būt:

• elektrokardiogrāfisko izmaiņu trūkums;
• ST segmenta depresija (diagnosticēti būtiski nobīde vairāk nekā 1 mm divos vai vairākos blakus esošajos vados);
• T-viļņu inversija (vairāk nekā 1 mm vados ar dominējošo R viļņu).

[26], [27]