Nepilngadīgo ankilozējošā spondilīta diagnostika

Diagnozējot juvenīlo spondiloartrītu, jāvadās pēc esošās klasifikācijas un diagnostikas kritērijiem, kuru pamatā ir anamnēzes datu, klīnisko izpausmju un nepieciešamā papildu pētījumu minimuma kombinācija:

• iegurņa rentgenogrāfija;
• Mugurkaula un perifēro locītavu rentgenogrāfija, MRI un CT (ja ir pieejami klīniskie dati);
• oftalmologa pārbaude ar spraugas lampu, lai pārbaudītu uveīta klātbūtni un raksturu;
• sirds funkcionālā izmeklēšana;
• imunogenētiskā analīze (HLA-B27 tipizēšana).

Vispieņemamākie, vispārpieņemtie klasifikācijas kritēriji visai juvenīlo spondiloartrītu grupai ir Eiropas Spondiloartropātijas pētījumu grupas (ESSG) piedāvātie kritēriji, kas starptautiskos daudzcentru pētījumos ir saņēmuši augstu vērtējumu par to jutīgumu un specifiskumu.

Eiropas Spondiloartropātijas pētījumu grupas klasifikācijas kritēriji

• Mugurkaula sāpes un/vai artrīts (asimetrisks; galvenokārt apakšējās ekstremitātēs).
• Viens vai vairāki no šiem kritērijiem (pašreizējie vai vēsturiskie):
  • ankilozējošā spondilīta, psoriāzes, reaktīvā artrīta, Krona slimības vai čūlainā kolīta klātbūtne pirmās vai otrās pakāpes radiniekiem;
  • psoriāze;
  • iekaisīga zarnu slimība (Krona slimība vai čūlainais kolīts, ko apstiprina rentgenogrāfija vai endoskopiska izmeklēšana);
  • uretrīts, cervicīts vai akūta caureja, kas parādījās 1 mēnesi pirms artrīta sākuma;
  • periodiskas sāpes sēžamvietā;
  • papēža sāpes;
  • ar rentgenogrāfiju apstiprināts sakroilīts (divpusēja II–IV stadija vai vienpusēja III–IV stadija).

Spondiloartrīta klasifikācijas kritēriji ir optimāli, lai atšķirtu šo slimību grupu no juvenīlā reimatoīdā artrīta, tomēr šī grupas termina iekļaušana diagnozes formulējumā nav piemērota, jo tas nozīmē jēdzienu "nediferencēts spondiloartrīts", un diagnozi saskaņā ar ICD-10 kodē kā M46, t.i., ārpus juvenīlā artrīta rubrikas (M08). Juvenīlā hroniskā artrīta (JCA) diagnoze ir vispieņemamākā, lai apzīmētu juvenīlā ankilozējošā spondilīta prespondiliskās stadijas, kad slimība vēl nevar atbilst vispārpieņemtajiem AS kritērijiem. Tieši šī diagnoze ļauj neizveidot acīmredzami nepareizu juvenīlā reimatoīdā artrīta diagnozi situācijās, kad pastāv liela spondiloartrīta tālākas attīstības varbūtība. Lai pievērstu uzmanību paredzamajam iznākumam, ir pamatoti iekļaut precizējumu "saistīts ar HLA-B27" JHA diagnozes formulējumā tiem pacientiem, kuriem tika veikta imunoģenētiskā pārbaude un tika atklāts HLA-B27 antigēns.

Juvenīlā ankilozējošā spondilīta diagnozes pārbaude ir derīga tikai tad, ja ir izpildīti starptautiski atzītie ankilozējošā spondilīta kritēriji, no kuriem pašlaik visizplatītākie ir modificētie Ņujorkas kritēriji. Jāņem vērā, ka šie kritēriji galvenokārt ir vērsti uz acīmredzamiem mugurkaula bojājumiem un sakroilīta radiogrāfisku apstiprināšanu. Šis apstāklis apgrūtina šo kritēriju izmantošanu slimības agrīno stadiju diagnosticēšanai, īpaši bērnībā, ņemot vērā aksiālā skeleta novēloto iesaistīšanos procesā, kas ir raksturīgi juvenīlam sākumam, un grūtības radiogrāfiski pārbaudīt sakroilītu bērniem un pusaudžiem skeleta osifikācijas procesu nepilnīguma dēļ.

Modificēti Ņujorkas kritēriji ankilozējošajam spondilītam

Kritēriji	Simptomi
Rentgens	Sakroilīts: divpusējs II stadijas vai vienpusējs III-IV stadijas
Klīniskie kritēriji	Sāpes un stīvums muguras lejasdaļā, kas ilgst vismaz 3 mēnešus, mazinās ar fizisko slodzi un nemazinās ar atpūtu Jostas daļas mobilitātes ierobežojums sagitālajā un frontālajā plaknē Samazināta krūškurvja izliekuma daļa attiecībā pret vecuma normu
Ankilozējošā spondilīta diagnostikas kritēriji	Ankilozējošā spondilīta diagnoze tiek noteikta, ja ir radiogrāfiskas pazīmes un vismaz viens klīniskais kritērijs. Iespējamu ankilozējošo spondilītu var aizdomas, pamatojoties tikai uz klīniskajiem kritērijiem vai tikai uz radiogrāfiskiem atradumiem.

Pastāv arī starptautiski diagnostikas kritēriji (ko īpaši juvenīlā ankilozējošā spondilīta diagnostikai izstrādājusi vācu reimatologu grupa), literatūrā pazīstami kā Garmiša-Partenkirhtenas kritēriji, kas, neskatoties uz augsto jutīgumu un specifiskumu, mūsdienās nav vispārēji atzīti un neļauj pārbaudīt juvenīlā ankilozējošā spondilīta diagnozi.

Nepilngadīgo ankilozējošā spondilīta kritēriji (Garmisch-Partenkirchen, 1987)

Galvenie kritēriji	Papildu kritēriji
Asimetrisks pauciartrīts (mazāk nekā piecas locītavas), galvenokārt apakšējās ekstremitātēs slimības sākumā (pirmajos 3 mēnešos)	Poliartrīts (vairāk nekā četras locītavas) slimības sākumā
Entezopātija	Vīriešu dzimums
Sāpes jostas-krustu daļas rajonā	Slimības sākuma vecums ir vecāks par 6 gadiem
Akūts iridociklīts	HLA-B27 antigēna klātbūtne
	Seronegatīvā spondiloartrīta grupas slimību ģimenes agregācija

Divi galvenie kritēriji vai viens vai divi galvenie un divi papildu kritēriji - iespējams juvenīls ankilozējošais spondilīts; tie paši kritēriji un radioloģiski ticams sakroilīts (divpusējs II stadijas vai vienpusējs, vismaz III stadijas) - noteikts juvenīls ankilozējošais spondilīts.

Vankūveras diagnostikas kritēriji juvenīlajam psoriātiskajam artrītam

Noteikti juvenīls psoriātisks artrīts: artrīts un tipiski psoriātiski izsitumi vai artrīts un trīs no šādiem ("nelieliem") kritērijiem:

• izmaiņas nagos (uzpirkstenes simptoms, oniholīze);
• psoriāze pirmās vai otrās pakāpes radiniekiem;
• psoriāzei līdzīgi izsitumi;
• daktilīts.

Iespējamais juvenīlais psoriātiskais artrīts: artrīts un divi no četriem mazāk izteiktiem kritērijiem.

Galvenie Reitera slimības diagnostikas kritēriji bērniem (izmaiņu triāde):

• artrīts;
• konjunktivīts;
• uretrīts.

Enteropātiskā artrīta diagnoze (hronisku iekaisīgu zarnu slimību fonā) tiek veikta, ja ir:

• artrīts;
• hroniska zarnu slimība (Krona slimība, čūlainais kolīts), kas apstiprināta ar endoskopisku un histoloģisku izmeklēšanu.

Svarīgs juvenīlā ankilozējošā spondilīta diagnostikas aspekts ir fiziska pārbaude ar mugurkaula funkcionālā stāvokļa novērtējumu. ASAS darba grupa (starptautiska ekspertu grupa, kas apkopo klīniskos un zinātniskos datus, izmantojot ekspertu viedokļus un statistiskas pieejas, lai labāk novērtētu un izprastu AS attīstību) iesaka mugurkaula mobilitātes novērtēšanai izmantot viegli izpildāmas novērtēšanas metodes, kas objektīvi atspoguļo izmaiņas visās mugurkaula daļās.

Lai noteiktu kustību ierobežojumus sagitālajā plaknē, tiek izmantots Tomaijera simptoms - attāluma noteikšana no pirkstu galiem līdz grīdai ar maksimālu noliekšanos uz priekšu, neliecot ceļus. Parasti tas nedrīkst pārsniegt 5 cm. Jāņem vērā, ka pacientam ar ierobežotu mugurkaula kustīgumu, bet ar labu kustīgumu gūžas locītavās, var sasniegt grīdu, jostas daļa paliks taisna, bez augšupvērstas izliektas arkas, kas raksturīga veselam cilvēkam. Šim testam, piemērojot to pediatriskajai populācijai, nav nepieciešamās specifikas, jo to bieži nosaka bērniem un pusaudžiem ar neiekaisīgu ortopēdisku patoloģiju un ar banālu stājas pārkāpumu un bērna fizisko dekvalifikāciju.

Lai novērtētu jostas daļas kustīgumu, izmanto Šobera testu: pacientam stāvot, uz iedomātas līnijas, kas savieno aizmugurējos augšējos iegurņa kaulus, gar muguras viduslīniju tiek atzīmēts punkts. Pēc tam tiek atzīmēts otrs punkts, 10 cm virs pirmā. Pēc tam pacientam lūdz pēc iespējas vairāk noliekties uz priekšu, neliecot ceļus, un šajā pozīcijā tiek mērīts attālums starp abiem punktiem. Parasti tam vajadzētu palielināties līdz 15 cm vai vairāk. Jāņem vērā, ka šis tests novērtē pašas jostas daļas funkcionālo stāvokli, kas juvenīlā ankilozējošā spondilīta gadījumā tiek ietekmēts vēlāk nekā apakšējā krūšu kurvja daļa. Modificētais Šobera tests ir informatīvāks; tas atšķiras no iepriekšējā ar to, ka divi punkti ir atzīmēti 5 un 15 cm virs līnijas, kas savieno aizmugurējos augšējos iegurņa kaulus. Balstoties uz dažāda dzimuma un vecuma bērnu un pusaudžu populācijas pētījumiem, ārvalstu zinātnieki ir noteikuši un atbilstošās tabulās apkopojuši modificētā Šobera testa normālās vērtības.

Diagnostikas kritēriji ņem vērā jostas daļas kustīguma ierobežojumus divās plaknēs, tāpēc nepieciešams novērtēt jostas daļas kustības arī frontālajā plaknē. Lai to izdarītu, izmēriet sānu saliekumu šajā griezumā. Vispirms nosakiet attālumu starp vidējā pirksta galu un grīdu, pēc tam palūdziet pacientam noliekties uz sāniem (neliecot ķermeni uz priekšu un neliecot ceļus) un vēlreiz izmēriet šo attālumu, izmantojot vertikālu lineālu uz grīdas. Šajā gadījumā novērtējiet starpību starp sākotnējo attālumu un attālumu pēc saliekšanās. Parasti šai starpībai jābūt vismaz 10 cm.

Lai novērtētu krūšu kurvja mugurkaula funkciju, tiek veikts Ota tests, nosakot attālumu starp diviem punktiem: 7. kakla skriemeļa līmenī un 30 cm zemāk. Parasti, noliecot, tas palielinās par 5-7 cm. Jāuzsver, ka šis tests jāveic pareizi, pirms mērījumiem maksimāli iztaisnojot muguru. Tam ir zema specifiskums, jo pacientiem ar juvenīlo kifozi (Šeuermana-Mau slimību) tas bieži uzrāda zemākas vērtības salīdzinājumā ar pacientiem ar juvenīlo ankilozējošo spondilītu.

Krūškurvja izliekuma ierobežojums ir svarīgs tests, kas iekļauts ankilozējošā spondilīta diagnostikas kritērijos, un tas var liecināt par kostovertebrālo un kostosternālo locītavu iesaistīšanos patoloģiskajā procesā. Krūškurvja izliekums ir tā apkārtmēra starpība ieelpas un izelpas laikā 4. ribas līmenī. Parasti (atkarībā no dzimuma un vecuma) tam jābūt vismaz 5 cm.

Ja ir iesaistīts kakla skriemelis, ir jānovērtē kustīgums visos virzienos, jo juvenīlā ankilozējošā spondilīta gadījumā, atšķirībā no osteohondrozes, ir traucēti visi kustību veidi. Kakla skriemeļu saliekšanos novērtē, izmērot zoda un krūšu kaula attālumu, kam parasti jābūt 0 cm. Lai noteiktu kakla kifozes smagumu, izmanto Forestjē simptomu, mērot attālumu no galvas aizmugures līdz sienai, kad pacients tiek novietots ar muguru pret sienu, piespiežot lāpstiņas, sēžamvietu un papēžus. Nespēja aizsniegt sienu ar galvas aizmuguri norāda uz kakla skriemeļu bojājumiem, un attālums, kas izmērīts centimetros, var kalpot kā dinamisks tā smaguma rādītājs.

Dzemdes kakla daļas rotācijas un slīpuma mērījumi tiek veikti ar goniometru, un parasti rotācijas leņķim jābūt vismaz 70°, bet sānu slīpuma leņķim - vismaz 45°.

Instrumentālie pētījumi palīdz identificēt iekaisuma un strukturālas izmaiņas muskuļu un skeleta sistēmā.

Bērnu un pusaudžu aksiālo skeleta bojājumu radioloģiskā novērtēšana rada ievērojamas grūtības skeleta osifikācijas procesu nepilnīguma dēļ. Ir zināms, ka bērnībā veiktās iegurņa rentgenogrammās neskartu sakroiliālo locītavu locītavu virsmas var neizskatīties pietiekami gludas un skaidras, un to spraugām bieži ir nevienmērīgs platums, ko kļūdaini var interpretēt kā sakroiliīta izpausmes. Tajā pašā laikā, pat ar ievērojamu augšanas zonu izpausmi, ir iespējams identificēt neapstrīdamas radioloģiskas izmaiņas sakroiliālajās locītavās, piemēram, osteosklerozi ar tā saukto locītavas telpas pseidoekspansijas fenomenu vai izteiktas erozijas ar atsevišķiem kaulu "tiltiņiem", kas atbilst III stadijai un pat pilnīgai ankilozei.

Sakroilīta radioloģiskā novērtējumā ir vairākas gradācijas. Visizplatītākā un plaši pazīstamā ir iedalījums četrās stadijās saskaņā ar Kelgrenu (iekļauts diagnostikas kritērijos).

Sakroilīta radiogrāfiskās stadijas saskaņā ar Kelgrena (Ņujorkas kritērijiem)

Skatuve	Izmaiņas	Īpatnības
0	Norma	Nav izmaiņu
1	Aizdomas par sakroilītu	Aizdomas par izmaiņām (izplūdušas locītavu malas)
II.	Minimums	Nelielas lokalizētas erozijas vai sklerozes zonas bez izmaiņām locītavas spraugas platumā
III.	Vidējs	Vidēji smagas vai smagas sakroilīta pazīmes: erozijas, skleroze, locītavas paplašināšanās, sašaurināšanās vai daļēja ankiloze
IV.	Nozīmīgs	Būtiskas izmaiņas ar pilnīgu locītavas ankilozi

Šie kritēriji ir līdzīgi K. Deila ierosinātajiem pieciem sakroilīta posmiem. Abu gradāciju kopīgās iezīmes:

• I stadijā ietilpst aizdomas par sakroilītu izraisošas izmaiņas, t. i., subhondrāla osteoskleroze, locītavu virsmu nelīdzenums un izplūšana, kas neizslēdz normāla ar vecumu saistīta radiogrāfiska attēla iespējamību;
• II stadijā ir iekļautas acīmredzamas patoloģiskas izmaiņas (izteikta osteoskleroze ne tikai gūžas kaula, bet arī locītavas spraugas sakrālajās pusēs, locītavas spraugas pseidopaplašināšanās un/vai ierobežotas zonas ar erozijām).

Saskaņā ar Deila klasifikāciju psoriātiskais artrīts tiek iedalīts stadijās (vienpusējas izmaiņas) un lib (divpusējas izmaiņas); III stadija detalizētāk atspoguļo subhondrālās sklerozes regresijas iespējamību un eroziju klātbūtni; IV stadija - daļēja ankiloze (formāli atbilst III stadijai saskaņā ar Kelgrenu); V stadija - pilnīga ankiloze. Lai kvantitatīvi uzskaitītu mugurkaula virsējo daļu bojājumus, ASAS ekspertu grupa ierosināja BASRI radiogrāfisko progresēšanas indeksu, kas tiek novērtēts punktos atbilstoši šādām pozīcijām.

• Sakroilīta radioloģiskā stadija (0–4 punkti).
• Rentgena izmaiņas mugurkaulā (jostas daļas tiešās un sānu projekcijas un kakla daļas sānu projekcijas) ar punktuālās novērtēšanas metodi par izmaiņu smagumu katrā segmentā atbilstoši šādām gradācijām:
  • 0 - normāls (bez izmaiņām)
  • I - aizdomas (nav acīmredzamu izmaiņu);
  • II - minimālas izmaiņas (erozija, kvadrātveida veidošanās, skleroze ± sindesmofīti uz diviem vai vairākiem skriemeļiem);
  • III - mērenas izmaiņas (vairāk nekā trīs skriemeļu sindesmofīti ± divu skriemeļu saplūšana);
  • IV - būtiskas izmaiņas (saplūšana, kurā iesaistīti vairāk nekā trīs skriemeļi).

Datortomogrāfijas (KT) izmantošana aksiālu skeleta bojājumu, īpaši sakroiliālo locītavu bojājumu, diagnostikā ir nenovērtējama, lai identificētu izmaiņas, kad radiogrāfija nav pietiekami informatīva. Iespēja iegūt sakroiliālo locītavu šķērsgriezuma attēlus ļauj vizualizēt strukturālās izmaiņas visās locītavu telpu zonās un iegūt daudz precīzāku priekšstatu par pirmajām kaulu izmaiņām (gala plāksnes nepārtrauktības izzušana, lokālas erozijas, subhondrāla osteoskleroze, telpas pseidopaplašināšanās). MRI palīdz identificēt agrīnas iekaisuma izmaiņas sakroiliālajās locītavās un mugurkaula virsējās struktūrās, tomēr šīs metodes izmantošanas metodoloģija JAS diagnostikā vēl ir jāpēta un jāpilnveido.

Ultraskaņas attēlveidošana var apstiprināt sinovītu perifērajās locītavās, kas ir svarīgi aktivitātes un ārstēšanas taktikas novērtēšanai.

Laboratorisko parametru izmaiņas juvenīlā ankilozējošā spondilīta gadījumā nav specifiskas un nevar būt nozīmīgas ne diagnostikā, ne ārstēšanas taktikas izstrādē. Saskaņā ar dažādu autoru datiem un mūsu novērojumiem 1/4 pacientu ar juvenīlo ankilozējošo spondilītu, kā arī pieaugušajiem ar ankilozējošo spondilītu, ESR vērtība un citi akūta iekaisuma rādītāji nekad nepārsniedz normālās vērtības. Tajā pašā laikā vēl 1/4 pacientu raksturīga augsta humorālā aktivitāte, kas bieži vien mēdz saglabāties un parasti korelē ar perifērā artrīta smagumu.

HLA testēšanai ir noteikta klīniska nozīme, jo īpaši B27 un B7-CREG-rpynny ("krustreaktīvā grupa") iekļauto antigēnu noteikšana. Ir svarīgi atzīmēt, ka imunoģenētiskajai testēšanai ir prognostiska, nevis diagnostiska loma, jo B27 antigēns ir klātesošs tālu no visiem juvenīlā ankilozējošā spondilīta pacientiem (75-90%) genotipā, taču tā klātbūtne nosaka dažas slimības gaitas iezīmes. HLA-B27 antigēna nēsāšana ir saistīta ar lielāku poliartrīta, tarsīta, roku un kāju mazo locītavu iesaistīšanās, daktilīta, uveīta biežumu, augstas laboratoriskās aktivitātes saglabāšanos, kā arī augstākiem absolūtās aktivitātes rādītājiem, īpaši ESR, C-reaktīvā proteīna un IgA.

Diferenciālā diagnostika

Tajos posmos, kad slimības klīnisko ainu raksturo izolēts locītavu sindroms, svarīga diferenciāldiagnostiska nozīme tiek piešķirta artrīta kvalitatīvajām īpašībām, kas galvenokārt ļauj atšķirt juvenīlo ankilozējošo spondilītu no spondiloartrīta apļa slimībām.

Atšķirība starp juvenīlo ankilozējošo spondilītu un citām juvenīlajām spondiloartropātijām galvenokārt balstās uz anamnēzes datiem par slimības hronoloģisko saistību ar akūtu zarnu vai uroģenitālās infekcijas epizodi, kā arī uz ādas psoriāzes, Krona slimības vai nespecifiska čūlainā kolīta klātbūtni pacientam vai viņa tuvākajiem radiniekiem. Vēlreiz jāuzsver, ka skaidra atšķirība starp juvenīlo ankilozējošo spondilītu un citām spondiloartropātijām ne vienmēr ir iespējama galveno klīnisko pazīmju kopīguma, tendences veidot krusteniskus sindromus starp šīs grupas slimībām un juvenīlā ankilozējošā spondilīta klīnisko ainu veidošanās iespējas jebkura spondiloartrīta gadījumā.

Nepieciešams nosacījums juvenīlā ankilozējošā spondilīta diferenciāldiagnostikai ir visu nereimatisko slimību izslēgšana, kas var izraisīt klīniskos simptomus, kas līdzīgi juvenīlā ankilozējošā spondilīta simptomiem: septisks un infekciozs (tuberkuloze, bruceloze utt.) artrīts vai sakroilīts, dažādas neiekaisīgas izcelsmes muskuļu un skeleta sistēmas patoloģijas (displāzija, osteohondropātija utt.). Retos gadījumos var būt nepieciešams diferencēt no hematoloģiskām slimībām vai audzējiem. Starp ļaundabīgajiem audzējiem "reimatiskā maska", īpaši locītavu sindroms, ossalģija un muguras sāpes, visbiežāk rodas sistēmisku asins slimību, neiroblastomas un primitīvu neiroektodermālu audzēju grupas (Ewinga sarkoma utt.) gadījumā.

Akūtu lokālu aksiālā skeleta bojājumu simptomu gadījumā ar ievērojamu sāpju sindromu un perifērā artrīta neesamību bērnam vispirms ir jāizslēdz nereimatiskā loka slimības.

Akūtas artrīta izpausmes ierobežotā skaitā locītavu, īpaši kombinējot ar periartikulāru bojājumu pazīmēm, prasa izslēgt osteomielītu, gan akūtu, gan subakūtu, gan hronisku multifokālu. Pēdējo raksturo arī aksiālā skeleta bojājuma simptomi, dažreiz ar ievērojamu sāpju komponentu, un ar ilgu gaitu - ne tikai perifēro locītavu, bet arī skriemeļu ķermeņu iznīcināšanas attīstība.

Indikācijas konsultācijām ar citiem speciālistiem

• Oftalmologs. Visiem pacientiem ar juvenīlo artrītu ik pēc 3–6 mēnešiem tiek veikta spraugas lampas izmeklēšana, lai izslēgtu uveīta subklīnisku attīstību un medikamentozas ārstēšanas komplikācijas; juvenīlā artrīta oligoartikulārā varianta gadījumā, lai izslēgtu uveīta subklīnisku attīstību un medikamentozas ārstēšanas komplikācijas ar agrīnu sākumu un ANF klātbūtni.
• Endokrinologs. Nepieciešams uzraudzīt pacientus ar juvenīlo artrītu, lai izslēgtu uveīta subklīnisku attīstību un zāļu komplikācijas ar izteiktām eksogēna hiperkorticisma pazīmēm, augšanas traucējumiem un glikozes tolerances traucējumiem.
• Otolaringologs. Izmeklēšana nepieciešama, lai atrastu un ārstētu hroniskas infekcijas perēkļus nazofarneksā.
• Zobārsts. Viņi atklāj kariesu, žokļu, zobu un sakodiena augšanas traucējumus. Viņi izmeklē pacientus ar aizdomām par "sauso sindromu" (Šegrena sindromu).
• Ftiziatrs. Konsultācija nepieciešama pozitīva Mantū testa, limfadenopātijas gadījumā, lai lemtu par anticitokīnu terapijas ar TNF-α blokatoriem lietošanas iespēju.
• Ortopēds. Pacienti tiek pārbaudīti, lai noteiktu locītavu funkcionālo nepietiekamību, traucētu kaulu augšanu garumā, subluksācijas, lai izstrādātu rehabilitācijas pasākumus un noteiktu ķirurģiskas ārstēšanas indikācijas.
• Ģenētiķis. Konsultācija nepieciešama vairāku nelielu attīstības anomāliju, saistaudu displāzijas sindroma gadījumā.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]