Ciets šanrs

Primārās sifilomas objekts, blīva čūla: visi šie nosaukumi raksturo cieto šankre, kas veidojas uz ādas un gļotādām kā primārā sifilisa pazīmi. Šī ir hroniska infekcijas slimība, kas tiek inficēta galvenokārt ar seksuālo transmisiju, ko izraisa izraisītājs - bāla treponēma. Cietais šankrs attīstās tieši ķermeņa iekļūšanas zonā. Sāpīgais elements ir gan viens, gan daudzkārtējs. Patoloģijas ārstēšanas pamatā ir antibiotiku terapijas lietošana.

Epidemioloģija

Saslimstība ar sifilisu un jo īpaši ar cieto šankriem joprojām ir salīdzinoši augsta visās pasaules daļās. Saskaņā ar statistiku, 2000. Gadā aptuveni 250 miljoni cilvēku uz planētas skāra seksuāli transmisīvās slimības. No tiem 2 miljoniem pacientu bija sifiliss. Pēdējo divu desmitgažu laikā saslimstība ar šo slimību ir nedaudz samazinājusies, taču tā joprojām ir diezgan augsta.

Postpadomju valstīs slimības biežums svārstās starp 30-300 uz 100 000 iedzīvotāju.

Cietais šankrs biežāk tiek diagnosticēts pacientiem vecumā no 20 līdz 29 gadiem. Vīriešiem ir vairāk nekā divas reizes lielāka iespēja saslimt ar šo slimību nekā sievietēm.

Pēc ekspertu domām, liela nozīme sifilisa straujajā izplatībā ir zemajam izglītības līmenim un nepietiekamām zināšanām par seksuāli transmisīvām infekcijas patoloģijām.

Cēloņi Cietais šankrs

Cietā šankra parādīšanās "vaininieks" ir gramnegatīva spiroheta - bāla treponēma. Pēc iekļūšanas ādā vai gļotādā pēc noteikta laika veidojas blīvs elements, kas ir cietais šankrs - primārā sifilīta bojājumu pazīme.

Bāla Treponema ir diezgan noturīga un spēj dzīvot vidē apmēram trīs gadus. Verdošā ūdenī baktērija mirst pēc piecpadsmit minūtēm, bet spiroheta ir ārkārtīgi izturīga pret aukstuma ietekmi.

Cietā šankra infekcija notiek dzimumakta laikā ar sifilisa slimnieku vai tiešā kontaktā, piemēram, apstrādājot sifilīta pacienta brūci, neizmantojot aizsarglīdzekļus. Reti, bet dažreiz infekcijas rodas, lietojot apģērbu un sadzīves priekšmetus, kas pieder sifilisa slimniekam: intīmas lietas, gultas veļa, veļa un trauki var būt bīstami.

Nav izslēgta arī transmisija no topošās mātes uz augli caur placentas aizsardzību, bērnam dzemdību vai laktācijas laikā.[1]

Riska faktori

Ir noteiktas cilvēku grupas, kurām ir paaugstināts sifilisa infekcijas risks un risks saslimt ar cieto šankre:

• cilvēki, kas ir izlaidīgi un kuriem nav regulāra seksuāla partnera;
• Personas ar atkarību no alkohola vai narkotikām;
• cilvēki bez pastāvīgas dzīvesvietas;
• homoseksuāļi;
• cilvēki ar imūndeficītu, HIV infekciju.

Pathogenesis

Bāla treponēma, fakultatīva anaeroba, diezgan īsā laikā (pusstundas līdz pāris stundām) pēc dzimumakta (vai cita kontakta) ar inficētu personu nonāk partnera audos, limfātiskajā šķidrumā vai asinsritē. Ķīmijtaktiskie faktori norāda neitrofilus uz iespiešanās zonu, kas ir cietā šankra veidošanās palaišanas mehānisms. Tālāk neitrofīli tiek aizstāti ar limfocītiem, kas ražo limfokīnus. Pēdējie savukārt piesaista makrofāgus, fagocitizē un izraisot treponēmu nāvi. Šūnu lokālajā reakcijā vadošo lomu spēlē T-palīgi, veidojas pārmērīgs citokīnu un plazmas šūnu daudzums. Tādā veidā tiek izveidota imūnā atbilde.

Antivielu noteikšana kļūst iespējama no cietā šankra veidošanās brīža. Pirmie tiek atklāti IgM, IgA un pēc tam IgG. Imūnās atbildes reakcija noved pie spirohetas nāves cietā šankra zonā, kā arī pēc tam čūlas rētas. Patogēna cirkulācija asinsritē tiek konstatēta jau primārajā stadijā, ar asu "lēcienu" sekundārajā un recidīva stadijā. Tas stimulē aktīvu antivielu veidošanos, nomācot vietējo imūno aizsardzību, kas kavē spirohetu vairošanos un noved pie sekundāro sifilīdu apgrieztās attīstības.[2]

Simptomi Cietais šankrs

Inkubācijas perioda ilgums - no inficēšanās brīža līdz cieta šankra veidošanās brīdim - tiek definēts kā 3-4 nedēļas. Dažkārt šis periods ir īsāks vai garāks – no 1-2 līdz 8 nedēļām.

Cietais šanks sifilisa gadījumā var būt lokalizēts:

• uz dzimumorgāniem;
• tūpļa zonā;
• citās netipiskās vietās (atkarībā no patogēna ievadīšanas vietas).

Pirmās patoloģijas pazīmes ir primārā elementa veidošanās - erozija vai čūla, reģionālā limfadenīta un limfangīta attīstība.

Ir obligāti jāiedomājas, kā izskatās cietais šankrs. Sākumā tas ir mezgliņš, kas pārvēršas erozīvā čūlainā defektā. Čūlai ir nedaudz paceltas robežas, nenozīmīgi serozi izdalījumi. Tas nesāp, to raksturo noapaļota konfigurācija un gaļīga sarkanīga krāsa. Izmērs svārstās no pāris milimetriem līdz 1,5-2 centimetriem. Virsma var būt pārklāta ar garoza. Raksturīga atšķirības pazīme: cietajam šankam ir blīva elastīga (skrimšlim līdzīga) konsistence, kad pamatne tiek palpēta.

Reģionālo limfmezglu palielināšanās var būt viena vai vairākas reizes. Atsevišķs elements ir definēts kā cieta bumbiņa zem ādas, kas parādās aptuveni 1 nedēļu pēc cieta šankra veidošanās. Ādai virs "bumbas" nav iekaisuma pazīmju un nav sāpju.

Cietie šankri sievietēm var atrasties uz dzemdes kakla, maksts dobumā, uz klitora vai vulvas. Dažiem pacientiem ir arī ekstragenitālas bojājumu vietas - piemēram, var tikt ietekmēta anālā zona, mutes dobums, lūpas vai smaganas, mēle, mandeles, piena dziedzeri, rokas vai kakls utt.

Cietais šanks uz kaunuma lūpām var ātri sarežģīties ar vulvītu, vulvovaginītu. Iespējama gangrenizācijas, fagedenizācijas (audu iznīcināšanas) procesu attīstība.

Primārais periods var beigties ar vispārēju simptomatoloģiju: drudzi, drebuļiem, galvassāpēm.

Cietais šankrs vīriešiem parasti skar iekšējo priekšādiņu, dzemdes kaklu, glans un pašu glans, kā arī dzimumlocekļa pamatni. Nestandarta lokalizācijas ir iespējamas arī gandrīz jebkurā ķermeņa daļā.[3]

Cietam šankam uz dzimumlocekļa, priekšādiņas vai citur reti ir netipiskas pazīmes, un tas izpaužas šādi:

• pēc induratīvās tūskas veida - parādās blīva ārējo dzimumorgānu limfedēma, neatstāj iespiedumu pēc pirksta spiediena;
• šankre-amigdalīts - izskatās kā sāpīgs erozīvs vai čūlains defekts uz palielinātajām mandeles;
• pēc chancre-panaricia veida - veidojas kā sāpīga čūla uz karpālā pirksta falangas.

Posmi

Klasiskā sifilīta infekcijas gaita ir sadalīta četros posmos:

• inkubācijas stadija;
• Primārā stadija (cietā šankra stadija);
• sekundārais posms;
• terciārais posms.

Cietā šankra sākuma stadija sievietēm vai vīriešiem nosaka primāro sifilisa attīstības stadiju, kas ilgst līdz raksturīgu izsitumu parādīšanās uz ādas un gļotādu virsmas. Šis posms ilgst apmēram 1,5-2 mēnešus.

Cietā šankra sākuma stadija vīriešiem praktiski neatšķiras no vājākā dzimuma pārstāvjiem un ir nosacīti sadalīta divās daļās: mēs runājam par seronegatīvo un seropozitīvo periodu. Pirmajā gadījumā standarta seroloģiskās reakcijas ir negatīvas. Otrajā gadījumā reakcijas kļūst pozitīvas, kas ļauj diagnosticēt "primāro seropozitīvo sifilisu". Starp citu, iepriekš minēto periodiskuma klasifikāciju pašlaik neizmanto visi speciālisti, jo jau ir uzlaboti veidi, kā noteikt infekciju pacientiem (ELISA, PCR, RIF utt.).

Veidlapas

Primāro sifilīta stadiju pavada cieta šankra veidošanās un limfātiskās sistēmas reģionāla iesaistīšanās. Šī perioda pirmajā pusē seroloģiskās reakcijas var būt negatīvas, un tikai pēc pāris nedēļām diagnoze dod pozitīvus rezultātus. Tajā pašā laikā tiek atklāts limfadenīts, kam ir atšķirīga izpausmes intensitāte. Kopumā par primāro sifilīta periodu runā no cietā šankra veidošanās brīža. Lokalizācija atbilst bālu treponēmu ievadīšanas vietai ķermeņa audos.

Vairāk nekā 90% gadījumu lokalizācija tiek noteikta dzimumorgānu rajonā, bet diagnozes laikā nevajadzētu aizmirst par iespējamo ekstraģenitālo atrašanās vietu.

Viens no veneroloģijas pamatlicējiem, dermatologs Žans Furnjē identificēja galvenās cietā šankra pazīmes:

• nesāpīgs cietais šankrs (erozija);
• gluds plakans dibens;
• tipiska "jēlgaļas" krāsa - "bojāti speķi", ar netīru, asiņainu nokrāsu;
• iekaisuma simptomu trūkums;
• sabiezējuma klātbūtne, pamanāma, palpinot sāpīgo elementu.

Kāpēc cietais šankrs ir nesāpīgs? Daži eksperti uzskata, ka nesāpīgums ir saistīts ar faktu, ka bāla treponēma tās attīstības laikā rada anestēzijas vielas, kas bloķē sāpīgo sindromu.

Venerologi izšķir vairākas cietā šankra šķirnes un formas:

• pēc lokalizācijas - dzimumorgāns, ekstraģenitāls, bipolārs cietais šankrs;
• erozīvs vai čūlains;
• skaitļu izteiksmē - viens vai vairāki;
• pēc formas - kokardiāls, kortikāls, difterīts, deguma forma, petehiāls;
• pēc konfigurācijas - noapaļota, iegarena, pusmēness, pakavveida.

Diagnostikas ziņā visgrūtākais tiek uzskatīts par netipisku cieto šankre, kas pastāv amigdalīta, panaritijas un induratīvas tūskas formā.

Induratīva tūska veidojas vietās, kas piesātinātas ar limfātiskajiem asinsvadiem. Visbiežāk šāds ciets šanks ir atrodams makstī un lielo kaunuma lūpu rajonā. Vīriešu dzimuma pacientiem to var atrast sēklinieku maisiņa un pirmspunkta maisiņa zonā. Bojātie audi ir stipri pietūkuši, sabiezējuši. Krāsa var nemainīties.

Amigdalīts ir netipisks ciets šankrs uz mandeles. Fakts ir tāds, ka visbiežāk cietajam šankam kaklā ir erozija vai čūla ar sifilisam raksturīgu klīniku. Amigdalīts ir vienpusējs mandeles izaugums, tās sabiezējums, bez pavadoša apsārtuma. Tajā pašā laikā palielinās submandibular, kakla un pieauss limfmezgli.

Sifilītiskā panarikoze ir netipisks ciets plaukstas šanrs, kam ir acīmredzama līdzība ar banālu panarikozi. Šī slimība biežāk ir arodslimība, jo to konstatē galvenokārt ķirurģijas un ginekoloģijas speciālisti, patologi u.c. Infekcija notiek ar pirkstu griezumu vai citiem bojājumiem ķirurģiskas iejaukšanās, medicīniskās apskates uc laikā. Cietais šankrs uz pirksta veidojas galvenokārt gala falangas laukums. Pirksts kļūst klubveida, ar purpursarkanu nokrāsu. Izveidotajai čūlai raksturīgas nelīdzenas, nokarenas (it kā sakostas) malas. Apakšdaļa var būt pēc iespējas dziļāka (līdz kaulaudiem), vērš uzmanību uz asu smaku. Persona sūdzas par asām šaušanas sāpēm. Sāpes ir arī palielinātos limfmezglos.

Jāpievērš uzmanība tam, ka cieto šankre uz lūpas, mutes, mēles nereti mēdz sajaukt ar parastiem iekaisuma un infekcijas procesiem, piemēram, stomatītu vai pat herpes. Fakts ir tāds, ka ar šādām patoloģijām pacienti parasti dodas nevis pie dermatologa vai venerologa, bet gan pie zobārsta vai terapeita. Cietais šankrs uz smaganām sāk ārstēties nepareizi, kas veicina slimības procesa aizkavēšanos, kas vēl vairāk rada zināmas grūtības gan diagnostikā, gan ārstēšanā. Speciālisti brīdina: cietās aukslējas vai jebkurā citā mutes dobuma vietā vienmēr rūpīgi jāveic diferenciāldiagnoze.

Diemžēl mutes dobums nav vienīgā vieta, kur var rasties dažas diagnostikas problēmas. Pat stingrs kaunuma apvidus var pārveidoties un iegūt citu slimību formu, ja to ārstē pašam. Tāpēc ir jābūt modram, jābūt atbildīgam par savu veselību un nemēģināt patstāvīgi izārstēt kādu nopietnu slimību.

Identificējot slimību, jāņem vērā arī dažas primārās sifilīta stadijas pašreizējā klīniskā attēla pazīmes:

• Pirms dažām desmitgadēm cietās ādas šankri pārsvarā bija izolēti. Mūsdienās katram otrajam pacientam ir vairāki sifilomu perēkļi. Vidēji tās var saskaitīt no divām līdz sešām vienībām. Ir apraksti par pacientiem ar vairākiem desmitiem sifilomu.
• Ciets kāju šankrs tiek atklāts ārkārtīgi reti, taču tas var sasniegt diezgan lielus izmērus (galvenokārt patoloģijas novēlotas diagnostikas dēļ).
• Ekstragenitālie sifilomu gadījumi kļūst arvien izplatītāki – piemēram, agrāk cieti šankri uz kakla, augšstilbiem un vēdera tika konstatēti reti. Tagad šī lokalizācija vairs nav reta parādība.
• Arī cietais šanks tūplī kļuva arvien izplatītāks, sievietes trīs reizes biežāk nekā vīrieši (pat tad, ja homoseksualitāte bija saskaņota).
• Cietu šankre uz sejas bieži sarežģī sekundāra infekcija, un dažreiz (5-10% gadījumu) to nepavada reģionālais limfadenīts, kas atkal var sarežģīt diagnozi.
• Seronegatīvais periods ir nedaudz īsāks (līdz 2-3 nedēļām).

Komplikācijas un sekas

Ja slimība netiek ārstēta un attīstās tālāk, cietais šankrs iegūst sarežģītu gaitu, un infekcija izplatās uz citiem ķermeņa orgāniem un audiem.

Ja rodas sekundāra infekcija, vīriešiem attīstīsies galvas iekaisums (balanīts) un iekšējā priekšāda (postīts). Šīs komplikācijas savukārt var izraisīt nopietnākus stāvokļus, piemēram, fimozi (priekšādas sašaurināšanos). Fimozi var sarežģīt arī dzimumlocekļa galvas sadursme - parafimoze.

Turklāt vāja imūnaizsardzība un slikti ieradumi var izraisīt citas nepatīkamas cietā šankra sekas - piemēram, audu nekrozi un fagedenismu (čūlaini-nekrotiski bojājumi).

Ciets šankrs, kas atrodas sievietei grūtniecības laikā, var izraisīt augļa transplacentāru infekciju ar turpmāku augļa nāvi pirmsdzemdību stadijā. Bērns ar iedzimtu sifilītu patoloģiju mirst kādu laiku pēc piedzimšanas, vai arī tas uzrāda smagas patoloģiskas izmaiņas iekšējos orgānos.

Diagnostika Cietais šankrs

Galvenās diagnostikas metodes, ja ir aizdomas par cieto šankriem, ir sifilisa testi, pacienta ķermeņa ārējā pārbaude un laboratorijas testi. [4]Ir pieejams plašs dažādu testu klāsts, bet galvenie ir asins analīzes, jo īpaši:

• Seroloģiskā analīze - balstās uz imūnglobulīnu noteikšanu, kas sāk ražoties personām, kurām ir sifiliss. Specifisko testu sauc par komplementa saistīšanās reakciju vai Vasermana reakciju: šis tests ir balstīts uz antigēna kompleksa komplementa adsorbcijas īpašību.
• MF (mikroprecipitācijas) reakcija ir antivielu reakcija ar antigēnu. Pārbaude ir vienkārša un ātra, un tā ir viena no sifilīta diagnostikas skrīninga metodēm.
• Imunofluorescences reakcija (RIF) ir metode sifilisa noteikšanai ar latentu gaitu. Tas ir sarežģīts, bet precīzs veids, kā apstiprināt slimības klātbūtni.
• Bakterioskopija - ietver cietā šankra nospieduma pārbaudi. Procedūra ir diezgan efektīva, ja to lieto pirmajā mēnesī pēc inficēšanās.

Instrumentālā diagnostika tiek pieslēgta citu simptomu klātbūtnē no sirds un asinsvadu, nervu sistēmas. Var norādīt:

• angioķirurga, neirologa, psihiatra konsultācija;
• elektrokardiogrāfija, ehokardiogrāfija;
• aortas CT, angiogrāfija;
• Smadzeņu (muguras smadzeņu) CT vai MRI skenēšana;
• dzērienu pētījumi;
• Iekšējo orgānu ultraskaņa, fibrogastroduodenoskopija;
• histoloģiskie pētījumi.

Diferenciālā diagnoze

Cietā šankra diferenciāldiagnoze tiek veikta ar tādām slimībām kā traumatiska erozija, mīkstais šankre, banāls balanīts (balanopostīts), tūpļa plaisas, gonoreja, herpes, tonsilīts, stomatīts utt.

Mīkstais un cietais šankrs ir divas dažādas slimības ar pilnīgi atšķirīgu etioloģiju. Mīksto šankru izraisa arī infekcija, un tas attiecas uz seksuāli transmisīvām patoloģijām. Bet šāds elements ir vaļīgs, mīksts, palpējot sāpīgs, var izdalīt strutas daļiņas. Pretējā gadījumā mīksto šankre sauc par šankroīdu.

Ir svarīgi, lai būtu ideja par to, kā atšķirt cieto šankre no pūtītes, no furunkuliem. Lai to izdarītu, jums jāpievērš uzmanība šādiem punktiem:

• pinnes un furunkuli biežāk veidojas uz sejas, kakla, muguras, krūtīm;
• Ciets šankrs rodas apgabalā, uz kura atrodas patogēns (neparasti izdalījumi, sperma, maksts sekrēcija utt.);
• pinnes veidojas hormonālo izmaiņu dēļ, un cietais šanks veidojas seksuāla vai cita veida kontakta ar slimu personu rezultātā;
• pūtīte vai furunkuls sadzīst pēc strutojošu sekrēciju izplūdes, un cietais šankrs tiek pārveidots par čūlainu un erozīvu defektu, kam ir tendence palielināties;
• Furunkulu pavada sāpīgas sajūtas, savukārt mezgls, kas atrodas pirms cietā šankra, parasti ir nesāpīgs.
• Gonoreju izraisa gonokoks, kas izpaužas ar tādām primārām pazīmēm kā kaunuma lūpu vai dzimumlocekļa galvas pietūkums, nieze un dedzināšana urinēšanas laikā, masveida gļotādas izdalījumi kopā ar nepatīkamu smaku. Var būt apgrūtināta urīna šķidruma aizplūšana, paaugstinās ķermeņa temperatūra. Nav raksturīga mezgliņu, čūlu un eroziju veidošanās.
• Balanopostīts - rodas kā akūts iekaisuma process, kas sākotnēji izpaužas kā hiperēmija, dzimumlocekļa galvas un priekšādas iekšējās loksnes pietūkums. Pēc tam veidojas noapaļotas, neregulāras konfigurācijas erozijas defekti. Apakšdaļa ir mīksta, sarkanīga, pārklāta ar viegli noņemamu netīro aplikumu. Blīvās zonas netiek atklātas. Pacienti norāda uz sāpīgumu, dedzināšanu un saspringtas ādas sajūtu. Blakus esošie limfmezgli nav svārstīgi, tie ir sāpīgi un palielināti.
• Herpes ir vīrusu izraisīta patoloģija, kas izpaužas ar sāpīgu tulznu parādīšanos lūpu, mutes, rīkles vai deguna rajonā. Pēc brīža burbulis ir pārklāts ar garoza. Ir arī vispārīgi simptomi: drudzis, lūzumi, noguruma sajūta, apātija. Īpaši grūti ir atšķirt dzimumorgānu herpes, ko var papildināt ar mikozes simptomiem, uretrītu utt.. Tāpēc pareizas diagnozes noteikšanai ir nepieciešami laboratoriskie izmeklējumi - virusoloģiskie pētījumi, RIF, PCR.

Profilakse

Vispārīgi ieteikumi cietā šankra profilaksei ir praktiski tādi paši kā citām veneriskām patoloģijām:

• izārstēto pacientu novērošana, ievietošana ambulances reģistrā;
• seksuālā kontrole;
• ziedošanas aizliegums smagas šankroīda slimības gadījumā;
• obligāta seksuālo partneru ārstēšana;
• prezervatīvu lietošana dzimumakta laikā;
• savlaicīga medicīniskās palīdzības meklēšana (pat pie mazākajām aizdomām, labāk veikt testus).

Jo agrāk ārsts diagnosticēs problēmu un izraksta ārstēšanu, jo lielākas ir iespējas ātri izārstēties bez negatīvām sekām uz veselību.

Prognoze

Cietā šankra ārstēšanas prognoze ir tieši atkarīga no tā savlaicīguma. Svarīga loma ir arī pacienta uzvedībai, jo viņam jāievēro visi ārsta ieteikumi un tikšanās. Kopumā, ja slimība tika atklāta agrīnā attīstības stadijā, kad izraisītājs vēl nav paspējis radīt neatgriezeniskus audu un iekšējo orgānu bojājumus, mēs varam runāt par pozitīvu patoloģijas iznākumu.

Savlaicīga terapija ar sarežģītu zāļu un modernu antibiotiku lietošanu vairumā gadījumu garantē pilnīgu dziedināšanu ar seroloģisko paraugu pāreju uz "mīnusu". Šādā situācijā var novērst pat novēlotus slimības recidīvus.

Ja grūtniecei ir ciets šanks, prognoze ir atkarīga no gestācijas vecuma un augļa stāvokļa. Uzsākot ārstēšanu grūtniecības pirmajā pusē, pastāv visas iespējas dzemdēt veselīgu bērnu. Bet terapeitiskās manipulācijas trešajā trimestrī nevar būt pietiekami efektīvas. Kvalitatīva terapija var palēnināt cietā šankra attīstību, taču ne visos gadījumos ir iespējams pilnībā atjaunot bojātos audus un orgānus.

Slimības prognoze lielā mērā ir atkarīga no stadijas: jo agrāk tiek diagnosticēts cietais šancis un uzsākta terapija, jo labvēlīgāks būs iznākums. Tāpēc, pie pirmajām aizdomām par slimību, nevajadzētu vilcināties un neaizkavēties, apmeklējiet ārstu.