Aplastiskā anēmija: cēloņi, simptomi, diagnoze, ārstēšana

Aplastiskā anēmija ir kaulu smadzeņu hipoplāzijas sindroms ar pancitopēniju (sarkano asinsķermenīšu, leikocītu un trombocītu skaita samazināšanos) hematopoētiskās mazspējas dēļ. Klasiski izšķir iegūtās un iedzimtās formas (piemēram, Fankoni anēmija, iedzimta diskeratoze); "šaurā" klīniskajā nozīmē aplastiskā anēmija visbiežāk attiecas uz iegūto imūnsistēmas mediēto formu pusaudžiem un pieaugušajiem. Bez ārstēšanas slimība ir saistīta ar smagu infekciju un asiņošanu, bet, ieviešot imūnsupresiju, trombopoetīna agonistu eltrombopagu un hematopoētisko cilmes šūnu transplantāciju, izdzīvošanas rādītāji daudzās kohortās sasniedz 80–85 %. [1]

Hipoplastiskā anēmija ir tā paša procesa "vieglāks" spektrs, kur citopēnijas ir mazāk izteiktas un ne vienmēr atbilst stingrajiem "smagas aplastiskas anēmijas" kritērijiem. Svarīga klīniska pazīme ir bieža saistība ar klonālām šūnu populācijām, kurām trūkst glikozilfosfatidilinozitola (GPI) proteīnu (t. s. paroksizmālā nakts hemoglobinūrija, PNH, kloni), kā arī "klonālās evolūcijas" risks līdz mielodisplāzijai. Tas ietekmē sākotnējo testēšanas apjomu (obligāta ir ļoti jutīga PNH skrīnings) un uzraudzības stratēģiju. [2]

Smaguma sliekšņa kritēriji (Camitta/modifikācijas) nosaka taktiku: radniecīga saderīga donora klātbūtnē jauniem pacientiem priekšroka tiek dota agrīnai allogēnai transplantācijai; donora neesamības gadījumā vai vecākās vecuma grupās par standartu ir kļuvusi kombinēta imūnsupresija, kuras pamatā ir zirgu antitimocītu globulīns, ciklosporīns un eltrombopags. Ļoti smagu formu gadījumā (absolūtie neitrofili <0,2×10⁹/l) ir nepieciešama pastiprināta infekcijas kontrole un bieži vien ātrāka transplantācijas uzsākšana. [3]

Laikā no 2017. līdz 2025. gadam pierādījumu bāze ir būtiski mainījusies: eltrombopaga pievienošana standarta imūnsupresijai palielina hematoloģisko atbildes reakciju ātrumu, ātrumu un dziļumu iepriekš neārstētiem pacientiem; ir publicēti atjauninājumi ASH/EBMT konsensa paziņojumos par pirmās izvēles transplantācijas izvēli (saskaņota radniecīga donora transplantācija jauniem pacientiem salīdzinājumā ar imūnsupresiju + eltrombopagu citos gadījumos) un par haploidentiskas transplantācijas veikšanu, ja nav ar HLA saistīta donora. [4]

Kods saskaņā ar ICD-10 un ICD-11

Saskaņā ar ICD-10 aplastiskā anēmija tiek kodēta D61 blokā “Citas aplastiskas anēmijas un citi kaulu smadzeņu mazspējas sindromi”: D61.0 “Iedzimta aplastiska anēmija” (ieskaitot D61.03 “Fankoni anēmija”), D61.1 “Zāļu izraisīta aplastiska anēmija”, D61.2 “Aplastiska anēmija citu ārēju faktoru dēļ”, D61.3 “Idiopātiska aplastiska anēmija”, D61.9 “Neprecizēta aplastiska anēmija”. Ziņojot ir svarīgi vienlaikus kodēt vienlaicīgus/sekundārus faktorus (piemēram, ķīmijterapiju, infekcijas). [5]

ICD-11 aplastiskā anēmija ir uzskaitīta sadaļā 3A70 "Aplastiskā anēmija" ar skaidrojošām pozīcijām 3A70.0-3A70.4 (iedzimti varianti) un 3A70.Z "Aplastiskā anēmija, nenorādīta". Klīniski sarežģītos gadījumos tiek izmantota postkoordinācija (piemēram, 3A71.0 "Anēmija ļaundabīgos audzējos") un norāde par faktoriem, kas ietekmēja iznākumu. Precīzai kodu izvēlei ieteicams ICD-11 tiešsaistes pārlūks un PVO uzziņu grāmata (v2025-01). [6]

1. tabula. Aplastiskās/hipoplastiskās anēmijas ICD kodi

Klīniskā situācija	ICD-10	ICD-11	Komentārs
Idiopātiska iegūta aplastiska anēmija	D61.3	3A70.Z	Pamatkods de-novo gadījumiem. [7]
Zāļu izraisīta aplastiska anēmija	D61.1	3A70.Z + koeficients	ICD-11 — ar cēloņfaktora postkoordinācijas palīdzību. [8]
Iedzimtas formas (piemēram, Fankoni anēmija)	D61.03	3A70.0–3A70.4	Kodēt sindromu + fenotipu (saskaņā ar vietējiem noteikumiem). [9]
Aplastiska anēmija, nenoteikta	D61.9	3A70.Z	Laika zīmogs gaida iemesla noskaidrošanu. [10]

Epidemioloģija

Aplastiskā anēmija ir reta slimība ar bimodālu vecuma sadalījumu (maksimums 15–25 gadu vecumā un virs 60 gadiem). Eiropā saslimstība tiek konsekventi lēsta aptuveni 2–3 gadījumu apmērā uz 1 000 000 iedzīvotāju gadā; nesen publicētā ambispektīvā pētījumā rādītājs bija 2,83 gadījumi uz 1 000 000 iedzīvotāju gadā (vidējais vecums 61 gads). Austrumāzijas un Dienvidaustrumāzijas valstīs saslimstība ir augstāka – aptuveni 4–6 gadījumi uz 1 000 000 iedzīvotāju gadā, ar reģionālām atšķirībām. [11]

Sistemātiski pārskati apstiprina, ka "rietumu" populācijās paredzamais biežums ir 1,5–2,3 uz 1 000 000, savukārt Āzijā tas ir 3,0–7,5 uz 1 000 000. Atšķirības ir saistītas ar vides, infekcijas un farmakoloģiskās iedarbības faktoriem, kā arī ar atšķirībām reģistrācijas metodēs. Dzimumu atšķirības biežumā parasti netiek atzīmētas. [12]

Pateicoties transplantācijai un mūsdienīgai imūnsupresijai, ilgtermiņa izdzīvošana daudzās sērijās ir pārsniegusi 80–85%; tomēr vecākās vecuma grupās rezultāti ir sliktāki, un klonālās evolūcijas un recidīva risks ir lielāks. Sākot ar 2024. gada martu, EBMT reģistros bija iekļauti desmitiem tūkstošu pacientu ar iegūtu/iedzimtu kaulu smadzeņu mazspēju, no kuriem vairāk nekā 14 000 bija iegūta aplastiska anēmija. [13]

2. tabula. Epidemioloģiskie orientieri

Reģions	Saslimstības biežums (uz 1 000 000/gadā)	Avots
Eiropa (mūsdienu aprēķini)	≈2–3	[14]
Spānija (daudzcentru, 2024)	2.83	[15]
Āzija (vispārīgi)	4–6 (dažreiz līdz pat 7–8)	[16]
EBMT reģistrs (aplastiskā anēmija, kopā)	>14 000 gadījumu (kumulatīvi)	[17]

Iemesli

Aptuveni 60–70 % iegūto gadījumu tiek uzskatīti par idiopātiskiem; tomēr ievērojamai daļai pacientu ir imūnsistēmas mehānismi, kas saistīti ar "maziem" PNH kloniem. Sekundārie cēloņi ir zāļu iedarbība (citostatiķi, hloramfenikols — vēsturiski, pretkrampju līdzekļi utt.), toksiskas vielas (benzols), vīrusi (seronegatīvs hepatīts, parvovīruss B19) un starojums. Iedzimti cēloņi — Fankoni anēmija, telomeropatijas (iedzimta diskeratoze), Švahmana-Diamonda sindroms utt. — ir ļoti svarīgi atpazīt agrīnā stadijā, īpaši bērniem un jauniešiem. [18]

Ar PNH saistītais ceļš ir svarīgs gan kā diagnostikas "bāksignāls" (skrīnings ar augstas jutības plūsmas citometriju FLAER/CD24/CD14/CD59 antigēniem), gan kā prognostisks un uzraudzības faktors. PNH skrīnings ir ieteicams pacientiem ar aplastisku/hipoplastisku anēmiju pat bez acīmredzamas hemolīzes, jo "saistītie" kloni ir bieži sastopami. [19]

Riska faktori

Risku palielina saskare ar benzolu un šķīdinātājiem, noteiktiem medikamentiem, starojumu un, iespējams, vairākām vīrusu infekcijām. Noteiktas populācijas īpašības (augstāka saslimstība Āzijas valstīs) ir saistītas ar vides un ģenētiskiem faktoriem. Pediatrijā nozīmīga loma ir iedzimtiem sindromiem (tie veido līdz pat 30% no visiem kaulu smadzeņu mazspējas gadījumiem bērniem). [20]

Pieaugušajiem klīnicistiem jāpievērš uzmanība iedzimtas izcelsmes pazīmēm (īss augums, skeleta/nagu anomālijas, pigmentācija, agrīnas citopēnijas ģimenes anamnēzē) — tie ir iemesli telomēru garuma pārbaudei un iedzimtu kaulu smadzeņu mazspējas sindromu paneļiem. Pareiza identifikācija maina terapijas izvēli (piemēram, kontrindikācijas noteiktām sagatavošanas shēmām) un uzraudzības stratēģiju. [21]

Patoģenēze

Iegūtā forma vairumam pieaugušo balstās uz T šūnu mediētu autoimūnu uzbrukumu hematopoētiskajām cilmes šūnām, kā rezultātā tās tiek noplicinātas un kaulu smadzeņu hipocelularitāte samazinās. To pavada retu klonu ar mutācijām un/vai GPI deficītu (PNH kloni) "izdzīvošana", kas atspoguļo imūnsistēmas selektīvo spiedienu. Šī imūnsistēmas daba izskaidro antitimocītu globulīna un ciklosporīna efektivitāti. [22]

Iedzimtās formas ir saistītas ar DNS atjaunošanas defektiem (Fankoni anēmija), telomeropātijām (telomēru saīsināšanās, diskeratoze), ribosomu/mitohondriju aparāta traucējumiem utt. Šie stāvokļi fenokopijā atspoguļo iegūto aplaziju, taču tiem nepieciešamas dažādas pieejas (ģenētiskā konsultēšana, kondicionēšanas modifikācija transplantācijas laikā, atšķirīgs riska novērtējums). [23]

Simptomi

Klīnisko ainu izskaidro pancitopēnija: vājums, elpas trūkums, reibonis (anēmija), biežas un/vai smagas infekcijas (neitropēnija), asiņošana, petehijas, zilumi un gļotādas asiņošana (trombocitopēnija). Norises gaita var būt akūta (straujš asins analīžu kritums) vai subakūta/hroniska. Splenomegālija nav raksturīga "tīrai" aplastiskai anēmijai, un tās gadījumā ir jāmeklē alternatīvs vai vienlaicīgs cēlonis. [24]

Dažiem pacientiem rodas infekcijas priekšvēstneši, piemēram, stomatīts un nezināmas izcelsmes drudzis. Jebkura asiņošana personai ar trombocītu skaitu <20×10⁹/l ir iemesls neatliekamās palīdzības sniegšanai. Zobārsta/ķirurģiskās prakses apmeklējumi bez citopēnijas korekcijas ir bīstami. [25]

Klasifikācija, formas un posmi

Izmantotie smaguma kritēriji ir šādi (Camitta un mūsdienu modifikācijas): "smaga aplastiska anēmija" - kaulu smadzenes ar šūnu skaitu <25% (vai 25-50% ar atlikušo hematopoētisko audu skaitu <30%) un ≥2 no 3 rādītājiem: absolūtie neitrofili <0,5×10⁹/l; trombocīti <20×10⁹/l; retikulocīti <20×10⁹/l (vai <60×10⁹/l ar automātisko analizatoru). "Ļoti smaga" - tie paši kritēriji, bet neitrofili <0,2×10⁹/l. "NAV smaga/hipoplastiska" - hipocelulāras kaulu smadzenes, kas neatbilst smagas formas sliekšņiem. [26]

3. tabula. Aplastiskās anēmijas smaguma kritēriji

Kategorija	Neitrofili	Trombocīti	Retikulocīti	CM šūnu līmenis
Ļoti smags	<0,2 × 10⁹/l	<20 × 10⁹/l	<20 × 10⁹/l (vai <60 × 10⁹/l*)	<25% (vai 25–50% ar atlikušajiem hematopoētiskajiem audiem <30%)
Smags	<0,5 × 10⁹/l	<20 × 10⁹/l	<20 × 10⁹/l (vai <60 × 10⁹/l*)	Tas pats
Viegla (hipoplastiska)	≥0,5 × 10⁹/l (parasti <1,0)	Bieži vien <50 × 10⁹/l	Pazemināts amatā	Hipocelularitāte bez "smagiem" sliekšņiem
* automātiska retikulocītu skaitīšana. [27]

Komplikācijas un sekas

Galvenie riski slimības sākumā ir febrila neitropēnija un asiņošana, tostarp intrakraniāla asiņošana. Ilgtermiņā ir iespējama recidīva/nepilnīga reakcija uz imūnsupresiju un "klonāla evolūcija" (mielodisplastiskais sindroms, akūta mieloleikoze), biežāk gados vecākiem pacientiem un ilgstoši lietojot stimulantus. PNH klonu klātbūtne prasa atsevišķu uzraudzību un klīniski nozīmīgas hemolīzes/trombozes gadījumā specializētu PNH terapiju. [28]

Atkarība no transfūzijas izraisa dzelzs pārslodzi; nepieciešama feritīna līmeņa kontrole un helātu terapijas uzsākšana atbilstoši indikācijām. Plānojot imūnsupresiju un transplantāciju, svarīgs ir infekcijas un vakcinācijas profils. [29]

Kad apmeklēt ārstu

Nekavējoties - drudzis ≥38,0 °C neitropēnijas gadījumā, jebkādas asiņošanas pazīmes (asiņaina vemšana/izkārnījumi, deguna/smaganu izdalījumi), smags vājums, aizdusa miera stāvoklī, ģībonis. Šie stāvokļi prasa steidzamu novērtēšanu un empīrisku antibakteriālu terapiju saskaņā ar febrilās neitropēnijas protokolu. [30]

Plānots — pastāvīgs vājums, biežas infekcijas, zilumi bez traumas, ilgstošas/smagas menstruācijas un asins ainas ārpus references diapazona. Pacientēm ar iedzimtu sindromu ģimenes/fenotipiskām iezīmēm nepieciešams nosūtījums pie hematoģenētiķa. [31]

Diagnostika

1. solis. Apstipriniet pancitopēniju un hipoplāziju. Pilna asins aina ar retikulocītiem; bioķīmija (LDH, bilirubīns) — parasti bez būtiskas hemolīzes; kaulu smadzeņu punkcija un trefīna biopsija, lai novērtētu šūnu skaitu un izslēgtu infiltrāciju/displāziju. Histoloģija nosaka turpmāko izmeklējumu virzienu. [32]

2. solis. Izslēdziet iedzimtus variantus. Ja pacients ir jauns vai tam ir fenotipiskas norādes, veiciet hromosomu trausluma (Fankoni) testu, telomēru garuma (telomeropātijām) testu un mērķtiecīgu un/vai paneļa ģenētisko testēšanu iedzimtu kaulu smadzeņu mazspējas sindromu noteikšanai. Rezultāti nosaka transplantācijas stratēģiju un prognozi. [33]

3. solis. Veiciet PNH skrīningu. Visiem pacientiem ar aplastisku/hipoplastisku anēmiju, pat bez hemolīzes, ir obligāta augstas jutības plūsmas citometrija (FLAER + granulocītu/monocītu/eritrocītu paneļi). Klonu noteikšana palīdz diagnostikā un maršrutēšanas noteikšanā, kā arī veido uzraudzības plānu. [34]

4. solis. Stratificējiet smaguma pakāpi un izvēlieties primāro ārstēšanas ceļu. Izmantojiet 3. tabulā norādītos kritērijus; paralēli veiciet minimālu infekcijas skrīningu pirms imūnsupresijas/transplantācijas un vakcinācijas plānu. Jauni pacienti ar piemērotu radniecīgu donoru ir kandidāti primārajai transplantācijai; citi ir kandidāti imūnsupresijai ar eltrombopagu. [35]

4. tabula. Pancitopēnijas/hipocelulāras kaulu smadzeņu diferenciāldiagnoze

Štats	Uztriepe/CM	Atšķirības no aplastiskās anēmijas
Mielodisplastiskais sindroms (hipocelulārs)	Displāzija, citoģenētiskas anomālijas	Bieži vien kloniskas anomālijas; atšķirīga prognoze/terapija.
Mieloftize (infiltrācija/fibroze)	Sausā punkcija, fibroze, leikoeritroblastoze	Skatīt atsevišķu rakstu; citas taktikas.
B12/folātu deficīts	Makrocitoze, hipersegmentācija	Augsts LDH līmenis, reaģē uz aizstājterapiju.
Hipersplenisms	Splenomegālija	Kaulu smadzenes nav hipocelulāras.

Diferenciālā diagnoze

Galvenā atšķirība ir starp "tīru" aplaziju un hipocelulāru mielodisplastisku sindromu; noderīga ir morfoloģija, citoģenētikas/NGS paneļi un imūnsupresijas dinamika. Jaunākiem pacientiem ir svarīgi izslēgt iedzimtus sindromus (Fankoni anēmija, telomeropātijas), jo standarta sagatavošanas shēmas un pat ķīmijterapijas devas viņiem atšķiras. [36]

Pēc tam tiek veikta PNH novērtēšana. Neliels klons norāda uz imūnsistēmas mediētu aplaziju un ne vienmēr norāda uz smagu PNH; tomēr lieliem kloniem ar hemolīzi un trombozi nepieciešama specifiska ārstēšana (komplementa inhibitoru terapija, kā norādīts, neietilpst šī raksta tvērumā). Visbeidzot, ir jāizslēdz toksiski/zāļu izraisīti un infekcijas cēloņi, īpaši akūtā stadijā. [37]

Ārstēšana

Pamatloģika ir šāda: transplantācija ir visārstējošākā ārstēšanas metode, bet tā ir optimāla jauniem pacientiem ar saderīgu radinieku; imūnsupresija ir standarta metode citiem, īpaši vecākiem cilvēkiem un/vai tiem, kuriem nav donora; atbalsts ir būtisks ikvienam. Lēmums tiek pieņemts daudznozaru līmenī, ņemot vērā slimības smagumu, vecumu, blakusslimības un donora/centra pieejamību. Slimības sākumposmā svarīga ir infekcijas un asiņošanas profilakse, nepieciešamības gadījumā veiktas transfūzijas un vakcinācijas plāns pirms imūnsupresijas. [38]

Pirmās izvēles imūnsupresija. Standarts ir zirgu antitimocītu globulīns (ATG) un ciklosporīns; eltrombopaga (trombopoetīna receptoru agonista) pievienošana uzlabo atbildes reakcijas ātrumu, ātrumu un dziļumu iepriekš neārstētiem pacientiem, nepalielinot toksicitāti; to apstiprina pašreizējās vadlīnijas un pētījumi (tostarp RACE). Eltrombopaga terapija parasti tiek uzsākta vienlaikus ar ATG uzsākšanu un turpināta vairākus mēnešus saskaņā ar centra protokolu. Tiek kontrolēts ciklosporīna līmenis, aknu darbība un klonālās evolūcijas risks. [39]

Alogēno cilmes šūnu transplantācija. Pacienti, kas jaunāki par 40 gadiem, ar HLA saderīgu radniecīgu donoru ir prioritārie kandidāti pirmās izvēles transplantācijai. Ja nav radniecīga donora un ir nelabvēlīgi klīniskie apstākļi, aktīvi tiek apsvērta nesaistīta vai haploidentiska donora (ar modernām prettransplantācijas platformām, piemēram, ciklofosfamīdu pēc transplantācijas) izvēle, īpaši ļoti smagos gadījumos vai gadījumos, kad nav atbildes reakcijas uz imūnsupresiju. Kondicionēšanas un transplantāta pret saimnieka slimības profilakses izvēle balstās uz centra protokoliem un EBMT/ASTCT ieteikumiem. [40]

Atbalsta aprūpe: transfūzijas. Stabilā stāvoklī hospitalizētiem pieaugušajiem tiek izmantotas "ierobežojošas" sarkano asinsķermenīšu transfūzijas stratēģijas (bieži vien Hb <7–8 g/dl, pielāgojot klīniskajām pazīmēm); 1 deva tiek transfūzēta, atkārtoti novērtējot stāvokli. Trombocīti tiek ievadīti profilaktiski <10×10⁹/l pacientiem, kuriem tiek veikta aktīva ārstēšana, un zemākā līmenī asiņošanas/invazīvu procedūru gadījumā (vadlīnijas 10–20×10⁹/l, augstākas – punkciju/operāciju laikā). Stratēģijas tiek noteiktas saskaņā ar pašreizējām AABB/BSH vadlīnijām un vietējiem protokoliem. [41]

Infekcijas kontrole. Febrila neitropēnija ir indikācija tūlītējai empīriskai antibiotiku terapijai. Ļoti smagos gadījumos profilakse (antibakteriāla/pretsēnīšu/pretvīrusu) ir piemērota atkarībā no vietējās epidemioloģiskās situācijas; granulocītu koloniju stimulējošie faktori (G-CSF) var saīsināt neitropēnijas un hospitalizācijas ilgumu, bet neuzlabo izdzīvošanu un prasa rūpīgu lietošanu (ilgstoša lietošana dažās sērijās ir saistīta ar vēlīnu notikumu risku). Granulocītu transfūzijas ir nišas risinājums dzīvībai bīstamu infekciju gadījumā, līdz ir sasniegta primārā ārstēšanas atbildes reakcija. [42]

Otrās izvēles terapija un recidīvs. Ja pēc 3–6 mēnešiem nav atbildes reakcijas, ir iespējams atkārtots ATG (parasti truša) + ciklosporīna kurss, pāreja uz transplantāciju (ja ir pieejams donors) un eltrombopaga pievienošana/turpināšana, ja panesamība ir augsta. Gados vecākiem cilvēkiem ieteicama individualizācija, uzsverot drošību un dzīves kvalitāti, kā arī ilgstošu atbalstu. Lēmumu pieņem ekspertu grupa. [43]

Haplo- un nesaistīta transplantācija pēc imūnsupresijas. Nereakcijas/recidīva gadījumos un HLA saistīta donora neesamības gadījumā arvien vairāk tiek izmantota haploHSCT; platforma, kuras pamatā ir ciklofosfamīds, agrīno iznākumu ziņā ir salīdzināma ar alternatīvām, taču tai nepieciešams pieredzējis centrs. Ir svarīgi rūpīgi izvērtēt infekcijas riskus un vēlīnas komplikācijas. [44]

Klonālās evolūcijas uzraudzība un profilakse. Nepieciešamas regulāras klīniskās un laboratoriskās vizītes, kaulu smadzeņu morfoloģijas novērtējums atbilstoši indikācijām un periodiska PNH skrīnings. Ja PNH klons aug un ir hemolīzes/trombozes pazīmes, nepieciešama nosūtīšana uz specializētiem PNH centriem. [45]

Dzelzs deficīta korekcija un dzelzs helātu veidošanās. Transfūziju atkarības gadījumos tiek kontrolēts feritīna līmenis; dzelzs pārslodzes gadījumos, ja norādīts, lieto deferaziroksu/deferoksamīnu. Uztura atbalsts un folātu un B12 vitamīna līmeņa korekcija, ja ir deficīts, uzlabo ārstēšanas panesamību un samazina nepieciešamību pēc transfūzijām. [46]

Pusaudža vecums un grūtniecība. Pusaudžiem īpaša uzmanība tiek pievērsta iedzimtu sindromu diferenciācijai; grūtniecēm pieeja ir individuāla, balstoties uz atbalsta pasākumiem un piesardzīgu imūnsupresijas lietošanu atbilstoši indikācijām; lēmumi par transplantāciju bieži tiek atlikti. (Detalizēta informācija par dzemdniecības niansēm ir pieejama īpašos ieteikumos.) [47]

5. tabula. "Kas — Kas": pirmās rindas izvēle

Pacients	Pirmā rinda	Alternatīva/eskalācija
<40 gadus vecs, HLA atbilstošs radinieks	Allo-TGSC	Kontrindikāciju gadījumā — ATG+CsA+CRT
Nav donora/vecāks vecums	ATG (zirgu) + ciklosporīns + eltrombopags	Neradniecīgs/haplo donors neatbildes gadījumā
Ļoti smaga forma (neitrofili <0,2×10⁹/l)	Ātra pāreja uz HSCT ± īstermiņa G-CSF	Paplašināts atbalsts, atkārtojiet IST, ja HSCT nav pieejams

Profilakse

Iegūtas aplastiskas anēmijas gadījumā nav specifiskas primārās profilakses; ir saprātīgi ievērot vispārīgus pasākumus, lai samazinātu saskari ar benzolu/šķīdinātājiem, un piesardzību ar potenciāli mielotoksiskām zālēm. Attiecībā uz sekundāro profilaksi galvenie faktori ir: vakcinācija (inaktivētas vakcīnas pirms imūnsupresijas), izglītošana par "drudža noteikumiem", infekciju profilakse pacientiem ar dziļu neitropēniju, rūpīgas transfūzijas stratēģijas un dzelzs pārslodzes novēršana. [48]

Iedzimtu formu gadījumā profilakse ir individuāla un ietver ģimeņu ģenētisko konsultēšanu, donoru radinieku skrīningu, auglības apspriešanu un agrīnu transplantācijas plānošanu pieredzējušos centros. [49]

Prognoze

Bez ārstēšanas "klasiskā" smaga aplastiskā anēmija ir dzīvībai bīstama, taču mūsdienu terapija ir fundamentāli mainījusi rezultātus: dažās kohortās 5 gadu dzīvildze pārsniedz 80 %. Vislabākie rezultāti ir jauniem pacientiem ar agrīnu transplantāciju un pacientiem, kuri saņēma ATG + CsA + ELT ar pilnīgu/dziļu atbildes reakciju. Galvenie riska faktori ir vecums, blakusslimības, infekcijas komplikācijas un klonālā evolūcija. [50]

Atbalsta aprūpe ietekmē dzīves kvalitāti ne mazāk kā etiotropiskā terapija: atbilstoši transfūzijas sliekšņi, infekciju profilakse un PNH klona un dzelzs līmeņa kontrole palīdz samazināt hospitalizāciju skaitu un komplikācijas. Transplantācijas jomā paplašinās piekļuve donoriem (neradniecīgiem un haplogrupu donoriem), palielinot izārstēšanās iespējas, ja nav HLA atbilstoša radinieka. [51]

Bieži uzdotie jautājumi

Kāda ir aplastiskās anēmijas sastopamība?
Eiropā tā ir aptuveni 2–3 gadījumi uz 1 000 000 iedzīvotāju gadā; Austrumāzijā/Dienvidaustrumāzijā tā ir 4–6 gadījumi uz 1 000 000 iedzīvotāju. Slimība ir reta, ar bimodālu maksimumu atkarībā no vecuma. [52]

Kam transplantācija tiek veikta vispirms?
Parasti pacienti ir jaunāki par 40 gadiem, kuriem ir HLA saderīgs radinieks. Ja donors nav pieejams vai ja pacients ir vecāks, sāk ar ATG + CsA + Eltrombopagu; haplo/neradniecīga HSCT ir iespēja atbildes reakcijas neesamības gadījumā. [53]

Kāpēc ikvienam jāveic PNH tests?
PNH kloni bieži sastopami pacientiem ar aplastisku/hipoplastisku anēmiju un palīdz apstiprināt imūnsistēmas patogēni; lieli kloni maina uzraudzības un ārstēšanas stratēģijas. Skrīnings tiek veikts, izmantojot augstas jutības plūsmas citometriju (FLAER paneļi). [54]

Vai G-CSF ir nepieciešams visiem?
Nē. Dažiem pacientiem tas var samazināt neitropēnijas un hospitalizācijas ilgumu, bet neuzlabo izdzīvošanu; ilgstoša lietošana tiek apspriesta piesardzīgi. [55]

Vai eltrombopags ir “obligāta” sastāvdaļa?
Jā, lielākajai daļai iepriekš neārstētu pieaugušo tā ir daļa no pirmās izvēles imūnsupresijas (ATG + CsA + ELT) — tas ir pašreizējais standarts, kas palielina atbildes reakcijas biežumu un dziļumu. [56]

Papildu praktiskie galdi

6. tabula. Minimālais pamata eksāmenu kopums

Virziens	Kas jāiekļauj	Par ko
Morfoloģija	Trefīna biopsija (šūnu skaits, displāzija/infiltrācija)	Apstipriniet hipocelularitāti, izslēdziet MDS/mieloftizi
Iedzimtas formas	Hromosomu trauslums (Fanconi), telomēru garums, IBMFS paneļi	Ietekmē transplantācijas taktiku
PNG skrīnings	FLAER + CD24/CD14/CD59 (augsta jutība)	Biežs aplāzijas pavadonis, svarīgs prognozei/uzraudzībai
Infekcijas skrīnings	HBV/HCV/HIV, parvovīruss B19, kā norādīts	Imūnsupresijas/HSCT drošība

7. tabula. Transfūzijas un profilakses vadlīnijas

Situācija	Orientieris	Piezīme
Eritrocītu pārliešana	Bieži vien Hb <7-8 g/dl stabilā stāvoklī	Vienmēr ņemot vērā simptomus/komorbiditātes. [57]
Trombocitopēnijas profilakse	<10×10⁹/l (augstāks — pastāv asiņošanas/procedūru risks)	Ievērojiet vietējos AABB/BSH protokolus. [58]
Febrila neitropēnija	Tūlītēja empīriska antibiotiku terapija	Saskaņā ar vietējiem protokoliem bieži tiek norādīta hospitalizācija.
Dzelzs pārslodzes novēršana	Feritīna līmeņa kontrole; helātu veidotāji pēc indikācijām	Īpaši biežu asins pārliešanas gadījumā. [59]