Aortas aneirisma plīsums

Pat regulāri uzraugot aortas aneirisma attīstības dinamiku, nav iespējams iepriekš paredzēt patoloģiskā procesa gaitu. Diemžēl komplikācijas rodas diezgan bieži, un problēmu var pilnībā novērst tikai ar operāciju. Smagākās un nelabvēlīgākās sekas var būt aortas aneirisma plīsums. Ja mainītais artērijas segments palielinās ar ātrumu 5 mm gadā un trauka diametra lielums pārsniedz 45 mm, šīs komplikācijas attīstības risks dramatiski palielinās, kas kalpo kā norāde uz ķirurģiskas iejaukšanās.

Epidemioloģija

Aortas aneirisma plīsums notiek apmēram vienā no desmit tūkstošiem hospitalizēto pacientu (saskaņā ar citiem datiem-aneirisma plīsums notiek 6 gadījumos uz 100 tūkstošiem cilvēku gadā). Bet mums vajadzētu ņemt vērā faktu, ka vairāk pacientu mirst pirms hospitalizācijas.

Prognoze ir nelabvēlīgāka gados vecākiem un sievietēm biežu netipisku izpausmju un novēlotas diagnozes dēļ.

Visbiežākais aneirisma plīsuma riska faktors ir arteriālā hipertensija, kas tiek diagnosticēta 70% pacientu. Vidējais vecums, kas uzņemts ar aneirisma plīsumiem, ir 62–64 gadi, no kuriem vīrieši veido apmēram 65%.

Aptuveni divi noslāņošanās gadījumi tiek atrasti 800 pēcnāves medicīniskajās izmeklējumos (autopsijas), desmit gadījumi uz 1000 cilvēkiem ar pēkšņu nāvi un līdz 4% nāves gadījumu no sirds un asinsvadu anomālijām.

Ja nav medicīniskās aprūpes, tiek lēsts, ka agrīnais mirstības līmenis pacientiem ar stratifikāciju ir 1% stundā - tas ir, viens pacients simts mirst stundu - pirmajās 24 stundās līdz 75% mirst 14 dienu laikā, un vairāk nekā 90% mirst vairāku mēnešu laikā.

Aortas aneirisma plīsums biežāk notiek vecumā no 60 līdz 70 gadiem, vīriešu dzimuma iedzīvotājiem biežāk nekā sievietēm. [1]

Cēloņi Par aortas aneirisma plīsumu.

Visizplatītākais aortas aneirisma plīsuma izraisītājs ir paaugstināts asinsspiediens, kas novērots 75–85% pacientu ar šo patoloģiju. Iedzimtas slimības, kas var izraisīt plīsumu, ir Marfan, Ehlers-Danlos, Tērnera sindromi, kā arī iedzimts bicuspid aortas vārsts, aortas koarktācija, milzu šūnu aortīts, atkārtots polihondrīts.

Ir bijuši gadījumi, kad grūtniecēm ir aneirisma plīsums, īpaši pacientiem līdz 40 gadu vecumam, galvenokārt trešajā grūtniecības trimestrī. Līdzīgi kā akūts miokarda infarkts un pēkšņa nāves sindroms, aortas plīsums notiek pēc sezonas un diennakts ritmiskuma, ar vislielāko gadījumu skaitu ziemā un rīta stundā (4–5). Šīs attiecības izskaidro ar fizioloģiskām izmaiņām asinsspiediena indeksos. [2]

Pārplauzta aortas aneirisma sarežģī šādas iedzimtas anomālijas:

• Aortas asinsvada koarktācija;
• Marfana slimība utt.

Var darboties kā iegūto patoloģiju komplikācijas:

• Aortīts;
• Aortas ateroskleroze, hipertensija;
• Slēgta krūšu kontūzija;
• Grūtniecības toksēmija utt.

Pēc medicīniskām manipulācijām, jo īpaši pēc galvenā trauka vai tā zariem, ir artēriju sadalīšana ar turpmāku artēriju plīsumu pēc medicīniskām manipulācijām, kas ir pretpulsācijas ierīces ievietošana. Jatrogēna sadalīšana ar plīsumu ir raksturīgāka gados vecākiem pacientiem un biežāk tiek atklāta uz iezīmētu aterosklerozes izmaiņām.

Vairumā gadījumu plīsuma rodas aortas sadalīšana, ko, savukārt, izraisa plašsaziņas līdzekļu deģenerācija. Aneirismas rodas deģeneratīvu procesu rezultātā, kas saistīti ar aterosklerozi vai kā reakcija uz arteriālās sienas strukturālajiem traucējumiem ar izmaiņām audu metalloproteināzes līmenī.

Riska faktori

Galvenie riska faktori:

• Ģenētika (ja tuviem vīriešu radiniekiem ir bijušas aneirismas ar plīsumu vai bez tā);
• Sirds un asinsvadu patoloģijas (arteriālā hipertensija, išēmiska sirds slimība, sirds defekti, miokarda infarkts, arteriālās stenozes);
• Lipoproteīnu līmeņa pārkāpums asinīs, progresējoša ateroskleroze.

Citi riska faktori ir:

• Aortas vai aortas vārsta traucējumu vēsture;
• Nelabvēlīga iedzimta vēsture attiecībā uz aortas patoloģijām;
• Veiktas koronārās ķirurģiskās iejaukšanās;
• Smēķēšana, narkotiku lietošana (īpaši amfetamīns, kokaīns);
• Krūšu kurvja kontūzija;
• Satiksmes negadījumi.

Saskaņā ar patoloģiskajiem anatomiskajiem datiem, 20% gadījumu bija aortas plīsums, kas gāja bojā mehānisko transportlīdzekļu negadījumu rezultātā. [3]

Pathogenesis

Kad artērijas iekšējais slānis ir saplēsts, veidojas aneirisma sadalīšana. Asinis, kas stumtas ar spiedienu, iekļūst caur šo plīsumu un lobē no vidējās aortas apvalka. Asiņošanu var virzīt pa trauka gaitu: šajā situācijā hematoma aizsprosto vienu no zariem - no aortas arkas līdz zarnu artēriju traukiem. Retrogrāda atslāņošanās negatīvi ietekmē aortas vārsta atloku stiprumu un līdz nepietiekamai darbībai. Viltus kanāla veidošanās notiek vidējās aortas apvalka ārējā daļā. Ārējā siena ir tikai ¼ no aortas sienas sākotnējā biezuma. Šī attīstība ir biežākais asinsvadu plīsuma mehānisms pacientiem ar sadalīšanas aneirismu.

Plīsums aortas arkas reģionā galvenokārt tiek pārvadāts videnes dobumā, dilstošās aortas plīsums - kreisajā pleiras dobumā un vēdera aortas plīsums - retroperitoneālajā reģionā.

Tā kā parietālais perikardijs savienojas ar augšupejošo aortu, proksimāli pret brahiālo stumbra izeju, jebkura augošā segmenta plīsums var izraisīt perikarda tamponādi.

Aptuveni 70% pārrāvuma gadījumu notiek augšupejošajā aortā, 10% gadījumu ir saistīti ar arku, un 20% gadījumu ir saistīti ar dilstošo aortu. Vēdera aorta ir visretāk plīsusi.

Pēc iekšējā aortas slāņa plīsuma vai stiepšanās galvenokārt veidojas sadalīšanas aneirisma uz intramurālas asiņošanas fona. Iekšējā slāņa plīsumu biežāk izraisa paaugstināts spiediens un/vai kuģa stiepšanās. Asins plūsmas pastāvīgas pulsācijas ietekmē asinsvadu slāņi atdalās.

Augošā aorta var plīst dažādās vietās:

• 60% gadījumu notiek izliekta virsma;
• 30% gadījumu - distālā segmenta plīsums no kreisās subklavian artērijas;
• 10% gadījumu, aortas arkas plīsums.

Mazāk nekā 10% pacientu ir spontāni plīsumi.

Patoloģijā tiek klasificēti šādi patoloģijas kursa varianti:

1. Aortas plīsums notiek bez sadalīšanas.
2. Iekšējie aortas slāņi ir saplēsti, slāņus atdala asiņu plūsma, un pēc tam iekšējā siena asiņošana pārraida audos, kas ieskauj aortu.
3. Hematoma plīst aortas lūmenā, un veidojas hroniska sadalīšanas aneirisma.
4. Intra sienas hematoma veidojas ar plīsuma risku.

Traucējumu sarežģītība slēpjas faktā, ka pati aortas aneirisma var pastāvēt daudzus gadus bez acīmredzamas simptomatoloģijas. Tajā pašā laikā komplikācijas attīstības risks pastāv gandrīz katru minūti. Aneirismas plīsums izraisa smagu asiņošanu, kas lielākoties beidzas ar nāvi. Pat valstīs ar visaugstākajām medicīniskajām iespējām mirstības līmenis pirms slimnīcas ir līdz 40%, un pēcoperācijas posmā - līdz 60%.

Simptomi Par aortas aneirisma plīsumu.

Plīsušas aortas aneirismas klīniskajā attēlā parasti ir šādas pazīmes:

• Pēkšņas asas sāpes krūtīs vai vēderā (atkarībā no tā, kura aortas daļa ir bojāta);
• Asu asinsspiediena rādījumu kritums;
• Smagas sirds sirdsklauves;
• Pēkšņi elpas trūkuma sākums;
• Ādas spilgtība;
• Motora un runas stupors;
• Palielināta svīšana (auksti, saspīlēti sviedri);
• Slikta dūša, vemšana;
• Smaga reibonis;
• Izplūdums un samaņas zudums.

Aortas sadalīšanas aneirisma plīsums ir pēdējais asinsvada atdalīšanas posms slāņos ar pēdējo, ārējo slāni plīsumu asins plūsmā. Speciālisti atzīmē, ka nenovēršamo plīsuma pieeju daudzos gadījumos var noteikt ilgi pirms komplikācijas attīstības. Tādējādi daži pacienti sūdzas par pieaugošām noturīgām sāpēm (krūtīs, vēderā, mugurā - atkarībā no atslāņošanās lokalizācijas), asinsspiediena paaugstināšanās, viltus stenokardijas uzbrukumi, kas nav piemēroti narkotiku korekcijai. Ja šīs problēmas savlaicīgi risina kompetentam kardiologam, ir iespējams ietaupīt ne tikai veselību, bet arī pacienta dzīvi ar aneirismu.

Plīsis vēdera aortas aneirisma, plīsis vēdera aortas aneirisma ir identiski jēdzieni, kas norāda uz lielas dilstošā aortas trauka integritātes pārkāpumu zem tā krustošanās laukuma ar diafragmu. Ja pastāv sarežģījumu risks, pacients jūtas blāvas, bet palielina sāpes vēderā vai zem ribām. Bieži vien ir jūtamas pulsējošas vai pulsējošas sāpes. Pārrāvuma brīdī tiek atzīmētas visas smagas iekšējās asiņošanas pazīmes. Tajā pašā laikā pat dažas sekundes kavēšanās ievērojami samazina pacienta dzīves iespējas.

Krūškurvja aortas aneirisma plīsums seko tam pašam principam:

• Asas, "asarojošas" sāpes krūtīs;
• Hemorāģiskā šoka simptomatoloģija (pēkšņi vājums, reibonis, slikta dūša, sausa mute, aptumšotas acis, izplūdis un samaņas zudums).

Asas sāpes var nonākt mugurā, plecos un vēderā. Daudzos gadījumos patoloģija darbojas kā akūts infarkts, mezenteriskā tromboze, plaušu embolija, kurai nepieciešama rūpīga un vienlaikus strauja diferenciācija.

Augošā krūšu kurvja aortas aneirisma arī atklāj sevi ar iekšējas asiņošanas pazīmēm:

• Pēkšņa (sabrukuša) vājums;
• Ģībonis (sabrukums);
• Bāla, zila āda;
• Asinsspiediena rādījumu kritums (burtiski "acu priekšā");
• Palielināts sirdsdarbības ātrums.

Pārrāvuma pazīmju intensitāte uzkrājas gandrīz nekavējoties: letālo asins zudumu nebūt nav savlaicīgi papildināts vai asiņošanu var apturēt. Tāpēc problēma bieži beidzas ar letālu iznākumu.

Aortas arkas aneirisma plīsumu papildina masveida asiņu izdalīšanās pleiras vai perikarda dobumā. Aiz krūšu kaula ir stipras sāpes, izstarojot kaklu, plecus, rokas, muguras, plecu asmeņus. Iespējama asiņaina vemšana, klepojot asinis. Pacients zaudē apziņu un ātri nomirst, ja netiek sniegta palīdzība.

Komplikācijas un sekas

Aortas aneirisma plīsums ir saistīts ar augstu mirstības līmeni un tikpat augstu nelabvēlīgās ietekmes un komplikāciju biežumu, pat ar savlaicīgu surģisku iejaukšanos. Mirstības līmenis, pēc atšķirīgas informācijas, sasniedz 60–80%.

Papildu briesmas rada tādas komplikācijas, kas rada tiešus draudus pacienta dzīvībai - tās ir sirds un asinsvadu un elpceļu komplikācijas, gremošanas trakta išēmija un apakšējās ekstremitātes, trombembolija, nodalījuma sindroms. Šie traucējumi ir raksturīgi slimnīcai un pēcoperācijas periodam.

Neskatoties uz to, ka terapeitisko pasākumu kvalitāte ārkārtas un kritiskos apstākļos tiek regulāri uzlabota un pilnveidota, akūtas aneirisma plīsuma ārstēšanas rezultāti joprojām paliek neapmierinošā līmenī. Šis punkts jo īpaši attiecas uz reģioniem, kuriem nav specializētu asinsvadu centru un specializētas slimnīcas ar atbilstošu aprīkojumu un kvalificētu ķirurģisko un anestezioloģisko personālu.

Visizplatītākās pēcoperācijas komplikācijas ir išēmisks kolīts un asinsvadu embolija. Visbīstamākie dzīvībai bīstamie traucējumi ir akūta nieru mazspēja, pneimonija un brūču infekcija.

Diagnostika Par aortas aneirisma plīsumu.

Diagnostikas manipulācijas tiek veiktas nekavējoties objektā ar ķirurģiskām iespējām. Diferencēt ar citiem iespējamiem iekšējo sāpju un masīvo asins zudumu cēloņiem. Nepieciešami šādi atklājumi:

• Laboratorijas testi:
  • Asins grupas noteikšana, RH faktors;
  • Trombocītu līmeņa novērtēšana;
  • Trombocītu agregācijas funkcijas novērtēšana;
  • Hemostāzes pētījums plazmā;
  • Fibrinolīzes pētījums.
• Instrumentālo diagnostiku attēlo attēlveidošanas pētījumi (angio-skaitļotā tomogrāfija, transesofageālā ehokardiogrāfija, krūškurvja radiogrāfija, magnētiskās rezonanses attēlveidošana).

Diferenciālā diagnoze

Var aizdomas par ierobežotu aortas aneirisma plīsumu, ja diagnoze identificē artērijas patoloģisko dilatāciju ar konservēto sienu, un pacients atzīmē asu sāpju parādīšanos. Šajā situācijā pastāv augsts turpmāka plīsuma risks, ko parasti norāda sāpju sindroma atkārtošanās vai noturība, šķidruma uzkrāšanās vēdera vai pleiras dobumā.

Vizualizācijas laikā plīsušu aortas aneirismu bieži ir grūti atšķirt no ierobežota plīsuma. Tas atšķiras no brīvās sienas integritātes pārkāpuma, kurā tiek iznīcināti visi sienas slāņi un veidojas masīva hematoma: ierobežots plīsums ar vai bez viltus aneirismas veidošanās ir raksturīgs perivaskulāras hematomas veidošanās, kas "slēpjas" aiz perliorītiskās struktūras - konkrēti, pleirāni, perikāli, pealardium, vai arī pelgāni, pelgāni, vai arī pelgāni, pelgāni, un pelgāni, pelgāni, un ple-croģiāni, vai arī perikāli. Pacientiem ar ierobežotu aortas plīsumu raksturīga stabila hemodinamika.

Profilakse

Var izvairīties no aneirisma plīsuma, ja problēma tiek atklāta un ārstēta savlaicīgi, negaidot komplikācijas attīstību. Aneirismas var izārstēt tikai ar operāciju: konservatīva terapija ir simptomātiska un var tikai nedaudz uzlabot pacienta dzīves kvalitāti, nenovēršot patoloģiju. Operāciju var veikt klasiskā veidā - kā dobuma iejaukšanās vai endoprotēze.

Kvalificēta aortas aneirisma pacientu ķirurģiska ārstēšana vairumā gadījumu ir droša, īpaši jauniem pacientiem. Ķirurģiskās iejaukšanās laikā aortas trauks ir saspiests zem un virs patoloģiski mainītā apgabala, aizstājot aneirisma laukumu ar poliestera sekciju.

Perioperatīvo komplikāciju (sirds un elpceļu komplikāciju, pēcoperācijas trūces, ekstremitāšu paralīze un nāve) riski ir augstāki gados vecākiem pacientiem. Apstrāde ar endovaskulāru ar implantējamu stentu tiek uzskatīta par drošāku procedūru šādiem pacientiem.

Citi obligāti profilaktiskie pasākumi aneirisma plīsuma novēršanai ir:

• Smēķēšanas pārtraukšana;
• Regulāra asinsspiediena rādījumu uzraudzība;
• Regulāras pārbaudes;
• Ķermeņa svara kontrole, holesterīna līmenis asinīs;
• Ievērojot veselīgu uzturu ar zemu holesterīna līmeni.

Aneirisma, kas atklāta un darbināta tās attīstības sākumā, ir labākais veids, kā novērst aortas plīsumu.

Prognoze

Aortas plīsums ir milzīga jau mānīgā un neparedzamā slimības - aneirisma komplikācija. Aorta ir galvenais asinsvads, kas piegādā asinis visiem orgāniem un sistēmām. Šī galvenā artērija nāk no sirds un darbojas krūškurvja vidējā daļā un vēdera dobumā, iziet cauri milzīgam asiņu tilpumam zem augsta spiediena. Jebkurš šī kuģa integritātes (plīsuma) pārkāpums var izraisīt dzīvībai bīstamu asiņošanu. Pati aneirisma bieži praktiski nezina par sevi un tiek atklāta nejauši regulāru profilaktisko izmeklējumu laikā.

Pārrāvuma riskus ir īpaši augsts lielās un strauji palielinātas aneirismas: šādās situācijās operācija ir nopietni jāapsver, pat steidzami. Ārkārtas operācija aortas plīsumam rada daudz lielāku mirstības risku. Turklāt lielākā daļa pacientu ar plīsušām aneirismām mirst pirms ārstu ierašanās.

Nāves cēlonis plīsušā aortas aneirismā

Kad aneirisma plīsumi ir jāsniedz ne tikai ātri, bet arī steidzami, un tā ir tikai ķirurģiska iejaukšanās. Bez tūlītējas operācijas ir masīvs asins zudums un rezultātā nāve. Lielākā daļa pacientu mirst pirms medicīnas iestādes sasniegšanas. Tomēr izdzīvošanas iespējas pēc ķirurģiskas ārstēšanas nav arī simtprocentīgi.

Masveida asiņu zudumu papildina straujš cirkulējošā asins tilpuma samazināšanās, sekojoša hipoksiskā un hipoksēmiskā stāvokļa attīstība, hipotensija, ass asins piegādes deficīts iekšējiem orgāniem un palielina metabolisko acidozi. Var rasties arī DIC.

Jau ar asins zuduma ātrumu 150 ml minūtē, nāvējošais iznākums notiek 15-20 minūšu laikā. Aortas aneirismas pārrāvumu pavada orgāniem asins piegādes trūkums par parasto darbu, hemorāģiskā šoka attīstība, samaņas zaudēšana, sirdsdarbības apstāšanās.