Aortas aneirisma plīsums

Pat regulāri uzraugot aortas aneirismas attīstības dinamiku, nav iespējams iepriekš paredzēt patoloģiskā procesa gaitu. Diemžēl komplikācijas rodas diezgan bieži, un pilnībā problēmu var novērst tikai ar operāciju. Vissmagākās un nelabvēlīgākās sekas var būt aortas aneirismas plīsums. Ja izmainītais artērijas segments palielinās ar ātrumu 5 mm gadā un trauka diametrs pārsniedz 45 mm, šīs komplikācijas attīstības risks ievērojami palielinās, kas kalpo kā norāde uz ķirurģisku iejaukšanos.

Epidemioloģija

Aortas aneirismas plīsums rodas apmēram vienam no desmit tūkstošiem stacionēto pacientu (pēc citiem datiem - aneirismas plīsums gadās 6 gadījumos uz 100 tūkstošiem cilvēku). Taču jāņem vērā fakts, ka vairāk pacientu mirst pirms hospitalizācijas.

Gados vecākiem cilvēkiem un sievietēm prognoze ir nelabvēlīgāka biežu netipisku izpausmju un novēlotas diagnostikas dēļ.

Biežākais aneirismas plīsuma riska faktors ir arteriālā hipertensija, kas tiek diagnosticēta 70% pacientu. Ar aneirisma plīsumiem uzņemto vidējais vecums ir 62-64 gadi, no kuriem vīrieši ir aptuveni 65%.

Aptuveni divi noslāņošanās gadījumi tiek konstatēti uz 800 pēcnāves medicīniskajām pārbaudēm (autopsijām), desmit gadījumi uz 1000 cilvēkiem ar pēkšņu nāvi un līdz 4% nāves gadījumu no sirds un asinsvadu anomālijām.

Ja nav medicīniskās palīdzības, agrīnā mirstība pacientiem ar noslāņošanos tiek lēsta 1% stundā - tas ir, viens pacients no simts mirst stundā - pirmajās 24 stundās, līdz 75% mirst 14 dienu laikā, un vairāk nekā 90% mirst vairāku mēnešu laikā.

Aortas aneirismas plīsums biežāk rodas vecumā no 60 līdz 70 gadiem, vīriešu populācijā biežāk nekā sievietēm.[1]

Cēloņi Par aortas aneirisma plīsumu.

Biežākais aortas aneirismas plīsuma izraisītājs ir paaugstināts asinsspiediens, ko novēro 75-85% pacientu ar šo patoloģiju. Iedzimtas slimības, kas var izraisīt plīsumu, ir Marfana, Ēlersa-Danlosa, Tērnera sindromi, kā arī iedzimts divpusējs aortas vārstulis, aortas koarktācija, milzu šūnu aortīts, atkārtots polihondrīts.

Ir bijuši aneirismas plīsuma gadījumi grūtniecēm, īpaši pacientēm, kas jaunākas par 40 gadiem, galvenokārt trešajā grūtniecības trimestrī. Tāpat kā akūts miokarda infarkts un pēkšņas nāves sindroms, arī aortas plīsums notiek sezonālu un diennakts ritmu, un lielākais gadījumu skaits notiek ziemā un rīta stundās (4–5 no rīta). Šīs attiecības ir izskaidrojamas ar fizioloģiskām izmaiņām asinsspiediena rādītājos.[2]

Aortas aneirisma plīsums sarežģī šādas iedzimtas anomālijas:

• Aortas asinsvada koarktācija ;
• Marfana slimība utt.

Var darboties kā iegūto patoloģiju komplikācijas:

• aortīts;
• aortas ateroskleroze , hipertensija;
• slēgts krūškurvja sasitums;
• grūtniecības toksēmija utt.

Ir apraksti par artēriju dissekciju ar turpmāku artērijas plīsumu pēc medicīniskām manipulācijām, īpaši pēc galvenā asinsvada vai tā zaru kanulēšanas, pretpulsācijas ierīces ievietošanas. Jatrogēna sadalīšana ar plīsumu ir vairāk raksturīga gados vecākiem pacientiem un biežāk tiek konstatēta izteiktu aterosklerozes izmaiņu fona.

Vairumā gadījumu plīsums rodas aortas sadalīšanas rezultātā, ko, savukārt, izraisa mediju deģenerācija. Aneirismas rodas deģeneratīvu procesu rezultātā, kas saistīti ar aterosklerozi, vai kā reakcija uz artēriju sienas strukturāliem traucējumiem ar audu metaloproteināžu līmeņa izmaiņām.

Riska faktori

Galvenie riska faktori:

• Ģenētika (ja tuviem vīriešu kārtas radiniekiem ir bijušas aneirismas ar plīsumu vai bez tā);
• sirds un asinsvadu patoloģijas (arteriālā hipertensija, išēmiska sirds slimība, sirds defekti, miokarda infarkts, artēriju stenozes);
• lipoproteīnu līmeņa pārkāpums asinīs, progresējoša ateroskleroze.

Citi riska faktori ietver:

• aortas vai aortas vārstuļa darbības traucējumi anamnēzē;
• nelabvēlīga iedzimta vēsture attiecībā uz jebkādām aortas patoloģijām;
• veiktas koronāras ķirurģiskas iejaukšanās;
• smēķēšana, narkotiku lietošana (īpaši amfetamīns, kokaīns);
• krūškurvja sasitumi;
• satiksmes negadījumi.

Saskaņā ar patoloģiskiem anatomiskiem datiem aortas plīsums konstatēts 20% gadījumu cilvēkiem, kas gājuši bojā autoavārijā.[3]

Pathogenesis

Kad artērijas iekšējais slānis ir saplēsts, veidojas aneirisma sadalīšana. Asinis, spiediena stumtas, iekļūst caur šo plīsumu un nolobās vidus aortas apvalks. Asiņošanu var virzīt pa kuģa gaitu: šajā situācijā hematoma aizsprosto vienu no zariem – no aortas loka līdz zarnu arteriālajiem traukiem. Retrogrāda atslāņošanās negatīvi ietekmē aortas vārstuļa atloku izturību un tā nepietiekamu darbību. Viltus kanāla veidošanās notiek vidējā aortas apvalka ārējā daļā. Ārējā siena ir tikai ¼ no aortas sienas sākotnējā biezuma. Šī attīstība ir visizplatītākais asinsvadu plīsuma mehānisms pacientiem ar preparējošu aneirismu.

Aortas arkas plīsums galvenokārt tiek pārnests videnes dobumā, lejupejošās aortas plīsums - kreisajā pleiras dobumā, bet vēdera aortas plīsums - retroperitoneālajā reģionā.

Tā kā parietālais perikards savienojas ar augšupejošo aortu, proksimāli pleca stumbra izejai, jebkura augšupejošā segmenta plīsums var izraisīt perikarda tamponādi.

Aptuveni 70% gadījumu plīsums notiek augšupejošā aortā, 10% gadījumu skar arku, bet 20% gadījumu - lejupejošā aorta. Vēdera aorta ir visretāk plīsusi.

Preces aneirisma veidojas galvenokārt pēc iekšējā aortas slāņa plīsuma vai izstiepšanas uz intramurālas asiņošanas fona. Iekšējā slāņa plīsumu biežāk izraisa paaugstināts spiediens un/vai trauka stiepšanās. Pastāvīgas asins plūsmas pulsācijas ietekmē asinsvadu slāņi atdalās.

Augošā aorta var plīst dažādās vietās:

• 60% gadījumu ir izliektas virsmas plīsums;
• 30% gadījumu - distālā segmenta plīsums no kreisās subklāvijas artērijas;
• 10% gadījumu aortas arkas plīsums.

Mazāk nekā 10% pacientu ir spontāni plīsumi.

Patoloģijā tiek klasificēti šādi patoloģijas gaitas varianti:

1. Aortas plīsums notiek bez sadalīšanas.
2. Iekšējie aortas slāņi ir saplēsti, slāņi tiek atdalīti ar asins plūsmu, un pēc tam iekšējās sienas asiņošana pārplūst audos, kas apņem aortu.
3. Hematoma plīst aortas lūmenā, un veidojas hroniska preparējoša aneirisma.
4. Veidojas iekšējās sienas hematoma ar plīsuma risku.

Traucējumu sarežģītība slēpjas faktā, ka pati aortas aneirisma var pastāvēt daudzus gadus bez acīmredzamas simptomatoloģijas. Tajā pašā laikā komplikāciju attīstības risks pastāv gandrīz katru minūti. Aneirismas plīsums izraisa smagu asiņošanu, kas lielākoties beidzas ar nāvi. Pat valstīs ar visaugstākajām medicīniskām iespējām pirmsslimnīcas mirstība ir līdz 40%, bet pēcoperācijas stadijā - līdz 60%.

Simptomi Par aortas aneirisma plīsumu.

Aortas aneirisma plīsuma klīniskā izpausme parasti ietver šādas pazīmes:

• pēkšņas asas sāpes krūtīs vai vēderā (atkarībā no tā, kura aortas daļa ir bojāta);
• straujš asinsspiediena rādījumu kritums;
• smagas sirdsklauves;
• pēkšņa elpas trūkuma parādīšanās;
• ādas spīdums;
• motora un runas stupors;
• Paaugstināta svīšana (auksti, mitri sviedri);
• slikta dūša, vemšana;
• smags reibonis;
• izplūdums un samaņas zudums.

Aortas sadalošās aneirismas plīsums ir pēdējais posms, kurā asinsvads pakāpeniski sadalās slāņos, un pēdējā ārējā slāņa plīsums notiek asinsrites ietekmē. Speciālisti atzīmē, ka nenovēršamo plīsuma tuvošanos daudzos gadījumos var konstatēt ilgi pirms komplikācijas attīstības. Tādējādi daži pacienti sūdzas par pieaugošām pastāvīgām sāpēm (krūškurvī, vēderā, mugurā - atkarībā no atslāņošanās lokalizācijas), paaugstinātu asinsspiedienu, viltus stenokardijas lēkmēm, kas nav pakļautas zāļu korekcijai. Ja šīs problēmas savlaicīgi vēršas pie kompetenta kardiologa, ir iespējams glābt ne tikai veselību, bet arī aneirisma pacienta dzīvību.

Vēdera aortas aneirisma plīsums, vēdera aortas aneirisma plīsums ir identiski jēdzieni, kas norāda uz lielas lejupejošā aortas trauka daļas integritātes pārkāpumu zem tās krustošanās vietas ar diafragmu. Ja pastāv komplikāciju risks, pacients jūt trulas, bet pieaugošas sāpes vēderā vai zem ribām. Bieži vien ir jūtamas pulsējošas vai pulsējošas sāpes. Pārrāvuma brīdī tiek atzīmētas visas smagas iekšējas asiņošanas pazīmes. Tajā pašā laikā pat dažu sekunžu kavēšanās ievērojami samazina pacienta dzīvības iespējas.

Krūškurvja aortas aneirisma plīsums notiek pēc tāda paša principa:

• asas, "asarojošas" sāpes krūtīs;
• hemorāģiskā šoka simptomi (pēkšņs vājums, reibonis, slikta dūša, sausa mute, aptumšotas acis, neskaidra sajūta un samaņas zudums).

Asas sāpes var rasties mugurā, plecos un vēderā. Daudzos gadījumos patoloģija norisinās kā akūts infarkts, mezenteriskā tromboze, plaušu embolija, kas prasa rūpīgu un vienlaikus ātru diferenciāciju.

Augošās krūšu aortas plīsusi aneirisma arī atklājas ar iekšējas asiņošanas pazīmēm:

• pēkšņs (sabrukums) vājums;
• ģībonis (sabrukums);
• bāla, zila āda;
• asinsspiediena rādījumu kritums (burtiski "acu priekšā");
• palielināta sirdsdarbība.

Plīsuma pazīmju intensitāte palielinās gandrīz nekavējoties: nāvējošais asins zudums ne vienmēr tiek papildināts laikā vai asiņošana var tikt apturēta. Tāpēc problēma bieži vien beidzas ar letālu iznākumu.

Aortas arkas aneirisma plīsumu pavada masīva asiņu izdalīšanās pleiras vai perikarda dobumā. Aiz krūšu kaula ir stipras sāpes, kas izstaro uz kaklu, pleciem, rokām, muguru, plecu lāpstiņām. Iespējama asiņaina vemšana, asiņu klepus. Pacients zaudē samaņu un ātri nomirst, ja netiek sniegta palīdzība.

Komplikācijas un sekas

Aortas aneirismas plīsums ir saistīts ar augstu mirstības līmeni un tikpat augstu blakusparādību un komplikāciju biežumu pat ar savlaicīgu ķirurģisku iejaukšanos. Mirstība, pēc atšķirīgas informācijas, sasniedz 60-80%.

Papildu briesmas rada tādas komplikācijas, kas rada tiešus draudus pacienta dzīvībai - tās ir sirds un asinsvadu un elpošanas sistēmas komplikācijas, gremošanas trakta un apakšējo ekstremitāšu išēmija, trombembolija, nodalījuma sindroms. Šie traucējumi ir raksturīgi slimnīcas un pēcoperācijas periodam.

Neskatoties uz to, ka ārstniecisko pasākumu kvalitāte ārkārtas un kritiskos apstākļos tiek regulāri uzlabota un pilnveidota, akūtu aneirismas plīsumu ārstēšanas rezultāti joprojām saglabājas neapmierinošā līmenī. Šis punkts īpaši attiecas uz reģioniem, kuros nav specializētu asinsvadu centru un specializētu slimnīcu ar atbilstošu aprīkojumu un kvalificētu ķirurģisko un anestezioloģisko personālu.

Biežākās pēcoperācijas komplikācijas ir išēmisks kolīts un asinsvadu embolija. Visbīstamākie dzīvībai bīstamie traucējumi ir akūta nieru mazspēja, pneimonija un brūču infekcija.

Diagnostika Par aortas aneirisma plīsumu.

Diagnostikas manipulācijas tiek veiktas nekavējoties iestādē ar ķirurģiskām iespējām. Atšķirieties no citiem iespējamiem iekšējo sāpju un liela asins zuduma cēloņiem. Nepieciešami šādi konstatējumi:

• Laboratorijas testi:
  • Asins grupas, Rh faktora noteikšana;
  • trombocītu līmeņa novērtēšana;
  • trombocītu agregācijas funkcijas novērtējums;
  • plazmas hemostāzes izpēte;
  • fibrinolīzes pētījums.
• Instrumentālo diagnostiku pārstāv attēlveidošanas pētījumi (angio-datortomogrāfija, transesophageal ehokardiogrāfija, krūškurvja rentgenogrāfija, magnētiskās rezonanses attēlveidošana).

Diferenciālā diagnoze

Ierobežotu aortas aneirismas plīsumu var aizdomas, ja diagnoze nosaka patoloģisku artērijas paplašināšanos ar saglabātu sieniņu un pacients atzīmē asas sāpes. Šādā situācijā pastāv liels turpmāka plīsuma risks, par ko parasti liecina sāpju sindroma atkārtošanās vai saglabāšanās, šķidruma uzkrāšanās vēdera vai pleiras dobumā.

Vizualizācijas laikā plīsušu aortas aneirismu bieži ir grūti atšķirt no ierobežota plīsuma. Tas atšķiras no brīvās sienas integritātes pārkāpuma, kurā tiek iznīcināti visi sienas slāņi un veidojas masīva hematoma: ierobežotu plīsumu ar vai bez viltus aneirisma veidošanās raksturo perivaskulāras hematomas veidošanās, kas " slēpjas aiz periaortiskām struktūrām - jo īpaši pleiras, perikarda, videnes, retroperitoneālās telpas vai blakus esošajiem orgāniem. Pacientiem ar ierobežotu aortas plīsumu ir raksturīga stabila hemodinamika.

Profilakse

No aneirismas plīsuma var izvairīties, ja problēma tiek atklāta un ārstēta savlaicīgi, negaidot komplikācijas attīstību. Aneirismas var izārstēt tikai ar operāciju: konservatīvā terapija ir simptomātiska un var tikai nedaudz uzlabot pacienta dzīves kvalitāti, neizslēdzot patoloģiju. Operāciju var veikt klasiskā veidā – kā dobuma iejaukšanos, vai ar endoprotezēšanu.

Prasmīga ķirurģiska aortas aneirisma pacientu ārstēšana vairumā gadījumu ir droša, īpaši jauniem pacientiem. Ķirurģiskas iejaukšanās laikā aortas trauks tiek nofiksēts zem un virs patoloģiski izmainītās zonas, aizstājot aneirismas zonu ar poliestera sekciju.

Perioperatīvo komplikāciju (sirds un elpošanas komplikācijas, pēcoperācijas trūces, ekstremitāšu paralīze un nāve) risks ir lielāks gados vecākiem pacientiem. Endovaskulāra ārstēšana ar implantējamu stentu tiek uzskatīta par drošāku procedūru šādiem pacientiem.

Citi obligātie profilakses pasākumi, lai novērstu aneirisma plīsumu, ir:

• smēķēšanas atmešana;
• regulāra asinsspiediena rādījumu kontrole;
• regulāras pārbaudes;
• ķermeņa svara kontrole, holesterīna līmenis asinīs;
• Veselīga uztura ar zemu holesterīna līmeni ievērošana.

Aneirisma, kas atklāta un izoperēta agrīnā attīstības stadijā, ir labākais veids, kā novērst aortas plīsumu.

Prognoze

Aortas plīsums ir jau tā mānīgās un neparedzamās slimības - aneirismas - nopietna komplikācija. Aorta ir galvenais asinsvads, kas piegādā asinis visiem orgāniem un sistēmām. Šī galvenā artērija nāk no sirds un iet krūškurvja vidusdaļā un vēdera dobumā, izlaižot caur sevi milzīgu asins daudzumu zem augsta spiediena. Jebkurš šī trauka integritātes pārkāpums (plīsums) var izraisīt dzīvībai bīstamu asiņošanu. Pati aneirisma bieži sevi praktiski neapzinās un tiek atklāta nejauši kārtējo profilaktisko pārbaužu laikā.

Īpaši liels plīsuma risks ir lielām un strauji augošām aneirismām: šādās situācijās nopietni jāapsver operācija, pat steidzami. Ārkārtas operācija aortas plīsuma gadījumā rada daudz lielāku mirstības risku. Turklāt lielākā daļa pacientu ar aneirismu plīsumu mirst pirms ārstu ierašanās.

Nāves cēlonis aortas aneirisma plīsuma gadījumā

Kad aneirisma plīst, palīdzība jāsniedz ne tikai ātri, bet steidzami, un tā ir tikai un vienīgi ķirurģiska iejaukšanās. Bez tūlītējas operācijas ir milzīgs asins zudums un līdz ar to nāve. Lielākā daļa pacientu mirst pirms nonākšanas medicīnas iestādē. Tomēr izdzīvošanas iespējas pēc ķirurģiskas ārstēšanas arī nav simtprocentīgas.

Lielu asins zudumu pavada straujš cirkulējošā asins tilpuma samazināšanās, sekojoša hipoksiskā un hipoksēmijas stāvokļa attīstība, hipotensija, straujš iekšējo orgānu asins piegādes deficīts un pastiprināta metaboliskā acidoze. Var rasties arī DIC.

Jau ar asins zuduma ātrumu 150 ml minūtē letāls iznākums notiek 15-20 minūšu laikā. Aortas aneirismas plīsumu pavada orgānu asins piegādes trūkums normālam darbam, hemorāģiskā šoka attīstība, samaņas zudums, sirdsdarbības apstāšanās.