Anestēzija dzemdībās

Visas sievietes, kas uzņemtas dzemdību nodaļā, ir potenciālas kandidātes plānotai vai neatliekamai anestēzijai dzemdību laikā. Šajā sakarā anesteziologam par katru grūtnieci nodaļā jāzina vismaz šāda informācija: vecums, grūtniecību un dzemdību skaits, pašreizējās grūtniecības ilgums, blakus slimības un sarežģījumi.

Laboratorisko un instrumentālo izmeklējumu saraksts, kas jāveic gestozes gadījumā, ieskaitot HELLP sindromu (H - hemolīze; EL - paaugstināti aknu funkcionālie testi; LP - zems trombocītu skaits - trombocitopēnija):

• pilna asins aina, ieskaitot trombocītus, kopējo asins analīzi, hematokrītu;
• vispārēja urīna analīze (proteinūrijas novērtējums);
• hemostaziogramma, ieskaitot parakoagulācijas testus;
• kopējais olbaltumvielu daudzums un tā frakcijas, bilirubīns, urīnviela, kreatinīns, glikozes līmenis asinīs;
• elektrolīti: nātrijs, kālijs, hlors, kalcijs, magnijs;
• ALAT, ASAT, ALAP, LDH, KFK;
• asins osmolalitāte un CODpl.
• asins skābju-bāzes līdzsvars un asins gāzu indikatori;
• brīvā hemoglobīna klātbūtnes noteikšana asins plazmā;
• EKG;
• CVP monitorēšana, kā norādīts.

Eklampsijas gadījumā - konsultācija ar oftalmologu un neirologu, atbilstoši indikācijām un, ja iespējams: jostas punkcija, smadzeņu magnētiskās rezonanses attēlveidošana un smadzeņu asinsvadu transkraniālā doplera ultraskaņa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Premedikācija:

Difenhidramīns IV pirms indukcijas 0,14 mg/kg, vienreizēja deva
+
Atropīns IV 0,01 mg/kg, vienreizēja deva uz operāciju galda vai metocīnija jodīds IV 0,01 mg/kg, vienreizēja deva uz operāciju galda
+
ketoprofēns IV 100 mg, vienreizēja deva vai ketorolaks IV 0,5 mg/kg, vienreizēja deva.

Kādas anestēzijas metodes tiek izmantotas dzemdību laikā?

Dzemdību laikā ir gan nemedikamentozas, gan medikamentozas anestēzijas metodes.

Pretsāpju un anestēzijas postulāti dzemdību laikā:

• ja zāļu iedarbība ir neparedzama un/vai blakusparādību biežums ir augsts, tās nelieto;
• Anesteziologs izmanto tādu anestēzijas metodi (atsāpināšanu, punkciju utt.), kuru viņš vislabāk pārvalda.

Dzemdniecības anestēzijas rokasgrāmata nosacīti ietver 5 sadaļas.

Pirmā sadaļa ir anestēzija dzemdību laikā, ieskaitot iegurņa stāvokli un daudzaugļu grūtniecību:

• veselai grūtniecei ar fizioloģisku grūtniecības gaitu;
• grūtniecei ar ekstragenitālu patoloģiju;
• grūtniecei ar gestozi;
• grūtniecei ar gestozi uz ekstragenitāla patoloģijas fona.

Jāatzīmē, ka patoloģiskas dzemdību aktivitātes (ALA) attīstības varbūtība palielinās no pirmās līdz pēdējai grupai, t. i., samazinās fizioloģisko dzemdību skaits, saistībā ar kuru veidojas nākamā sadaļa.

Otrā sadaļa ir anestēzija dzemdību laikā caur dabisko dzemdību kanālu iepriekšminēto grupu grūtniecēm ar ARDS, kurām tiek piemērota ārstēšana, ar iegurņa prezentāciju un daudzaugļu grūtniecību.

Dažreiz vājas RD un/vai augļa intrauterīnās hipoksijas gadījumā otrajā periodā, kad ķeizargrieziena iespējamība tiek palaista garām, ir indicēta dzemdību knaibļu pielietošana, kam nepieciešams anestēzijas atbalsts.

ADH visbiežāk attīstās grūtniecēm ar saasinātu dzemdību un ginekoloģisko anamnēzi (AHA), ekstragenitālu patoloģiju, gestozi, bet var būt arī nepareizas dzemdību vadības taktikas sekas. Atkārtota nesistemātiska uterotoniku (oksitocīna) lietošana var būt viens no dzemdes kontraktilā funkcijas diskoordinācijas cēloņiem. Šo zāļu pārdozēšana var izraisīt hipoksiju un pat augļa nāvi. Jāatceras, ka dzemdību aktivitātes diskoordinācijas (DSH) un AG gadījumā gangliju blokatoru lietošana ir kontrindicēta, izraisot dzemdes hipotensiju un veicinot išēmisku smadzeņu neironu bojājumu attīstību auglim.

ARD ietver:

• RD vājums:
• primārais;
• sekundārs;
• stumšanas vājums;
• pārmērīgi spēcīga RD;
• RD diskoordinācija;
• diskoordinācija;
• dzemdes apakšējā segmenta hipertoniskums;
• konvulsīvas kontrakcijas (dzemdes tetānija);
• dzemdes kakla distocija.

Ķeizargrieziena operācijas, ekstragenitāla patoloģijas, gestozes, hroniskas augļa hipoksijas gadījumā RD diskoordinācijas ārstēšana nav indicēta; ieteicams veikt dzemdības ar ķeizargriezienu. Tas ir saistīts ar faktu, ka visi iepriekš minētie faktori ir dzīvībai bīstami grūtniecei un auglim, veicot konservatīvu dzemdību vadību. RD diskoordinācija predisponē tādām komplikācijām kā dzemdes plīsums, augļūdeņu embolija un placentas atslāņošanās, ko pavada hipotoniska un/vai koagulopātiska asiņošana. Gestoze preeklampsijas, eklampsijas un HELLP sindroma veidā, nabassaites noslīdējums ar iegurni un patoloģiskas augļa pozīcijas ir indikācijas vēdera dobuma dzemdībām.

Tāpēc trešā anestēzijas sadaļa dzemdniecībā būs anestēzijas atbalsts ķeizargriezienam iepriekšminēto grupu grūtniecēm ar ARD, kas nav pakļauta ārstēšanai vai kuras gadījumā to nevar veikt, guļus stāvoklī un patoloģiskām augļa pozām, kā arī daudzaugļu grūtniecībām.

Tādas situācijas kā dzemdes dobuma manuāla izmeklēšana, placentas manuāla atdalīšana/izņemšana, starpenes atjaunošana, dzemdes dobuma kiretāža pēc vēlīna spontānā aborta un grūtniecības pārtraukšana (augļa iznīcinošas operācijas) vieno fakts, ka to anestēzijas atbalsts neietver uzdevumu novērst zāļu kaitīgo ietekmi uz augli - šī ir ceturtā anestēzijas sadaļa dzemdniecībā: anestēzijas atbalsts nelielām dzemdniecības operācijām iepriekšminētajām grūtniecēm (sievietēm dzemdību laikā).

Grūtniecēm var būt nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās stāvokļu gadījumā, kas nav saistīti ar grūtniecību; tāpēc piektā anestēzijas sadaļa dzemdniecībā būs anestēzijas atbalsts ķirurģiskām iejaukšanās reizēm, kas nav saistītas ar grūtniecību iepriekšminēto grupu grūtniecēm.

Šādas sākotnējo un attīstošos funkcionālo traucējumu gradācijas nepieciešamība grūtniecības laikā/rezultātā ir saistīta ar faktu, ka tie var ievērojami samazināt grūtnieces un augļa adaptīvās spējas un līdz ar to mainīt to reakciju uz farmakoloģisko iedarbību. Fizioloģiski noritošas grūtniecības unikalitāte ir tā, ka tā apvieno adaptācijas sindromus, jo tas ir fizioloģisks process, un maladaptāciju, jo tā notiek ar augstu svarīgu orgānu un sistēmu reakcijas līmeni, kas nav raksturīgs veselam pieaugušajam. Līdz ar to, jo augstāka ir funkcionālo traucējumu pakāpe grūtniecei, jo lielāks ir grūtniecības, dzemdību (spontānu un ķirurģisku) un to anestēzijas atbalsta komplikāciju risks maladaptācijas procesa izplatības dēļ.

Anestēzijas indikācija dzemdību laikā ir stipras sāpes uz noteiktas RD (regulāras kontrakcijas) fona ar dzemdes kakla atvērumu par 2–4 cm un kontrindikāciju neesamību (nosaka akušieris, bet anestēzijas veidu dzemdību laikā izvēlas anesteziologs).

Objektīvs kritērijs, kas ļauj novērtēt grūtnieces individuālo sāpju slieksni un anestēzijas taktiku dzemdību laikā, ir saistība starp kontrakcijām un dzemdību sāpēm, uz kuras pamata tika izveidots analgēzijas algoritms:

• ar ļoti augstu sāpju slieksni sāpes kontrakciju laikā gandrīz nav jūtamas, un anestēzija dzemdību laikā nav nepieciešama;
• ar augstu sāpju slieksni sāpes jūtamas 20 sekundes kontrakcijas augstumā. Pirmajā periodā ir indicēta pretsāpju līdzekļu lietošana, otrajā - periodiska dinitrogēna oksīda ieelpošana ar O2 attiecībā 1:1;
• ar normālu sāpju slieksni pirmajās 15 kontrakcijas sekundēs sāpju nav, pēc tam sāpes parādās un ilgst 30 sekundes. Pirmajā periodā ir indicēta arī pretsāpju līdzekļu lietošana, otrajā - pastāvīga dinitrogēna oksīda ieelpošana ar O2 attiecībā 1:1;
• ar zemu sāpju slieksni sāpes jūtamas visas kontrakcijas laikā (50 sekundes); ir norādīta EA vai alternatīva iespēja - pretsāpju līdzekļu un trankvilizatoru intravenoza ievadīšana pirmajā periodā un pastāvīga dinitrogēna oksīda ieelpošana ar O2 proporcijā 2: 1 (kontrole ir nepieciešama augļa hipoksijas riska dēļ) - otrajā.

Anestēzija dzemdību laikā ar dinitrogēna oksīdu dažādu iemeslu dēļ mūsu valstī nav plaši izplatīta, tehniskās iespējas un attieksme pret reģionālajām atsāpināšanas un anestēzijas metodēm bija nestabila, kas neļāva savlaicīgi plaši novērtēt to priekšrocības un trūkumus praksē. Attieksme pret anksiolītisko līdzekļu (trankvilizatoru) lietošanu dzemdību laikā tika apspriesta iepriekš. Šajā sakarā no dotā algoritma varam ņemt tikai pirmo daļu: individuālā sāpju sliekšņa noteikšanu, pamatojoties uz kontrakciju un dzemdību sāpju saistību.

Algoritma otrā daļa - anestēzijas taktika dzemdību laikā - prasa nopietnus uzlabojumus, pamatojoties uz nesen veiktu pētījumu rezultātiem, kuros grūtniecība tiek vērtēta no SIRS un placentas išēmijas/reperfūzijas sindroma viedokļa. Ilgu laiku dzemdību laikā anestēzijai tika izmantoti narkotiskie (trimeperidīns, fentanils) un nenarkotiskie (metamizola nātrija sāls un citi NPL) pretsāpju līdzekļi, ko ievada intravenozi vai intramuskulāri. Nesen plaši apspriests jautājums par pilnīgu atteikšanos no opioīdu intramuskulāras ievadīšanas. No farmakokinētikas un farmakodinamikas viedokļa šis ievadīšanas veids tiek uzskatīts par nepiemērotu tā nekontrolējamības dēļ. Visbiežāk mūsu valstī dzemdību laikā anestēzijai izmantotais opioīds ir trimeperidīns. To ievada intravenozi, ja ir noteikta dzemdes kakla platums un vismaz 2-4 cm. Narkotisko pretsāpju līdzekļu lietošana dzemdību latentajā vai agrīnā aktīvajā fāzē var vājināt dzemdes kontrakcijas. Tajā pašā laikā anestēzija dzemdību laikā ar trimeperidīnu, ja ir noteikta dzemdes kakla platums, palīdz novērst tā diskoordināciju adrenalīna izdalīšanās samazināšanās dēļ. Trimeperidīna lietošana jāpārtrauc 3-4 stundas pirms dzemdībām. Iespēja to lietot 1-3 stundas pirms dzemdībām (ja nav alternatīvas) jāvienojas ar neonatologu, jo trimeperidīna T1/2 auglim ir 16 stundas, kas palielina CNS depresijas un elpošanas distresa risku jaundzimušajam. Jāatzīmē, ka opiātu receptoru agonistiem-antagonistiem un tramadolam nav priekšrocību salīdzinājumā ar agonistiem, jo Tie arī spēj nomākt elpošanu un centrālās nervu sistēmas darbību, taču specifiskā darbības mehānisma un augļa stāvokļa dēļ to nomākšanas pakāpe nav paredzama.

Šajā ziņā EA pašlaik ir vispopulārākā anestēzijas metode dzemdību laikā, jo tā efektīvi novērš sāpes, neietekmējot dzemdētājas apziņu un spēju sadarboties ar viņu. Turklāt tā samazina metabolisko acidozi un hiperventilāciju, kateholamīnu un citu stresa hormonu izdalīšanos, kā rezultātā uzlabojas placentas asinsrite un augļa stāvoklis.

Lai sistematizētu dažādu medikamentu lietošanas indikācijas un to pielietošanas metodes anestēzijai dzemdību laikā, ir nepieciešams izveidot jaunu algoritmu, kas balstīts ne tikai uz grūtniecības novērtējumu no SIRS viedokļa, bet arī uz nespecifisku vispārējā adaptācijas sindroma veidošanās mehānismu disfunkcijas identificēšanu grūtniecei un auglim/jaundzimušajam grūtniecības/dzemdību procesā. Ir zināms, ka vairāk nekā 70% pacientu, kuriem tiek veikta ķirurģiska iejaukšanās, ir simpatotoniķi (SAS disfunkcija - nespecifiska ierosinātājvienošanās saikne vispārējā adaptācijas sindroma veidošanā). Līdz ar to ANS sākotnējais stāvoklis sievietēm pirms grūtniecības bieži raksturojas ar simpatotoniju.

Šajā sakarā pat fizioloģiski noritošu grūtniecību pavada nevis tieksme uz vagotoniju (grūtniecības norma), bet gan simpatikotioni. Ekstragenitāla patoloģija (parasti no sirds un asinsvadu sistēmas) un/vai gestozes klātbūtne veicina simpatikotionijas progresēšanu 80% šīs kategorijas grūtnieču. Sāpju sindroms dzemdību laikā, īpaši izteikts, noslēdz simpatikotionijas (ANS disfunkcijas) negatīvās ietekmes apburto loku uz mātes un augļa organisma kompensētas vielmaiņas reakcijas (vispārēja adaptācijas sindroma) veidošanos uz dzemdību procesu, pārnesot to uz dekompensētu (komplikācijas).

Jo īpaši pārmērīga kateholamīnu (adrenalīna) izdalīšanās, stimulējot beta2 adrenerģiskos receptorus, var samazināt kontrakciju biežumu un stiprumu, palēninot dzemdību procesu. Paaugstināta OPSS hiperkateholaminēmijas dēļ ievērojami samazina uteroplacentāro asins plūsmu, kas hipoksijas dēļ izraisa transplacentālās caurlaidības palielināšanos un endotēlija bojājumu progresēšanu. Līdz ar to, palielinoties simpatikotionijai, palielinās indikācijas reģionālu analgēzijas/anestēzijas metožu un zāļu ar neopioīdu pretsāpju iedarbību lietošanai dzemdību laikā, kas tiek realizēta, ietekmējot sāpju veģetatīvo komponentu (centrālie alfa adrenerģiskie agonisti).

Vienlaikus jāatceras, ka gestoze ir SVR, kas, būdama nespecifiska, ir saistīta ar nespecifisku išēmijas/reperfūzijas sindromu, šajā gadījumā - placentas. Placentas išēmijas cēloņi ir trofoblastu veidošanās traucējumi, endotelīna sintēze grūtniecības pirmajā trimestrī, spirālveida artēriju attīstības defekti, placentas hipertrofija, asinsvadu slimības un imūnsistēmas traucējumi. Labi kalcija antagonistu lietošanas rezultāti gestozes gadījumā acīmredzot ir saistīti ne tik daudz ar zāļu ietekmi uz asinsvadu gludajiem muskuļiem, cik ar kalcija mehānisma šūnu bojājumu novēršanu (sekundārā kurjera - kalcija - disfunkcijas novēršanu) un fagocītu aktivitātes samazināšanos. Kalcija mehānisma lomu šūnu bojājumu veidošanā apstiprina pētījumi, kuros konstatēta intracelulārā kalcija koncentrācijas palielināšanās grūtnieču ar gestozi endotēlijā, salīdzinot ar veselām grūtniecēm un sievietēm, kas nav grūtnieces. Kalcija jonu koncentrācija endotēlijā korelēja ar ICAM-1 līmeni. Tāpēc papildus simpatikotonijai placentas išēmijas sindroma izpausmes pakāpe nosaka arī mātes un augļa/jaundzimušā vielmaiņas reakcijas raksturu uz dzemdību procesu. Tādējādi mātes endotēlija nepietiekamība un placentas asinsvadu nepietiekamība nosaka nepieciešamību dzemdību laikā lietot anestēzijai zāles ar neopioīdu pretsāpju iedarbību, kas tiek realizēta, palielinot audu rezistenci pret hipoksiju. Pie šādām zālēm pieder kalcija antagonisti (nifedipīns, nimodipīns, verapamils u.c.) un zināmā mērā beta blokatori (propranolols u.c.).

Smagas gestozes (SIRS - organisma nespecifiska reakcija) gadījumā, kuras patogenezē papildus citokīnu sintēzes disregulācijai galveno lomu spēlē sāpju un iekaisuma mediatori, ko aktivizē Hāgemana faktors (hemostāzes sistēma, kinīna-kalikreīns, komplements un netieši - arahidoniskā kaskāde), ir indicēti medikamenti ar neopioīdu pretsāpju iedarbību, ko izraisa šo mediatoru sintēzes inhibīcija un inaktivācija. Pie šādiem medikamentiem pieder proteāzes inhibitori, tostarp to sintētiskais analogs traneksāmskābe, un NPL, kas inhibē algogēnu PG sintēzi. Šie medikamenti ir īpaši efektīvi SIRS otrā "mediatoru viļņa" klīnisko izpausmju profilaksei, reaģējot uz audu bojājumiem (ķeizargrieziens, plaša audu trauma dzemdību laikā).

Tādējādi anestēzijas algoritms dzemdību laikā izskatās šādi.

Anestēzija spontānai dzemdībai

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Intravenoza analgēzija

Visbiežāk anestēzija dzemdību laikā veselām grūtniecēm ar fizioloģisku grūtniecības gaitu tiek veikta, izmantojot intravenozi ievadītu zāļu kombināciju no vairākām farmakoloģiskām grupām (1. shēma):

Trimeperidīns IV 0,26 mg/kg (20-40 mg), ievadīšanas biežumu nosaka klīniskā piemērotība
+
Difenhidramīns IV 0,13-0,26 mg/kg (līdz 10-20 mg), ievadīšanas biežumu nosaka klīniskā piemērotība
+
Atropīns IV 0,006-0,01 mg/kg, vienreizēja deva vai metocīnija jodīds IV 0,006-0,01 mg/kg, vienreizēja deva.

Opioīdu lietošana 50% gadījumu var būt saistīta ar sliktu dūšu un vemšanu, ko izraisa vemšanas centra hemoreceptoru trigera zonas stimulācija. Narkotiskie pretsāpju līdzekļi kavē kuņģa-zarnu trakta kustīgumu, kas palielina kuņģa satura regurgitācijas un aspirācijas risku trahejā vispārējās anestēzijas laikā. Iepriekš minēto grupu zāļu kombinācija palīdz novērst šo komplikāciju attīstību.

Kontrindikāciju gadījumā trimeperidīna lietošanai, sākotnējas simpatikotonijas klātbūtnē dzemdību laikā ir norādīts šāds anestēzijas režīms (2. shēma):

Klonidīns IV 1,5-3 mkg/kg, vienreizēja deva
+
Ketorolaks IV 0,4 mg/kg, vienreizēja deva
+
Difenhidramīns IV 0,14 mg/kg, vienreizēja deva
+
Atropīns IV 0,01 mg/kg, vienreizēja deva. Ja pretsāpju efekts ir nepietiekams, klonidīnu ievada papildus pēc 30-40 minūtēm: Klonidīns IV 0,5-1 mkg/kg (bet ne vairāk kā 2,5-3,5 mkg/kg), vienreizēja deva.

Grūtniecēm ar sākotnējo simpatikotionu, ekstragenitālu patoloģiju, gestozi, iegurņa stāvokli un daudzaugļu grūtniecību (parasti grūtniecības slimības un komplikācijas, ko pavada ANS disfunkcija - simpatikotioni) papildus iepriekšminētajam ir parādīta šāda shēma (3. shēma):

Trimeperidīns IV 0,13–0,26 mg/kg (līdz 20 mg), ievadīšanas biežumu nosaka klīniskā piemērotība
+
Difenhidramīns IV 0,13–0,26 mg/kg (līdz 10–20 mg), ievadīšanas biežumu nosaka klīniskā piemērotība
+
Atropīns IV 0,01 mg/kg, vienreizēja deva vai Methocinium jodīds IV 0,01 mg/kg, vienreizēja deva
+
Klonidīns IV 1,5–2,5 mcg/kg (līdz 0,15–0,2 mg), ievadīšanas biežumu nosaka klīniskā piemērotība. Stingra dzemdes kakla gadījumā visu iepriekš minēto grupu grūtniecēm papildus ievada nātrija oksibātu. Mūsu ilgtermiņa pieredze ar šo zāļu lietošanu liecina, ka to lietošanas bīstamība grūtniecēm ar jebkuras ģenēzes hipertensiju (ieskaitot gestozi) ir ārkārtīgi pārspīlēta:

Nātrija oksibāts intravenozi 15-30 mg/kg (līdz 1-2 g), ievadīšanas biežumu nosaka klīniskā iespējamība. Var rasties jautājums: kāda ir nepieciešamība atšķirt pēdējās trīs grupas, ja iepriekš minētās shēmas ir piemērojamas visām? Lieta ir tāda, ka jaundzimušā CNS un elpošanas nomākuma smagums un klīniskā nozīme ir atkarīga no lietoto zāļu farmakoloģiskajām īpašībām un devām, augļa asiņu brieduma un pH. Priekšlaicīgas dzemdības, hipoksija un acidoze ievērojami palielina jutību pret zālēm, kas nomāc centrālo nervu sistēmu. Iepriekš minēto traucējumu smagums auglim ir atkarīgs no gestozes klātbūtnes un smaguma pakāpes un ekstragenitālās patoloģijas. Turklāt 10-30% pacientu nav jutīgi vai ir vāji jutīgi pret narkotiskiem pretsāpju līdzekļiem, kas neietekmē sāpju veģetatīvo komponentu. Šajā sakarā zāļu (narkotisko un/vai nenarkotisko pretsāpju līdzekļu), devu, ievadīšanas ātruma un laika (līdz dzemdību brīdim) izvēlei šo grupu grūtniecēm jābūt optimālai (minimālai, bet atšķirīgai grupās, ko nosaka ārsta prasmes un pieredze). Līdz ar to grūtniecēm ar augstu un normālu sāpju slieksni pēdējās trīs grupās ir piemērotāk lietot pretsāpju līdzekļu kombināciju ar neopioīdu darbības mehānismu kombinācijā (atbilstoši indikācijām) ar opioīdiem (samazināta deva) un/vai EA, nevis anestēziju dzemdību laikā ar trimeperidīnu (opioīdiem).

Atbilstoša anestēzija dzemdību laikā, ko pavada dzemdību aktivitātes anomālija (ALA), var paātrināt dzemdes kakla atvēršanos 1,5–3 reizes, t. i., izvadīt ALA kateholamīnu izdalīšanās samazināšanās un dzemdes asinsrites normalizēšanās dēļ. Šajā sakarā iepriekš izklāstītie anestēzijas principi (metodes) dzemdību laikā (ar uzsvaru uz epidurālo anestēziju) joprojām ir aktuāli šai grūtnieču kategorijai.

Atkarībā no simpatikotionijas un placentas nepietiekamības (gestozes) pakāpes priekšroka tiek dota metodēm, kas ietver klonidīnu, beta blokatorus un kalcija antagonistus. Šajā grūtnieču kategorijā nav iespējams novilkt skaidru robežu starp anestēziju dzemdību laikā un ARD terapiju. Rokasgrāmatas uzdevumos nav iekļauts ARD ārstēšanas metožu apraksts (tā ir dzemdniecības problēma, kas tiek risināta dzemdību slimnīcās ar augstu farmakoracionalitātes līmeni, izstrādājot visaptverošu dzemdniecības-anestezioloģijas-neonatālās aprūpes sistēmu).

Anestēzija dzemdībās un kalcija antagonisti

Ir zināms, ka kalcija antagonistiem piemīt anti-išēmiskas, tokolītiskas, mērenas pretsāpju, nomierinošas un vājas mioplegiskas īpašības.

Kalcija antagonistu lietošanas indikācijas:

• priekšlaicīgas dzemdības;
• pārmērīgi spēcīga dzemdību aktivitāte - lai samazinātu miometrija hipertoniskumu;
• vājas dzemdību aktivitātes hipertensijas forma - ar mērķi normalizēt paaugstinātu dzemdes bazālo tonusu;
• DRD (neregulāras kontrakcijas, ritma traucējumi) - dzemdes tonusa normalizēšanai;
• intrauterīna augļa hipoksija, ko izraisa ARD - intrauterīna reanimācija;
• Gatavošanās dzemdībām, ja nav bioloģiskas gatavības un patoloģiska sākotnējā perioda.

Kontrindikācijas kalcija antagonistu lietošanai:

• visiem kalcija antagonistiem - arteriāla hipotensija;
• verapamilam un diltiazemam - slima sinusa sindroms, II un III pakāpes AV blokāde, smaga kreisā kambara disfunkcija, WPW sindroms ar antegrādu impulsu vadīšanu pa papildu ceļiem;
• dihidropiridīna atvasinājumiem - smaga aortas stenoze un obstruktīva hipertrofiskas kardiomiopātijas forma.

Lietojot šīs zāles kopā ar prazosīnu, eufilīnu, magnija sulfātu, beta blokatoriem, īpaši intravenozas ievadīšanas gadījumā, jāievēro piesardzība. Nifedipīna vai riodipīna iekļaušana iepriekšminētajās shēmās veselām grūtniecēm, grūtniecēm ar gestozi, ar hipokinētisku hemodinamikas tipu, papildus analgēzijas pastiprināšanai, ir saistīta ar insulta indeksa, SI, palielināšanos un TPR samazināšanos (ja nav hipovolēmijas), labvēlīgām izmaiņām augļa kardiotokogrāfiskajos parametros, kas ļauj mums uzskatīt zāļu lietošanu par intranatālu aizsardzību pret hipoksiju: Nifedipīns sublingvāli, transbukāli vai iekšķīgi līdz 30-40 mg vienā dzemdībā, lietošanas biežumu nosaka klīniskā piemērotība, vai Riodipīns iekšķīgi 30-40 mg vienā dzemdībā, lietošanas biežumu nosaka klīniskā piemērotība.

Grūtniecēm ar hiper- un eukinētiskiem hemodinamikas veidiem ieteicams lietot verapamilu vai propranololu atkarībā no ARD veida.

Verapamilu ievada intravenozi pilienveidā vai ar infūzijas sūkni atkarībā no mērķa un iegūtā rezultāta (pēc tokolīzes sasniegšanas ievadīšana parasti tiek pārtraukta):

Verapamils intravenozi pilienveidā 2,5–10 mg vai caur infūzijas sūkni ar ātrumu 2,5–5 mg/h, terapijas ilgumu nosaka klīniskā piemērotība.

Šūnu citoplazmā esošie kalcija joni ierosina procesus, kas reoksigenācijas laikā pēc hipoksijas izraisa augļa smadzeņu bojājumus glutamāta un aspartāta atbrīvošanās, proteāžu, fosfolipāzes un lipoksigenāzes aktivācijas dēļ. Šajā sakarā augļa posthipoksisku smadzeņu bojājumu farmakoloģiskā profilakse, kas attīstās placentas nepietiekamības apstākļos, jāietver kalcija antagonistu lietošana.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Anestēzija dzemdībās un beta blokatori

Propranolols (beta blokators) pastiprina narkotisko un nenarkotisko pretsāpju līdzekļu, anestēzijas līdzekļu iedarbību, mazina baiļu, spriedzes sajūtu, piemīt antistresa un dzemdību aktivējoša iedarbība, palielina neirovegetatīvās inhibīcijas (NVN) pakāpi anestēzijas laikā. Propranolola dzemdību aktivējošā iedarbība ir saistīta ar dzemdes beta adrenerģisko receptoru blokādi un alfa adrenerģisko receptoru jutības palielināšanos pret mediatoriem (norepinefrīnu) un uterotoniskiem līdzekļiem. Zāles tiek izrakstītas sublingvāli (nepieciešams brīdināt par zāļu lokālo anestēzijas efektu) pēc atropīna, difenhidramīna un ketorolaka intravenozas ievadīšanas (1. un 2. shēma; stipras sāpju sindroma gadījumā kombinācijā ar trimeperidīnu - ne vairāk kā 2/3 no norādītās devas) kombinācijā ar kalcija hlorīdu, ja uzdevums ir ārstēt DRD:

Propranolols sublingvāli 20–40 mg (0,4–0,6 mg/kg)
+
kalcija hlorīds, 10% šķīdums, intravenozi 2–6 mg.

Ja nepieciešams, šo propranolola devu var atkārtot divas reizes ar vienas stundas intervālu, ja akušieris konstatē nepietiekamu DRD ārstēšanas efektu.

Kontrindikācijas beta blokatoru lietošanai ir bronhiālā astma, HOPS, II-III pakāpes asinsrites mazspēja, augļa bradikardija, pārmērīgi spēcīgas dzemdības, apakšējā segmenta hipertoniskums un dzemdes tetānija.

Ja dzemdības ilgst 18 stundas vai ilgāk, dzemdes un grūtnieces organisma enerģijas resursi ir izsmelti. Ja šo 18 stundu laikā tiek novērota primāra dzemdību aktivitātes vājuma aina un dzemdību pārtraukšanas iespēja nākamo 2-3 stundu laikā ir pilnībā izslēgta (nosaka dzemdību speciālists), dzemdētājai ir jānodrošina medikamentozs miegs un atpūta. Anestēzijas palīdzība tiek sniegta saskaņā ar vienu no iepriekš minētajām shēmām, bet obligāti lietojot nātrija oksibātu:

Nātrija oksibāts intravenozi 30–40 mg/kg (2–3 g).

Absolūtu kontrindikāciju klātbūtnē tā lietošanai Droperidolu lieto: Droperidolu intravenozi 2,5-5 mg.

Sekundāras dzemdību aktivitātes vājuma gadījumā anesteziologa taktika ir līdzīga, bet zāļu izraisītajam miegam jābūt īsākam. Šajā sakarā nātrija oksibāta deva tiek samazināta.

Nātrija oksibāts intravenozi 20–30 mg/kg I (1–2 g).

Ja nepieciešams lietot dzemdību knaibles, var izmantot: intravenozu anestēziju, kuras pamatā ir ketamīns vai heksobarbitāls; intravenozu anestēziju dzemdību laikā, kuras pamatā ir ketamīns vai heksobarbitāls.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Anestēzijas ievadīšana un uzturēšana dzemdību laikā:

Ketamīns IV 1 mg/kg, vienreizēja deva vai heksobarbitāls IV 4-5 mg/kg, vienreizēja deva
±
klonidīns IV 1,5-2,5 mg/kg, vienreizēja deva.

Ketamīnu ievada pēc premedikācijas ar ātrumu 1 mg/kg, ja nepieciešams, kombinācijā ar klonidīnu (klonidīna pretsāpju iedarbība attīstās 5–10 minūtes pēc intravenozas ievadīšanas).

Intravenozas anestēzijas laikā dzemdību laikā īslaicīgu dzemdes relaksāciju var panākt arī, ievadot nitroglicerīnu (intravenozi, sublingvāli vai intranazāli), ar nosacījumu, ka tiek novērsta hipovolēmija.

Inhalācijas anestēzija dzemdību laikā

Sievietēm, kurām ir gestoze, ketamīnu aizstāj ar heksenālu vai tiek veikta maskas anestēzija (halotāns vai labāki analogi - īslaicīga dzemdes relaksācijai, dinātra oksīds, skābeklis):

Dislāpekļa oksīds ar skābekli ieelpojot (2:1,1:1)
+
halotāns ieelpojot līdz 1,5 MAK.

Retonāra anestēzija dzemdību laikā

Ja dzemdību laikā tiek veikta epidurālā anestēzija, ar dzemdību pincešu pielietošanu problēmu nav.

Izvēlētā metode ir arī CA, kas aptver segmentus T10-S5:

Bupivakaīns, 0,75% šķīdums (hiperbarisks šķīdums), subarahnoidāls 5-7,5 mg, vienreizēja deva vai Lidokains, 5% šķīdums (hiperbarisks šķīdums), subarahnoidāls 25-50 mg, vienreizēja deva.

Priekšrocības:

• ieviešanas un kontroles vienkāršība - CSF izskats;
• strauja efekta attīstība;
• zems anestēzijas līdzekļa toksiskās iedarbības risks uz sirds un asinsvadu sistēmu un centrālo nervu sistēmu;
• nav nomācošas ietekmes uz dzemdes kontrakcijas aktivitāti un augļa stāvokli (saglabājot stabilu hemodinamiku);
• Mugurkaula analgēzija ir lētāka nekā epidurālā un vispārējā anestēzija.

Trūkumi:

• arteriāla hipotensija (atvieglo ātra efedrīna infūzija un intravenoza ievadīšana);
• ierobežots ilgums (īpašu plānu katetru klātbūtne atrisina problēmu);
• pēcdurālās punkcijas galvassāpes (mazāka diametra adatu lietošana ievērojami samazināja šīs komplikācijas biežumu).

Nepieciešams:

• spontānas elpošanas un hemodinamikas atbilstības uzraudzība,
• pilnīga gatavība pārnest pacientu uz mākslīgo plaušu ventilāciju un veikt koriģējošu terapiju.