Epidurālā anestēzija dzemdību laikā

Epidurālās telpas kateterizācijas tehnika ir aprakstīta daudzās rokasgrāmatās; populārākā epidurālā anestēzija dzemdību laikā ir rezistences zuduma paņēmiens. Var lietot lidokaīnu un bupivakaīnu. Salīdzinošie pētījumi izmantošanas dažādu MA dzemdībās neatklāja nekādas atšķirības novērtēšanā jaundzimušo Apgar rezultāti, rādītāji CBS un neiro-garīgo stāvokli. Jāatzīmē, ka bupivakaīns izmantošana koncentrācijā 0.25-0.5%, var izraisīt augstu motora bloks, kas ir kopā ar frekvences pārklāt pinceti pieaugumu 5 reizes un zadnezatylochnogo previa 3 reizes. Pašlaik 0.125% bupivakaīnu uzskatīts izvēle narkotiku epidurālās anestēzijas dzemdībām, jo šajā koncentrācijā tai nav nelabvēlīga ietekme uz dinamikas dzemdībām. MA lietošana nelielā koncentrācijā var izraisīt nepietiekamu analgēziju (biežāk simpātijas gadījumā). MA kombinācija ar centrālu alfa agonistu (klonidīnu) uzlabo analgēzijas kvalitāti, palīdz samazināt devu un blakusparādību biežumu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Epidurālā anestēzija darba laikā pirmajā periodā

Ja pirmajā periodā tiek veikta epidurālā anestēzija dzemdību laikā, T10-L1 līmenī jāveic sensoro blokāde. Elpošanas telpas anestēzijas epidurālā laukuma punkēšana un kateterizācija notiek L3 līmenī.

Parastās piegādes ilgums ir 12-14 stundas primiparā un 7-8 stundas sievietēm grūtniecības laikā. Patoloģisko dzimstību kategorijā ietilpst darbs, kas ilgst vairāk nekā 18 stundas. Ātra piegāde tiek uzskatīta par 4 līdz 6 stundām primiparas un 2-4 stundas mongrelā. Ātrās piedzimšanas primārās un divpadsmit stundas mātītes sievietēm grūtniecības laikā ir 4 stundas vai mazāk

Es piegādes termiņš (atvēršana periods) ilgst 8-12 stundas nedzemdējušām un multiparous 5-8 stundas, sākas ar izskatu regulāru kontrakcijas un beidzas ar pilnīgu atvēršanu no dzemdes kakla. No lēni atvēršanu dzemdes kakla fāze ir raksturīga ar progresējoša izlīdzinot tās lēni atvēršanu un 2-4 cm. Fāzei ātru atvēršanu raksturo biežas kontrakcijas (ik 3-5 min) un ātri atvēršanu dzemdes kakla līdz 10 cm perioda II (izsviedes periods) tiek turpināta no laika pilnīgu atvēršanu kakliņš pirms piedzimšanas - 1-2 h pirmoreiz dzemdējušo - no 5 minūtēm līdz 1 stundai multiparous sievietēm II periods ir sadalīta 2 posmos. 1. Fāze - no dzemdes kakla pilnīgas atvēršanas līdz galvas ievietošanai; Otrais posms ir no augļa galvas ievietošanas līdz tās dzemdībām.

III periods (pēc dzemdībām) sākas ar bērna piedzimšanu un beidzas ar placentas un membrānu atdalīšanu no dzemdes sienām un to dzemdībām.

Sāpes I posmā darbaspēka ir saistīts ar kontrakcijas un dzemdes kakla atvēršanu. Ar nervu šķiedras, kas pārraida sāpju sajūtas, ir muguras smadzenes līmenī Th10-Th12. Viscerālā centrtieces veic sāpes, kad uzsākot aktīvas piegādes, kas ir daļa no simpātisks nervu pinumu sasniedz dzemdi un tās kaklu, un tad caur hypogastric un aortas pinumu pāriet uz muguras smadzenēs, kas ir daļa no saknēm Th10-L1. No sāpēm starpenē parādīšanās norāda sākumu izraidīšanu augli un sākuma otrā posma darbu. Stiepšanās un kompresijas par anatomisko struktūru iegurņa un starpenē palielina sāpes. Sensitive inervācija kājstarpes seksuālās nervs tiek veikta (S2-S4), tā sāpes II perioda laikā, aptver Dermatomes Th10-S4.

MA var ievadīt epidurālā telpā tikai ar izveidoto aktīvo darba aktivitāti!

Epidurālās anestēzijas laikā piegādi sākas atverot dzemdes kakla 5-6 cm pirmoreiz dzemdējušo un multiparous 4-5 cm pēc infūzijas preload sastāv 500-1000 ml šķīdumus, kas satur ne dekstroze, un ievadīšanu testa devas (1 vai 0% lidokaīns , 25% bupivakaīns 7 3-4 ml) MA, lai izslēgtu subarachnoid vai intravaskulāro katetru izvietojumu.

Iepludināšana: nātrija hlorīds, 0,9% rr, iv I 500-1000 ml, vienreiz.

Pārbaude Deva: Bupivacaine 0.25% šķīdums, 3,4 ml epidurally, mono- vai lidokaīns 1% šķīdums, 3,4 ml epidurally mono- ± Epinefrīns epidurally 15-20mkg mono- (norāde).

Ievadot narkotikas, var izraisīt reiboni, metāla garšu mutē, zvana ausīs, tirpšana ap muti. Grūtniecēm testa devas ievadīšanas metode ne vienmēr novērš anestēzijas ievadīšanu tukšā dūšā. Ja mātes nesaņem beta-blokatori, MA administrē epinefrīnu (15-20 ug) 30 sekundes, 60 izraisa sirdsdarbības ātrumu 20 30 / min, katetru (adatas) ir noteikts, ka kuģu lūmenā pieaugumu. Šī izmēģinājuma diagnostikas vērtība nav absolūta; Sirdstērps var ievērojami svārstīties cīņas laikā. Literatūrā ir aprakstīta bradikardijas attīstība pēc intravenozas 15 μg epinefrīna injekcijas. Bez tam, mēs ir pierādījuši, ka šī deva epinefrīns samazinās dzemdes asins plūsmu (samazinājuma likmi, šķiet, ir atkarīga no sākotnējā līmeņa sympathicotonia) izraisa ciešanas un augļa / jaundzimušo. Šajā sakarā MA-šķīdumus, kas satur epinefrīnu, bieži izmanto tikai kā pārbaudes devu.

Subarehnoīdā anestēzijas lietošana ir saistīta ar siltuma palielināšanos, ādas nejutīgumu un apakšējo ekstremitāšu muskuļu vājumu.

Pirmo 5 minūšu laikā katru minūti tiek veikta vitālo funkciju uzraudzība, tad ik pēc 5 minūtēm 20 minūtes un beidzot ik pēc 15 minūtēm. Pårvaldot pirmo devu anestēzijas tiek veikta lēnām, frakcionēti, 2-3 mL ar intervālu no 30 līdz 60 sekunžu līdz aprēķinātā dienas deva: Bupivacaine 0.25% šķīdumu, 10-12 mL epidurally, mono- vai lidokaīns 1% p- p, epidurāli 10-12 ml, vienreiz ± 1 klonidīna epidurāli 50-150 mikrogrami, pēc indikācijām (bieži vien daļēji). Turpiniet EA saskaņā ar vienu no shēmām: ja parādās sāpes pirms II perioda sākuma, MA tiek injicēts atkārtoti (10-12 ml); pastāvīga epidurālās infūzijas veic ieviešot sākotnējā apjoma anestēzijas stundā, bet pusi no koncentrācijas (ievads ātruma korekcionāli atkarībā efektivitāti epidurālo anestēziju uz dzemdību).

Ar kombinēto MA ar klonidīna pretsāpju iedarbību rodas pēc 15 minūtēm un ilgst apmēram 3-5 stundas.

Epidurālās anestēzijas indikācijas:

• ar citu anestēzijas metožu neefektivitāti;
• sievietes ar gestozi un smaga hipertensija;
• grūtniecēm ar ekstragenitālu patoloģiju;
• sievietes ar DRD;
• grūtniecēm ar daudzu grūtniecību un iegurņa embriju noformējumu;
• piegādājot, izmantojot akušerālos knaibles.

Epidurālās anestēzijas priekšrocības:

Tehnika ir efektīva, prognozējama, reti sarežģīta; un pacients spēj sadarboties ar medicīnas personālu; o Nepārtraukta anestēzijas infūzija ar katetru uzturēšanas laikā saglabā ērtu stāvokli, kurā atrodas pametis; un, ja nepieciešams, ķeizargriezienu nodrošina pietiekamu aizsardzības līmeni.

Pastāvīgas infūzijas priekšrocības:

• vairāk konstantu pretsāpju līmeni;
• mazāka lokālā anestēzijas deva;
• mazāks risks tam radīt toksisku reakciju.

Pastāvīgas infūzijas trūkumi:

• papildu izmaksas infūzijas sūkņiem;
• nepieciešamība audzēt MA;
• risks nejauši izņemt katetru no epidurālās telpas un anestēzijas infūzijas, nevis paredzētajam mērķim.

Relatīvās kontrindikācijas epidurālās anestēzijas gadījumā:

• atteikšanās no šāda veida anestēzijas
• anatomiskas un tehniskas grūtības manipulācijas veikšanai;
• neiroloģiskas slimības.

Absolūtās kontrindikācijas epidurālās anestēzijas gadījumā:

• kvalificētu anestēzijas personāla un uzraudzības aprīkojuma trūkums;
• infekcijas klātbūtne ierosinātās punkcijas zonā;
• ārstēšana ar antikoagulantiem vai asiņošanas traucējumiem;
• hipovolemija (asinsspiediens <90/60 mm Hg), anēmija (hemoglobīns <90 g / l), pirmsdzemdību asiņošana;
• audzējs ierosinātās punkcijas vietā;
• trīsdimensiju intrakraniālie procesi;
• izteiktas mugurkaula anomālijas.

[11], [12], [13], [14]

Epidurālā anestēzija darba laikā otrajā periodā

II periodā epidurālā anestēzija dzemdību laikā jāpaplašina līdz D2-L5 dermatomām. Ja pirmajā darba stadijā epidurālo katetru neuzstāda, tiek veikta epidurālās telpas punkcija un kateterizācija sēdus stāvoklī. Ja katetru uzstāda, sieviete darbaspēka laikā tiek pārsūtīta uz sēdes stāvokli pirms anestēzijas injekcijas. Ja nepieciešams, tiek veikta infūzijas slodze un tiek ievadīta MA (3-4 ml) testa deva.

Ja pēc 5 minūtēm nav anestēzijas simptomu, kas nonāk asinīs vai subarachnoidālajā telpā, 10 līdz 15 ml LS tiek ievadīts ar ātrumu ne vairāk kā 5 ml pēc 30 sekundēm:

Bupivakaīns, 0,25% rr, epidurāli 10-15 ml, vienīgais vai lidokains, 1% rr, epidurāli 10-15 ml, vienreiz.

Gan bērna vecums tiek pārvietots uz pakļauta stāvokļa ar veltnīti zem labās vai kreisās sēžas, mērot BP ik pēc 2 minūtēm 15 minūtes, pēc tam ik pēc 5 minūtēm.

Jāatceras, ka epidurālā anestēzija dzemdību laikā ir invazīvā procedūra, nevis bez nevēlamām blakusparādībām un komplikācijām. Svarīgs komponents drošība ir izpratne par iespējamiem sarežģījumiem epidurālā anestēzija visi komandas dalībnieki (anesteziologs, vecmāte un neonatologa) un to spēju novērst vai likvidētu šos sarežģījumus savlaicīgi. Sievietei ir darbaspēka centrā šajā procesā tas ir vienīgais, kas dod informēta piekrišana, lai veiktu manipulācijas, un tādējādi anesteziologs un vecmāte (kopā), ir sniegt objektīvu informāciju par savu risku. Tāpat kā visās pēcdzemdību problēmas var viegli vainot epidurālā anestēzija, jums ir jāinformē visas procesā iesaistītās (ārstu un dzemdību gadījumos), pusēm par reālām riskiem un problēmām, tikai laiks sakrīt ar to.

Grūtniecības laikā mazas acetilsalicilskābes devas nav epidurālās anestēzijas kontrindikācijas. Profilaktiska heparīna lietošana tiek pārtraukta 6 stundas pirms EA, bet protrombīna laiks un APTT ir normāli. Ja trombocītu skaits ir lielāks par 100 x 103 / ml, epidurālās anestēzijas veikšana ir droša bez koagulācijas testiem. Kad trombocītu skaits 100 x 103-50 x 103 / ml, ir nepieciešams, lai pārraudzītu klātbūtne hemostasiogram ICE sindroms, ja parastos rezultātu epidurālās anestēzijas ir kontrindicēta. Ar trombocītu skaitu 50 x 103 / ml, epidurālā anestēzija ir kontrindicēta. Turklāt epidurālā anestēzija nav indicēta rētu klātbūtnē dzemdē, izteikta iegurņa sašaurināšanās, milzīgu augļu (vairāk nekā 5000 g). Priekšlaicīga amnija šķidruma nošķiršana nav kontrindikācija epidurālās anestēzijas gadījumā, ja nav aizdomas par infekciju.

Dzimstošie nāves gadījumi caur dabiskajiem dzemdību kanāliem pēc cesareans daļas apakšējā dzemdes segmentā pašlaik RA nav kontrindicēti. Atzinums, ka RA var maskēt sāpes, ko izraisa dzemdes plīsums gar rētu, tiek atzīts par maksātnespējīgu, jo šāds pārtraukums bieži notiek nesāpīgi, pat bez anestēzijas. Visnopietnākais dzemdes pārrāvuma simptoms nav sāpes, bet izmaiņas dzemdes kontrakciju toni un raksturā.

[15], [16], [17], [18], [19]

Epidurālās anestēzijas problēmas dzemdībās

• sarežģījumi (neiespējamība) kateterizēt epidurālo telpu notiek 10% gadījumu;
• Vēnu punkcija rodas apmēram 3% gadījumu. Nejauša SV intravaskulāra injekcija var izraisīt bīstamas komplikācijas, ieskaitot krampjus un sirdsdarbības apstāšanos. Ar iespējamo Dopplera ehokardiogrāfijas izņēmumu visas asinsvadu punkcijas noteikšanas metodes (sk. Iepriekš) bieži vien sniedz viltus pozitīvus vai kļūdaini negatīvus rezultātus. Mažas koncentrācijas MA lietošana un lēna lietošana palielina intravaskulārās ievadīšanas iespējamību pirms katastrofālas sekas;
• apmēram 1% gadījumu rodas trieciens. Aptuveni 20% no šīm komplikācijām nav atpazīstamas manipulācijas laikā, bīstamība ir kopējais mugurkaula bloks; netīšu iespiešanās no adatu vai katetru stājas lūmenā kuģa vai subarachnoid telpu ir iespējams pat tad, ja aspirāti paraugs nav saņemt asinis vai cerebrospinālajā šķidrumā;
• 1% gadījumu saņem nepilnīgu bloku, to izraisa nepietiekama anestezējošā deva, tā vienpusēja izplatīšanās, subdurālā katetra ievadīšana, adhēziju klātbūtne epidurālā telpā;
• Atkārtotas manipulācijas rada apmēram 5% gadījumu. Cēloņi - ieiešana vēnā, katetra pārvietošana, nepilnīga bloķēšana, dura mater caurule;
• ja tiek lietots bupivakaīns, toksiska aknu vai kumulatīvā MA pārdozēšana ir reti. Agrīnas pazīmes ir reibonis un tirpšana mutē. Ir ziņojumi par krampju un asinsrites apstāšanās attīstību;
• arteriālā hipotensija attīstās aptuveni 5% gadījumu, visticamākais cēlonis ir veģetatīvā blokāde ACC sindroma fona;
• pārmērīga mehāniskā blokāde ir epidurālās anestēzijas nevēlamā ietekme dzemdībās, tās attīstība ir atkarīga no anestēzijas devas;
• infekcijas attīstība ir reta, ja tiek ievēroti aseptikas noteikumi. Tomēr atsevišķos ziņojumos par epidurāliem abscesiem uzsvars tiek likts uz postnatālo novērojumu nepieciešamību:
• urīna aizturs darba laikā ir iespējama bez epidurālās anestēzijas;
• slikta dūša un vemšana nav epidurālās anestēzijas pavadonis;
• muguras sāpes, pretēji tautas uzskatam, nav komplikācija ar epidurālo anestēziju;
• jaundzimušo briesmas nav pareizi novadītas epidurālās anestēzijas sekas, kas uzlabo placentas asins plūsmu;
• ilgstošs darbs / palielināts ķirurģiskās iejaukšanās risks. Pareizi veikta epidurālā anestēzija nepalielina ķirurģiskās iejaukšanās risku. Pierādīts, ka agrīna epidurālā anestēzija (kad dzemdes kakls tiek atvērts 3 cm) nepalielina ķeizargrieziena vai instrumentālās devas biežumu;
• Neiroloģiskas komplikācijas biežāk izraisa dzemdniecības cēloņi. Neiroloģiski deficīts, kas saistītas ar epidurālo anestēziju ietver muguras smadzeņu kompresijas hematomu vai abscess (var rasties spontāni pēc bērna piedzimšanas un bez epidurālās anestēzijas), muguras smadzeņu bojājumiem vai nerva adatu vai injicē gaisa neirotoksicitāti narkotikas, vai nu apzināti vai nejauši ievadīti epidurālā telpā.

Precīzs sievietes stāvokļa novērtējums pirms un pēc epidurālās anestēzijas, rūpīga manipulācijas veikšana ir galvenie jautājumi, lai novērstu un savlaicīgi koriģētu komplikāciju diagnostiku. Grūtnieces informētas piekrišanas neesamība vai neatbilstība epidurālās anestēzijas veikšanai dzemdību laikā ir bieža sūdzību cēlonis.