Epidurālā anestēzija

Epidurālā anestēzija izslēdz visu veidu funkcionālās nervu aktivitātes: motoru, maņu un veģetāciju. Turpretim, muguras, saskaņā ar kuru vietējās anestēzijas šķīdumu sajauc un atšķaida cerebrospinālā šķidruma, ar epidurālās anestēzijas OH izplatīšanās epidurālo telpu, kas ir daļa no tā atstāj mugurkaula kanāla caur starpskriemeļu atverēm, kas padara no epidurālās anestēzijas sadalījums ir ne vienmēr paredzama.

Vietējā anestēzijas līdzeklis, ko injicē epidurālā telpā, izplešas un nolaižas mugurkaula kanālā, bloķējot mugurkaula nervus no attiecīgā mugurkaula skriemeļa. Anatomija

Epidurālās telpas lokalizācija var būt jebkurā līmenī, sākot ar starpsavienojumu telpām C3-C4 līdz krustu šķēlumam S4-S5. Tā kā muguras smadzenes beidzas L1-L2 līmenī, visbiežāk epidurālās telpas punkcija tiek veikta apakšējā jostas rajonā. Zirga astes saknes noliek epudurālā telpā zem dupleksa soma S1-S2 gala. Tādējādi jostas vietas piekļuve var nodrošināt visu sakrālā segmenta blokādi, savukārt lokālais anestēzijas risinājums spēj sasniegt augstākus krūšu segmentus.

Spinal nervi indervē noteiktus cilvēka ķermeņa dermatomus un dažādiem ķirurģiskiem iejaukšanās veidiem ir nepieciešami dažādi sensoro epidurālās anestēzijas līmeņi. Turklāt autonomā nervu sistēma būtiski ietekmē blokādes fizioloģisko ietekmi un anestēzijas kvalitāti. Simpātiskās preganglionālas nervu šķiedras atšķiras no 14 muguras segmentiem no Th1-L2, savukārt sakrālā parasimpātiska nerva ir S2-S4.

Epidurālās anestēzijas iekārtas ietver:

• antiseptisku ādas kopšanas komplektu;
• sterilu autiņu un salvešu komplekts;
• Tuohy adatu diametrs 16-18 Mērierīce, liela diametra ieplūdes šķīdumi ampulām, maza diametra ādas anestēziju, liela diametra punkcijas ādu injekcijas adatu, lai veiktu tādu procedūru kā epidurālā;
• Šļirce ar labu augsnes virzuli un mīkstu gājienu;
• epidurālo katetru un baktēriju filtru.

Epidurālā anestēzija tiek veikta tikai tad, ja ir pieejamas visas nepieciešamās iekārtas vispārējai anestēzijai un kardiopulmonārai reanimācijai. Personālam, kas iesaistīts epidurālās anestēzijas gadījumā, jābūt gatavam diagnostikai un palīdzībai sistēmiskās toksiskās reakcijas vai pilnīgas CA gadījumā.

[1], [2], [3], [4], [5]

Pacienta atrašanās vieta

Tiek izmantotas divas pacienta pozīcijas:

1. Stāvoklis pusē ar samazinātiem ceļgaliem un mugurkaula maksimālo izliekumu.
2. Sēdeklis, noliekties uz priekšu.

Orientieri

Epidurālo anestēziju jostas starpskriemeļu atstarpēm tiek turēta L2-L3, L3-L4. Orientieri ietver: skriemelis prominens - projekcijas mugurizauguma procesu septītā kakla skriemeļa (C7), deformācijas no asmens (Th 3), apakšējā asmens leņķa (Th 7) un pa līniju, kas savieno gūžas kaula (L 4), aizmugures augšējā gūžas mugurkaula (S 2 )

Kā tiek veikta epidurālā anestēzija?

Lietojot plānu adatu, paredzētās lietošanas vietā tiek veikta ādas un zemādas audu anestēzija. Epidurālās telpas izlases vieta ir atkarīga no darbības zonas.

Izmantojot asu asiņu liela diametra adatu, ādā veic caurumu, lai atvieglotu tā turēšanu. Cieši nostiprinot ādu pār gludajiem procesiem starp indeksu un brīvās rokas vidējiem pirkstiem, adata tiek ievietota stingri gar viduslīniju starpskriemeļu telpas vidū taisnā leņķī pret ādas virsmu. Jūs nevarat ļaut pārvietot ādu, pretējā gadījumā tā var pārvietoties pārāk tālu uz sāniem. Adata tiek vadīta caur suprapinous un interstitial saiti, līdz dzeltenās saites elastīgā pretestība ir jūtama. Pēc tam no tā iegūst olu. Ja tiek izmantota jostasvieta, attālums no ādas virsmas līdz dzeltenai saitēm parasti ir apmēram 4 cm (3,5-6 cm). Šajā apgabalā dzeltenā saite pa viduslīniju ir 5-6 mm biezs.

Ir nepieciešams precīzi kontrolēt adatas progresu, lai nejauši noturētu dura mater. Ja epidurālā anestēzija tiek veikta krūšu kurvja līmenī, tās kustības kontrole ir vēl svarīgāka, jo ir iespējama mugurkaula smadzeņu ievainojuma risks.

Epidurālās telpas noteikšana

Rezistences zuduma metode ir visplašāk izmantotā metode. Tas ir balstīts uz faktu, ka tad, kad adata atrodas saitē, tad ir ievērojama pretestība šķidruma ievadīšanai. Šī pretestība strauji samazinās, tiklīdz tā iet caur dzelteno saiti un galamērķis sasniedz epidurālo telpu. Lai noteiktu adatas izturības zudumu, piestipriniet 5 ml šļirci ar labi zemu virzuli, kurā ir 2-3 ml fizioloģiskā šķīduma un gaisa burbulis (apmēram 0,2-0,3 ml). Visgrūtāk apgūt tādas procedūras paņēmienu kā epidurālā anestēzija ir kontrolēt adatas kustību. Ir svarīgi izvēlēties ērtu roku pozīciju. Viens no iespējamiem variantiem paviljona adatu notiek starp īkšķi un rādītājpirkstu veltņiem, bet atpakaļ virsma rādītājpirkstu stingri piespiež pacienta muguru, radot apstāšanās novērš nejaušu pārvietošanos. Lai gan tas lēnām pārvietojas epidurālās telpas virzienā, otras puses īkšķis rada pastāvīgu mērenu spiedienu, saspiežot gaisa burbuļu. Lai gan adata ir saišu biezumā, spiediena gāzes elastīgā saspiešana ir jūtama zem virzuļa. Kad adata nonāk epidurālā telpā, šķīdums sāk plūst praktiski bez pretestības, plūsmas laikā rodas neveiksmes sajūta. Šķidruma plūsma pārvieto izturības materiālu no adatas gala. Ja pretestība ir pārāk liela virzību adatas dēļ blīvumu saišu, tehnika var izmantot soli, kad adata kustas abas rokas uz minimālo attālumu, un pēc katras milimetra izmērīto šķidruma pretestība ieviešanu.

Pacelšanas kritiena metode pamatojas uz faktu, ka spiediens epidurālajā telpā ir zem atmosfēras spiediena. Lai gan adata atrodas dzeltenās saites biezumā, no tās ārējās atveres ir suspendēta fizioloģiskā šķīduma piliens. Kad adata tiek ievietota epidurālā telpā, adata tiek ievietota piliens, kas norāda pareizo adatas pozīciju. Negatīvā spiediena klātbūtne tajā ir izskaidrojama ar faktu, ka brīdī, kad adata nonāk tur, tās punkts nospiež dura mater no mugurkaula kanāla aizmugurējās virsmas. Tas atvieglo šķidruma pilnas absorbciju, kas suspendēta no adatas ārējā gala. Ar punkciju krūšu kurvja līmenī var būt nozīme negatīvam spiedienam krūtīs, kas tiek pārnests caur venozo locītavu. Šīs metodes priekšrocība ir tāda, ka adatu var turēt ar abām rokām. Sasniedzot epidurālo telpu, pareizu adatas pozīciju apstiprina izturības trūkums, ieviešot šķīdumu vai gaisu.

Katetra noņemšana

Neatkarīgi no identifikācijas metodes, ja plānots kateterizēt, lai atvieglotu katetra darbību, adatu var pagarināt par 2-3 mm. Lai samazinātu katetra ievietošanas spēju lūmenā risku, epidurālā telpā pirms ievietošanas var ievadīt nedaudz fizioloģiskā šķīduma vai gaisa. Katetru ievieto adatas lūmenā. Iziešanas brīdī caur tā galu nosaka pretestības pieaugumu. Tas parasti atbilst attālumam, kas ir aptuveni 10 cm. Adatu klīrenss var būt novirzīts kraniāli vai caudāli atkarībā no katetra ievietošanas virziena. Jums nevajadzētu tērēt to pārāk tālu. Parasti par atsāpināšanas, ķirurģiskas procedūras ieteicams ieviest katetru par telpu dziļumā 2-3 cm, kad notika ilgstošas epidurālā anestēzija un analgēzija piegāde - 4-6 cm, lai nodrošinātu fiksāciju katetru, kad pacients kustas. Ja katetra ievietošana ir pārāk dziļa, ir iespējama tā pārvietošanās sānu vai priekšējā telpā, kā rezultātā epidurālā anestēzija zaudēs efektivitāti. Pēc katetru ievietošanas adatu maigi izņem, jo katetru viegli pavirzās uz priekšu. Pēc adatas noņemšanas katetru savieno ar baktēriju filtru un šļirces stiprinājuma sistēmu, kas piestiprināta pie ādas ar adhezīvu plāksteri.

[6], [7], [8], [9]

Epidurālā anestēzija: devas tests

Pirms ieviest aprēķināto devu vietējās anestēzijas epidurālo anestēziju, lai novērstu iespējamu intratekalā vai intravaskulāra pozīciju adatu vai katetru tiek izmantots neliels testa devas ievadīšanas. Tās vērtībai jābūt tādai, lai garantētu efekta atklāšanu, ja ievadīšana ir nepareiza. Parasti 4-5 ml lokālas anestēzijas šķīduma tiek lietots ar 0,1 ml 1: 1000 adrenalīna atšķaidīšanas, kas tiek ievadīts. Pēc tam uzmanīgs monitorings tiek veikts 5 minūtes. Pirms un pēc ievadīšanas tiek veikta pulsa un asinsspiediena kontrole. Paturiet prātā, ka negatīvā iedarbība pēc ievadīšanas testa devas nevar pilnībā garantēt pareizu pozīciju katetru, tāpēc jebkurā gadījumā nepieciešams ievērot visas drošības pasākumus, ja to lieto kā primāro devu un atkārtotu administrēšanu anestēzijas.

[10], [11], [12], [13], [14]

Epidurālā anestēzija: galvenā deva

Dažu zāļu pievienošana lokālam anestēzijas šķīdumam tiek izmantota, lai palielinātu epidurālās anestēzijas ilgumu un efektivitāti vai paātrinātu tās attīstību. Visbiežāk adrenalīnu izmanto atšķaidījumā 1: 200 000. Ar to jūs varat palielināt epidurālās anestēzijas ilgumu, lietojot anestēzijas līdzekļus ar īsu un vidēju iedarbības ilgumu. Fenilefrīns izmanto epidurālo anestēziju, ir daudz mazāk nekā muguras, iespējams, sakarā ar to, ka tas ir daudz mazāk samazina maksimālo koncentrāciju anestēzijas asins plazmā, salīdzinot ar adrenalīnu.

[15], [16], [17], [18]

Epidurālā anestēzija: komplikācijas, profilakses un ārstēšanas metodes

[19], [20], [21], [22], [23]

Nepareizs katetra vai adatas stāvoklis ar epidurālo anestēziju

Šīs situācijas objektīvs pazīme ir blakusešanas trūkums 15-20 minūšu laikā pēc anestēzijas ievadīšanas. Visticamākā katetra pozīcija ir sacrospināla muskuļa biezums, sāniski attiecībā pret mugurkaula kanālu.

Dura Matera pieturvieta epidurālās anestēzijas laikā

Visbiežāk rodas nekontrolēts adatas kritums, pārejot caur dzelteno sajūgu. Pēc dzemdes adatas izņemšanas tiek diagnosticēts cerebrospinālais šķidrums. Smadzeņu smadzeņu šķidrums jādiferencē ar šķīdumu, ko lieto epidurālās telpas noteikšanas laikā. Tas izceļas ar temperatūru, glikozes klātbūtne, kā likums, izdalītā cerebrospināla šķidruma daudzums caur liela diametra adatu nerada šaubas par tā dabu. Viena no garlaicības punkcijas sekām var būt galvassāpēm pēc punkcijas.

Intravaskulāra katetra ievietošana

Pēc asins plūsmas adatas intravaskulāro stāvokli var viegli diferencēt. Šajā situācijā adata ir jānoņem un jāmaina tajā pašā vai blakus esošajā starpskriemeļu telpā. Katetru intravaskulārais stāvoklis ir daudz grūtāk diagnosticēt. Vienmēr ir briesmas, ka katetru galiņš, pārvietojoties, var iekļūt kuģa gaismas spilgtumā. Jebkurā gadījumā pirms vietējās anestēzijas galvenās devas ievadīšanas jums jāpārliecinās, ka tas tā nav. Zināmā mērā aspirācijas tests var palīdzēt, taču tas nav pietiekami ticams, jo radot vakuumu, katetra gaismu var nospiest pret sienu, kas bloķē asins kustību. Ja katetri nokrītas zem punkcijas vietas, ir iespējama pasīvā plūsmas pārbaude. Ja parādās asinis, to vajadzētu noņemt un mēģinājums atkārtot kateterizāciju. Lai noteiktu katetru intravaskulāru stāvokli, tiek izmantots devas tests, pievienojot epinefrīnu, kā aprakstīts iepriekš.

Hipotensija epidurālā anestēzijā

Epidurālā anestēzija samazina perifēro asinsvadu rezistenci vazodilatācijas dēļ. Tā kā arī venozās gultas ietilpība ir ievērojami palielināta, jebkāds venozās slodzes samazināšanās iemesls (t.i., zemāka vena cava spiediena paaugstinātais stāvoklis) novedīs pie sirds izlaides samazināšanās. Hipotensija var būt hipovolemijas vai zemas vena cava saspiešanas rezultāts. Jebkurā gadījumā, lai normalizētu asinsspiedienu, būs nepieciešams zināms vasopresora līmeņa atbalsts. Pacientiem, kuri apzinās, pēkšņi samazinās spiediens uz epidurālās anestēzijas fona, var būt vasovagāla refleksu rezultāts. Šo stāvokli papildina bālums, bradikardija, slikta dūša, vemšana un hiperhidroze, kamēr tiek zaudēta apziņa un pārejoša sirdsdarbības apstāšanās. Ja iemesls hipotensijas, var būt saistīta ar stāvokli vai oklūziju sliktāks dobās vēnas, ir nepieciešams nekavējoties samazināt galvas galu tabulu (gulta) gadījumā kompresijas sliktāks dobās vēnas, savukārt vairāk nekā viņa pusē. Tā kā hipotensijas biežums visbiežāk ir vazodilatācija, ir nepieciešams lietot vasopresorus. Viņi darbojas ātri un efektīvi. Grūtnieces bieži vien baidās no vasopresoru negatīvās ietekmes uz placentas asinsrites, taču hipotensijas rezultāts var būt daudz bīstamāks. Infūzijas slodzi lieto, ja ir aizdomas par hipovolekēmiju. Pretējā gadījumā to nevajadzētu uzskatīt par pirmās līnijas terapeitisko līdzekli.

Epidurālā anestēzija var būt kopā ar sistēmiskas toksiskas reakcijas, kas ir saistīta galvenokārt ar izlases narkotiku ievadīšanas vēnā. Lai novērstu šo komplikāciju, pirms vietējās anestēzijas sākotnējās devas vienmēr jāveic devas tests. Priekšnoteikums veicot epidurālo anestēziju - iespēja skābekļa ieelpojot un mehānisko ventilāciju, visu klātbūtnē nepieciešamām ārkārtas caur zondi (laryngoscope, cauruļu, muskuļu atslābinātāju), narkotiku indukcijas un pretkrampju.

Vietējās anestēzijas galvenās devas subarachnoidālu ievadīšanu var veikt ar nepietiekamu uzmanību testa devas iedarbībai un novērtēšanai. Galvenā problēma šajā situācijā ir savlaicīga asinsrites un elpošanas sistēmas ietekmes diagnostika un ārstēšana. Tāpat kā ar jebkuru neironisku blokādi, kas sasniedz augstu līmeni, epidurālā anestēzija prasa uzturēt asinsspiedienu un sirdsdarbības ātrumu. Pacientu ievieto Trendnerburgas stāvoklī, lai maksimāli palielinātu venozo atgriešanos. Atropīna un efedrīna intravenozā lietošana parasti ir efektīva un nepieciešamības gadījumā dod iespēju infūzijas veidā nodrošināt spēcīgākus kateholamīnus. Bez papildu ventilācija ir nepieciešama, un, ja cerebrospinālā šķidruma tiek ieviests apmēram 20-25 ml vietējās anestēzijas līdzekļa šķīdums tiek parādīti trahejas intubācija un mākslīgā ventilācija, jo vismaz 2 stundas var būt nepieciešams, lai atjaunotu atbilstošu spontāno elpošanu.

Pēc ieviešanas lielu devu vietējās anestēzijas cerebrospinālajā šķidrumā, attīsta pastāvīgu midriāze, kuru var interpretēt kā norādi par bojājumiem centrālo nervu sistēmu, bet, ja tas nav bijis pamata, izmērs skolēniem atgriezīsies normālā kā augstas izšķirtspējas bloku.

Epidurālā anestēzija nav raksturīga post-punkcijas galvas sāpēm, tās var rasties pēc nejaušas garlaicības punkcijas. Tomēr, ņemot vērā adatas lielo izmēru, šī komplikācija var kļūt diezgan sarežģīta un prasīt īpašus terapijas pasākumus.

Dažreiz epidurālās anestēzijas ir pievienots infekcija, kas var rasties no sterilos apstākļos pārkāpumiem, taču vairumā gadījumu cēlonis ir ļoti reta bakteriāls meningīts vai abscess ir hematogenous inficēšanās veids.