Akūtas virsnieru mazspējas ārstēšana

Akūtas virsnieru mazspējas gadījumā steidzami jāizmanto aizstājterapija ar sintētiskiem glikokortikoīdu un mineralokortikoīdu darbības medikamentiem, kā arī jāveic pasākumi, lai izvestu pacientu no šoka stāvokļa. Savlaicīga ārstēšana atstāj vairāk iespēju izvest pacientu no krīzes. Visbīstamākās dzīvībai ir pirmās akūtas hipokorticisma dienas. Medicīnas praksē nav atšķirības starp krīzi pacientiem, kas rodas Adisona slimības saasināšanās laikā pēc virsnieru dziedzeru izņemšanas, un komas stāvokli, kas rodas akūtas virsnieru garozas bojāejas rezultātā citās slimībās.

No glikokortikoīdu medikamentiem akūtas virsnieru mazspējas gadījumā priekšroka jādod hidrokortizonam. To ievada intravenozi ar strūklu un pilienveida infūziju, šim nolūkam izmanto hidrokortizona hemisukcinātu vai adresonu (kortizonu). Intramuskulārai ievadīšanai hidrokortizona acetātu lieto suspensijas veidā. Akūtas virsnieru krīzes gadījumā visas trīs hidrokortizona ievadīšanas metodes parasti tiek kombinētas. Tās sākas ar hidrokortizona sukcinātu - 100-150 mg intravenozi ar strūklu. Tādu pašu zāļu daudzumu izšķīdina 500 ml vienādos daudzumos izotoniska nātrija hlorīda šķīduma un 5% glikozes šķīduma un ievada pilienveida infūzijā 3-4 stundu laikā ar ātrumu 40-100 pilieni 1 minūtē. Vienlaikus ar ūdenī šķīstoša hidrokortizona intravenozu ievadīšanu zāļu suspensiju ievada pa 50-75 mg ik pēc 4-6 stundām. Deva ir atkarīga no stāvokļa smaguma un asinsspiediena paaugstināšanās, elektrolītu līdzsvara traucējumu normalizēšanas rezultātiem. Pirmajā dienā kopējā hidrokortizona deva ir no 400-600 mg līdz 800-1000 mg, dažreiz vairāk. Hidrokortizona intravenoza ievadīšana tiek turpināta, līdz pacients tiek izvests no kolapsa un asinsspiediens paaugstinās virs 100 mm Hg, un pēc tam tā intramuskulāra ievadīšana tiek turpināta 4-6 reizes dienā 50-75 mg devā, pakāpeniski samazinot devu līdz 25-50 mg un palielinot ievadīšanas intervālus līdz 2-4 reizēm dienā 5-7 dienas. Pēc tam pacienti tiek pārcelti uz iekšķīgu ārstēšanu ar prednizolonu (10-20 mg dienā) kombinācijā ar kortizonu (25-50 mg).

Glikokortikoīdu ievadīšana jāapvieno ar mineralokortikoīdu - DOXA (deoksikortikosterona acetāta) - ievadīšanu. Zāles ievada intramuskulāri pa 5 mg (1 ml) 2-3 reizes 1. dienā un 1-2 reizes 2. dienā. Pēc tam DOXA devu samazina līdz 5 mg dienā vai pēc 1-2 dienām. Jāatceras, ka DOXA eļļas šķīdums uzsūcas lēni, efekts var parādīties tikai pēc vairākām stundām no injekcijas sākuma.

Līdz ar hormonu ieviešanu tiek veikti terapeitiski pasākumi, lai apkarotu dehidratāciju un šoku. Izotoniskā nātrija hlorīda šķīduma un 5% glikozes šķīduma daudzums pirmajā dienā ir 2,5-3,5 litri. Atkārtotas vemšanas gadījumā ārstēšanas sākumā ieteicams ievadīt 10-20 ml 10% nātrija hlorīda šķīduma intravenozi un atkārtotu ievadīšanu smagas hipotensijas un anoreksijas gadījumā. Papildus izotoniskajam nātrija hlorīda šķīdumam un glikozei, ja nepieciešams, tiek nozīmēts poliglikons 400 ml devā, asins plazma.

Nepietiekama Adisona krīzes ārstēšanas efektivitāte var būt saistīta ar zemu hormonālo zāļu vai sāls šķīdumu devu vai ar strauju zāļu devas samazināšanu. Prednizolona lietošana hidrokortizona vietā, kam ir maza ietekme uz šķidruma aizturi, noved pie lēnākas vielmaiņas procesu kompensācijas Adisona krīzes laikā.

Hormonālās terapijas komplikācijas ir saistītas ar zāļu pārdozēšanu. Visbiežāk no tām ir tūskas sindroms, ekstremitāšu, sejas, dobumu tūska, parestēzija, paralīze. Šie simptomi ir saistīti ar hipokaliēmiju, un pietiek samazināt DOXA devu vai īslaicīgi pārtraukt zāļu lietošanu, pārtraukt vārāmā sāls lietošanu, lai šie simptomi mazinātos. Šādos gadījumos kālija hlorīds tiek nozīmēts šķīdumā vai pulverī līdz 4 g/dienā, akūtas hipokaliēmijas gadījumā indicēta 0,5% kālija hlorīda šķīduma intravenoza ievadīšana 500 ml 5% glikozes šķīduma. Smadzeņu tūskas gadījumā tiek ievadīts mannīts, indicēti diurētiskie līdzekļi. Glikokortikoīdu pārdozēšana ir saistīta ar garīgu komplikāciju attīstību - no garastāvokļa un miega traucējumiem līdz smagai trauksmei, dažreiz rodas ar halucinācijām. Kortikosteroīdu devas samazināšana līdz uzturošai devai parasti aptur šīs garīgās izpausmes.

Tiek veikta simptomātiska terapija. Ja krīzi izraisa infekcijas slimības, tiek izmantota antibakteriāla terapija ar plaša spektra antibiotikām un sulfanilamīda medikamentiem. Lai kompensētu kardiopulmonālo nepietiekamību, korglikona un strofantīna intravenozas infūzijas tiek lietotas atbilstošās devās elektrokardiogrammas kontrolē.

Prognoze. Mirstība no virsnieru asiņošanas ir augsta - līdz 50%. Prognoze ir atkarīga no agrīnas un pareizas diagnozes. Savlaicīga asinsvadu kolapsa, sepses un citu akūtas krīzes cēloņu ārstēšana padara prognozi mazāk bezcerīgu, tomēr pēc atveseļošanās virsnieru disfunkcijas pazīmes saglabājas, un pacientiem nepieciešama mūža aizstājterapija ar sintētiskiem hormonu analogiem - virsnieru garozu.

Akūtas virsnieru mazspējas profilakse

Savlaicīga sākotnējas vai subakūtas virsnieru mazspējas atpazīšana un ārstēšana ir svarīga, lai novērstu krīzes progresēšanu. Krīzes prekursoru jeb akūta hipokorticisma attīstību var novērst pacientiem ar hronisku hipokorticismu lielu un nelielu operāciju, infekcijas procesu, grūtniecības un dzemdību laikā. Profilaktiskos nolūkos glikokortikoīdu un DOXA preparātu parenterāla ievadīšana tiek nozīmēta mazākās devās nekā Adisona krīzes gadījumā. Dienu pirms operācijas hidrokortizonu ievada intramuskulāri pa 25-50 mg 2-4 reizes dienā, DOXA - 5 mg/dienā. Operācijas dienā zāļu devu palielina 2-3 reizes. Operācijas laikā hidrokortizonu ievada - 100-150 mg intravenozi pilienveidā un 50 mg intramuskulāri ik pēc 4-6 stundām 1-2 dienas. Hidrokortizona parenterāla ievadīšana tiek turpināta pēc operācijas 2-3 dienas. Pēc tam pakāpeniski pāriet uz aizstājterapiju ar prednizolona, kortizona un DOXA tabletēm. Sākumā deva pārsniedz parasto, ilgums ir atkarīgs no pacienta vispārējā stāvokļa. Kad ķirurģiskā stresa smagums ir novērsts, viņš tiek pārnests uz zāļu devām, kas tika lietotas pirms operācijas.