Pilnīga parenterālā barošana: indikācijas, kontrole, komplikācijas

Parenterāli barošana pēc definīcijas tiek ievadīta intravenozi. Daļēja parenterāla barošana nodrošina tikai daļu no ikdienas uztura vajadzībām, pastiprinot devu caur muti. Daudzi hospitalizētie pacienti saņem šo dekstrozes vai aminoskābju šķīdumu. Pilnīga parenterālā barošana (PPP) atbilst visām ikdienas pārtikas vajadzībām. Pilnīgu parenterālo uzturu var lietot slimnīcā vai mājās. Tā kā risinājumi kopējai parenterālai barošanai koncentrējas un var izraisīt perifēro vēnu trombozi, parasti tiek izmantots centrālais vēnu katetrs.

[1], [2], [3]

Norādes par pilnīgu parenterālo uzturu

Kopā parenterāla barošana indicēta pacientiem, kuri nav funkcionējošas kuņģa-zarnu traktā. Plaši, bet joprojām nepietiekami izpētīta norāde ir novērst nepietiekama uztura (mazāk nekā 50%, lai apmierinātu vielmaiņas vajadzības), kas ilgst ilgāk par 7 dienām. Kopā parenterāla barošana piešķirts pirms un pēc ārstēšanas pacientiem ar smagu nepietiekama uztura, kas nepatērē lielu daudzumu pārtikas mutiski un gataviem ķirurģiju, staru terapiju vai ķīmijterapiju. Kopā parenterāla barošana var samazināt komplikāciju risku un mirstību pēc lielas ķirurģiskas operācijas, smagiem apdegumiem, galvas traumu, īpaši pacientiem ar sepsi. Pacientiem ar traucējumiem nepieciešama ievērojami samazināt funkcionālo aktivitāti zarnās (Krona dažiem soļiem, čūlainais kolīts, smaga pankreatīts), vai bērniem ar traucējumiem (iedzimtas kroplības, ilgstošas caurejas jebkāda cēloņa) bieži vien arī labi reaģē uz kopējā parenterālās barošanas.

Uzturvielu saturs

Par pilnīga parenterāla barošana nepieciešams ūdens (30-40 ml / kg / dienā), enerģētikas (30-60 kcal / kg / dienā, atkarībā no enerģijas izdevumiem), aminoskābes (1-2,0 g / kg / dienā, atkarībā no tā, cik katabolisms), neaizstājamās taukskābes, vitamīni un minerālvielas. Bērni, kuriem nepieciešama pilnīga parenterāla barošana, šķidruma vajadzības var mainīties, un enerģijas prasības (120 kcal / kg / dienā) un aminoskābes (2,5-3,5 g / kg / dienā), - daudz vairāk.

Pamata risinājumi pilnīgai parenterālai barošanai tiek sagatavoti sterilos apstākļos, litru iepakojumos saskaņā ar standarta formulas. Parasti 2 litri standarta šķīduma ir nepieciešami dienā. Risinājumus var mainīt, pamatojoties uz laboratorijas datiem, galveno traucējumu klātbūtni, hipermetabolismu vai citiem faktoriem. Bieži vien komerciāli pieejamas lipīdu emulsijas tiek pievienotas, lai nodrošinātu neaizstājamas taukskābes un triglicerīdus; 20-30% no kopējās enerģijas papildina lipīdi. Tomēr lipīdu un to enerģijas noraidīšana var palīdzēt aptaukošanās pacientiem mobilizēt endogēno tauku uzglabāšanu, tādējādi paaugstinot to jutīgumu pret insulīnu.

Risinājumi kopējai parenterālai barošanai

Parasti tiek izmantoti dažādi risinājumi. Elektrolīzes var pievienot, lai apmierinātu pacienta vajadzības pēc tiem.

Pacientiem ar nieru mazspēju, kuriem nav dialīzes vai kuriem ir aknu mazspēja, ir nepieciešami šķīdumi ar samazinātu olbaltumvielu saturu un lielu daļu no neaizvietojamām aminoskābēm. Pacientiem ar sirds vai nieru mazspēju jāierobežo ievadāmā tilpuma (šķidruma) daudzums. Pacientiem ar elpošanas mazspēju lipīdu emulsija nodrošina lielāko daļu bez proteīnu kaloriju, lai līdz minimumam samazinātu CO ₂ daudzumu ogļhidrātu vielmaiņas procesā. Jaundzimušajiem nepieciešama zemāka dekstrozes koncentrācija (17-18%).

Pilnīgas parenterālas uztura procedūras sākums

Tā kā centrālo venozo katetru vajadzētu palikt ilgstoši, uzstādīšanas un apkopes laikā ir vajadzīgi stingrāki sterilitātes pasākumi. Pilnīgas parenterālās barošanas sistēmu nedrīkst lietot citiem mērķiem. Ārējā caurule jāaizstāj ik pēc 24 stundām no pirmā maisiņa uzstādīšanas brīža. Iebūvēto filtru izmantošana ir pretrunīga un varbūt nepalīdz. Veļa jāuzglabā sterilā veidā un parasti jāmaina ik pēc 48 stundām ar pilnīgu sterilitāti. Ja pilna parenterāla barošana tiek veikta ārpus slimnīcas, tad pacientiem jāmāca atpazīt infekcijas simptomus, un viņiem būtu jānodrošina laba aprūpe mājās.

Šķīdumu sāk lēnām, ar ātrumu 50% no aprēķinātajām prasībām, izmantojot 5% dekstrozes šķīdumu, lai kompensētu šķidruma līdzsvaru. Enerģijas avoti un slāpeklis jālieto vienlaikus. Standarta vienību insulīna skaits, kas pievienots tieši šķīdumam par kopējo parenterālo barošanu, ir atkarīgs no glikozes līmeņa asinīs; ja līmenis ir normāls un galīgais šķīdums satur parasto dekstrozes koncentrāciju 25% apmērā, parastā sākumdeva ir 5-10 standarta vienības insulīna / litra šķidruma kopējā parenterālā barošana.

Kopējā parenterālā uztura monitorings

Procedūras dinamikai jāpievieno blokshēma. Dietologu komanda, ja tāda ir, pastāvīgi uzrauga pacientu. Ķermeņa svars, vispārējs asinsanalīzes tests, elektrolīti jāpārbauda atkārtoti (stacionāriem katru dienu). Glikozes līmenis asinīs jāpārbauda ik pēc 6 stundām, līdz tas stabilizējas. Regulāri jāpārbauda šķidruma uzņemšana un noņemšana. Pēc pacienta stabilizācijas asins analīzes var izdarīt retāk.

Jāveic testi aknu funkciju novērtēšanai. Plazmas olbaltumvielas (piemēram, seruma albumīns, iespējams, transtrietīns vai retinolu saistošais proteīns); protrombīna laiks; plazmas un urīna osmolalitāte; Ca, Mg un fosfāts (ne glikozes infūzijas laikā) jāmēra divas reizes nedēļā. Pilnīgs uzturvērtības novērtējums (ieskaitot ĶMI aprēķināšanu un antropometriskos mērījumus) jāatkārto ar 2 nedēļu starplaikiem.

Komplikācijas pilnīgas parenterālās barošanas

Uzmanīgi pārraugot uztura komandu, komplikāciju līmenis var būt mazāks par 5%. Komplikācijas var saistīt ar centrālā vēnu katetru vai ar barības vielu nodrošināšanu.

Atkāpes no parastā glikozes līmeņa ir diezgan raksturīgas. Hiperglikēmija var izvairīties, nepārtraukti uzraugot glikozes līmeni asinīs, pielāgojot devu insulīna šķīdumā pilnīgai parenterālās barošanas un ieviešot insulīna zemādā, ja nepieciešams. Hipoglikēmiju var novērst, nekavējoties ieviešot koncentrētu dekstrozi. Ārstēšana, atkarībā no tā, cik hipoglikēmiju tiek ievadīts intravenozi šķīdumā 50% glikozes infūzijas vai 5% vai 10% glikozes šķīduma 24 stundas pirms atsākt kopējo parenterālu barošanu caur centrālo venozo katetru.

Novirzes no normālā līmenī elektrolītu un minerālvielu asinīs jāizlabo, pārveidojot turpmāko infūziju, vai, ja neatliekama vajadzība korekcija, jo attiecīgā infūzijas līdz perifērajās vēnās. Vitamīnu un minerālvielu nepietiekamība ir reti sastopama gadījumos, kad risinājumi tiek ievadīti pareizi. Dehidratāciju var novērst, ievadot perifēro vēnā ūdeni un 5% dekstrozi.

Hipervelēmija (to var uzskatīt, ja ķermeņa masas palielināšanās ir lielāka par 1 kg / dienā) var rasties, ja lielām ikdienas enerģijas patēriņam nepieciešami lieli šķidruma daudzumi.

Dažiem pacientiem, kuri saņem pilnīgu parenterālo uzturu vairāk nekā 3 mēnešus, attīstās vielmaiņas kaulu bojājumi vai kaulu demineralizācija (osteoporoze vai osteomalatīta). Mehānisms nav zināms. Slimības progresēšana var izraisīt smagas periartikulu sāpes, sāpes apakšējās ekstremitātēs un muguras lejasdaļā. Vienīgā zināmā ārstēšanas metode ir pilnīga parenterālas barošanas pagaidu vai pastāvīga pārtraukšana.

Nevēlamās reakcijas uz lipīdu emulsijas (tostarp aizdusa, alerģiskas ādas reakcijas, slikta dūša, galvassāpes, muguras sāpes, svīšana, reibonis), ir reti, bet var ātri notiek, it īpaši, ja likme lipīdu ir vairāk nekā 1,0 kcal / kg / h . Pastāv īslaicīga hiperlipidēmija, īpaši pacientiem ar nieru vai aknu mazspēju; ārstēšana parasti nav nepieciešama. Vēlīnas blaknes lipīdu emulsiju: hepatomegālijai mēreni paaugstināties aknu enzīmu līmenis asinīs, splenomegālija, trombocitopēnija, leikopēnija, un īpaši priekšlaicīgi zīdaiņiem ar respiratorā distresa sindroms - plaušu funkcijas. Lipīdu emulsijas infūzijas pagaidu vai pastāvīga palēnināšana vai apturēšana var novērst vai mazināt šīs blakusparādības.

Aknu komplikācijas ir aknu disfunkcija, sāpīga hepatomegālija un hiperamonēmija. Tās var attīstīties jebkurā vecumā, bet visbiežāk tie ir zīdaiņiem, jo īpaši priekšlaicīgi dzimušiem bērniem, kuru aknas ir funkcionāli nenobriedušas. Sākumā pilnīga parenterāla barošana ir arī pārejoša aknu disfunkcija, kurā palielinās transamināžu, bilirubīna, sārmainās fosfatāzes līmenis. Novēloti vai pastāvīgi palielinājumi var būt saistīti ar pārmērīgu aminoskābju daudzumu. Pathogenesis nav zināms. Viņu ieguldījumu, iespējams, veic holestāze un iekaisums. Dažreiz attīstās progresējoša fibroze. Šādos gadījumos olbaltumvielu ieviešanas samazināšana var būt noderīga. Sāpīga hepatomegālija norāda tauku uzkrāšanos; ogļhidrātu ieviešana būtu jāsamazina. Zīdaiņiem var attīstīties hiperamonēmija. Simptomi ir miegainība, sajukums, vispārēja paralīze. Korekcija ir arginīna pievienošana 0,5-1,0 mmol / kg dienā. Zīdaiņiem ar aknu komplikācijām jāpārrēķina aminoskābes līdz 1,0 g / kg dienā.

Zarnu trakta komplikācijas ir holelitiāze, žults stase un holecistīts. Šīs komplikācijas var izraisīt vai pastiprināt ilgstoša žultspūsta sastopamība žultspūslī. To veicina tā samazināšanas stimulēšana, nodrošinot 20-30% enerģijas no taukiem un pārtraucot glikozes infūziju vairākas stundas dienā. Arī pārtika caur muti un enterālo barošanu arī palīdz. Daži pacienti ar holelitiāzi tiek atbalstīti, lietojot metronidazolu, ursodeoksiholskābi, fenobarbitālu, holecistokinīnu.

[4], [5], [6]