Ķirurģiska hroniskas tonsilīta ārstēšana

Daļēji ķirurģiskas metodes ir efektīvas tikai gadījumos, kad tās tiek veiktas saskaņā ar atbilstošām indikācijām un bez nozīmīgām patoloģiskām izmaiņām mandeles un metatonzilāru komplikāciju parenhīmā. Būtībā tās jāuzskata par palīgmetoloģiju, kas optimizē turpmāko neoperatīvo ārstēšanu. Pirmkārt, tā mērķis ir atklāt lacunes un atvieglot to iztukšošanos no detritus, šifrētām abscesām un slēgto telpu likvidēšanu mutes dobuma audos. Lai to panāktu, iepriekšējos gados tika izmantotas galvanokausmiskās, diatermokoagulācijas un lakunu šķelšanas. Pašlaik svarīgs ir tikai lūzuna šķelšana hroniska tonsilīta lakūnas formā.

Lai to izdarītu, tiek izmantota viena no divām metodēm - lacuna šķelšana ar īpašu šauru izliektu skalpeli (lakunotomu) vai galvanokaustisko metodi. Abos gadījumos intervences priekšvakarā ir ieteicams mazgāt sprauslas, atbrīvojot tās no patoloģiskā satura. Tūlīt pirms iejaukšanās lāzeru atkal mazgā ar nelielu antiseptisku šķīdumu (furacilīnu vai antibiotiku) un pēc anestēzijas veikšanas izmanto vienu no iepriekšminētajām metodēm. Lietojot asmeni lakunotoma injicēts dziļi tukšumā, cenšoties sasniegt savu dibenu, un tā kustību uz āru sadauzīja tādējādi, kā tas ir sašķelts ar mandeļu kapenes laikā. Tādas pašas manipulācijas tiek veiktas ar citām nepilnībām, kas pieejamas šai metodei. Lai izvairītos no brūču virsmu saplīšanas, tās tiek eļļotas ar 5% sudraba nitrāta šķīdumu vairākas dienas. Ja sprauga nav sagriezta līdz tās apakšai, tad pastāv risks, ka izdalīsies rētas audu nedisocītā daļa un veidojas slēgta telpa - slēgta infekcijas kontūra un alerģisks organisms. Šajos gadījumos kompensētais tonsilīts pakāpeniski iegūst dekompiliācijas raksturu un pasliktina pacienta stāvokli.

Lakunotomija ar galvanocaustic tiek veikta šādi. Pēc tam, kad iepriekš minētais preparāts tiek ievadīts plaisu saliektu taisnā leņķī vēderu zondi un par to, sākot no spēkā stāšanās spraugai, tas pakāpeniski preparēt karstu Kauther beigās zondes. Ja nepieciešams, galvaniskais pieskaņojums tiek pagarināts līdz 2-3 mm dziļumam (ne vairāk!) Lai sasniegtu kripta dibenu.

Ķirurģiskās metodes hroniska tonsilīta ārstēšanai un mandeles fizioloģiskajai hipertrofijai.

Kopš Hipokrāta un Celsusa laika ir praktizēta hronisku mandeles slimību ārstēšana. Tātad Aulus Kornēlijs Celsuss, kurš dzīvoja 1. Gs. Beigās. BC. E. Un pirmā gadsimta pirmajā pusē. N e., ražo noņemšanu mandeles nagu un rādītājpirkstu, vai samazināt tos ar skalpeli, bet "izturīgas" rētu-modificēts kapsulas 10-tajos gados pēdējā gadsimtā pirms mūsu ēras. E. Etijs (Oeiuss), baidoties no asiņošanas, noņem tikai brīvo mandeļu daļu. Viņš ieteica pēc mandeles noņemšanas, lai noskalotu kaklu ar atdzesētu etiķa ūdeni. Paul Engin (Paul dc Engina), kas praktizēja apmēram 750 AD. E., samazina līdz minimumam indikāciju, lai izņemtu sarkanās mandeles. Abulkar (Abulkar) sākumā II tūkstošgades apraksta darbību likvidējot mandeles šādi: pacienta galva piestiprināta starp ceļa locītavas operācija, palīgs nospiež mēli uz leju, mandeles tiek uzņemti ar āķi un sagriež ar šķērēm vai nazi ar asmeni izliekts. Sushruta - liels seno indiešu ārsts un zinātnieks - leksikogrāfs, viens no sastādītājiem Ajūrvēdas, pirms Abulkara ierosinājis svītrot mandeles, saglabāt savu āķi un griešanas pusmēness nazi.

Jo sākumā viduslaiku periodā, līdz XIV c., Bija tendence vairumtirdzniecības tonsillectomy kā panaceja daudzām slimībām (starp citu, daži terapeiti reanimēta otrajā pusē XX gs.). Ap 1550. Gadu franču ārsts J. Guillemeau bija pirmais, kurš izmantoja stiepļu cilpu, lai likvidētu hipertrofijas mandeles, kuru princips ir saglabājies līdz šai dienai. Aptuveni 1900. Gadā šo metodi pilnveidoja itāļu Ficano un francūze Vachera.

Palatīnu mandeļu kriogērija. Cryosurgery - Metode vietējās iedarbības uz zemām temperatūrām, kas sadalīšanās procesam un izņemšanas patoloģisku audu. Kā E.I.Kandel norāda (1973), kas ir viens no dibinātājiem valsts Krioķirurģijā mēģinājumi izmantot aukstu, lai iznīcinātu audu tika veiktas 40 gadu vecumā no XX gadsimta., Kad ASV ķirurgs T.Frey ilgi atdzesēja vēža nelietojamas pacientiem un saņemti, kaut īslaicīgi, bet ievērojamu izaugsmes palēnināšanos un pat iznīcināšanu audzējiem.

Metode ļauj pilnīgi iznīcināt noteiktu audu daudzumu gan uz ķermeņa virsmas, gan jebkuras orgānas dziļumā; nerada kaitējumu apkārtējām veselīgajām šūnām. Krāsu likvidēšana parasti izdziedē, neradot brutus rētas, lielus kosmētiskus defektus. Otorinolaringoloģijā krioķirurģiju lieto, lai likvidētu mandeļus un balsenes audus. Šūnu nāve temperatūras ietekmē ir daudz zemāka par 0 ° C šādu iemeslu dēļ:

1. šūnu dehidratācija ledus kristālu veidošanās laikā, ko papildina straujš elektrolītu koncentrācijas pieaugums un noved pie "osmotiskā šoka";
2. šūnu membrānu fosfolipīdu denaturēšana;
3. mehāniski bojājumi šūnu membrānai izplešanās rezultātā, kad intracelulārais šķidrums sasalst, kā arī akūti ārējie un intracelulāri ledus kristāli;
4. termiskais šoks;
5. asiņu stāvoklis sasalšanas zonā un mikrocirkulācijas traucējumi kapilāriem un arterioliem, kas izraisa išēmisku nekrozi. Šobrīd tiek izmantotas trīs vietējās sasalšanas metodes: pielietojums (krioobs ir uzstādīts uz kriiodestruktūras apgabalu); intersticiāls (cryoprobe asu galu injicē dziļās audu daļās); Dzesēšanas šķidruma saldēšanas zonas dzesētājs.

Krioķirurģiskajai darbībai ir izveidotas ierīces un aparatūra, kas ir universālas un ar šaurām funkcionālām vajadzībām autonomiem un stacionāriem lietojumiem. Tie izmanto dažādus šķidrumus - šķidru slāpekli, slāpekļa oksīdu, cieto oglekļa dioksīdu, freonu. Freonu un citu dzesējošo vielu pētījums parādīja, ka kriogēnajai ķirurģijai (-195.8 ° C) vispiemērotākais ir šķidrais slāpeklis.

Krioķirurģisko metodi plaši izmanto operācijām smadzenēs. 1961. Gadā tas pirmo reizi ASV tika izmantots stereotaksiskajās operācijās, lai izveidotu stingri lokalizētu iznīcināšanas vietu 7-9 mm dziļās smadzeņu subkortikālās struktūrās.

Patomorfoloģiskās izmaiņas. Kā atzīmēja V.Pogosovs un citi. (1983), vietējās sasalšanas rezultātā izveidojas ledus zona, kas ir skaidri nošķirta no apkārtējiem audiem. Ledus konglomerāta veidošanās zonā rodas audu nekroze, bet kriodestruktūras centrs vienmēr ir mazāks nekā sasalšanas zona. Cryonecrosis attīstās pakāpeniski vairākas stundas un maksimāli attīstās 1-3 dienu laikā. Ar nekrozes zonas histoloģisko izmeklēšanu ilgi tiek izsekotas šūnu elementu kontūras. Process beidzas ar maigu rētu veidošanos. Ja viena krītošās iedarbības sesijas rezultātā paredzētais audu iznīcināšanas apjoms netiek sasniegts, tad tiek veikti atkārtoti krīto efekti. 1962. Gadā padomju zinātnieki AI Šalņikovs, EI Kandels un citi radīja ierīci dziļu smadzeņu formu kriogēnai iznīcināšanai. Tās galvenā daļa ir plānā metāla caurule (kanula) ar autonomu rezervuāru, kurā uzglabā šķidru slāpekli, ko uzglabā Dewar kuģī.

Dažādiem audiem ir atšķirīga jutība pret krioprotekciju. Visjutīgākās audiem, kas satur lielu daudzumu ūdens (parenhimatozo orgānu, muskuļu un smadzeņu audu ;. Zema jutība ir saistaudus (kaulu, skrimšļu, rētaudi) orgāni un audi ir labi apgādāti ar asinīm, ieskaitot asinsvados, ir mazāk jutīgi uz kriovozdejstvie nekā audums ar zemāku likmi asins tuvās tai cauri. Kā norādīts V.S.Pogosov et al. (1983), vietējā sasalšanas drošs, nejūtīgs, nevis kopā ar ievērojamu refleksu reakcijas serdech bet asinsrites sistēmu, tādēļ, vietējā krioterapija būtu minētas maigas un fizioloģiskajām metodēm. Saskaņā ar autoru šīs metodes, tā ir narkotika izvēles dažu slimību augšējo elpošanas trakta un dažos gadījumos to var veiksmīgi izmantot ar kontrindicēta operācijas, turklāt , šo metodi var izmantot kopā ar pēdējo.

Ir dažādi krioprezoru modifikācijas, kas izveidotas vispārējai izmantošanai, un īpaši krīto ekspozīcijai noteiktā apgabalā vai orgānā. Pamata mandeļu krioķirurģijai var izmantot gan autonomus, gan cietinātājus un aplikatorus, kas strādā stacionārā režīmā. Atšķirība starp tiem ir fakts, ka autonomā krioapplikator integrē izolētu tvertni, kas satur dzesēšanas šķidrums, ar tilpumu 120 ml, ar piestiprināmu tiem kasholi-conductor dzesējošās vielas darba gals savienots ar katetru ar viru. Galvas atdzesēšana krio-instrumentos saskarei ar krio-ekspozīciju tiek panākta dzesēšanas šķidruma aprites dēļ galā.

Cryogenic hroniskas tonsilīts. Kriogēnās attieksme Pfalcā mandeles lieto pacienti ar hronisku tonsilīts ar kontrindikācijām, lai noņemtu mandeles ķirurģiski. Ņemot vērā, praktiski neinvazīvu ceļu iesaldēt mandeles un neesamību sāpju un patoloģiskās refleksiem, kas rodas ķirurģisko metodi tonsillectomy laikā, vietējā saldēšanas tos var lietot pacientiem ar smagām slimībām, sirds un asinsvadu sistēmu, piemēram, hipertensija II-III līmeņa, dažādu etioloģiju sirdskaitēm izteikts smadzeņu aterosklerozes un sirds ar klīniski izpaužas simptomu to slimību. Autori norāda, ka no krioķirurģijas trieciena pret mandeles pieļaujamās pie slimībām, kas saistītas ar asinsreces traucējumiem lietošana (trombocitopēniskā purpura slimības, Henoha -. Schonlein purpura, hemophilia un citi), nieru slimības, endokrīno sistēmu, parasti neiroze kardiovaskulārās reakcijas menopauzes. Turklāt, krioterapija uz mandeles var būt izvēles metode veciem cilvēkiem, ja tie ir atrofisku parādības augšējo elpceļu infekcijām, klātbūtne patoloģiskas atlieku mandeļu tam noņemot tās pagātni un citi.

Procedūra krioķirurģiskajai iejaukšanai ēsmu mandulēs notiek stacionāros apstākļos. 2 dienas pirms operācijas pacientam ir paredzēta nomierinošus un trankvilizatori, kad vajadzīgs, korekcija no sirds un asinsvadu sistēmas, asins koagulācijas sistēmas un citi. Pirmsoperācijas pati kā tonsillectomy. Operācija ir veikta vietējā anestēzijā (2 mL applicator 1% tetrakaīna šķīduma infiltrācijas caur priekšējo važošanas zamindalikovoe telpā 10 ml 1% šķīdumu lidokaīnu vai novokaīnu).

Krioterapija ķirurģisko krioapplikatorom ar cauruli, caur kuru distālais gals tūbiņas, tas ir tādos izmēros mandeles, baro kanulu caur kuru beigām, viras aizvaru pievienots galu pievienots krioapplikatoru. Caurules caurulei jābūt brīvi izvadītam uz kanulu piestiprinātā gala. Ierīce, kas samontēta šajā stāvoklī, ir gatava krīto ekspozīcijai. Gals ir jāatbilst amigdala sasalšanas virsmai un jānodrošina ciešs kontakts ar miglājiņu. Tieši pirms krio iedarbības krioapplicatora rezervuārs ir piepildīts ar šķidru slāpekli. Darbība sākas, kad galu atdzesē līdz temperatūrai 196 ° C; Šis brīdi atbilst caurspīdīgu pilienu šķidruma gaisa veidošanos uz gala virsmas. Vietējā iesaldējot mandeles ar divu ciklu, ti. E veic katras darbības mandelēm saldēti laikā un atkausētās divreiz. Visa procedūra sastāv no 6 posmiem:

1. pēc tam, kad gala temperatūra ir sasniegta vēlamajā virzienā, mēģene tiek novadīta uz amigdala virsmu un nostiprināta uz tā;
2. Novietojiet kanulu ar galu gar caurulīti uz amigdala un piespiediet to stingri pret pēdējo;
3. sasaldēšana amigdālē 2-3 minūtes;
4. aplikatora noņemšana no galvas no orofarneksa;
5. veikt mandeles atlaišanu;
6. caurules izņemšana.

Lai veiktu krioapplicēšanu hroniska tonsillīta gadījumā, ir nepieciešamas īpašas zināšanas un prasmes, ne mazāk sarežģītas un precīzas, nekā ar tonziltelemozi. Pirms veidojas procedūra krioapplikatsii virsma mandeļu rūpīgi jānosusina ar marles bumbu, pretējā gadījumā starp galu un mandelēm ledus slāni, kas novērš siltuma pārneses Palatine mandeļu galu. Cryoapplicator un caurules stāvoklis sasalšanas laikā attiecībā pret mandeļu virsmu paliek nemainīgs. Ja nav ciešas saskares starp miglājiņu un galu, notiek tikai virspusēja sasalšana; pārmērīgs spiediens uz aplikatoru noved pie dzesinātā gala dziļas iegremdes miežu un "sagūstīt" to ar sasalušiem audiem. Šajā gadījumā darbība kļūst nekontrolējama, jo pēc sasalšanas iedarbības (2-3 min) nav iespējams noņemt galu (operācijas 4. Posms) un savlaicīgi pārtraukt krioaktivitāti. Tas noved pie būtiskām izmaiņām reaktīvās mandeles, rīkles sānu virsmas un rīkles mutes daļā un vispārējā ķermeņa izteikts reakcija (stipras sāpes rīklē, parēzes mīksto aukslēju un mēles, ievērojamu pieaugumu ķermeņa temperatūra, uc). Loose caurule fiksācija uz virsmas mandeles noved pie iekļūšanu siekalas cryoexposure primorazhivaniyu zonā un galu uz mandelēm, kā arī, lai izplatītu ārpus sasalšanas zonas mandeles.

Pēc iedarbības uz mutes dobuma un rīkles sasaldēšanas tikai izņemta aplikatoru (ar kanulu tip tam pievienotā), un fiksēts uz caurules ir atstāta amygdala (abi sasaldēšanas laikā), un aizvērtu lūmenu sūkli vai kokvilnas. Amigdala, izolēta cauruļvadā no apkārtējā silta gaisa un audiem, atkausē 4-5 minūtes. Pēc pirmā krioģēšanas cikla beigām labajā mandelī, tas pats cikls tiek veikts kreisajā mandelē. Tad vienā secībā atkārtojiet otro iesaldēšanas ciklu vispirms pa labi, pēc kreisās mandeles.

Pēc miršanas ar mandeļu krūpošanu notiek šādas vizuālas un strukturālas izmaiņas. Tūlīt pēc sasalšanas miziņa kļūst balta, samazinās un kļūst blīva. Pēc atkausēšanas - pietūkušas, rodas kauliņu ekspansija, radot iespaidu, ka amigdala ir piepildīta ar asinīm. No lūžņiem parādās noplūde. Nākamajās dažās stundās palielinās hiperēmija, un amigdala iegūst cianotiski violetu krāsu. Dienu vēlāk uz tās virsmas parādās plānas baltas nekrotiskās plāksnes ar skaidru norobežošanas robežu. Pēc 2-3 dienām amigdālijas uztūkums pazūd, nekrotiskā plāksne kļūst blīvāka un kļūst pelēka. Pēc 12-21 dienām amigdala virsma tiek notīrīta. Ar mandeļu pilnīgu iznīcināšanu nišā veidojas plāns, smalks, neuzkrītošs rēta, kas deformē arku un mīksto aukslēju. Ar zemādas mandeles daļēju iznīcināšanu nav noteikts rētaudi. Lai iegūtu pozitīvu terapeitisko efektu, V.Pogosov et al. (1983) iesaka atkārtot krioekspozitīvu sesiju 4-5 nedēļu laikā, lai panāktu lielākās daļas amigdala audu iznīcināšanu.

Krioķirurģijas efektivitāte hroniskajā tonsilītē ir atkarīga no vairākiem faktoriem. Pirmkārt, to nosaka amigdala iznīcināšanas dziļums. At pietiekami pilnībā atbrīvoties no patoloģiski izmainītu daļām redzi klīniskās pazīmes hroniska tonsilīta, tai skaitā recidīvu, paasinājumu, simptomu tonzillokardialnogo sindroms izzust vai kļūst neskaidrs. Reumatoīdā, sirds, nieru utt. Metatonzila komplikācijas pārtrauc progresēšanu un tiek efektīvāk ārstēti ar atbilstošu īpašu ārstēšanu.

Speciālisti, kas izskata krio ekspozīcijas problēmu uz zemādas mandulēm, neiesaka lietot šo metodi lielu izmēru mandelēs un izteikta trīsstūra formas, salocītas ar miglāju. Ja nav kontrindikāciju pret tonsillectomy, tad hroniska tonsilīta ārstēšanai prioritāte jāpiešķir tieši šai metodei.

[1], [2], [3], [4]