Peritonīts: ārstēšana

Attiecībā uz difūzo peritonītu, tad, tiklīdz šī diagnoze tiek veikta, nekavējoties jāuzsāk sagatavošanās ķirurģijai. Mums ir nepieciešams steidzami piespiedu apmācību , kas būtu jāveic 1,5-2 stundas. Sagatavošana ietver punkciju un katetrizācijas par subclavian vēnas, kā arī asins pārliešanas terapija pilnībā kontrolē centrālo venozo spiedienu un diurēze.

Sākotnējās terapija, lai atjaunotu BCC veikts koloīdus (galvenokārt solutions oksietilkrahmala - plazmasterila, 6 un 10% Haes-of sterils un plazmas risinājumi un albumīns), nozīmējot kristalodiālos nepraktiska, jo par lielāku BCC to nepieciešamo tilpuma 3 reizes lielāka nekā koloīdi.

Kopumā operācijas sagatavošanas laikā pacientiem ar peritonītu jāsaņem vismaz 1200 ml šķidruma, ieskaitot 400 ml koloidu, 400 ml svaigi sasaldētas plazmas vai albumīna un 400 ml kompleksa sāls šķīduma. Transfūzijas terapija jāturpina anestēzijas un intensīvas terapijas laikā pēcoperācijas periodā.

Operāciju operāciju tehniskās īpatnības pacientiem ar peritonītu.

1. Izvēlēta metode ir mazākā vidējā laparotomija, kas nodrošina ne tikai atbilstošu piekļuvi pārskatīšanai un ķirurģiskai iejaukšanās iespējai, bet arī iespēju brīvi turpināt iegriezumu, ja nepieciešams.
2. Aspirācija patoloģiska izlaidums no vēdera dobuma.
3. Parasto anatomisko attiecību atjaunošana starp vēdera un iegurņa orgāniem ar plaisām atdalot.
4. Obligāta pārbaude vēdera dobuma, ieskaitot papildinājuma zarnu cilpas un subhepatic subdiaphragmatic telpām, pat acīmredzamo "ginekoloģiskās" (dzemde, zemādas) lokusā, lai identificētu un novērstu sekundāras izmaiņas. Tā kā nav strutojošā destruktīvo pavarda vēdera dobumā, lai izvairītos no destruktīvu pankreatīts attēlotā autopsijas omental un audita aizkuņģa dziedzeris.
5. "Ginekoloģiskas" stadijas vai apjoma veikšana - dzemdes izgriešana vai piedēkļu noņemšana. Princips ir pienākums pilnīgi iznīcināt iznīcināšanas avotu.
6. "Zarnu" posma izpilde:
   • Atdalīšana no saaugumi starp cilpas tievajā zarnā (akūta), uzmanīgi pārbaude sienām abscess dobumā, t.i. Nosakot pakāpi destruktīvu izmaiņas zarnu sienā un tās apzarnis un to novēršanai (serozs nelieliem defektiem un novērst muskuļu zarna slāni pārklājot apvieno pelēks-serozs vai serozs-muskuļu šuves šķērsām vikrilom № 000 par zarnu atraumātisku adatas). Lai novērstu nosprostojumus, uzlabotiem evakuācijas apstākļi un remontu, kā arī plaši saaugumi starp cilpas tievās zarnas beigās darbības jāīsteno transnasal zarnu intubācijas zondi.
   • Apendektomijas veikšana papildpielikumā esošo sekundāro asiņaino-infiltratīvo izmaiņu klātbūtnē.
7. Uzmanīgi pielāgošana vēdera ar fizioloģisko šķīdumu (5 l), ko papildina ar dioksidina šķīdumu (10 ml 10% šķīduma uz 400 ml fizioloģiskā šķīduma). Pēdējo gadu laikā, ar nolūku jonizēts risinājumiem, tiek plaši izmantota: skalošana beigās vēdera dobuma pēdējiem 10-15 min ozonu ieviesta 3 l izotonisku šķīdumu (ozona koncentrāciju 6 mg / l), atdzesē līdz temperatūrai 10-12 ° C. Pēc sanācijas, tiek parādīts jebkura dezinficējošā šķīduma pilnīga noņemšana (aspirācija). Ja kādu iemeslu dēļ nav piemērojama vai nevar plāno izmantot ilgtermiņa epidurālo anestēziju tievo zarnu apzarnis lietderīgi ieviest 0,5% novokaīnu (200 ml).
8. Vēdera dobuma drenāžai jābūt pietiekamai, lai nodrošinātu pilnīgu patoloģiskā substrāta noņemšanu no vēdera dobuma visā iekaisuma procesa laikā. Ar peritonītu ieteicams lietot tikai aktīvo aspirācijas un skalošanas kanalizāciju. Vidējais drenāžas ilgums pacientiem ar peritonītu ir 4 dienas. Kritēriji drenāžas pārtraukšanai ir pacienta stāvokļa uzlabošana, zarnu funkcijas atjaunošana, iekaisuma procesa novēršana vēdera dobumā. Pareizi veikta aspirācijas un mazgāšanas drenāža (cauruļu novietošana, rūpīga to funkciju uzraudzība), t.i. 4 dienu laikā pilnīgi noņemta patoloģiskā eksudāta no visām vēdera dobuma daļām, atbrīvo mūs no programmas laparotomijas lietošanas pēcoperācijas periodā. Drenāžas caurules tiek ievāktas bieži:
   • Galvenās notekas vienmēr ieviesa transvaginally (caur atvērtu kupola pēc maksts histerektomija vai ar muguru, ja uzglabā colpotomy dzemde) - tas ir lietderīgi izmantot divus kanalizācijā 11 mm diametrā;
   • papildus transvagināli, transabdominal caur counteropening mesogastric in epigastrium un nostāda vislielāko degradāciju tērēt papildus drenu 2-3 8 mm (optimālu izlādes režīmu aparāta ar nosusināšana vēdera dobumā ir 30-40 cm aq. Raksts).
9. For uzticama novēršana no post-operative un pēcoperācijas trūces eventration lietderīgi sew atdalītu vēdera sienu no neilona šuvēm vai kaproaga caur visu slāņu divos stāvos (vēderplēves - aponeurosis un zemādas audu - ādas).
10. Lai novērstu baktēriju un toksisko šoku operācijas un pēcoperācijas septisko komplikāciju (brūču infekcija, septiķi tromboflebīts, septicēmija) visiem pacientiem brīdī ādas iegriezums laikā tiek parādīts šķērsgriezuma antibiotikas iedarbojas uz galvenajiem patogēniem ar turpinājumu antibakteriālās terapijas pēcoperācijas periodā. Mēs izmantojam šādas antibiotikas:

• penicilīnu kombinācijas ar beta-laktamāzes inhibitoriem, piemēram, tikarcilīns / klavulānskābe (timentīns) 3,1 g;

Vai

• III paaudzes cefalosporīniem kā cefotaksīnu (Claforan) vai 2 g ceftazidīma (Fortum) 2 g kombinācijā ar nitroimidazola (Clione, metrogil) 0,5 g;

Vai

• Meropenēms (meronēms) 1 g devā vai tienam 1 g devā. Pēcoperācijas procesa īpašības pacientiem ar peritonītu.

1. Pareizas analgēzijas lietošana pēcoperācijas periodā. Bieži izmanto ilgi epidurālo anestēziju, visiem pacientiem, kam nav absolūtās kontrindikācijas šo metodi pretsāpju. Ir zināms, ka epidurālā blokāde ir ne tikai anestēzijas metode, bet arī terapeitiskā metode. Epidurālā blokāde ļauj uzturēt neatkarīgu elpošanu pilnīgi pēcoperācijas periodā. Tā kā, ja nav sāpes brūces, un vēdera dobumā pacientiem ar aktīvu kārtas gultā, agri apsēsties, elpot dziļi, notīrītu kaklā flegma, bet ieviešana narkotisko pretsāpju līdzekļiem, jo īpaši intervālu 3-4 stundas, novājinātiem pacientiem var izraisīt elpošanas nomākumu un komplikācijas hipostatāzes vai aspirācijas pneimonijas formā:
   • tiek veikta ar minimālu zāļu iedarbību;
   • samazina perifēro traumu spazmu;
   • uzlabo asins plūsmu nierēs, stimulē diurēzi;
   • būtiski uzlabo kuņģa-zarnu trakta motoru evakuācijas funkciju;
   • ir antiaritmiska iedarbība;
   • uzlabo psihoemociālo stāvokli;
   • selektīvi ietekmē asinsriti, ilgstoša epidurālās anestēzijas gadījumā, izmantojot to, vairākas dienas pēc lielas operācijas ir pasākums novēršanas tromboze kuģiem iegurņa un apakšējo ekstremitāšu un trombembolijas komplikācijas pēcoperācijas periodā;
   • ekonomiski izdevīgs, kas ir svarīgs mūsdienu apstākļos.

Ja ir kontrindikācijas tās lietošanai metodi nepārtrauktā epidurālās atsāpināšanas būtu narkotiskie pretsāpju pirmajos trīs dienas, iepazīstinot viņus dažādos intervālos (4-6-8-12 stundas). Lai pastiprinātu darbību un samazinātu nepieciešamību pēc narkotikām, tās jāapvieno ar antihistamīna līdzekļiem un sedatīviem līdzekļiem. Jāpatur prātā, ka narkotisko un narkotiku pretsāpju kopīga iecelšana nav lietderīga. Pastāv zināms fakts, ka pretsāpju iedarbība uz narkotikām pret analgīna un tā atvasinājumu lietošanu strauji samazinās, jo notiek pretdarbības mehānismi.

2. Galvenā loma slimības iznākumā ir antibakteriāla terapija. Ja ir zināms slimības izraisītājs, tad tiek veikta mērķtiecīga terapija. Tomēr lielākajā daļā gadījumu empīriski tika izmantotas plaša spektra antibiotikas, kas iedarbojas uz galvenajiem patogēniem (anaerobus, gramnegatīvas enterobakterijas un grampozitīvus mikroorganismus). Ārstēšanu veic ar maksimālo vienreizējo un dienas devu, ārstēšanas ilgums ir 7-8 dienas.

Klīniskajā praksē peritonīta ārstēšanai veiksmīgi lietoja šādus medikamentus vai to kombinācijas:

• monoterapija ar beta-laktāma antibiotikām ar beta-laktamāzes inhibitoriem - TIC / KK (timentīns) vienā devā 3,1, dienas deva 12,4 g;
• cefalosporīniem trešās paaudzes kombinācijā ar nitroimidazola savienojumu, piemēram, cefotaksīma (Claforan) + metronidazols vai ceftazidīma (Fortum) + metronidazols (cefotaksīnu pie vienas devas 2 g dienā - 6 g, ESP - 48 g; ceftazidīms vienu devu 2 g dienā - 6 g, ESP - 48 g metronidazola ar vienu devu 0,5 g dienā - 1.5 g, ESP - 4.5 g);
• un to kombinācijām linkozaminov aminoglikozīdiem, piemēram, gentamicīnu, linkomicīnu + (netromycin) + gentamicīnu vai klindamicīnu (netromycin) (linkomicīnu pie vienreizējas devas 0,9 g dienas - 2.7g, ESP - 18.9 g; pie vienas devas klindamicīnu 0,9 g dienā - 2.7g, ESP - 18.9 g gentamicīna dienas devā no 0, 24 g, ESP - 1.68 g; netromycin dienas deva ir 0,4 g, ESP - 2 g intravenozi) ;
• monoterapija ar kavēšanos, piemēram: meronēms vienā devā 1 g, ik dienas - 3 g, protams - 21 g; tienam vienā devā 1 g, katru dienu - 3 g, protams - 21 g.

3. Infūzijas terapija.

Uzlējumu daudzums ir individuāls, un tas atkarīgs no CVP būtības un diurēzes lieluma. Savu pētījumu dati ļauj uzskatīt, ka injicētā šķidruma daudzumam, saglabājot nieru darbību, jābūt 35-40 ml / kg ķermeņa masas dienā. Ja ķermeņa temperatūra paaugstinās par 1 grādu, šķidruma daudzums dienā jāpalielina par 5 ml / kg ķermeņa masas. Tādējādi kopējais šķidruma daudzums dienā, ar normālu urinēšanu vismaz 50 ml / h, vidēji ir 2,5-3 litri.

Poliorgoloģisko traucējumu korekcijai pēcoperācijas periodā svarīgi ir gan infūzijas apjoms, gan infūzijas datu kvalitāte.

Parādīts, kas administrē koloīdus (400-1000 ml / dienā.) - 6 galvenokārt risinājumi oksietilkrahmalaplazmasterila, un 10% Haes-sterilu, olbaltumvielu preparātu (risinājumiem, svaigi saldētas plazmas albumīnu) ar likmi 1-1,5 g native olbaltumvielu uz 1 kg ķermeņa svara (ar smagu procesa gaitu, olbaltumvielu devu var palielināt līdz 150-200 g / sausa); Atlikušo tilpumu aizstāj ar kristaloīdiem. Svaigas (ne ilgāk kā 2 dienas uzglabāšanas) eritrocītu masu lieto smagai anēmijai (Hb 80-70 g / l un zemākā).

Smagas slimības gadījumā ievadītā šķidruma daudzumu var palielināt līdz 4-6 l (hipervolekēmijas režīms), regulējot urinēšanu (piespiedu diurēze). To veic, izmantojot VK Gostishchev un al. (1992): ieviest 1000 ml crystalloid, 500 ml 3% nātrija bikarbonāta un 400 ml reopoliglyukina tad 40-60-80 mg Lasix Papildu 1000-1500 ml proteīnu narkotikas (albumīns, plazma, šķīdumi aminoskābju) ar ņemot vērā stundas diurēzi.

Dati par galveno infūziju nesēju ir aprakstīti šīs monogrāfijas 9. Tabulā.

4. Zarnu stimulēšana.

Ja nav pietiekamas iedarbības, tiek norādīts uz citu mehānisko prasmju uzlabošanas līdzekļu lietošanu (proserīns, kalimīns, ubretide).

Hipokalēmijas korekcijai ir svarīga nozīme zarnu parēzes ārstēšanā. Norādot kālija preparātus, es vēlētos pievērst īpašu uzmanību šādiem noteikumiem:

• Kālija preparātus ir iespējams ievadīt tikai, kontrolējot to saturu asins serumā;
• Kālija nedrīkst lietot neatšķaidītu preparātus, jo risks, kambaru fibrilāciju un sirdsdarbības apstāšanos (atšķaidīšanas princips: 500 ml šķīduma, ir nepieciešams, lai pievienotu ne vairāk kā 1,5-2 g kālija, un tieši pirms izmantošanas);
• pacientiem ar nieru darbības traucējumiem ārkārtīgi rūpīgi jālieto kālija preparāti, jo bojātā nierakmeņi netiek izvadīti;
• jāņem vērā kālija saturs citos kālija saturošos preparātos (piemēram, svaiga saldēta plazma, gemodeze uc).

Parasti pirmajā stundā mēs pievienojam 0,8-1 g kālija, pēc tam pakāpeniski devā 0,4 g / h. Saskaņā ar mūsu datiem vidējā dienas deva kālija preparātiem pacientiem ar peritonītu ir 6-8 g.

5. Proteāzes inhibitoru lietošana būtiski izmaina asins proteolītisko aktivitāti, novēršot hemokoagulācijas traucējumus, pastiprinot antibiotiku darbību. Gordox 300 000-500 000 vienību ikdienas devas, kontrikala - 800 000-1 500 000 vienību un tracerolam 125 000-200 000 vienības.
6. Heparīna terapiju lieto visiem pacientiem, ja nav kontrindikāciju. Vidējā dienas deva ir hepatīna 10 tūkstoši vienību. Dienā (2,5 tūkstoši vienību> 4 reizes subkutāni) ar zāļu pakāpenisku samazināšanos un atcelšanu, uzlabojot pacienta stāvokli un koagulogrammas un agregatogrammas indikatorus. Efektīvāk ir izrakstīt ilgstošus heparīna-fraktasiparīna mazmolekulāros analogus 0,4 ml vienu reizi dienā vai kleksānu 20 mg devā (0,2 ml) vienu reizi dienā.
7. Ārstēšana ar glikokortikoīdiem. Šobrīd ir polāri viedokļi par hormonu nepieciešamību. Klīniskā pieredze liecina, ka iecelšana prednizolona dienas devā ir 90-120 mg, ar pakāpenisku samazināšanu un atcelšanu narkotiku 5-7 dienu laikā būtiski uzlabo pēcoperācijas periodu.
8. Lai normalizētu agregāciju, mikrocirkulāciju un paātrinātu reparatīvo procesu, visiem pacientiem tiek parādīts arī disagregantu (trombembolijas līdzekļu) lietošana. Infūzijas terapijas sastāvā ietilpst reopoliglikīns, arī kurantils (trentals). Pēdējais ir iekļauts infūzijas barotnē vidēji 100-200 mg / dienā, un, ja nepieciešams (nespēja piemērot tiešus antikoagulantus), devu var palielināt līdz 500 mg dienā. Pakāpeniski ieviešot narkotiku.
9. Mēs lietojam aknu terapiju (būtiski, karskils, spazmolītiskie līdzekļi) un sirds (sirds glikozīdi, zāles, kas uzlabo miokarda trofismu). Lai uzlabotu smadzeņu darbību, tiek lietots nootropils vai cerebrolizīns.
10. Simptomātiska terapija ietver vitamīnu, zāļu, kas uzlabo vielmaiņas procesus šūnās un audos, un redox procesu regulēšanu.
11. Saskaņā ar indikācijām tiek izmantotas ekstraorporālas detoksikācijas metodes.

[1], [2], [3], [4],