Hemorāģiskais šoks: ārstēšana

Hemorāģisko šoka terapija ir ļoti sarežģīts uzdevums, par kuru ginekologs vajadzētu apvienot spēkus ar anesteziologs, un, ja nepieciešams, - lai pievērstu hematologist-koagulācijas.

Lai nodrošinātu terapijas panākumus, būtu jāievēro šāds noteikums: ārstēšana jāsāk pēc iespējas ātrāk, jābūt visaptverošai, jāievēro, ņemot vērā iemeslu, kas izraisījis asiņošanu, un pacienta veselības stāvokli, kas viņam bijis.

Terapeitisko pasākumu komplekss ietver:

1. Ginekoloģiskas operācijas, lai apturētu asiņošanu.
2. Anestēzijas nodrošināšana.
3. Tūlītēja pacienta izņemšana no šoku stāvokļa.

Visas uzskaitītās darbības būtu jāveic paralēli, skaidri un ātri.

Ātri veikt operācijas ar adekvātu anestēziju. Ķirurģiskas iejaukšanās apjoms nodrošina uzticamu hemostāzi. Ja jums ir jānoņem dzemde, lai apturētu asiņošanu, tā nedrīkst būt viegla. Domas par iespēju saglabāt menstruāciju vai reproduktīvās funkcijas jaunām sievietēm nedrīkst traucēt ārsta rīcību. No otras puses, ja pacients ir nopietni, operācijas apjomu nevar nevajadzīgi palielināt. Pacienta draudošajā stāvoklī ķirurģiska iejaukšanās tiek veikta 3 posmos:

1. vēdera asiņošana, asiņošanas apstāšanās;
2. reanimācijas pasākumi;
3. operācijas turpināšana.

Operatīvās iejaukšanās beigas vietējai hemostāzei nenozīmē vienlaicīgu anestēzijas un mehāniskās ventilācijas izbeigšanu, kas ir būtiski komponenti notiekošajā kompleksajā šoku terapijā, kas veicina jauktas formas acidozes likvidēšanu.

Viena no galvenajām hemorāģiskā šoka ārstēšanas metodēm ir infūzijas-transfūzijas terapija, kuras mērķis ir:

1. BKK papildināšana un hipovolemijas likvidēšana.
2. Skābekļa kapacitātes palielināšanās asinīs.
3. Asins reoloģisko īpašību normalizēšana un mikrocirkulācijas traucējumu novēršana.
4. Bioķīmiskā un koloidālā osmotiskā asins korekcija.
5. Akūtas krešošanās traucējumu novēršana.

Lai veiksmīgi ieviestu infūzijas-transfūzijas terapiju, lai papildinātu BCC un atjaunotu audu perfūziju, ir svarīgi ņemt vērā medikamentu kvantitatīvo attiecību, tilpuma ātrumu un infūzijas ilgumu.

Jautājums par infūzijas līdzekļu daudzumu, kas vajadzīgs pacienta izdalīšanai no hemorāģiskā šokas stāvokļa, nav vienkāršs. Sākotnēji tiek pieņemts lēmums, pamatojoties uz reģistrēto asins zudumu un klīniskās pārbaudes datiem. Ņemot vērā asins šūnu nogulsnēšanos un sekvestrāciju, injicējamo šķidrumu tilpumam vajadzētu pārsniegt aprēķināto asins zudumu: ar asins zudumu 1000 ml 1,5 reizes; ar zaudējumiem 1500 ml, - 2 reizes; ar lielāku asins zudumu - 2,5 reizes. Jo agrāk sākas kompensācija par asins zudumu, jo mazāk šķidrums var sasniegt valsts stabilizāciju. Parasti ārstēšanas efekts ir labvēlīgāks, ja apmēram 70% no zaudētā tilpuma tiek papildināta pirmajās 1-2 stundās.

Precīzāk, ir iespējams novērtēt nepieciešamo medikamentu daudzumu, kas jāievada terapijas laikā, pamatojoties uz centrālās un perifēro asinsrites stāvokļa novērtējumu. Pietiekami vienkārši un informatīvi kritēriji ir ādas krāsa un temperatūra, pulss, asinsspiediens, šoka indekss, CVP un stundas diurēze.

Infūzijas līdzekļu izvēle ir atkarīga no asins zuduma apjoma un pacienta ķermeņa patofizioloģiskās reakcijas uz to. B. To sastāvs obligāti ietver koloidālos, kristālosolu šķīdumus un donoru asiņu sastāvdaļas.

Ņemot vērā laika faktora milzīgo nozīmi veiksmīgai hemorāģiskā šoka ārstēšanai, terapijas sākotnējā stadijā nepieciešams vienmēr izmantot pieejamos koloidālos šķīdumus ar pietiekami augstu osmotisko un onkotisko aktivitāti. Šāds preparāts ir poliglucīns. Zīmējot šķidrumu asinīs, šie risinājumi palīdz mobilizēt ķermeņa kompensējošās spējas, tādējādi dodot laiku, lai sagatavotos nākamajai asins pārliešanai, kas jāuzsāk pēc iespējas ātrāk, bet obligāti ievērojot visus noteikumus un noteikumus.

Konservēti asins un asins komponentu (sarkanās šūnas) joprojām ir būtisks infūzijas mediju ārstēšanā hemorāģiskā šoka, jo šobrīd tikai tās var izmantot, lai atjaunotu traucēta skābekļa transporta funkciju organismā.

Kad masīva asiņošana (hematokrīta temps - 0.2 L / L; hemoglobīns - 80 g / l), ir ievērojami samazināts lodveida asins tilpumu, kas nepieciešams, lai varētu papildināt, vēlams, izmantojot eritrocītu vai eritrocītu suspensiju. Ir atļauts pārtērēt svaigas konservētas asinis (uzglabāšanai līdz 3 dienām), sasildot līdz 37 ° C.

Pašlaik viņi iesaka papildināt 60% asins zudumu ar donora asinīm. Nepārtrauktās ārstēšanas procesā nevajadzētu ielej vairāk kā 3000 ml asiņu, jo pastāv iespēja masveida transfūzijas vai homologu asiņu sindroms.

Lai atbilstu hemodilution shēmai, hemotransfūzija jāapvieno ar koloidālu un kristālolu šķīdumu ievadīšanu attiecībās 1: 1 vai 1: 2. Lai veiktu hemodialīciju, var izmantot jebkādus ārsta pieejamos risinājumus, izmantojot to kvalitatīvās īpašības vēlamajā virzienā. Asins aizstājēji uzlabo asins reoģiskās īpašības, samazina izveidoto elementu summēšanu un tādējādi nogādā asinis atpakaļ aktīvai cirkulācijai, uzlabo perifēro asinsriti. Līdzīgas īpašības galvenokārt glabā preparāti, kas izgatavoti, pamatojoties uz dekstrāniem: poliglucīnu un reopoliglikīnu. Pārmērīgs šķidrums tiek noņemts, izraisot diurēzi.

Pareizai hemorāģiskā šoka ārstēšanai nepieciešama ne tikai liela infūzijas masas daļa, bet arī ievērojams ievadīšanas ātrums, tā saucamā tilpuma infūzijas ātrums. Smagā hemorāģiskā šoka gadījumā tilpuma infūzijas ātrumam jāatbilst 250-500 ml / min. Infekcijas II stadijas posmā infūzijas ātrums ir 100-200 ml / min. Šo ātrumu var sasniegt vai nu ar šķidrumu šķīdināšanu vairākās perifēro vēnās, vai ar centrālās vēnu kateterizāciju. Racionāli, lai iegūtu laiku, sāciet infūziju ar stingrību vēdera vēnā un tūlīt turpiniet kateterizēt lielu vēnu - subklāvijas bļodu. Katetra klātbūtne lielā vēnā ļauj ilgstoši veikt infūzijas-transfūzijas terapiju.

šķidruma infūzijas tempu izvēli attiecība administrē asins komponentu un asins produktiem, likvidēt lieko šķidrumu vajadzētu būt saskaņā ar pastāvīgu uzraudzību vispārējā stāvokļa pacientam (krāsu un ādas temperatūru, pulsu, asinsspiedienu, stundas diurēzi), atsaucoties uz novērtējumu par hematokrītu, centrālo venozo spiedienu , CBS, EKG. Infūzijas terapijas ilgums ir stingri individuāls.

Kad stabilizācija stāvokli pacienta, kas izteikta izzušanu cianozes, smaga svīšana un bālums un ādas, vosstavovlenii asinsspiedienu (sistoliskais ne zemāk 11,79 kPa vai 90 mm Hg. V.) un normalizēšanai pulsa uzpildes pazušana aizdusu, sasniedzot vērtības, stundas diurēzi vismaz 30--50 ml bez piespiežot to, palielinot hematokrīta līdz pat 30% (0.3 l / l), mēs varam turpināt pilienu sarkano asins šūnu skaitu un šķidrumu proporcijā 2: 1, 3: 1. Šķīdumu ievadīšana šķīdumiem jāturpina vienu vai vairākas dienas, līdz pilnīgi tiek stabilizēti visi hemodinamikas parametri.

Metaboliska acidoze, kas pievienots hemorāģiskā šoka, parasti korelē pilienveida intravenoza ievadīšana 150-200 ml 4-5% nātrija bikarbonāta šķīduma, smagos gadījumos - infūzija 500 ml 3,6% (Tris buffer) šķīdums trigidrooksimetil-aminomethane.

Lai uzlabotu reducēšanās procesus shown ievadot 200-300 ml 10% glikozes šķīdumu ar pietiekamu daudzumu insulīna (4 g tīras vielas insulīna 1 U glikozi), 100 mg kokarboksilāzes veidā, vitamīnu B un C.

Pēc tam, kad likvidēšanai hipovolēmiju par labākiem reoloģijas asins svarīga sastāvdaļa normalizēšanai mikrocirkulācijas ir narkotiku lietošana, noņemot perifēro asinsvadu sašaurināšanos. Labs efekts ir ievads no 0,5% novokaīns šķīdumu daudzumā no 150-200 ml ar 20% glikozes šķīdumu vai citu infūzijas nesēju proporcijā 1: 1 vai 2: 1. Sašaurinātas perifēro kuģi var novērst, nosakot spazmolītiskais narkotikas: papaverīns hidrohlorīdu (2% šķīdums - 2 mL) shpy (2% šķīdums - 2.4 ml), aminofilīns (2,4% šķīdums - 5.10 mL) DST tips ganglioblokatorov pentamine (0,5-I ml 0,5% šķīdums KanjiHM izotoniska nātrija hlorīda šķīduma) un benzogeksony (1 ml 2,5% šķīduma pilienu veidā).

Lai samazinātu nieru asinsvadu pretestību un palielina asins plūsmu tos var pieprasīt vairāk sākumā, un, ilgstoši lietojot dopamīna (dopamīna dopmina): 25 mg narkotiku (5 mL of 0.5% šķīdums), kas izšķīdināts 125 mg 5% glikozes šķīduma un ievada intravenozi ar ātrumu 5-10 vāciņu / min. Dienas deva ir 200-400 mg. Lai uzlabotu asins plūsmu nierēs rāda ieviešanu 10% šķīduma mannīta par summu 150-200 ml vai sorbīta par summu 400 ml. Lai ātri ievadītu diurētisku efektu, mannīta šķīdumu ielej ar ātrumu 80-100 vāciņu / min. Visu šo līdzekļu ieviešana ir jāveic obligāti kontrolēot asinsspiedienu, CVP un diurēzi. Ja nepieciešams, papildus osmodiuretikam ievada saluretikas - 40-60 mg lazīzes.

Mums nevajadzētu aizmirst ieviešanu antihistamīnu: 2 ml 1% šķīdumu difenhidramīnu, 2,5 ml 2% šķīduma dilrazina (pipolfepa) vai 2 ml 2% šķīdums suprastina, kas ne tikai ir pozitīva ietekme uz vielmaiņas procesiem, UO un veicinātu normalizēšanai mikrocirkulāciju. Būtisks komponents terapeitiskās darbības ir ievads lielu kortikosteroīdu devas, kas uzlabo miokarda saraušanās funkciju un iedarbojas uz perifēro asinsvadu tonusu. Viena hidrokortizona deva - 125-250 mg, prednizolons - 30-50 mg; dienas deva hidrokortizona - 1-1,5 g. Sirds līdzekļi tiek iekļauti šoku terapijas kompleksā pēc pietiekamas BCC papildināšanas. Visbiežāk izmanto 0.5- 1 ml 0,5% šķīdumu strophanthin vai 1 ml 0,06% šķīdums Korglikon ar 10-20 ml 40% glikozes šķīdumu.

Asins koagulācijas sistēmas pārkāpumi, kas saistīti ar hemorāģiskā šoka veidošanos, ir jākoriģē koagulogrammas kontrolē, ņemot vērā ievērojamu šo traucējumu daudzumu. Tādējādi šokas I un II stadijas laikā asinīs palielinās asins recēšanas īpašības. III stadijā (dažreiz ar II) patēriņa koagulopātija var attīstīties, strauji samazinot prokoagulantu saturu un izteikti aktivizējot fibrinolīzi. Infūzijas šķīdumu, kuriem trūkst koagulācijas faktoru un trombocītu, lietošana izraisa arvien lielāku zaudējumu šiem faktoriem, kuru līmenis ir samazināts un asiņošanas rezultātā. Tādējādi, līdz ar patēriņa koagulopātiju, hemorāģisko šoku sarežģī deficīta koagulopātija.

Ar to teica atjaunošana asins sarecēšanas spēju jāveic, ieviešot trūkstošos procoagulants "siltu" vai "svezhetsitratnoy" asins, plazmas sauss vai dzimtā, antihemophilic plazmas fibrinogēns preparātus vai kriolretsipitata. Ja nepieciešams, neitralizē trombīnu var izmantot antikoagulantu heparīns tiešu rīcību, lai mazinātu fibrinolīzei - antifibrinolytic narkotikas: contrycal vai gordoks. DIC sindroma ārstēšana tiek veikta koagulogrammas kontrolē.

Kā jau minēts iepriekš, bieži vien izšķirošais faktors ir hemorāģiskā šoka ārstēšanas laiks. Sākotnējā ārstēšana sākas, jo mazāk pūļu un naudas ir nepieciešams, lai pacients izvairītos no trieciena stāvokļa, jo labāk ir tūlītēja un ilgtermiņa prognoze. Tātad, terapijas laikā kompensētais šoks ir pietiekams, lai atjaunotu asins tilpumu, lai novērstu akūtu nieru mazspēju (ARF), dažos gadījumos normalizējot CBS. Dekompensēta atgriezeniskā šoka ārstēšanā ir jāizmanto viss terapeitisko pasākumu arsenāls. Ar terapiju ar III stadijas šoku, ārstu maksimālie centieni bieži vien nav veiksmīgi.

Pacienta izņemšana no kritiskā stāvokļa, kas saistīts ar hemorāģisko šoku, ir pirmais ārstēšanas posms. Turpmākajās dienās turpinās terapija, kuras mērķis ir novērst smagas asiņošanas sekas un novērst jaunas komplikācijas. Medicīniskās darbības šajā periodā ir vērstas uz nieru, aknu un sirds funkciju atbalstīšanu, lai normalizētu ūdens sāls un olbaltumvielu metabolismu, palielinātu globālo asiņu daudzumu, novērstu un ārstētu anēmiju, novērstu infekcijas.

[1], [2], [3]