Limfogūsitocitozes ārstēšana

Vairumā gadījumu slimība ir fatāls, vienā no pirmajiem apsekojumiem hemophagocytic lymphohistiocytosis, ziņoja, ka vidējais dzīves ilgums pēc sākoties pirmajiem slimības pazīmes ir aptuveni 6-8 nedēļas. Pirms mūsdienīgu ķīmijas un imūnsupresīvās terapijas un TCM / TSCA protokolu ieviešanas vidējais paredzamais dzīves ilgums bija 2-3 mēneši.

Saskaņā ar G. Janka, parādītajai literatūras pārskatīšanas 1983. Gadā, 40 no 101 pacientiem miruši pirmajā mēnesī no slimības laikā, vēl 20 otrajā mēnesī slimības, tikai 12% no pacientu izdzīvoja vairāk nekā sešus mēnešus, 3 izdzīvoja tikai bērnu.

Pirmais reālais ārstnieciskā panākums ar hemophagocytic lymphohistiocytosis pieteikumu tika epipodophyllotoxin VP16-213 (VP-16), 2 bērni, kas ļāva iegūt pilnīgu remisiju (1980). Tomēr nākotnē abiem bērniem attīstījās recidīvs ar CNS bojājumiem, kas beidzās ar nāvējošu iznākumu pēc 6 mēnešiem un 2 gadiem pēc diagnozes. Pamatojoties uz faktu, ka VP-16 neieplūst asins-smadzeņu barjerā. A. Fischeretal. 1985. Gadā kombinēta ārstēšana ar četriem bērniem VP-16, steroīdiem kombinācijā ar metotreksāta intratekāzi vai galvaskausa apstarošanu. Visi četri bērni publicēšanas brīdī tika atbrīvoti ar katamnezi 13-27 mēnešus.

Diskusijas temats ir izmantot lielu devu epipodophyllotoxin atvasinājumu, jo iespēju sekundāru audzēju, bet līdz šim literatūrā, ir tikai viens ziņojums par attīstību mielodisplastiskais sindroms (MDS), kas bērnam ar primāro hemophagocytic lymphohistiocytosis, iegūstot kopumā 6.9 g / m2 etopozīdu Pārvalda intravenozi un 13 6 g / m2 perorāli, un 3.4 g / m ² teniposide. Turklāt, risks nomirt no hemophagocytic lymphohistiocytosis daudz lielāku iespēju saņemt turpmāku sekundāru audzēju, tāpēc pamata ārstēšana lymphohistiocytosis ir etopozīdua.

In 1993 godu JL Stephan ziņots sekmīgu izmantošanu imūnsupresīviem preparātiem angitimotsitarnogo globulīna {ATG) un ciklosporīna A - pacientiem ar primāro lymphohistiocytosis. Mēs izmantojām 5 no bērniem, kuri saņēmuši ATG un ciklosporīns A, tika iegūta atlaišanu, kas ir viens pacients nomira no smaga progresīva CNS. Pilnveidošana ārstēšanas protokolos bija saistīta ar iekļaušanu šīs imūnsupresīvo medikamentu - ciklosporīnu un ATG, tostarp viens pēdējais - kā vienu no sastāvdaļām (kopā ar busulfānu un ciklofosfamīdu) pretransplantation kondicionēšanas režīmā.

Jāatzīmē, ka, neskatoties uz lielāku iespējamību panāktu klīnisku remisiju izmantojot kombināciju nomācošas terapijas, vienmēr uzglabā atsevišķi bioloģiskas vai slimības klīniskās pazīmes (hepato- vai splenomegālija, anēmija, hipertrigliceridēmiju, samazināts NK šūnu aktivitāti, paaugstināts aktivēto limfocītu asinīs un citi .), kas neļauj runāt par pilnīgu un daļēju remisiju tikai no hemophagocytic lymphohistiocytosis. Vienīgā radikālā terapeitiskā metode ir kaulu smadzeņu transplantācija no alogēnas donora.

Pašlaik, lai izraisītu atlaišana primārās hemophagocytic lymphohistiocytosis kalpo divas terapijas iespējas: HLH-94 protokolu, kas sastāv no etopozīda, deksametazons, ciklosporīna A un intratekālu metotreksātu vai protokola ierosināto 1997.gada godu N. Oabado no slimnīcas Necker, Parīze (protokols ieteicams ESID / EBMT darba grupa), kas satur metilprednieolon, ciklosporīns A, ATG un intratekalā metotreksātu un depomedrol. Abi protokoli nozīmēt turpmāku saistošu alogēnas BMT / GSK no saistītā vai dublējošu saderīgi - saistīts nesaderīgu vai saderīgā nesaistītu - donors.

HLG terapijas protokols (Nada Jabado, Hopital Necker - Enfants Halades), 1997. Gads

No diagnozes brīža:

1. Metilprednizolons:

• d 1 -> d 2: 5 mg / kg / d 2 injekcijām (48 stundas);
• d 3 -> d 4: 3 mg / kg / d (48 stundas);
• d 4: 2 mg / kg / d,
• tad pakāpeniski samazināsies līdz atcelšanai, ja ir slimības kontrole (1 mēneša laikā).

2. ACA trušu:

• 10 mg / kg / diennaktī 5 dienas;
• intravenozas infūzijas formā 6-8 stundas (50 ml 5% glikozes uz 25 mg ATG), sākot ar D1.

3. Ciklosporīns A:

• sākas 48-72 stundas pēc ATG sākuma;
• 3 mg / kg / d ilgstošas intravenozas infūzijas veidā, pirms sasniegts ciklosporinēmijas līmenis 200 ng / ml; ārstēšana per os - pēc iespējas.

4. Intratekālais MTX:

Devas: Vecums:

6 mg / 0-1 gadi

8 mg / 1-2 gadi

10 mg / 2-3 gadi

12 mg / 3 gadi

+ Depomedrol 20 mg vai attiecīgi dexa. Devu

4. Intratekālas terapijas veids:

• ar centrālo nervu sistēmu iesaistot:
  • 2 reizes nedēļā 2 nedēļas
  • 1 reizi nedēļā 1 nedēļu
  • Tālāk - pielāgot atkarībā no atbildes: parasti 1 reizi nedēļā līdz TGSK;
• ja nav CNS iesaistīšanās:
  • 1 reizi 6 nedēļās līdz TSCC
  • Intratekāla terapija tiek atcelta, ja tuvākajā nākotnē TSCC neplāno.
  • Ne vairāk kā 8 IT injekcijas.

2002. Gadā Starptautiskā Histiocītu slimību pētījumu biedrība apkopoja protokola rezultātus. 88 no 113 analizētajiem pacientiem terapija bija efektīva: pacienti izdzīvoja līdz brīdim, kad TSCT tika veikta vai palika remisija pēdējās novērošanas laikā. Iespaidīgus datus 2006. Gadā publicēja Chardin M et al. (Francijas pētniecības komanda ar A. Fischer vadīja no slimnīcas Necker-Enfants Malades), kas attiecas uz analīzes par 48 ACŠT pacientu GLG rezultātus gan no saistītiem un alternatīvo donoram, kas notika to centrā. Kopējā dzīvildze bija 58,5% (vidējais novērošanas laiks bija 5,8 gadi, maksimālais novērošanas laiks bija 20 gadi). Saskaņā ar autoru, pacienti aktīvajā fāzē slimības, kas saņem HSCT no haploidentical donora, ir sliktāks prognoze, jo saskaņā ar šiem nosacījumiem HLH kas saistīts ar lielāku frekvenci atgrūšanas. Divpadsmit pacienti saņēma 2 transplantācijas dēļ noraidījuma (n = 7) vai sekundārā transplantāta zuduma, kā rezultātā GLH atkārtojās (n <5). Stabilā remisija tika sasniegta visiem pacientiem ar donoru hemizismu> 20% (ar leikocītu palīdzību). Agrāk arī atkārtoti uzsvēra, ka pacientiem ar HLH {atšķirībā no vairuma citu norāžu Skotija) sajaukts himērismu ir pietiekama, lai uzturētu remisiju un nav atjaunots aktivācijas sindroms limfocīti / makrofāgos. Attiecībā uz ilgtermiņa ietekmi pēc TSCC tikai 2 no 28 pārdzīvojušajiem pacientiem (7%) ir neironu neiroloģiski traucējumi. Šis pētījums apstiprina spriedumu ārsts ka SCT ir līdz šim vienīgais radikālu metodi HLH terapiju, neatkarīgi no tā, vai nav par "ideālu", ti, HLA atbilstības saistītiem ziedotājiem.