Aknu šūnu karcinoma: ārstēšana

Ir nepieciešams precīzi noteikt audzēja atrašanās vietu, it īpaši plānojot ķirurģisko iejaukšanos. Izvēles metode ir CT, kā arī tā kombinācija ar angiogrāfiju. CT var kombinēt ar aknu artērijas kontrastu ar jodolipolu, kas ļauj noteikt 96% audzēju. Tomēr šī metode sarežģī diagnozi, un tā ne vienmēr ir nepieciešama.

Vienīgais radikālais hepatocelulārās vēža ārstēšanas veids ir ķirurģisks, kas sastāv no rezekcijas vai aknu transplantācijas.

Aknu rezekcija

Pēc aknu rezekcijas palielinās DNS sintēze aknu šūnās, palielinās atlikušie hepatocīti (hipertrofija ), mitozes (hiperplāzija) palielinās . Persona var izdzīvot pēc 90% neizmainītā aknu izņemšanas.

Operācija hepatocellular carcinoma ir zema un svārstās no 3 līdz 30%. Rezekcijas panākumi ir atkarīgi no audzēja lieluma (diametrs ne vairāk kā 5 cm), lokalizācija, it īpaši saistībā ar lieliem traukiem, dīgtspēju klātbūtnē traukos, kapsulas klātbūtni, citu audzēju mezglu un to skaitu. Ar vairākiem audzēju mezgliem ir augsts recidīvu biežums un zems izdzīvošanas rādītājs.

Ciroze nav absolūta kontrindikācija aknu rezekcijas veikšanai, bet tas izraisa lielāku operatīvo mirstību un lielāku postoperatīvo komplikāciju biežumu [45]. Operatīvā mirstība cirozes klātbūtnē sasniedz 23% (bez cirozes, tā ir mazāka par 3%). Operācija ir kontrindicēta C grupas bērniem un dzelti pacientiem. Apsverot aknu rezekcijas pazīmes, tiek ņemts vērā arī pacientu vecums un vispārējais stāvoklis.

Lai meklētu distances metastāzes, krūškurvja rentgenogrāfiju, galvas DT vai MRI, kā arī izotopu kaņepju scintigrāfiju.

Aknas segmentālās struktūras izpēte uzlaboja rezekcijas rezultātus. Operācijas laikā arī ultraskaņas kontrole palīdzēja palielināt tā efektivitāti. Kreisā daļa ir salīdzinoši viegli nošķirta. Labās daivas izgriešana ir sarežģītāka. Maziem audzējiem var ierobežot segmentektomiju, lielākiem audzējiem ir nepieciešams noņemt trīs segmentus vai veselu daivu. Šādos gadījumos ir svarīgi, lai aknu funkcija būtu adekvāta. Pēcoperācijas prognoze ir labāk, ja rezekcija tiek veikta, ievērojot veselīgu aknu audos, bez audzēja trombu vārtu vēnā vai aknu un bez redzamiem intrahepatiskā metastāzēm.

Aknu rezekcijas rezultāti aknu šūnu vēzē

Valsts	Autors	Pacientu skaits	Operatīvā vai slimnīcu mirstība,%	Ikgadējā izdzīvošana,%	Audzēja rezektivitāte,%
Āfrika, Lielbritānija	Kew Dunk	46	-	-	5.0-6.5
Francija	Bismuts	270	15,0	66,0	12,9
ASV *	Lim	86	36,0	22.7	22,0
Honkonga	Lee	935	20,0	45,0	17.6
Japāna	Okuda	2411	27.5	33.5	11,9
Ķīna	Li	9	11.4	58,6	9
Taivāna	Lasīt	9	6. Vieta	84,0	9

* Ķīnas izcelsmes amerikāņi.

Faktori, kas nosaka aknu rezekcijas panākumus hepatocellular carcinoma

• Izmērs mazāks par 5 cm
• Viena akcijas sitiens
• Kapsulas klātbūtne
• Nav dīgtspējas asinsvados
• Sākotnējās cirozes stadijas
• Relatīvi jaunais vecums un labs vispārējais pacientu stāvoklis.

Vēža maksts vēdera leikēmijas gadījumā pārējo aknu audos 2 gadu laikā ir 57%. Spānijā dzīvildzes hepatocelulārā karcinoma palielinājās no 12,4 mēnešiem kontrolgrupā neārstētiem pacientiem līdz 27,1 mēnešiem pēc aknu rezekcijas; gadījumos, kad audzēja izmērs nepārsniedza 5 cm, paredzamais dzīves ilgums bija vēl lielāks. Nesen veikto pētījumu rezultāti liecina, ka dzīvildze 1 gadu pēc aknu rezekcijas ir 55-80%, un 5 gadu izdzīvošanas rādītājs ir 25-39%.

Aknu transplantācija

Aknu transplantācijas rezultāti parasti nav apmierinoši. Ja pacients izdzīvo pēc operācijas, bieži tiek novēroti recidīvi un metastāzes, ko veicina imūnsupresīvā terapija, kas tiek veikta, lai novērstu transplantāta atgrūšanu. Transplantācija tiek veikta gadījumos, kad rezekcija nav iespējama: ar smagu cirozi, vairāku un lielu audzēju mezgliem ar abiem lobiem un centriski novietotu audzēju bojājumiem. Nav pārsteidzoši, ka pacientu stāvoklis pēc aknu transplantācijas ir sliktāks nekā pēc rezekcijas; pēc rezekcijas nav jāveic aknu transplantācija. Transplantācija ir efektīva maziem (ne vairāk kā 5 cm diametra) nerezervējamiem audzējiem un ne vairāk kā trim audu mezgliem (ne vairāk kā 3 cm diametrā). Kopējā 4 gadu izdzīvošanas rādītāji ir 75%, un pacientu izdzīvošanas rādītāji bez recidīviem ir 83%. HBsAg pozitīviem pacientiem transplantācijas rezultāti ir ievērojami pasliktinājušies. Ar cirozi, prognoze ir slikta.

Vislabākos rezultātus var sasniegt pacientiem, kuriem profilaktiskas izmeklēšanas laikā vai pēc transplantācijas pēc citām indikācijām tika konstatēta hepatocelulāra karcinoma. Kopš 1963. Gada aknu transplantācija hepatocelulārajai karcinomai ir veikta vairāk nekā 300 pacientiem. Gada un piecu gadu izdzīvošanas rādītāji attiecīgi bija attiecīgi 42-71 un 20-45%. Atgadības līmenis ir diezgan augsts un sasniedz 65%. Tas ir atkarīgs no audzēja lieluma. Audzējiem, kuru diametrs ir mazāks par 5 cm, paredzamais dzīves ilgums ir 55 ± 8 mēneši, bet lielākiem audzējiem - 24 ± 6 mēneši.

Sistēmiska ķīmijterapija

Izvēles zāles ir mitoksantrons, ko ievada intravenozi ik pēc 3 nedēļām. Tomēr tikai 27,3% pacientu ir pozitīvi rezultāti.

Arteriālā embolizācija

Katetrizācijas aknu artērijas caur augšstilba artērijas un celiakijas stumbra ļauj embolize kuģus barošanas audzēju, un administrēšana caur katetru ķīmijterapijas medikamentiem rada savu augsto koncentrāciju audzēja. Tomēr embolizācijas metode nav pietiekami efektīva, pateicoties arteriālo kolaterālu attīstībai.

Embolizācija tiek izmantota nerezektīvos audzējos, audzēju recidivācijās un dažos gadījumos kā sākotnējā stadijā pirms rezekcijas. Šo metodi var izmantot kā ārkārtas pasākumu vēdera asiņošanai, ko izraisa audzēja pārrāvums.

Embolēšanas procedūra tiek veikta ar vietēju vai vispārēju anestēziju un antibiotiku terapijas "vāka". Portāla vēnai jābūt apmierinošai. Aknu asinsrites filiāle, kas baro audzēju, ir embolizēta ar želatīna putām. Dažreiz tiek pievienoti papildu medikamenti, piemēram, doksorubicīns, mitomicīns vai cisplatīns. Audzējs pakļauts pilnīgai vai daļējai nekrozei. Embolizācija ar želatīna kubiņiem kombinācijā ar tērauda spirāles ievadīšanu nedaudz uzlabo izdzīvošanas rādītājus, bet, lai novērtētu šo metodi, ir vajadzīgi paredzamie kontrolētie pētījumi.

Aknu artērijas embolizācijas blakusparādības ir sāpes (var būt intensīvas), drudzis, nelabums, encefalopātija, ascīts un ievērojams seruma transamināžu aktivitātes pieaugums. Citas komplikācijas ir arī abscesa veidošanās un artēriju embolizācija, kas baro veselīgus audus.

Mitomicīna C mikrokapsulu ievadīšana audzēja artērijās ļauj sasniegt pozitīvus rezultātus 43% gadījumu.

Stikla mikrosfēras ar itrija-90 var izmantot kā spēcīgu iekšēju audzēju apstarošanas avotu, ja nav ekstrahepatisku venozās asiņu manevrēšanas.

Hepatocelulāra karcinoma nav jutīga pret staru terapiju.

Embolizācijas rezultāti ir neskaidri. Dažiem pacientiem tas būtiski neietekmē, citi ļauj pagarināt dzīvi. Prognoze ir atkarīga no audzēja formas, tās lieluma, dīgtspējas porta vēnā, ascīta un dzelti klātbūtnes. Audzēji, kuriem nav kapsulas, ir izturīgi pret embolizāciju. Šī ārstēšanas metode ir visefektīvākā karcinoīdā aknu audzēju gadījumā, kurā ir iespējams panākt nozīmīgu klīnisko uzlabošanos un samazināt to lielumu.

Jodēta eļļa

Jodolipols, kas ir jodētas magones, tiek uzglabāts audzējā 7 dienas vai ilgāk pēc tā ievadīšanas aknu artērijā, bet neietilpst veselos audos. Jodolipolu lieto ļoti mazu audzēju diagnosticēšanai. Augļa kontrasta pakāpe un tā ilgums ir svarīgs prognostiskais faktors. Jodolipolu lieto selektīvai lipofīlajai citostatikai-epirubicīnam, cisplatīnam vai ¹³¹ I-jodilipolam, laišanas audzējā. Šīs zāles palielina pacientu paredzamo mūža ilgumu, bet starp tiem nav būtiskas atšķirības efektivitātē. Zāles var atjaunot pēc 3-6 mēnešiem. Šāda terapija ir efektīva maziem audzējiem.

Arteriālā embolizācija ar jodolipolu kombinācijā ar ķīmijterapiju var būt adjuvanta terapija pēc aknu rezekcijas. Neskatoties uz pacientu stāvokļa uzlabošanos, šī metode neļauj samazināt recidīvu biežumu un paildzināt pacientu dzīvi.

Diemžēl dzīvotspējīgas audzēja šūnas bieži paliek audzēja un apkārtējo audu iekšpusē, tāpēc pilnīga izārstēšana nav iespējama.

Perkutānā etila spirta injekcija

Apstrādājiet mazus (ne vairāk kā 5 cm diametra) audzēju mezglus, ja to nav vairāk kā trīs, ar neatšķaidītas spirta perkutānu ievadīšanu vizuālā kontrolē ar ultraskaņu vai CT. Šādu ārstēšanu var veikt ambulatorā veidā. Zāles lieto 2 reizes nedēļā 2-12 ml. Ārstēšanas kursā ietilpst 3 līdz 15 procedūras. Ar lieliem audzējiem ir iespējama vienreizēja 57 ml alkohola injekcija ar vispārēju anestēziju. Tomēr ar tālejošu aknu cirozi šāda ārstēšana nav ieteicama. Alkohols izraisa trombozi arterijām, kas baro audzēju, tās išēmiju un audzēja audu koagulācijas nekrozi. Šo metodi izmanto tikai iekapsulētiem audzējiem. Retos gadījumos ir pilnīga audzēja nekroze. Ārstēšanas efektivitāti kontrolē MR.

Etanolu var ievadīt pirms gaidāmās aknu rezekcijas, un ar audzēju atkārtošanos, ievadīšanu var atkārtot. Alkoholizāciju lieto vairāku audzēja vietu klātbūtnē, kā arī, lai izvairītos no asiņošanas, kad audzējs ir pārrāvis.

Perkutānas etanola injekcijas no hepatocelulārās karcinomas

• Audzēji, kuru diametrs nav lielāks par 5 cm
• Ne vairāk kā trīs audzēja centri
• Vietējā anestēzija
• Vizuālā novērošana ar ultraskaņu vai CT
• Ievads 2-12 ml neatšķaidīta etanola

Blakusparādības ir līdzīgas tām, kas novērotas pēc embolizācijas. Trīs gadu ilga izdzīvošana pacientiem ar A grupas aknu cirozi saskaņā ar Childe ir 71%, bet B grupas pacientiem - 41%.

Marķētu antivielu lietošana

Radioaktīvo izotopu, kas saistīts ar monoklonālām antivielām pret antigēniem uz audzēja šūnu virsmas, injicē intravenozi vai aknu artērijā. Konjugācija ar šādām antivielām, pretvēža līdzekļi, piemēram, ^131I -feritīns, var selektīvi ievadīt audzēja audos. Pašlaik nav pārliecinošu pierādījumu par šīs ārstēšanas metodes efektivitāti.

Imūnterapija

Audzēja augšana var būt saistīta ar saimniekorganisma nespēju nodrošināt imūnreakciju, kas ir pietiekama, lai lizētu ievērojamu skaitu audzēja šūnu. Imūnās atbildes reakcijas stimulēšana ar autologām limfokīnu aktivētām killer šūnām kombinācijā ar interleukīnu-2 izraisa audzēja lizu. Ārstēšana ir labi panesama, taču tā efektivitāte vēl nav pierādīta.

Hormonālo zāļu lietošana

Eksperimentālie pētījumi liecina, ka vīriešu un sieviešu dzimuma hormoni ietekmē ķīmiski inducētas karcinomas. Pacientiem ar hepatocelulāru karcinomu, audzēja šūnu virsmā atrodas estrogēnu un androgēnu receptori. Ir ziņots, ka tamoksifēns (10 mg divas reizes dienā) būtiski palielina pacientu ar hepatocelulāru karcinomu izdzīvošanu, taču turpmāki pētījumi to nav apstiprinājuši.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]