Gastroezofageālā refluksa slimība (GERD): patoģenēze

Veseliem cilvēkiem, gastroezofageālā refluksa var rasties galvenokārt dienas laikā pēc ēdienreizes (pēc ēšanas), starp ēdienreizēm (interprandialno) un daudz retāk nakts laikā (horizontālā stāvoklī), bet šajos gadījumos intraezofagealny pH ir samazināts līdz mazāk nekā 4,0 ne vairāk kā 5% no kopējā barības vada pH monitoringa laika.

Rezultāti intrapischevodnogo pH monitoringu dienā veseliem brīvprātīgajiem laikā ir pierādījuši, ka gastroezofageālā atviļņa epizodes, ir ne vairāk kā 50, kopā ne vairāk kā 1 stundu. Normālos apstākļos apakšējā trešdaļa barības vada pH ir 6,0. Gastroezofageālā refluksa vai pH laikā tiek pazemināta līdz 4.0 - norīšanas skābos kuņģa saturu, vai tiek palielināta līdz 7,0 - norīšanas divpadsmitpirkstu zarnas saturu ar žults un aizkuņģa dziedzera sulas.

Lai novērstu barības vada gļotādas (CO) bojājumus, ir iekļauti šādi aizsardzības mehānismi:

1. Gastroezofageālā krustojuma un zemā barības vada sfinktera antirefluksa barjeras funkcija.
2. Barības vakuuma tīrīšana (klīrenss).
3. Barības vada gļotādas izturība.
4. Savlaicīga kuņģa satura noņemšana.
5. Kuņģa skābes veidošanās funkcijas kontrole.

Pārkāpumi pirmo trīs mehānismu koordinēšanā ir vissvarīgākie refluksa slimības attīstībā.

Visbiežāk šādi cēloņi samazina pretrefluksa barjeras funkciju:

1. Diafragmas barības vada diafragmas izsitumi (vairāk nekā 94% pacientu ar refluksa ezofagītu ir hiatal trūce).
2. Palielināta spontāna relaksācija (relaksācija).
3. Samazināts spiediens apakšējā barības vada sfinkterī.

Antirefluksa mehānisma efektu nodrošina šādi faktori:

• barības vada vēdera daļas garums;
• Hyis leņķis (barības vada akūtais leņķis kuņģī, normā tā izmēri svārstās no 20 līdz 90 grādiem atkarībā no cilvēka konstitūcijas);
• diafragmas kājas;
• reizes Gubarev, ko veido kardiālas gļotādas rozete.

Nozīmīgu vietu barības vada fiksācijas hiatal ņem saišu-Savvina Morozova (diafragmas-barības vada saišu). Viņa pretojas vilci CARDIA augšu, kas ļauj jums veikt kustības ar barības vads rīšanas laikā, klepus, vemšana. Barības vads fiksācija veicina arī vēderplēves: tiesības vēdera barības vads tiek turēta ar divām loksnēm vēdera dobumā, kas veido hepatogastric paketi, aizmugurē - kuņģa un zarnu aizkuņģa dziedzera kroku vēderplēvi. Periesophageal taukaudi, vēdera gāzes burbulis, un pa kreisi daivas aknas arī veicina fiksāciju barības vads. Izriet no vecuma vai citu iemeslu dēļ atrofiju muskuļu šķiedru hiatal un galvenokārt Morozova-Savvina saišu novest līdz izplešanās hiatal, tad par "hernial gredzenu" palielināt barības vada motorikas veidošanās un disponē hiatal trūce.

Hiatal trūce (HH) - hroniska recidivējoši slimība, kas saistīta ar pārvietošanas caur barības vada atveri krūšu dobumā (posterior videnes) vēdera barības vads, Cardia, augšējā daļa no kuņģa, un dažreiz zarnu cilpas. Pirmie GPOD apraksti pieder franču ķirurgam Pare Ambroise (1579) un Itālijas anatomim G. Morgagni (1769). GPOD noteikšanas biežums svārstās no 3% līdz 33%, un gados vecākiem cilvēkiem līdz 50%. No barības vada atveres trūces veido 98% no visiem diafragmas trūces. Ir svarīgi atzīmēt, ka 50% pacientu tas neizraisa klīniskas izpausmes un tāpēc netiek diagnosticēts.

Piešķirt iedzimta trūce veidošanās ir saistīta ar nevienmērīgu attīstību muskuļu un diafragmas caurumiem, nepilnīgu izlaidumiem kuņģa uz vēdera dobumā, zarnu izdzēšana gaisa kabatas, saistaudu vājums barības vada un aortas atveres atvēruma. Lielākā daļa pieaugušo HH tiek iegādāti, un tiek veidoti kā rezultātā apvienoto ietekmi dažādu faktoru, no kuriem galvenais uzdevums tiek dota saistaudu struktūru vājumu un atrofiju muskuļu šķiedras veido hiatal, paaugstināts vēdera spiedienu un augšup saķeri barības vads pie gremošanas trakta diskinēzija un traucējumi barības vads.

Saskaņā ar N. Bellmanna et al. (1972), GVAP ir bieži sastopama saistaudu mazināšanās pazīme (neliela kolagenoze). Tiek pieņemts, ka patogeneze ir saistīta ar nepietiekamu askorbīnskābes uzsūkšanos un kolagēna sintēzes pārkāpumu. Novērojumi liecina, ka bieži kombināciju HH trūce citu lokalizāciju: cirkšņa, nabas, baltās līnijas vēdera, varikozas vēnas, diverticulosis kuņģa-zarnu traktā, apstiprina šo hipotēzi.

Palielināts vēdera iekšējas spiedienu novēro ar izteiktu vēdera uzpūšanās, noturīgas aizcietējums, grūtniecība, īpaši atkārtotas, kaitīgs vemšana, stipra un noturīga klepus (tas ir zināms, ka 50% pacientu ar hronisku obstruktīvu bronhīta ar ilgu vēsturi slimība tiek konstatēta HH), ascīts, klātbūtne vēdera lieli audzēji, ar smagiem aptaukošanās pakāpēm. Bieži vien, trūces veidošanās pēc smagās fiziskas slodzes, īpaši nekvalificēti indivīdiem. Šis trūces attīstības mehānisms ir novērojams jauniešiem. Arī patoģenēzē trūces, daži autori uzskata par būtisku traumu, vēdera dobuma operācijas, īpaši kuņģa rezekcijas.

Funkcionāli traucējumi (diskinēzijas) barības vads notiek bieži, ja ir kuņģa čūla un 12 divpadsmitpirkstu zarnas čūla, hronisks holecistīts, hronisks pankreatīts un citas slimības, gremošanas orgānu. Kad gipermotornaya diskinēzija esophageal kontrakcijas izraisīt tā gareniskā atvilkšnas barības vads un veicināt HH. Zināms triad Kasten (HH, hronisks holecistīts, peptiskās čūlas 12 divpadsmitpirkstu zarnas čūla) un Triāde Saynta (HH, hronisks holecistīts, divertikuloze resnās zarnas). A.L. Grebenev uzrādīja hronisku holecistīts un žultsakmeņi pacientiem ar HH, kas 12% gadījumu, un kuņģa čūlas slimība 12 divpadsmitpirkstu zarnas čūla - 23%.

Nav vienotas HVAC klasifikācijas. Saskaņā ar klasifikāciju, pamatojoties uz anatomisko funkcijas HH, atšķirt bīdāmās (axial, axial) trūce, kas raksturīgs ar to, ka vēdera daļa no barības vada un Cardia daļa no kuņģa fundus var brīvi iekļūt krūšu dobumā, izmantojot paplašinātās barības vada atveri un atgriezties vēdera dobumā. Un paraesophageal kam terminālim daļa no barības vada un Cardia paliek zem diafragmu, un daļa no fundus kuņģa iekļūst krūšu dobumā un atrodas blakus krūšu barības vadā. Kad jaukta variants HH novērota kombināciju aksiāliem un paraesophageal trūces.

Saskaņā ar rentgenstaru izpausmju datiem, atkarībā no vēdera prolapsa (notikuma) izmēra krūšu dobumā. Tager un A.A. Lipko (1965), izšķir trīs grīdas HVAC.

Kad HH es lielā mērā krūšu dobumā diafragma atrodas virs vēdera barības vads, Cardia atrodas uz līmeņa diafragmas, un kuņģis ir izvirzīts saskaņā ar diafragmu. Pārmērīgs vēdera daļas nobīde tiek uzskatīta par sākotnējo trūci (slodze vertikāli normā nepārsniedz 3-4 cm). HFAP II pakāpes gadījumā vestibils un kardija atrodas zem diafragmas, un diafragmas veidnē ir kuņģa gļotādas locījumi. Trešā pakāpes HAART gadījumā kopā ar vēdera dobuma un sirdsdarbības daļu kastītes daļa vēdera iekļūst arī krūškurvja dobumā (ķermenī, antralā).

Saskaņā ar klīnisko klasifikāciju HH (VH Vasilenko AL Grebenev, 1978, un N. Petrovsky BV Kanshin, 1962), nemainīgas un nefiksētu izolēts trūce. Saskaņā ar N.N. Canshin, trūces fiksāciju mediastīnā izraisa nevis lipīgs process, bet gan negatīvs intratekālā spiediens. Stiprinājuma vērtību HH un atrodas atsauksmēm - jo mazāks trūce, jo lielāka tās mobilitāti un tendence palielināties, un otrādi, jo lielāks trūce, jo ticamāk, ir noteikta un stabila lieluma. Trūce sadalīta atkarībā no orgāniem, kas veido trūce sac (esophageal, sirds, fundic, antrālo, starpsummas un kopējais-kuņģa, zarnu, pildījums), izolētas iedzimts īss barības vads (krūšu kurvja kuņģa). Turklāt trūkst trūču klasifikācijas atkarībā no sarežģījumiem, kas rodas no trūces klātbūtnes, kuras pirmā vieta ir refluksa ezofagīts. Apburtais loks kur HH noved pie atviļņa ezofagītu, un tā palielinās trūces, sakarā ar vilces mehānismu, kā arī saīsināšanu barības vads, kā rezultātā rētas-iekaisuma procesu.

Galvenā loma mehānismā slēgšanas Cardia tiek dota apakšējā barības vada sfinktera (LES). PS - šis gludo muskuļu sabiezējums, kas atrodas pie krustpunktā barības vada balsta garums 3-4 cm priekšgala kuņģī ar īpašu autonomu kustību aktivitātes, pašu inervāciju, asiņu piegādes. Šīs funkcijas ļauj piešķirt apakšējā barības vada sfinktera kā atsevišķu morfofunktcionalnogo veidošanos. Relaxation no apakšējā barības vada sfinktera vagally stimulētas ar holīnerģisku preganglionic un postgangliju šķiedru un non-holīnerģisko non-adrenerģiskiem nervu šķiedras. Simpātisks impulsi uzlabo toni apakšējā barības vada sfinktera. Papildus myogenic īpašībām gludās muskulatūras apakšējā barības vada sfinktera ietekmē dažādi humorālo faktori: gastrīna, motilin, histamīna, bombezīns, vazopresīna, prostaglandīna F ₂ alfa-adrenoreceptoru agonistiem, beta-blokatori - palielināt tonusu apakšējā barības vada sfinktera, un sekretīns, glikagona, holecistokinīns, neurotensin, zhuludochny bremze polipeptīds, progesterons, prostaglandīnu, alfa-blokatoriem, beta-agonisti, dopamīna - pazemina toni apakšējā barības vada sfinktera. Pie atpūtas barības vada muskuļu šķiedras ir tādā stāvoklī tonizējošs sašaurinājuma, tāpēc vesels cilvēks miera apstākļos barības vada ir slēgts tas rada spiedienu no 10 līdz 30 mm Hg apakšējā barības vada sfinktera. Art. (Atkarībā no elpošanas fāzē). Minimālais spiediens apakšējā barības vada sfinktera nosaka pēc ēdienreizes, maksimālais nakts. Rīšanas kustības laikā, apakšējā barības vada sfinktera tonis un muskuļu tiek samazināts pēc pāreju uz pārtikas kuņģī lūmenu apakšējā barības vads ir aizvērts. Gadījumā, ja GERD pat hipotensija vai atony apakšējā barības vada sfinktera spiediens apakšējā barības vada sfinktera reti sasniedz 10 mm Hg. Art.

Vēl nav pilnībā noskaidroti zemu barības vada sfinktera spontānas (vai pārejošas) relaksācijas patofizioloģiskie mehānismi. Iespējams, tas ir atkarīgs no holīnerģiskā efekta pārkāpšanas vai slāpekļa oksīda inhibējošās iedarbības pastiprināšanas. Zemākās barības vada sfinktera relaksācijas normā turpinās 5-30 sekundes. Lielākajai daļai GERD slimnieku ir atkārtoti epizodes par zemākas barības vada sfinktera spontānu relaksāciju, ko nevar pienācīgi kontrolēt. Zemāka barības vada sfinktera pārejoša relaksācija var būt atbilde uz nepilnīgu norīšanu, vēdera uzpūšanos, tāpēc atteces epizodes bieži rodas pēc ēšanas.

Apakšējā barības vada sfinktera relaksācija var būt saistīta ar rīšanu, ko novēro 5-10% refluksa epizodēs, kuru cēlonis ir sirdsdarbības traucējumi peristaltikā. Jāatzīmē, ka mūsdienu prokinetika nepietiekami efektīvi samazina mazāku barības vada sfinktera atslāņošanās epizožu skaitu. Ilgtermiņā vēl ir jāatspoguļo zemā barības vada sfinktera funkcijas regulēšanas mehānismi un jaunu prokinetisko zāļu ieviešana klīniskajā praksē.

Cēloņi, kas noved pie biežāk sastopamā apakšējā barības vada sfinktera spontānās relaksācijas (relaksācijas) epizodēm:

• pārkāpšana barības vada peristaltiku (barības vads diskinēzijas), kas noved pie izlīdzināšanai ar esophagogastric leņķa, samazinot spiedienu uz apakšējo daļu no barības vads krūtīs. Bieži vien tas veicina pacienta neirotisko stāvokli vai tādas slimības kā sistēmisku sklerodermiju, diafragmas trūci;
• steidzīgs, ātra un bagātīgi pārtikas gremošanas traktā kuras lielu daudzumu gaisā laikā, kas noved pie palielināšanos kuņģī, spiediena, relaksācijas apakšējā barības vada sfinktera (pārvarot pretestību) un meta kuņģa saturs barības vadā;
• vetiorisms;
• čūlas slimība (īpaši ar čūlas lokalizāciju divpadsmitpirkstu zarnā) ar gastroezofageālā refluksa, kas novērota 1/2 pacientiem;
• jebkura etioloģijas duodenostāze;
• pārmērīgs patēriņš tauku gaļu, augstas kušanas tauku (speķi), miltu produkti (makaroni, nūdeles, sviesta cepumi, maize), karstā garšvielas, cepta pārtika (šie pārtikas produkti veicina ilgu kavēšanos masu pārtikas kuņģī un palielinātu intraabdominālo spiedienu).

Šie faktori izraisa kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas refluksa veidošanos, kas satur agresīvus faktorus - sālsskābi, pepsīnu, žultsskābes, kas izraisa bojājumus barības vada gļotādā. Šāds bojājums attīstās, ilgstoši sajūtot refluksa (vairāk nekā 1 stundu dienā) ar barības vada gļotādu, kā arī aizsargmehānismu nepietiekamu darbību.

Otrs faktors patoģenēzē GERD ir samazināt barības vada klīrenss, kas sastāv no ķīmiskās vielas - par ogļūdeņražu satura siekalām samazināšanu un samazina siekalu izdalīšanās, kā, piemēram, un surround - nomākt sekundārās peristaltiku un samazinājās toni krūškurvja barības vada sienas.

Barības vads nepārtraukti notīra dēļ rīšanas siekalām, pārtikas uzņemšanu un šķidruma sekrēcija submukozāla dziedzeru barības vada un smaguma. Kad GERD novērota ilgstoša kontakta (iedarbību) agresīvu faktoru kuņģa satura ar barības vada gļotādā, barības vada klīrenss samazināta aktivitāte un tā stiepes laiks (parasti tas ir apmēram 400, ar gastroezofagālā refluksa slimība 600-800 s, t.i., ir pagarināts gandrīz divreiz) . Tas ir saistīts ar barības vada dismotoriki (barības vada diskinēzija, sistēmisko sklerodermiju un citi. Slimības) un disfunkcijas un siekalu dziedzeru (apjoma un sastāvu siekalām veseliem cilvēkiem tiek regulēts esophagosalivary reflekss, kas ir samazinājusies vecāka gadagājuma cilvēkiem un ezofagīta). Trūkums salivācijai iespējamu ar organiskiem un funkcionālo traucējumu centrālās nervu sistēmas, endokrīniem traucējumiem (diabētu, toksisks Goiter, hipotireoze), sklerodermija, Šegrena sindroma, slimības, siekalu dziedzeru, jo staru terapiju audzējiem galvas un kakla, lai ārstētu holinolitikami.

Barības vada gļotādas pretestību nosaka aizsargsistēma, kas sastāv no trim galvenajām daļām:

• pirms epitēlija aizsardzība (siekalu dziedzeri, barības vada submukozes dziedzeri), ieskaitot mucīnu, ne-zīdītāju olbaltumvielas, bikarbonātus, prostaglandīnu E ₂, epidermas augšanas faktoru;
• epitēlija aizsardzība - reģenerācija no normāla barības vada gļotādā, kas var būt sadalīts strukturālās (šūnu membrānām, starpšūnu saistaudu kompleksi) un funkcionālā (epitēlija transports Na ⁺ / H ⁺, Na ⁺ -dependent transportēšana SI- / NPHS; iekššūnu un ārpusšūnu buferu sistēmas; šūna izplatīšana un diferenciācija);
• post-epitēlija aizsardzība (normāla asins plūsma un normāla audu skābes-bāzes līdzsvara pakāpe).

Pamatojoties uz iepriekš minēto, var apgalvot, ka GERD rodas tad, ja tiek traucēta agresīvā kuņģa satura faktoru līdzsvara un aizsardzības faktoru atšķirīga agresijas faktoru pārsvars.

[1], [2], [3]