Sāpju diagnostika sirdī

Diferenciālā diagnoze sāpēm sirds rajonā

Netipisks stenokardijas variants

Uzreiz jāuzsver, ka sāpes sirdī sākotnēji prasa kardioloģisko klīnisko un paraclinical analīzi. Kādā stadijā neiroloģiskas novērošanas pacienta var sajust sāpes, kas saistītas ar sirds mazspēju. Skaits displejiem ir nepieciešama īpaša uzmanība, kā norāda iespējamo koronarogenny veidu sāpes. Tātad, īsi lēkmes (dažos gadījumos, pagarināts - līdz vienai stundai) aiz krūšu kaula vai parasternal presēšana, saspiežot, dedzinošas sāpes (dažreiz un citās vietās), kas saistīti ar fizisko aktivitāti, emocionālā (dažreiz bez skaidra iemesla dēļ), kas prasa pacienta pārtraukšanu staigāt mitējās nitroglicerīns, izstaro uz kreiso roku, plecu, žokļa (ir citi iespējami lokalizācija vai nē apstarošanas), ir jānovērtē, lai izvairītos no iespējamās stenokardicheskie raksturs.

Mugurkaula osteohondroze

Osteohondroze mugurkaula (kakla, krūšu), dažos gadījumos, kopā ar raksturīgo neiroloģiski traucējumi var izraisīt arī sāpes sirdī. Šis fakts ir radījis pēdējo gadu hyperdiagnosis osteohondroze kā iespējamo iemeslu sāpēm sirdī, kas izraisa biežas kļūdas diagnostikā gan organisko sirds un veģetatīvo diagnostikas slimībām. Komunikācijas sāpes no mugurkaula kustības (saliekšanu, pagarināšanu, rotācijas kakla un rumpja), palielinot sāpes klepojot, šķaudot, sasprindzinājums, pieejamību jutīgu (subjektīvu sāpēm un atklājusi objektīvās izmeklēšanas) traucējumiem attiecīgajās zonās, refleksu izmaiņas, vietējās maiguma triecienizturību mugurizauguma procesus un palpē paravertebralnyh punkti mainīties spondylograms - šie un citas funkcijas ļauj noskaidrot klātbūtni pacienta simptomus osteoartrīts konkrētā vietā.

Jāuzsver, ka atklāšana šīm funkcijām vēl nav pietiekama komunikācija arguments jebkuras sāpes sirdī klātbūtnes deģeneratīvas izmaiņas mugurkaulā. Detalizēta vēsture, ar kuru izveido laicīgo secību simptomu, īpašības fenomenu sāpēm un ciešas attiecības ar dinamiku citu klīniskām izpausmēm, tad simptomu ārstēšanā osteoartrīta samazināšanās liecina spondylogenic raksturu sāpes sirdī.

Myofascial sindromi

Myofascial sindromi var būt viens no mugurkaula osteohondrozes izpausmēm, bet var būt atšķirīgs ģenēze. Pēdējos gados tos sāka izskatīt pēc koncepcijas, kas klīniski izpaudās vietējās muskuļu hipertonijas izpausmēs. Bieži sāpes ir saistītas ar miofasciālajām izmaiņām lielajos un mazajos krūšu muskuļos. Refleksu sāpju parādības šajā jomā literatūrā tika minētas kā pektālā sindroms vai priekšējās krūšu sienas sindroms. Diagnostiskā vērtība ir sāpes muskuļos palpēšanas laikā, ievērojams sāpju mazināšanās, lietojot blokādes, manuālā terapija, pēcizometriskās relaksācijas metodes.

Sirds ritma veģetatīvās regulēšanas traucējumu sindroms

Visbiežāk sirds ritma traucējumu izpausmes veģetatīvo traucējumu sistēmā ir tahikardija, bradikardija un ekstrasistolija.

Tahikardija

Sinusas tahikardija (parasti no 90 līdz 130-140 par 1 min) var novērot gan pastāvīgos, gan paroksismiskos veģetatīvos traucējumos. Subjektīvās sajūtas izpaužas sirdsklaimu sūdzību klātbūtnē, sajūta, ka "sirds strādā smagā krūtī" utt. Kā parasti, sirdsdarbības paātrināta darba subjektīvo sajūtu sakritība ar objektīviem EKG pētījumiem notiek tikai pusei pacientu. Papildus šīm sūdzībām pacientiem rodas arī citas nepatīkamas sajūtas - vispārējs vājums, gaisa trūkums, reibonis un bailes no nāves veģetatīvās krīzes gadījumā. Svarīga iezīme ir tā nestabilitāte tahikardiju un svārstības atkarībā klātbūtni vairāku sprūda faktoriem (satraukums, izmantot, ēšana, dzerot kafiju, tēju, alkoholu, uc). Dažiem pacientiem hiperventilācijas tests ir spēcīgs tahikardijas provokators. Jāpiebilst, ka dažiem pacientiem tahikardija var būt diezgan noturīga, nereaģējot uz digelizu un novakainamīdu narkotikām, bet tā var reaģēt uz beta blokatoru iecelšanu. Šādos gadījumos, papildus organisko sirds slimību izslēgšanai, jāveic diferenciāldiagnoze ar tirotoksikozi.

Tahikardija, kas paroksysmāli rodas veģetatīvās krīzes struktūrā, prasa atšķirt no paroksismiskās tahikardijas uzbrukuma. Pēdējais atšķiras pēkšņu izskatu un izzušanu bargāki tahikardija (130-180 in 1 min at 160-220 kambaru un 1 min - kad priekškambaru tahikardija) (. Deformācijas vai traucējumus P vilnis, pavājinātu vadīšanas un citi), EKG izmaiņas.

Bradikardija

Autonomā distonijas sindroma palēnināšanās (mazāk par 60 minūtēm 1 min) ir daudz retāka nekā tahikardija. Biežākā sūdzība ir sirdsklauves sajūta, sajūta, ka impulss vājina vai pazūd. Šādas nepatīkamas, sāpīgas sajūtas ir īpaši dramatiski pastiprinātas, kad tiek atklāta vaginsulāra rakstura veģetatīvā krīze vai krīze ar smagu hiperventilāciju, kad pacients reti, dziļi un intensīvi elpo.

Ilgstošai bradikardijai nepieciešama dziļa sirds analīze, lai izslēgtu sinusa mezgla vājuma sindromu, ko papildina citi sirdsdarbības traucējumi.

Ekstrasistoliskā aritmija

Izskats ekstrasistoles - visbiežāk patofizioloģisks pamats tam, lai rastos visnepatīkamākais jūtu sirds: defektiem, trīce, sirdsklauves, "fedings", elpas trūkums, reiboņi, karstuma viļņu uz galvas, un citi.

Pacientiem ar autonomu disfunkciju ekstrasistoles biežums sasniedz 30%. Tas ir saistīts ar faktu, ka subklīniskās ekstrasistolijas sastopamas populācijā diezgan plaši, sasniedzot (24 stundu laikā novērotas) atpūtai 31% un treniņu slodzi 33,8%.

Kā arī citiem pārkāpumiem ritma, extrasystole aritmija atrodas sindroma veģetatīvo traucējumu, un ir cieši saistīta ar psiho-veģetatīvo simptomiem, atkarībā no to dinamiku un samazināts reibumā psihotropo narkotiku, psihoterapijas un elpošanas vingrinājumi.

Arteriālā spiediena veģetatīvās regulēšanas traucējumu sindroms

36% pacientu ir novērotas asinsspiediena pārmaiņas, kas izpaužas kā disdina smadzeņu sindroms (kopā ar kardialu un distimito sindromu).

Arteriālās hipertensijas sindroms

Arteriālas hipertensijas sindroms autonomā disfunkcijā (pārejoša, labila, nestabila, psihogēna hipertensija) ir konstatēta 16% pacientu. Visbiežākie iebildumus izsaka klātbūtnē galvassāpes (nospiežot, saspiežot, pulsējošas, dedzināšana, plīstošo), smagums, apjukumu galvā, vispārējs vājums, un citas izpausmes psiho-veģetatīvās sindromu. No psihiskās izmaiņas īpatnība ir izteikta emocionālās spriedzes pacientus laikā lielākā daļa no dažādu neirotiskiem sindromu (hipohondriskas, nemierīgi, depresīvi, astēniskiem). Daži pacienti izteica fobiskā plāna pārkāpumus, pacienti aktīvi meklē slimības cēloni un ārstēšanas veidus. Veģetatīvie simptomi ir daudzveidīgi un atspoguļo pacienta pastāvīgās un paroksismiskās psihoektatīvā sindroma izpausmes. Asinsspiediena skaitļi, kā parasti, ir mēreni - 150-160 / 90-95 mm Hg. Art. Asinsspiediena paaugstināšanās visvairāk izpaužas autonomā paroksizmā; pārsniedzot paroksismu, tiek konstatēta paaugstināta arteriālā spiediena labilitāte, bieži vien atkarībā no pacientu emocionālā stāvokļa. Psihiski veģetatīvā sindroma struktūrā bieži sastopamas aligālas parādības: galvassāpes, sāpes sirdī, mugurkaulā.

Lai noteiktu asinsspiediena labilitāti, var izmantot atkārtotu asinsspiediena mērīšanu - sarunas sākumā ar pacientu un vēl trīs reizes sarunas beigās.

Diferenciāldiagnozes nolūkos ir jānošķir difundoniskā hipertensija un hipertensija kā agrīna hipertensijas slimības izpausme. Pēdējam ir raksturīgi vairāk stabilu skaitļu, kas liecina par asinsspiediena paaugstināšanos, izmaiņām krūšu kurvī, EKG. Hipertoniskās krīzes, atšķirībā no autonomajām paroksizmēm, ir īsākas (veģetatīvās paroksizmas var ilgt no 30 minūtēm līdz vairākām stundām). Arteriālais asinsspiediens parasti sasniedz augstākus skaitļus, var būt stipra galvassāpes ar vemšanu; afektīvas izpausmes ir mazāk izteiktas. Saistībā ar iespējamo divu veidu paroksizmu (hipertonisko un autonomisko) kombināciju vienam pacientam, jāvadās pēc kritērijiem, kas atklājas neporkismiskā periodā, ņemot vērā norādītās dinamikas īpašības.

Arteriālas hipotensijas sindroms

Šis sindroms (105-90 / 60-50 mm Hg) visbiežāk sastopams cilvēkiem ar astēnisko konstitūciju un ar dominējošo autonomās nervu sistēmas parasimpātisko troksni. Arteriāla hipotensija, kas ir psihoederatīvā sindroma izpausme "hroniskā" vai drīzāk pastāvīgā formā, tiek novērota kombinācijā ar noturīgiem astēniskiem traucējumiem.

Pacienti sūdzas par cita veida galvassāpēm, bet visbiežāk dominē asinsvadu-migrēna tipa galvassāpes. Pulsējoša galvassāme dažos gadījumos palielinās un sasniedz migrēnas intensitātes līmeni (hipotensija un migrēna ir diezgan izplatīta situācija). Akūta asinsspiediena pazemināšanās var radīt sinoptiskos stāvokļus. Pacientiem bieži ir ortostatiskas izpausmes, ko izraisa reibonis vai lipotīps stāvoklis.

Galvassāpes bieži vien ir saistītas ar reiboni, nestabilu staigāšanu, sāpēm sirdī, sirdsklauves, gaisa trūkuma sajūtu.

Pacientiem ar nepārtrauktu asinsspiediena pazemināšanos nepieciešama latenta hroniska virsnieru mazspējas izslēgšana.

Asinsspiediena labilģijas sindroms

Visbūtiskākā autonomās distonijas izpausme ir asinsspiediena labilitāte. Pārejošas epizodes tās pieaugums vai samazinājums, kā minēts iepriekš - būtībā ir dažādas izpausmes sindromu asinsspiediena labilitāte, kas kopā ar labilitātes par sirdsdarbības regulējumu un veido patieso saturu jēdziena sirds un asinsvadu distonijas.

Ir svarīgi atzīmēt, ka distoniskā nestabilitāte atspoguļo emocionālās sfēras un neuroendokrīnās regulēšanas mehānismu labilitāti. Šajā gadījumā faktori, kas izraisa asinsspiediena svārstības, var būt ārkārtīgi polimorfiski: psihogēna iedarbība, meteoroloģiskās svārstības, endokrīnās disfunkcijas utt.

Kā parasti, pacientiem ir dažādu traucējumu kombinācija gan sirds un asinsvadu, gan citu iekšējo orgānu sistēmās.

Elektrokardiogrāfisko traucējumu sindroms

Īpašs EKG pētījums pacientiem ar veģetatīviem traucējumiem ļāva identificēt šādus EKG pārmaiņu variantus:

1. Pozitīvā T viļņa amplitūdas palielināšanās parasti tiek ierakstīta pareizajos krūšu vada virzienos, un tā tiek apvienota ar S- T segmenta pieaugumu vienā vadībā.
2. Ritma un automatisma traucējumi ir izteikti, reģistrējot dažāda veida EKG aritmijas, ekstrasistolijas, sinusa tacheju un bradikardiju.
3. ST segmenta un T vēža izmaiņas ir visbiežāk pacientiem ar autonomu disfunkciju. Ir bijuši pagaidu samazinājumu, svārstības segments ST un inversija pozitīvo zobu T. arī notiek psevdokoronarny pacēlumu ST iepriekš isolines - sindroms agri vai priekšlaicīgas repolarizāciju. Pētnieki šo sindromu saista ar neurovegetatīvās sirds elektriskās aktivācijas kontroles nepilnībām, kur pārsvarā ir parasimpātiskās ietekmes.

Kardiovaskulārās tonikas izpausmju patoģenēzes un simptomu veidošanās problēmas

Kardiovaskulārās distoniskās izpausmes pēdējos gados ir kalpojušas par Krievijas veģetācijas skolas mērķtiecīgu pētījumu.

Būtībā, tā ir analīze, sirds un asinsvadu slimībām un attīstīta pamata koncepciju plašākā problēma - veģetatīvā distonija kopumā. AM Veina et al. Monogrāfijā. (1981) summē 20 gadu pētījumu jautājumā veģetatīvo traucējumu, un turpmākajos izdevumos no Krievijas komandas veģetatīvais centra mūsdienīgajiem patoģenēzē veģetatīvo sīki izklāstīti (ieskaitot kardivaskulyarnyh) traucējumi, no kuriem lielākā daļa ir psihogēnisko izcelsmi. Parādīts veģetatīvās distonijas sindroma patoģenētisko mehānismu struktūras daudzdimensialitāte. No funkcionālā neiroloģisko pieejas izmantošana ļauj atklāt pamata mehānismus patoģenēzē, kas izteikti pārkāpšanu smadzeņu aktivizācijas homeostāzes pārkāpumu integrējošu funkciju nonspecific smadzeņu sistēmu (sabrukšanas sindroms), kā arī lai noteiktu lomu un ergotropic trophotropic sistēmām saskaņā ar mehānismiem autonomo traucējumiem. Parāda klātbūtni traucējumi diennakts organizēšanas veģetatīvo funkciju, sliktas interhemispheric mijiedarbības pacientiem ar autonomo traucējumiem.

Pēdējos gados, tas atklāja svarīgo lomu elpošanas traucējumiem - obligāta izpausme psiho-veģetatīvo traucējumiem - dažās mehānismu simptoms veģetatīvo, tostarp sirds asinsvadu, vilšanās. Ņemot vērā elpošanas disfunkcijas devumu, precīzāk, hiperventilācijas izpausmes, jānovērtē dažādo klīnisko fenomenu simptomogeneze:

1. maiņa (traucējums) elpošana modelis, kas sastāv samazināšanā mobilitāti diafragmas (inerces diafragma blokādes), kas notiek 80% no pacientiem ar autonomu disfunkciju (saskaņā ar fluoroskopiskā pētījumā). Tas noved pie sirds-diafragma attiecību pārkāpuma;
2. diafragmas elpošana off porcijas rezultāti kompensējošo hyperfunction starpribu, kāpņu, krūšu muskuļus un plecu muskuļus, kas izraisa sāpes un Myalgic vietējo hipertoniju - pamatu sāpes krūtīs, reģionā sirds;
3. hypocapnic (elpošanas) alkaloze, pēc vairāku autoru, var ietekmēt asins plūsmu uz miokarda skābekļa spazmas koronāro artēriju un palielināšanu afinitāte hemoglobīna skābeklis, protams, notiek, kad hipokapniju un alkalozes (Bohr efekts). Hipokapniju loma plašā un vairāku simptomu mehānismiem redzējis L. Freeman, P. Niksons (1985).

Jaunas pieejas interesantas iespējas patoģenēzes un sirds un asinsvadu slimību simptomu veidošanās analīzē ir perifēro veģetatīvās nepietiekamības pētījumi. Tajā pašā laikā kardiovaskulāro refleksu analīzē pacientiem ar autonomiem paroksizmiem atklājās netiešās parasimpātiskās sadalīšanās veģetatīvās nepietiekamības pazīmes, kas var liecināt par tā funkcionālo raksturu.

No praktiskā viedokļa vispirms ir svarīga krūškurvja sāpju rūpīga raksturojamība, kas nekavējoties ļauj pacientam iedalīt vienu no šādām kategorijām: ar tipiskiem stenokardijas uzbrukumiem visos parametros; ar skaidri izteiktu netipisku un neskaidru stenokardiju sirdī.

Lai iegūtu šīs īpašības, ir nepieciešama aktīva kvalificējoties medicīniskās problēmas visus apstākļus biežums, izbeigšanu un visas funkcijas sāpes, ti. E. ārsts nekad nedrīkst būt apmierināti ar tikai pacienta stāsts. Lai noteiktu precīzu sāpju atrašanās vietu, jums vajadzētu lūgt pacientam parādīt pirkstu, kur tas sāp, un kur sāpes tiek dota. Jums vienmēr vajadzētu vēlreiz pārbaudīt pacientu un atkal jautāt, ja citās vietās un kur tieši ir sāpes. Svarīgi ir arī noskaidrot faktiskās sāpju attiecības pret fizisko aktivitāti: vai tās ieviešanas gaitā ir kādas sāpes, vai arī tās izraisa tā apstāšanos, vai arī pacientam kādu laiku pēc nodarbības tiek novērotas sāpes. Otrajā gadījumā stenokardijas varbūtība ir ievērojami samazināta. Tas arī nozīmē, ka sāpes vienmēr notiek apmēram tādā pašā slodzē, vai arī dažādu gadījumu diapazons ļoti atšķiras. Ir svarīgi noskaidrot, vai tas tiešām ir par fiziskās aktivitātes prasa noteiktu izdevumu enerģijas, vai tikai izmaiņas ķermeņa stāvokli, ar roku kustībām, un tā tālāk. Ir svarīgi, lai identificētu konkrētus stereotipiskos nosacījumus rašanās un izbeigšanās sāpēm un klīniskās pazīmes. Šī stereotipa trūkums, mainīgie sāpju parādīšanās un pārtraukšanas apstākļi, dažāda lokalizācija, apstarošana un sāpju raksturs vienmēr rada šaubas par diagnozi.

Diferenciālā diagnoze sāpēm krūtīs pēc nopratināšanas

Sāpju novēršanas iespējas	Stenokardijas raksturojums	Stenokardija nav raksturīga
Raksturs	Saspiešanas, spiedes	Iesiešana, sāpes, pīrsings, dedzināšana
Lokalizācija	Apakšējā trešdaļa krūšu kaula, krūškurvja priekšējā virsma	Augšā, zem kreisā dzelkšņstieņa, apakšdelma zona, tikai zem lāpstiņas, kreisajā plecā, dažādās vietās
Apstarošana	Kreisajā plecu, roku, IV un V pirkstu, kaklu, apakšējo žokļu	I un II kreisās rokas pirksts, reti kakla un žokļa daļā
Iedarbības apstākļi	Fiziskās nodarbes laikā, ar hipertensīvām krīzēm, tahikardijas uzbrukumiem	Liekot, liekot, kustinot rokas, dziļi elpojot, klepojot, bagātīgu pārtiku, guļus
Ilgums	Līdz 10-15 minūtēm	Īstermiņa (sekundes) vai garš (stundas, dienas) vai atšķirīgs ilgums
Pacienta uzvedība sāpju laikā	Miera vēlēšanās, nespēja turpināt slodzi	Ilgtermiņa trauksme, atrast ērtu stāvokli
Nosacījumi sāpju pārtraukšanai	Slodzes apturēšana, atpūša, nitroglicerīna uzņemšana (1-1,5 minūtes)	Dodoties uz sēdus vai stāvvietu, staigājot, jebkurā citā ērtā vietā, lietojot pretsāpju līdzekļus, antacīdus
Vienlaicīgi simptomi	Apgrūtināta elpošana, sirdsklauves, pārtraukumi

Tāpat būtu jāprecizē nitroglicerīna faktiskā ietekme un nekad nedrīkst būt apmierināta ar pacienta vārdiem, kurus viņš palīdz. Diagnostiskajai vērtībai pēc sāpēm 1-1,5 minūtes ir sāpes sirdī.

Protams, sāpju īpatnību paskaidrojums sirdsdarbībai, protams, ir ārsta laiks un pacietība, taču šie centieni, protams, tiks attaisnoti vēlākos pacienta novērojumos, radot stabilu diagnostikas bāzi.

Ja sāpes ir nepilnīgas, pilnīgas vai nepilnīgas, jo īpaši, ja nav vai nav zemu riska faktoru (piemēram, vidēja vecuma sievietēm), jāanalizē citi iespējamie sāpju izcelsmes iemesli sirdī.

Jāpatur prātā, ka visbiežāk klīniskajā praksē, ir 3 veidu noncardiac sāpes, kas var simulēt sirds išēmisko slimību: sāpes slimības barības vads, muguras sāpes un neirotisks. Grūtības ar noskaidrošanai faktisko cēloņiem sāpes krūtīs, kas saistītas ar to, ka viscerālas konstrukcijas (plaušas, sirds, diafragma, barības vada) papildus krūtīs pārklājas inervāciju ar iekļaušanu veģetatīvās nervu sistēmas. Ar šo struktūru patoloģiju pilnīgi atšķirīgas izcelsmes sāpju sajūtām var būt līdzīga lokalizācija un citas īpašības. Pacientam parasti ir sarežģīti lokalizēt sāpes no iekšējiem dziļajiem orgāniem un daudz vieglāk - no virspusējām formācijām (ribām, muskuļiem, mugurkaulam). Šīs īpašības un nosaka iespēju diferenciāldiagnozi sāpes sirdī pēc klīniskajiem datiem.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]