Kardiotoksoloģija

Kardiotoksija (CTG) šobrīd ir galvenā augļa funkcionālā stāvokļa novērtēšanas metode. Pastāv netieša (ārēja) un tieša (iekšēja) kardiotoksija. Grūtniecības laikā tiek izmantota tikai netieša kardiotokogrāfija. Klasiskā kardiotokogramma attēlo 2 līknes, kas apvienotas laikā. Viens no tiem parāda augļa sirdsdarbības ātrumu, bet otru - dzemdes aktivitāti. Dzemdes aktivitātes līkne papildus dzemdes kontrakcijām nosaka arī augļa motorisko aktivitāti.

Informācija par augļa sirdsdarbību iegūta, izmantojot īpašu ultraskaņas sensoru, kura darbs ir balstīts uz Doplera efektu.

Dzemdē piemēro tiešas kardiotoksoloģijas metodi. Pētījuma pamatā ir augļa EKG reģistrācija. Šajā metodē pēc amnija šķidruma aizplūšanas un dzemdes kakla atveres 3 cm vai vairāk, augšdelma galvai novieto spirāli ECG elektrodu, vēl viens elektrods ir piestiprināts augšstilbu augšstilbam. Jāatzīmē, ka šī metode ļauj iegūt augstāku kvalitāti attiecībā uz augļa sirdsdarbības frekvenci.

Modernie sirds monitori ir aprīkoti arī ar slodzes mērinstrumentiem. Izmantojot šādu sensoru, papildus dzemdes kontraktivitātei tiek reģistrēta augļa kustīgā aktivitāte.

Pārbaudot ultraskaņas devēju, sieviete tiek novietota priekšējās vēdera sieniņā augļa sirds labākajā klausīšanās stāvoklī un piestiprināta ar īpašu siksnu. Sensors tiek uzstādīts, ja instrumentā pieejamie skaņas, gaismas vai grafiskie indikatori sāk parādīties augļa stabila sirds darbība. Ārējai deformācijas sensora ierīce ir novietota uz sievietes priekšējās vēdera sienas un nostiprināta ar siksnu.

Ir arī antenatālie sirds monitori, kur vienlaikus tiek reģistrētas divas līknes, izmantojot vienu ultraskaņas sensoru: augļa sirdsdarbības ātrumu un motora aktivitāti. Šādu ierīču radīšanas lietderība ir saistīta ar faktu, ka, lietojot ultraskaņas sensoru, tiek reģistrēti daudz vairāk augļa kustību nekā lietojot deformācijas mērierīci.

Kardiotoksoloģijas reģistrēšana tiek veikta sievietes stāvoklī mugurā, sānos vai sēdeklī.

Uzticamu informāciju par augļa stāvokli, izmantojot šo metodi, var iegūt tikai trešajā grūtniecības trimestrī (no 32-33 nedēļām). Tas ir saistīts ar faktu, ka līdz šim grūtniecības laikam miokarda reflekss un visa cita veida augļa vitalitāte, kas būtiski ietekmē viņa sirdsdarbības raksturu, sasniedz briedumu. Līdz ar to tieši šajā periodā attīstās augļa aktivitātes atpūtas (miega) cikls. Augļa aktīva stāvokļa vidējais ilgums ir 50-60 minūtes, mierīgs - 15-40 minūtes. Vērojot augļa stāvokļa novērtējumu, izmantojot kardiotoksoloģiju, ir aktīvs periods, jo sirdsdarbības izmaiņas pārtraukumā ir gandrīz tādas pašas kā tās, kas novērotas, ja auglis ir traucēts. Tādēļ, lai izvairītos no kļūdām, ņemot vērā augļa dēnu stāvokli, ierakstīšanas laiks ir vismaz 60 minūtes.

Kardiotokogrammu dekodēšanai analizējiet momentāno svārstību amplitūdu, lēnas akreces amplitūdu, novērtējiet bāzes sirdsdarbības ātrumu, ņemiet vērā palēninājumu lielumu.

Kardiotokogrammas dekodēšana parasti sākas ar bazālās sirdsdarbības ātruma analīzi. Ar bazālo ritmu nozīmē vidējo augļa sirdsdarbības ātrumu, kas paliek nemainīgs 10 min vai ilgāk. Šajā gadījumā netiek ņemti vērā paātrinājumi un atcelšana. Augļa fizioloģiskajā stāvoklī sirdsdarbība tiek pakļauta pastāvīgām nelielām izmaiņām, kas saistītas ar autonomas augļa sistēmas reaktivitāti.

Sirds ritma mainīgumu vērtē pēc momentāno svārstību klātbūtnes. Tās attēlo ātru un īsu sirds ritma novirzes no bazālā līmeņa. Svārstību aprēķins tiek veikts 10 minūšu apsekojuma laikā apgabalos, kur nav lēnu paātrinājumu. Lai gan svārstību biežuma noteikšanai var būt noteikta praktiska nozīme, to skaitļa aprēķināšana ar kardiotokogrammas vizuālo novērtējumu ir praktiski neiespējama. Tāpēc, analizējot kardiotoksogrammas, parasti tas tiek ierobežots tikai momentāno svārstību amplitūdu skaitīšanai. Ir zemas svārstības (mazāk par 3 sirdsdarbības minūtē), vidēja (3-6 minūtē) un augsta (vairāk nekā 6 minūtēs). Augstu svārstību klātbūtne parasti liecina par labu augļa stāvokli un zemu - par tā pārkāpumu.

Īpaša uzmanība tiek pievērsta kardiotokogrammu analīzei lēnu paātrinājumu klātbūtnei. Skaitiet to skaitu, amplitūdu un ilgumu. Atkarībā no lēnu paātrinājumu amplitūdas tiek atšķirti šādi kardiotokogrammu varianti:

• mēms vai monotons ar paātrinājumu zemu amplitūdu (0-5 samazinājumi minūtē);
• nedaudz viļņains (6-10 gabali minūtē);
• indukcijas (11-25 griezumi minūtē);
• Saldinātājs vai izlaišana (vairāk nekā 25 samazinājumi minūtē).

Pirmo divu ritma variantu klātbūtne parasti liecina par augļa pārkāpumu, pēdējie divi - par tā labo stāvokli.

Papildus svārstībām vai paātrinājumiem, kardiotokogrammu dekodēšanai uzmanība tiek pievērsta arī palēninājumam (sirdsdarbības palēnināšanās). Palēninājumu saprot kā sirdsdarbības palēnināšanās epizodes par 30 kontrakcijām un ilgāk par 30 sekundēm vai ilgāk. Palēninājums parasti rodas ar dzemdes kontrakcijām, bet dažos gadījumos tie var būt sporādiski, kas parasti norāda uz ievērojamu augļa pārkāpumu. Ir trīs galvenie atzveltņu veidi.

• I tips - paātrinājuma parādīšanās sākumā, tas ir vienmērīgi sākts un beidzas. Šā palēninājuma ilgums laikā sakrīt ar sacensības ilgumu vai ir nedaudz īsāks. Bieži notiek ar nabassaites kompresiju.
• II tips - vēlu palēninājums, notiek pēc 30 sekunžu vai vairāk pēc dzemdes kontrakcijas sākuma. Palēninājumam bieži ir stāvs sākums un vienmērīgāks izlīdzinājums. Tā ilgums parasti ir ilgāks par sacensības ilgumu. Tas galvenokārt notiek ar fetoplacentāla nepietiekamību.
• III tips - mainīgas atkāpes, kurām raksturīgs savāds laika izskats attiecībā pret sacīkšu sākumu un atšķirīga forma (V-, U-, W-formas). Paātrinājuma augšpusē tiek noteiktas sirds ritma papildu svārstības. Pamatojoties uz daudziem pētījumiem, tika konstatēts, ka normālai kardiogrammā grūtniecības laikā ir raksturīgi šādi simptomi: momentāno svārstību amplitūda ir 5 samazinājumi minūtē un vairāk; lēnu paātrinājumu amplitūda pārsniedz 16 samazinājumus minūtē, un to skaitam jābūt vismaz 5 vienā pētījuma stundā; decellations ir vai nu nav, vai ir vienīgie, kuru palēninājuma amplitūda ir mazāka par 50 samazinājumiem minūtē.

1985. Gada sanāksmē, kas notika Cīrihē (Šveice), FIGO perinatal komiteja ierosināja novērtēt pirmsdzemdību kardiotoksogrammas kā normālu, aizdomīgu un patoloģisku.

Normālai kardiogrāfijai ir šādi kritēriji:

• bazālais ritms nav mazāks par 110-115 minūtē;
• bazālā ritma variācijas amplitūda 5-25 minūtē;
• palēnināšanās nav vai sporādiska, sekla un ļoti īsa;
• ir reģistrēti divi paātrinājumi un vēl 10 ierakstu minūtes.

Ja šāda kardiotokogramma tiek konstatēta pat īsā pētījuma laikā, tad ierakstu nevar turpināt. Par aizdomīgu kardiotokogrammu ir raksturīgas:

• bazālā ritms diapazonā no 100-110 un 150-170 minūtē;
• bazālā ritma variācijas amplitūda ir no 5 līdz 10 minūtē vai vairāk nekā 25 minūtēs vairāk nekā 40 minūtes no pētījuma;
• ne vairāk kā 40 ierakstu stundas;
• jebkura veida gadījumi, izņemot smagus gadījumus.

Ja tiek atklāts šāds kardiotokogrammas veids, lai iegūtu papildu informāciju par augļa stāvokli, jāizmanto citas pētījumu metodes.

Patoloģiskās kardiotokogrammas raksturo:

• bazālais ritms ir mazāks par 100 vai vairāk par 170 minūtē;
• bazālā ritma mainīgumu, kas mazāks par 5 minūtē minūtē, novēro vairāk nekā 40 ierakstu stundu laikā;
• izteikti mainīgie palēnināšanās vai izteikti atkārtotas agrīnas atslāņošanās;
• jebkura veida novēloti nokavējumi;
• ilgstoši palēnināšanās;
• sinusoidāls ritms, kas ilgst 20 minūtes vai ilgāk.

Veselīga augļa konstatēšana vai viņa stāvokļa pārkāpums ar šādu kardiotokogrammas vizuālo novērtējumu ir 68%.

Lai uzlabotu kardiotokogrammu precizitāti, tika piedāvātas vērtēšanas sistēmas augļa stāvokļa novērtēšanai. Visizplatītākā no tām bija sistēma, kuru izstrādāja Fischer Krebsa modifikācijā.

Rezultāts no 8 līdz 10 punktiem norāda uz normālu augļa stāvokli, 5-7 punkti - par sākotnējiem pārkāpumiem, 4 punkti vai mazāk - par izteiktajām intrauterīnām augļa ciešanām.

Augļa stāvokļa pareiza novērtējuma precizitāte, izmantojot šo vienādojumu, bija 84%. Tomēr ievērojama subjektība monitora līknes manuālajā apstrādē un nespēja aprēķināt visus nepieciešamos kardiotokogrammas parametrus zināmā mērā samazināja šīs metodes vērtību.

Saistībā ar to tika izveidots pilnīgi automatizēts monitoru ("Auglības stāvokļa analizators"). Pētījuma laikā displejā parādās divas līknes: sirdsdarbības ātrums un augļa kustības aktivitāte. Augļa dzīves cikla, kā arī citu ierīču parametru reģistrēšana tiek veikta, izmantojot sensoru, pamatojoties uz Doplera efektu. Pēc pētījuma beigām ekrānā parādās visi nepieciešamie pamatrādītāji, kā arī augļa indekss.

Automatizētā monitora galvenās priekšrocības salīdzina ar citām līdzīgām ierīcēm.

• Lielāka (par 15-20%) informācija salīdzinājumā ar tradicionālajām kardiotokogrammu analīzes metodēm.
• Pilnīga saņemtās informācijas automatizācija.
• Rezultātu unifikācija un subjektivitātes neesamība kardiotokogrammu analīzē.
• Praktiski pilnīga augļa miega ietekmes novēršana uz gala rezultātu.
• Šaubīgos gadījumos automātiski pagarina studiju laiku.
• Pabalsts motīva aktivitātei auglim.
• Neierobežota informācijas glabāšana un tās reproducēšana jebkurā laikā.
• Ievērojams izmaksu ietaupījums, jo trūkst dārgas termopapīra.
• Iespēja izmantot jebkurā maternitātes slimnīcā, kā arī mājās bez medicīniskā personāla tiešas iesaistīšanas.

Augļa stāvokļa pareiza novērtēšana, izmantojot šo ierīci, bija visaugstākā un sasniedza 89%.

Automātiskā monitora ietekmes uz perinatālo mirstību analīze parādīja, ka iestādēs, kur šī ierīce tika lietota, tas bija par 15-30% zemāks nekā sākotnējais.

Tādējādi iesniegtie dati norāda, ka kardiotokogrāfija ir vērtīga metode, kuras izmantošana var ievērojami samazināt perinatālo mirstību.

[1], [2], [3],