Traucējumi pēc gastroresekcijas

Saskaņā ar literatūras datiem, pēc gastroresekcijas traucējumi attīstās 35-40% pacientu, kuriem tika veikta kuņģa rezekcija. Visizplatītākā šo traucējumu klasifikācija ir Aleksandra-WiUamsa klasifikācija (1990), saskaņā ar kuru izšķir šādas trīs galvenās grupas:

1. Kuņģa iztukšošanās traucējumi pīlora sekcijas rezekcijas rezultātā un līdz ar to kuņģa satura un pārtikas hīmijas transportēšana, apejot divpadsmitpirkstu zarnas.
2. Metabolisma traucējumi, ko izraisa lielas kuņģa daļas noņemšana.
3. Slimības, kurām bija nosliece pirms operācijas.

Kuņģa iztukšošanās traucējumi

Dempinga sindroms

Dempinga sindroms ir nesaskaņota pārtikas plūsma tievajās zarnās kuņģa rezervuāra funkcijas zuduma dēļ.

Atšķiriet agrīno dempinga sindromu, kas rodas tūlīt vai 10-15 minūtes pēc ēšanas, un vēlu, kas attīstās 2-3 stundas pēc ēšanas.

Agrīna dempinga sindroms

Agrīna dempinga sindroma patoģenēze ir strauji nepietiekami apstrādāta pārtikas hija ieplūšana tukšā dūšā. Tas rada ārkārtīgi augstu osmotisko spiedienu tukšā zarnas sākotnējā daļā, kas izraisa šķidruma plūsmu no asinsrites tievās zarnas lūmenā un hipovolēmiju. Savukārt hipovolemija izraisa simpato-virsnieru sistēmas uzbudinājumu un kateholamīnu iekļūšanu asinsritē. Dažos gadījumos ir iespējama ievērojama parasimpātiskās nervu sistēmas ierosme, ko papildina acetilholīna, serotonīna, kinīnu iekļūšana asinsritē. Šie traucējumi ir atbildīgi par agrīna dempinga sindroma klīniskās ainas veidošanos.

Agrīna dempinga sindroma galvenās klīniskās izpausmes:

• strauja vispārēja vājuma, sliktas dūšas, smagas reiboņa, sirdsklauves parādīšanās drīz pēc ēšanas;
• svīšana;
• bālums vai, gluži pretēji, ādas apsārtums;
• tahikardija (retāk - bradikardija);
• asinsspiediena pazemināšanās (to visbiežāk novēro, bet ir iespējams arī paaugstināties).

Šie simptomi parasti parādās pēc liela pārtikas daudzuma apēšanas, īpaši tiem, kas satur saldumus.

Vēlā dempinga sindroms

Vēlā dempinga sindroma patoģenēze ir pārmērīga pārtikas, īpaši ogļhidrātiem bagāta, izplūde tievajās zarnās, ogļhidrātu uzsūkšanās asinīs, hiperglikēmijas attīstība, liekā insulīna ieplūde asinīs, kam seko hipoglikēmijas attīstība. Lielajai insulīna plūsmai asinīs ir nozīmīga vagusa nerva tonusa palielināšanās, kā arī divpadsmitpirkstu zarnas endokrīnās funkcijas zudums.

Galvenās klīniskās izpausmes:

• izteikta bada sajūta;
• svīšana;
• reibonis, dažreiz ģībonis;
• trīcošas rokas un kājas, īpaši pirksti;
• dubultā redze;
• sejas ādas apsārtums;
• sirdsklauves;
• rīboņa kuņģī;
• vēlme izkārnīties vai bieži izkārnījumi;
• glikozes līmeņa pazemināšanās asinīs;
• pēc uzbrukuma beigām smags vājums, letarģija.

Ir trīs dempinga sindroma smaguma pakāpes:

• vieglu pakāpi raksturo epizodiski un īsi vājuma lēkmes pēc saldo un piena produktu lietošanas; pacienta vispārējais stāvoklis ir apmierinošs;
• mērena smaguma pakāpe - norādītā simptomatoloģija dabiski attīstās pēc katras saldo un piena ēdienu uzņemšanas, saglabājas ilgu laiku; var ciest pacientu vispārējais stāvoklis, bet nav krasu darba spēju ierobežojumu un svara zuduma;
• smaga pakāpe - izpaužas ar ļoti izteiktiem simptomiem, būtisku vispārējā stāvokļa pārkāpumu, strauju darba spēju samazināšanos, ķermeņa masas samazināšanos, olbaltumvielu, tauku, ogļhidrātu, minerālvielu, vitamīnu metabolisma pārkāpumu.

Palielinoties periodam pēc operācijas, dempinga sindroma simptomi samazinās. [1], [2], [3], [4], [5], [6],

Refluksa gastrīts pēc rezekcijas

Pēcresekcijas refluksa gastrīta izcelsmē loma ir zarnu satura refluksam ar žulti kuņģī. Žultij ir kaitīga ietekme uz kuņģa gļotādu, ko veicina arī gastrīna ražošanas pārtraukšana pēc kuņģa distālās daļas noņemšanas. Pēc rezekcijas refluksa gastrīts biežāk attīstās pēc Billroth-II kuņģa rezekcijas operācijas.

Klīniski refluksa gastrīts izpaužas kā blāvas sāpes epigastrijā, rūgtuma sajūta un sausa mute, atraugas un samazināta ēstgriba. Kad FEGDS atklāj priekšstatu par kuņģa celma gļotādas atrofiju ar iekaisuma pazīmēm.

Refluksa ezofagīts pēc gastroresekcijas

Atteces ezofagīts rodas nepietiekamas kardijas obturatora funkcijas dēļ. Kā likums, ir arī refluksa gastrīts. Šajā gadījumā zarnu saturs ar žults piejaukumu tiek izmests barības vadā, izraisot sārmainu refluksa ezofagītu. Tas izpaužas kā sāpju sajūta vai dedzināšana (raupjums) aiz krūšu kaula, grēmas sajūta. Šīs pazīmes parasti parādās pēc ēšanas, bet var nebūt saistītas ar ēdiena uzņemšanu. Bieži traucē sausums un rūgtums mutē, kaklā "iestrēdzis" ēdiena sajūta, kamola sajūta. Refluksa ezofagīta diagnozi apstiprina ezofagoskopija. Dažos gadījumos rflux ezofagītu var sarežģīt barības vada stenoze.

Adductor cilpas sindroms

Adductor cilpas sindromu raksturo hīma stāze ar kuņģa, divpadsmitpirkstu zarnas satura un žults piejaukumu adductor cilpā.

Visbiežāk ir hronisks adductor cilpas sindroms. Parasti to izraisa divpadsmitpirkstu zarnas diskinēzija un adductor cilpas vai saaugumi (saaugumi) šajā jomā.

Adductor cilpas sindromam ir trīs smaguma pakāpes:

• Viegla pakāpe izpaužas kā reta, periodiska regurgitācija, vemšana ar žults piejaukumu pēc ēšanas. Pacientu vispārējais stāvoklis būtiski neietekmē.
• Mērenu smagumu raksturo sāpes un izteikta smaguma sajūta labajā hipohondrijā un epigastrijā pēc ēšanas, bieži rodas vemšana ar žulti, pēc tam sāpes var samazināties, bet ne vienmēr.

Pacienti subjektīvi nepieļauj vemšanu un bieži izlaiž maltītes; samazinās ķermeņa svars un veiktspēja.

• Smaga pakāpe izpaužas kā bieža un bagātīga vemšana pēc ēšanas, stipras sāpes epigastrijā un labajā hipohondrijā. Kopā ar vemšanu tiek zaudēts liels daudzums žults un aizkuņģa dziedzera sulas, kas veicina gremošanas traucējumus zarnās un ķermeņa masas samazināšanos. Pacientu vispārējais stāvoklis ir ievērojami traucēts, darba spējas ir ierobežotas.

Adductor cilpas sindroms parasti attīstās pirmajā gadā pēc operācijas.

Kuņģa un zarnu anamnēzei un fluoroskopijai ir milzīga loma aferenta cilpas sindroma diagnostikā. Šajā gadījumā tiek noteikta kontrastvielas ilgstoša uzturēšanās tukšās zarnas adduktora cilpā un divpadsmitpirkstu zarnas celms.

Nolaupīšanas cilpas sindroms

Nolaupīšanas cilpas sindroms ir nolaupīšanas cilpas caurlaidības pārkāpums, ko izraisa saķeres. Galvenie simptomi ir atkārtota vemšana (gandrīz pēc katras ēdienreizes un bieži vien neņemot vērā ēdienu), progresējošs svara zudums un izteikta dehidratācija. Tādējādi nolaupīšanas cilpas sindroma klīniskā aina atbilst augstam zarnu aizsprostojumam.

Maza vēdera sindroms

Maza kuņģa sindroms attīstās aptuveni 8% no tiem, kuriem tika veikta kuņģa rezekcija, un to izraisa kuņģa tilpuma samazināšanās. Klīnisko ainu raksturo izteikta smaguma sajūta epiporijā, pilns vēders pat pēc nelielas maltītes. Bieži tiek novērotas blāvas sāpes epigastrijā, slikta dūša, atraugas un pat vemšana. Ja tiek atklāts FEGDS, parasti kuņģa celma gastrīts.

Palielinoties periodam pēc operācijas, mazā kuņģa sindroma klīniskās pazīmes samazinās.

Metabolisma traucējumi, ko izraisa lielas kuņģa daļas noņemšana

Visspilgtākā vielmaiņas traucējumu izpausme pēc kuņģa rezekcijas ir pēc-gastroresekcijas distrofija. Tās attīstība ir saistīta ar rezekto kuņģa un zarnu motorisko un sekrēcijas funkciju traucējumiem, žults, aizkuņģa dziedzera sulas izdalīšanās traucējumiem, malabsorbcijas un nepareizas gremošanas sindromu veidošanos. Pēc gastroresekcijas distrofiju raksturo vispārējs vājums, samazināta veiktspēja, sausa āda, ievērojams svara zudums, anēmija, hipoproteinēmija, hipoholesterinēmija. Ļoti raksturīgi elektrolītu traucējumi: hipokalciēmija, hiponatriēmija, hipohlorēmija. Dažiem pacientiem attīstās hipoglikēmija. Kalcija absorbcijas traucējumi zarnās izraisa sāpes kaulos, locītavās, osteoporozes attīstību. Ar asu kalcija deficītu attīstās hipokalciēmiskā tetānija. Smaga pēcresekcijas distrofija predisponē plaušu tuberkulozes attīstībai.

Slimības, kurām bija nosliece pirms operācijas

Peptiskas čūlas anastomoze

Anastomozes peptiskās čūlas attīstība ir saistīta ar gastrīnu ražojošo šūnu saglabāšanos operētā kuņģa celmā, kā rezultātā tiek stimulēta kuņģa sekrēcijas funkcija. Skābais kuņģa saturs nonāk tukšā zarnā un izraisa anastomozes peptiskās čūlas attīstību. Kuņģa skābes veidojošās funkcijas saglabāšana ir izskaidrojama ar nepietiekamo rezekcijas apjomu, kā arī ar gastrīnu ražojošo šūnu saglabāšanos kuņģa pamatnē. Anastomozes peptiskā čūla attīstās personām, kurām pirms operācijas bija divpadsmitpirkstu zarnas čūla un kuņģī bija augsta sekrēcijas aktivitāte.

Gastrīnu ražojošo šūnu saglabāšana tiek novērota tikai ar klasisku kuņģa rezekciju bez vagotomijas.

Galvenie anastomozes peptiskās čūlas simptomi ir:

• intensīvas, pastāvīgas sāpes epigastrijā vai kreisajā epigastrālajā reģionā, kas izstaro uz kreiso lāpstiņu vai muguru;
• smagas grēmas;
• vemšana (intermitējošs sindroms).

Anastomozes peptisko čūlu labi atklāj fibrogastroskopija un kuņģa fluoroskopija. Diezgan bieži anastomozes peptisko čūlu sarežģī asiņošana un iekļūšana (tukšā zarnas mezentērijā, šķērseniskajā resnajā zarnā, aizkuņģa dziedzera ķermenī un astē).

Čūlas kuņģa celmā rodas ārkārtīgi reti.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Kuņģa celma vēzis

Kuņģa celma vēzis attīstās biežāk pēc kuņģa rezekcijas saskaņā ar Billroth-II, nevis saskaņā ar Billroth-I, kas saistīts ar žults atteci kuņģī. Anaerobai florai ir arī nozīme kuņģa celma vēža attīstībā, pārvēršot pārtikas nitrātus kancerogēnos nitrozamīnos. Kuņģa celma vēzis attīstās vidēji 20-25 gadus pēc kuņģa rezekcijas, bet tas ir iespējams, protams, un agrāka attīstība. Parasti audzējs atrodas gastroenteroanastomozes zonā un pēc tam izplatās pa mazāko kuņģa izliekumu līdz sirds daļai.

Galvenie kuņģa celmu vēža simptomi ir:

• pastāvīgas sāpes epigastrālajā reģionā;
• izteikta smaguma sajūta epigastrijā pēc ēšanas, atraugas sapuvusi;
• apetītes samazināšanās vai pilnīga izzušana;
• progresējoša pacienta novājēšana;
• pieaugošs vājums;
• anēmijas attīstība;
• Gregersena nemainīgi pozitīvā reakcija.

Kuņģa celma vēzis ir polipa vai čūlas formā. Lai savlaicīgi diagnosticētu kuņģa celma vēzi, ir ārkārtīgi svarīgi savlaicīgi veikt FEGDS ar obligātu kuņģa gļotādas biopsiju.

[15], [16], [17],

Pacientam pēc rezekcijas jāveic ambulance un 1-2 reizes gadā jāveic FEGDS. Nākotnē FEGDS tiek veikta, kad parādās vai pastiprinās "kuņģa" sūdzības.

[18], [19], [20], [21]