Izvēlēties zāles osteoartrīta ārstēšanai

Farmakoloģiskā ekonomika ir zinātne, kuras mērķis ir ekonomiski novērtēt ar zāļu lietošanu saistīto izmaksu un rezultātu efektivitāti. Rietumeiropā tas ir attīstījies kopš XX gadsimta 60.-70.

Farmakoekonomikas pētījuma priekšmets ir:

1. farmakoterapijas rezultātus, ja iespējams, vismaz divu dažādu ārstēšanas shēmu (tehnoloģijas) salīdzinošā analīze,
2. jaunu zāļu drošība un efektivitāte,
3. farmakoterapijas un diagnostikas ekonomiskās izmaksas,
4. farmakoepidemioloģiska statistika, kas atspoguļo saistību starp zāļu iedarbību un tās ieguvuma / riska rādītāju konkrētas slimības ārstēšanai noteiktā populācijā pēc zāļu ieviešanas tirgū,
5. randomizēto klīnisko pētījumu dati par pacientu grupu (populācijas),
6. dati par pacientu farmaceitisko piedāvājumu, patēriņa analīze un zāļu nepieciešamības prognozēšana,
7. nepieciešamība pēc narkotikām (aprēķināta pēc absolūtā un relatīvā, kā arī ekonomiskajiem rādītājiem).

Farmakoekonomikas studiju priekšmeti ir:

1. izmaksas ( izmaksu parametros) par efektīvu farmakoterapiju ar dažādām tehnoloģijām, viena no tehnoloģijām, kas saistīta ar farmakoterapiju, un otrā var ietvert papildu terapijas pasākumus,
2. ef nāšanas farmakoterapija, kas izteikta bioloģisko veselības stāvokļa parametriem (piemēram, maiņa no glikozes līmeni asinīs pacientiem ar cukura diabētu, hiperlipidēmijas līmenī, paplašināšana dzīves)
3. ārstēšanas shēmu efektivitāte (nosakot, izmantojot farmakoepidemioloģiskos pētījumus, tiek novērota gan zāļu efektivitāte, gan visas novērotā blakusparādības populācijā).

Slimības ekonomisko izmaksu kopējā struktūra ir sadalīta tiešās, netiešās un papildu.

1. Tiešās izmaksas ietver:
   • Slimības diagnosticēšanas izmaksas.
   • Ārstniecības kursam nepieciešamo zāļu izmaksas.
   • Laboratorijas pētījumu izmaksas.
   • Izmaksas, kas rodas, lai novērstu zāļu blakusparādības.
   • Gulta dienas izmaksas.
   • Medicīnas darbinieku alga.
   • Izmaksas par zāļu piegādi, pārtiku pacientam.
   • Palīdzības izmaksas sakarā ar invaliditāti (no sociālās apdrošināšanas fondiem).
2. Netiešās vai netiešās medicīniskās izmaksas - saistītas ar ekonomisku kaitējumu, samazinot pacienta nodarbinātības laiku, viņa priekšlaicīgu nāvi. Tas ir izmaksas, kas saistītas ar pilsoņa neiespējamību slimības laikā būt sabiedrības labā, piedalīties ražošanas procesā. 
3. Papildu nemateriālās izmaksas, kas saistītas ar slimību, ir saistītas ar pacienta psihoemocionālo pieredzi un dzīves kvalitātes pasliktināšanos (šo iemeslu dēļ tos ir grūti noteikt). 

Īpaši interesanti ir osteoartrīta ekonomiskās izmaksas, jo šīs slimības dēļ (kopā ar reimatoīdo artrītu) sabiedrībai ir liels sociāli ekonomiskais un ekonomiskais slogs.

Izdevumi par muskuļu un skeleta sistēmas slimībām (artrītu) ASV

Gads	Izmaksas pacientiem ar artrītu
	Kopā miljardi dolāru	Tiešā,% no kopējām izmaksām
1992. Gads	64,8	23
1995	82,4	23.6

Piezīme. * 59% no tiešajām izmaksām bija pacientu sociālā aprūpe un medmāsu apmeklējumi; 15,5% no tiešajām izmaksām bija ārstniecības izdevumi, un lielākā daļa no tām bija NPL.

Pēdējos gados ir notikusi strauja izaugsme pharmacoeconomic pētījumiem, vairāku iemeslu dēļ, kas ietver: pieaugums veselības aprūpes izmaksas, nepieciešamība risināt ārstēšanu vairāku slimību (HIV, vēzis), no jaunu tehnoloģiju, dzīves kvalitātes uzlabošana un palielināt dzīves ilgumu, un steidzami jāanalizē izmaksu un efektivitātes rādītājs.

Farmakoekonomikas galvenās metodes ir šādas farmakoekonomiskās analīzes metodes:

1. "Izmaksu efektivitātes analīze" (CEA) - novērtē izmaiņas jebkurā parametrā, kas mainās patofizioloģiskā stāvoklī, piemēram, asinsspiediena rādītāji, kā arī finanšu izmaksu samazināšana. 
2. "Izmaksu un ieguvumu» (izmaksu un ieguvumu analīze - CBA) - ekonomisko izmaksu un ieguvumu analīze, kurā priekšrocības izmantošanu konkrētiem medikamentiem, kas tiek izteikti naudas izteiksmē, izmantojot izmaksu ietaupījums, ja līnija nav uzreiz acīmredzama.
3. "Izmaksu lietderība» (izmaksu lietderība analīze - Cua) - analīze, kuras ietekme izteikta ar to noderīgumu patērētājam, un aprēķinātu izmaksas par dažu papildu pieaugumu dzīves ilguma (piemēram, izmaksas par papildu gadu pilna dzīves) vai citu indikatoru, kam vērtība pacientam.
4. "Izmaksu samazināšana" (izmaksu samazināšana) - ārstēšanas finansiālo izmaksu samazinājuma novērtējums. 
5. Attiecību analīze starp ārstēšanas ekonomiskajām izmaksām un pacienta dzīves kvalitāti, ko aprēķina pēc standarta dzīves kvalitātes papildu gadu indikatora (QALY indekss - Kvalitātes pielāgotie dzīves gadi).

Var izmantot Pharmacoeconomic novērtējums, jo īpaši, lai pieņemtu lēmumu par konkrētu tehnoloģiju (standartiem) ārstēšanas, reģistrācijas un iegādes medikamenta cenu, novērtēšanā klīnisko testu, uc Tik bieži pilns ārstēšanas kurss dārgāku medikamentu izmaksas, pacientam ir daudz lētāk, nekā izmantojot zemu izmaksu zāles ir, sakarā ar strauju un pastāvīgu izpausmi terapeitisko efektu un samazināt garumu slimnīcā, jo maksa par zālēm ir tikai 10-20% no kopējām slimnīcu izmaksas.

Zāļu ekspertu vērtēšana ietver šādu parametru novērtēšanu:

• Tūlītēji klīniskie efekti.
• Sarežģījumu biežums.
• Saglabātie dzīves gadi.
• WTEC iesniegtais invaliditātes biežums par darba nespēju.
• Izmaiņas dzīves kvalitātē.
• Saglabātie gadu "kvalitātes" dzīvi.
• Pacienta cerības vai izvēles apmierinātība (40% tiek uzskatīta par normu).
• Sociāli demogrāfiskie rādītāji.
• Budžeta izmaksas.

Rezultāti tiek interpretēta aprēķinos, ir pamats attīstības svarīgāko medikamentu un valsts vadlīnijām ārstiem par narkotiku lietošanu, sastādot protokolus par pacientiem, kuriem rodas narkotiku formularies, Formulary saraksti krājums.

Piemērs pharmacoeconomic pētījumus var veikt ar Lielbritānijas ekonomisko novērtēšanu meloksikāma salīdzinot ar diklofenaku, piroksikāma un rofekoksibu, pamatojoties uz kuriem tās tika modelēta terapeitiskas stratēģijas osteoartrīta ārstēšanā. Analīze izmaksu / efektivitātes divu tradicionālo un visbiežāk noteiktos NPL (diklofenaks modificētā un piroksikāmu) un divi jauni COX-2 inhibitoriem (Rofecoxib un meloksikāmu), kā arī ietekmes novērtējumu, šo narkotiku uz valsts budžetu Lielbritānijas veselības aprūpes sistēma rāda šādi.

Pētījuma pamatā bija šādi priekšnoteikumi:

• NSPL globālais tirgus osteoartrīta un reimatoīdā artrīta ārstēšanai ir 12,1 miljards ASV dolāru;
• Reimatiskās slimības ir viens no visbiežāk sastopamajiem ģimenes ārstu ārstēšanas cēloņiem un viens no katriem desmit cilvēkiem pasaulē;
• 1998. Gadā tika izsniegti 33 miljoni recepšu par 254 miljoniem sterliņu mārciņu muskuļu un skeleta sistēmas traucējumu gadījumā;
• 1997. Gadā artrīta kopējās izmaksas (tiešo un netiešo izmaksu summa) bija 733 miljoni sterliņu mārciņu;
• osteoartrīts ir vissvarīgākais invaliditātes cēlonis, otrkārt, vienīgi sirds un asinsvadu slimības kā nopietnas invaliditātes cēlonis;
• 250 000 cilvēku Apvienotajā Karalistē katru gadu tiek diagnosticēti ar 500-600 jauniem osteoartrīta gadījumiem ;
• osteoartrīta izplatība palielinās no 2% sieviešu - līdz 45 gadu vecumam līdz 30% 45-64 gadu vecumā un 68% - vecāki par 65 gadiem;
• vīriešiem šie skaitļi attiecīgi ir 3,25 un 58%;
• ir konstatēts, ka apmēram 50% no visiem parakstītajiem NSPL ir paredzēti osteoartrīta izraisītu sāpju ārstēšanai, 15% reimatoīdā artrīta gadījumā;
• meloksikams ieņēma Apvienotās Karalistes tirgu 1996. Gadā;
• in vitro pētījumos un eksperimentālajos farmakoloģiskajos pētījumos ir konstatēts, ka meloksikāms ir selektīvs COX-2 inhibitors;
• meloksikāms izraisa mazāk blakusparādību no gremošanas trakta, salīdzinot ar tradicionālajiem NPL, piemēram, diklofenaku;
• meloksikāma un rofekoksiba efektivitāte ir līdzvērtīga tradicionālo NPL;
• NPL ir saistīta ar blakusparādību, kas svārstās no dispepsijas līdz vieglas pakāpes čūlu efektu un tās komplikāciju, piemēram, perforāciju un asiņošanu, kā arī komplikācijām no nierēm, aknām un sirds-asinsvadu sistēmu pacientiem, kuriem ir risks.

Tā kā datus par četriem NPL nevarēja savākt tajā pašā laika periodā, tika pārbaudīti divi pārbaudes periodi, 4 nedēļas un 6 mēneši.

4 nedēļu izmēģinājuma periods. Dati par meloksikāma, piroksikāma un diklofenaku (blakusparādību sastopamības un ilgumu hospitalizācijas 4 nedēļu laika posmā), kas pamatojas uz 2. Rezultātiem randomizēti, double-blind liela mēroga iesaistot paralēlām grupām klīnisko izmēģinājumu Melissa un select (salīdzinot meloksikams 7,5 mg uz neselektīva NPL diklofenaku MR - 100 mg, un piroksikāms - 20 mg). Abi testi atspoguļo analīzi iecelšanu NPL. In pētījums par 4635 pacientu saņēma Melissa meloksikāmu un diklofenaka-4688 A 4320 pētījumā saņēma SELECT meloksikāmu un 4336 - piroksikāma. Iekļautas pētījumā pacientiem vecumā no 18 gadiem vai vecāki ir diagnosticēta ar osteoartrītu, kas galvenokārt skar gūžas, ceļgala locītavas, locītavu un augšējo ekstremitāšu un mugurkaula akūtajā fāzē.

6 mēnešu pārbaudes periods. Salīdzinoši dati par rofekoksibu tika iegūti 6 mēnešu periodā. Dati par rofekoksibu un diklofenaku tika iegūti no FDA medicīnisko padomdevēju ziņojuma (tests 069, n = 2812). 6 mēnešu dati par meloksikāmu tika balstīti uz divu dubultmaskētu pētījumu rezultātiem, lietojot zāles devā 7,5 mg (n = 169) un devā 15 mg (n = 306). Jāņem vērā, ka FDA ziņojumā bija tikai dati par gremošanas trakta blakusparādībām, savukārt divos klīniskajos pētījumos par meloksikāmu bija dati par visām blakusparādībām.

Salīdzinošie dati par blakusparādību (PE) sastopamību no gremošanas trakta stipra meloksikama un diklofenaka uzņemšanas laikā (saskaņā ar MELISSA testu)

Rādītājs	Meloksikams 7,5 mg	Diklofenaka 100 mg
Pacientu skaits, kas lieto NPL	35	4688
Hospizāciju skaits, kas rodas blakusparādību dēļ	3 (0,06%)	11 (0.23%)
Vidējā hospitalizācija blakusparādību dēļ	1,7 dienas	11,3 dienas
Kopējais hospitalizācijas dienu skaits blakusparādību dēļ	5	121
Kopējais dienu skaits, kas pavadīts rehabilitācijas nodaļā sakarā ar PE	0	31

Lai modelētu ārstēšanas izmaksas katram NSPL, tika izmantots modelis, ko sauc arī par lēmumu kopu, ņemot vērā šādus faktorus:

1. Gremošanas trakta blakusparādību riska faktori ir vecums, peptiskās čūlas klātbūtne anamnēzē, vienlaikus lietojot GCS un antikoagulantus.
2. Aptuveni 25% cilvēku, kuri lieto NPL, endoskopiski apstiprina čūlas.
3. Lai gan nopietnas blakusparādības (čūla, asiņošana, perforācija) ir salīdzinoši reti, tās var būt nāves cēlonis.
4. Katru gadu Amerikas Savienotajās Valstīs NSAID izraisītas gastropātijas ir iemesls vairāk nekā 70 000 hospitalizācijām un izraisīt vairāk nekā 7000 nāves gadījumu.

Kaut arī saslimstība ar asiņošanas, čūlas un perforācija ir zems, ņemot vērā to izmaksas var būt ievērojamas (laparoskopija - 848-1200 mārciņas, endoskopija - 139-200 mārciņas, hospitalizācija intensīvās terapijas nodaļā - 910 £ 2500).

Dažādu NSPL izmaksas ārstēšanas kursam ilgst 28 dienas

Zāles	NSPL ārstēšanas izmaksas (sterliņu mārciņas)
Diklofenaka MR 100 mg	9.36
Piroksikāms 20 mg	3.95
Meloksikams 7,5 mg	9.33
Rofokoksika	21.58

Ārstēšanas izmaksas ar dažādiem NPL vienam pacientam

Zāles	Maksa par pacientu (sterliņu mārciņa)
Diklofenaka MR 100 mg	51
Piroksikāms 20 mg	35
Meloksikams 7,5 mg	30

Piezīme. Izmaksas tika aprēķinātas 1998. Gada cenās.

No 6 mēnešu pētījumu rezultāti liecina, ka ārstēšanas izmaksas ar meloksikāma zemāk (146 mārciņas), salīdzinot ar rofekoksibu (166 mārciņas), kas noved pie ietaupīt 3,33 sterliņu mārciņu par pacientu mēnesī. Ņemot vērā gada patēriņu (skaits recepšu) meloksikams, diklofenaku un piroksikāmu obshaya ietaupījumu, lietojot meloksikamu ir vairāk nekā 25 miljoni sterliņu mārciņu gadā.

Dažādu NSPL gada patēriņš (aprēķināts, pamatojoties uz parakstīto recepšu skaitu).

Zāles	Ārstniecības receptes, kas paredzētas NPL pret OA	NSPL tirgus daļa atkarībā no receptes skaita,%
Meloksikāms	303,900	7.46
Piroksikāms	109 800	2.70
Diklofenaka	1,184,900	29.09

Liela interese ir vispārīgie dati par Šveices salīdzinošo farmakokinētisko analīzi par ārstēšanas izmaksām ar vispārējiem un firmas NPL.

Citā pētījumā pharmacoeconomic parameters analizēja 6 mēnešu ārstēšanas ar celekoksiba pacientiem ar osteoartrītu un reimatoīdā artrīta, salīdzinot ar citām shēmām terapiju: atsauces NPL, nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi + protonu sūkņa inhibitori, nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi ir antagonista + H ₂ receptoru antagonisti, nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi + mizoprostolam, diklofenaku / mizoprostolu. Lai to panāktu, izstrādāja analītisku modeli - Celekoksibu Iznākums mērījumu novērtēšanas rīks ( COMET), ļāva mums novērtēt relatīvo ietekmi vairāku rādītāju (komplikāciju risks no gremošanas trakta, ietekmi devas uz ārstēšanas izmaksu ar celekoksiba dienā, ārstēšanas izmaksas komplikācijas, relatīvais risks pusē ārstēšanas ietekme ar celekoksiba salīdzinot ar citiem NPL) par paredzamo ārstēšanas izmaksu ar celekoksiba.

Individuālo NSPL vidējās devas un kopējās dienas izmaksas NPL

Zāles	Vidējā deva (mg / dienā)	Vidējās izmaksas (Šveices franki) dienā
Vispārēji NPL
Diklofenaka	116	1.53
Ibuprofēns	1206	1,34
Flurbiprofēns	193	1,60
Visi NPL ir vispārīgi		1,49
Branded NSAIDs
Voltarēns (diklofenaks)	111	2.12
Brufena (ibuprofēne)	1124	1,55
Tilur (acemetacīns)	143	2.03
Aulīns (nimesulīds)	198	1,24
Feldena (piroksikāms)	24.2	1,65
Slāpeklis (laritheliīds)	222	1.3
Mobikokss (meloksikams)	9,71	2.04
Lodin (etodolac)	636	2.81
Apranaks (naproksēns)	996	2.85
Indocīds (indometacīns)	116	0,93
Tikolils (tenoksikams)	13.3	1,68
Proksēns (naproksēns)	760	2.53
Visi firmas NPL		1,87

Paredzamās izmaksas par 6 mēnešu ilgu ārstēšanu ar celekoksibu un citiem shēmām

Cepšanas shēma	Paredzamās izmaksas (Šveices franki)
	Absolūti	Atšķirība no celekoksiba
Celekoksibs	435.06
NFMP	509,94	74,88
Diklofenaka / misoprostola	521,95	86,89
NSPL + misoprostols	1033.63	598.57
NPL + H 2 -PA	1201.09	766.03
NFIP + BPN	1414,72	979,66

Piezīme: H ₂ -RA-antagonisti no H2 receptoriem, protonu sūkņa BPN blokatori.

Sagaidāmo izmaksu analīze atkarībā no gremošanas trakta blakusparādību riska parādīja, ka ārstēšana ar celekoksibu ir visnopietnākā; maksimālās paredzamās izmaksas tika noteiktas, izmantojot NPL + misoprostolu, NSPL + H2 _- P un NPL + BPN kombinācijas .

Tātad, ko, salīdzinot ar citām shēmām, ko izmanto šajā pētījumā, terapijas ar celekoksiba laikā atzīmēja optimālu izmaksu / efektivitātes.

No 1992. Līdz 1995. Gadam kopējās izmaksas (tiešās un papildu izmaksas) palielinājās par 27,1%. No 1988. Līdz 1995. Gadam kopējās izmaksas pieauga par 70,6%.

Tādējādi iesniegtie dati par farmakoekonomiku ar osteoartrīta piemēru liecina par nepieciešamību ieviest šo praksi Ukrainā. Iepriekšēja reumatologu attieksmes analīze par šo problēmu liecina par nepietiekamu farmakokonomikas nozīmes novērtējumu to praktiskajā darbībā. Saskaņā ar veikto aptauju klasē skolas reimatologi, 34% ārstu vispirms uzklausīt ziņojumu par pharmacoeconomics, 97% respondentu izmanto pharmacoeconomic pieeju, izvēloties lekartsva saistībā ar finanšu iespējām pacienta un apsvērt nepieciešamību ieviest Ukrainā, kas pazīstams visā pasaulē ar pieredzi. Tomēr 53% uzskata, ka reumatologa praksē farmakoloģisko ekonomiku nevajadzētu ņemt vērā. Papildu veidošanās ārsts filozofijas racionālu izmantošanu narkotiku būtu sistemātiska pieeja, kas ietver gan administratīvos un izglītības pasākumus, sākot ar Veselības un medicīnas zinātņu Ukrainas iestāžu ministrijas un beidzot ar veselības aprūpes praktiķiem. Neapšaubāmi, šāds darbs būtu jāveic, ņemot vērā pacientu intereses.

[1], [2], [3], [4]