Pacientiem ar sāpēm klīniskās apskates vispārīgie principi

Patiesā diagnozes atslēga ir pilnīga vēsture un detalizēta pārbaude. Aptaujas dati kopā ar iepriekšējo pacientu uzskaiti un diagnostikas izmeklējumiem ir diferencētas diagnostikas un ārstēšanas atslēga. Sāpju zāles lielākā daļa pacientu redzēja dažādus speciālistus, viņiem tika veiktas dažādas diagnostikas pārbaudes un, visbeidzot, viņi sūdzējās par sāpju klīniku kā par pēdējo pestīšanas līdzekli. Palielinoties zinātniskiem pētījumiem un uzlabojot pirmās palīdzības sniedzēju apmācību, šī tendence sāk mainīties, un vairāk pacientu tiek novirzīti sāpju nodaļas speciālistiem agrākos slimības posmos, kā rezultātā iegūstot labvēlīgāku rezultātu

• Pacientu aptauja

Sāpju anamnēze: sāpju lokalizācija, uzbrukuma sākšanās laiks, intensitāte, daba, vienlaicīgi simptomi, pastiprinoši faktori un sāpju mazināšana.

Ir svarīgi zināt, kad un kā sāpes ir noticis. Sāpju uzbrukums ir precīzi jāapraksta (piemēram, pēkšņi, pakāpeniski vai piespiedu kārtā). Ja provocējošais faktors ir zināms, sāpju uzbrukuma sākšanās laiks un apstākļi, tad iemesls ir vieglāk noteikt. Traumu gadījumos darbā un automašīnu satiksmes negadījumos pacientu stāvoklis pirms un pēc traumas jāinterpretē pareizi un jādokumentē.

Sāpju ilgums ir ļoti svarīgs. Ja sāpju epizode nav ilgstoša, piemēram, akūtas sāpes, ārstēšana jānovērš, lai izskaustu cēloni. Hronisku sāpju gadījumos galvenais cēlonis parasti tiek novērsts, un ārstēšana jākoncentrē uz optimālu terapiju.

Lai noteiktu sāpju intensitāti, tiek izmantotas dažādas metodes. Tā kā sāpju sūdzības ir pilnīgi subjektīvas, to var salīdzināt tikai ar tādas personas sāpēm, kādu tā jebkad piedzīvojusi; to nevar salīdzināt ar citas personas sāpju aprakstu. Lai raksturotu vajadzīgo sāpju līmeni, tiek izmantotas vairākas svari. Visbiežāk lietotā skala ir sāpju intensitātes vizuāli analogā skala (VAS). Izmantojot šo mērogu, pacientiem jāievieto marķieris 100 mm nepārtrauktā līnijā starp jēdzienu "bez sāpēm" un "maksimāli iedomāties sāpes". Marka tiek novērtēta, izmantojot standarta lineālu un ierakstīta kā ciparu vērtība no 0 līdz 100. Alternatīva "sāpju novērtēšanas metode" ir verbālās digitālās novērtēšanas skalas izmantošana. Pacients uzreiz nosaka numuru no 0 (bez lomas) līdz 100 (visvairāk iedomāties sāpes). Verbālā digitālā novērtējuma skala bieži tiek izmantota klīniskajā praksē. Vēl viena bieži izmantota metode ir verbālās rangas skala, kur intensitāte ir pareizā no sāpju trūkuma līdz vieglai, mērenai un spēcīgai līdz maksimāli pieļaujamai.

Apsverot dažāda veida sāpes, pacienta sāpju raksturojums ir diezgan noderīgs. Piemēram, dedzināšana vai šaušana bieži raksturo neiropātiskas sāpes, savukārt krampji parasti tiek saukti par nociceptīvām viscerālām sāpēm (piemēram, spazmas, stenozi vai bloķēšanu). Sāpes, kas aprakstītas kā pulsējošas vai klauvētas, uzņemas asins komponentu klātbūtni.

Jāņem vērā arī sāpju attīstība no uzbrukuma sākuma. Daži sāpju veidi mainās lokalizācija vai izplatās ārpus traumas vai traumas galvenā mērķa. Sāpju izplatīšanās virziens dod svarīgu informāciju par etioloģiju un, visbeidzot, [šī stāvokļa diagnostiku un ārstēšanu. Kā skrāpis jūs varat minēt sarežģītu reģionālu sāpju sindromu (CRPS), kuru var sākt ierobežotā zonā. Piemēram, distālās ekstremitāšu sekcijas, un pēc tam izplatās proksimāli un dažos gadījumos pat pretējā pusē.

Ir nepieciešams lūgt pacientam par klātbūtni vienlaikus simptomus, ieskaitot notirpums, vājums, kuņģa-zarnu trakta un / vai uroģenitālā trakta traucējumi, pietūkums, jutīgums pret aukstumu un / vai samazinās motora spēju beigām, jo no sāpēm.

Ir nepieciešams identificēt faktorus, kas palielina sāpes, jo reizēm tie atklāj sāpju patofizioloģisko mehānismu. Mulsinoši mehāniski faktori, piemēram, dažādas pozas vai darbības, piemēram, sēde, stāvēšana, staigāšana, saliekšana, pacelšana var palīdzēt atšķirt vienu sāpju cēloni no cita. Bioķīmisko izmaiņas (piemēram, glikozes un elektrolīti vai hormonu nelīdzsvarotību), psiholoģiskie faktori (piemēram, depresija, stress un citas emocionālās problēmas) un vides faktori (ietekme no uztura un laika apstākļu izmaiņas, tai skaitā atmosfēras spiediena izmaiņas) var būt nozīmīgi diagnostikas atslēgas. Ir arī nepieciešams noteikt faktorus, kas mazina sāpes. Dažas poza var atvieglot sāpes vairāk nekā citiem (piemēram, vairumā gadījumu, neirogēnu klibuma, sēdus stāvoklī - faktors atvieglo, bet stāvus vai staigājot palielināt sāpes) farmakoloģiski efekti, "nervu bloku", lai palīdzētu klīnicistam, lai noteiktu diagnozi un izvēlēties atbilstošu ārstēšanu

Pacients jālūdz par iepriekšējo ārstēšanu. Informācija par pretsāpju efektivitāti, ārstēšanas ilgumu, devām un zāļu blakusparādībām palīdz novērst metožu atkārtošanos vai to zāļu lietošanu, kas pēdējā laikā ir izrādījušās neefektīvas. Šajā sarakstā jāiekļauj visas terapijas, tostarp fizioterapija, arodterapija, manuālā terapija, akupunktūra, psiholoģiskā ārstēšana un citu sāpju klīnikās.

Dzīvības anamnēze

• Sistēmu novērtēšana.

Sistēmu novērtēšana ir pilnīga pacientu ar hronisku un akūtu sāpju novērtēšana neatņemama sastāvdaļa. Dažas sistēmas, tieši vai netieši, var būt saistītas ar pacienta simptomiem, citi var būt svarīgi, lai pārvaldītu vai ārstētu slimības stāvokli. Piemēram, pacients ar samazinātu asins recēšanas spēju, kuru nevar injicēt; vai kāds ar nieru vai aknu mazspēju, kuram jāpielāgo zāļu devas.

• Iepriekš nosūtītās slimības.

Jāapraksta iepriekšējās veselības problēmas, tostarp jau atrisinātie nosacījumi. Ir jāreģistrē iepriekšējie ievainojumi un pagātnes vai pašreizējās psiholoģiskās vai uzvedības traucējumi.

• Ķirurģisko iejaukšanās anamnēzi.

Ir nepieciešams veikt operāciju un komplikāciju sarakstu, vēlams hronoloģiskā secībā, jo daži hronisku sāpju gadījumi ir ķirurģisko procedūru rezultāts. Šī informācija ir nepieciešama, lai diagnosticētu un noteiktu ārstēšanas taktiku.

Medicīnas vēsture

Bpac vajadzētu ierobežot un koriģēt pacienta zāļu uzņemšanu, jo ir jāņem vērā šo zāļu komplikācijas, mijiedarbība un blakusparādības. Apsekojumā jāiekļauj gan pretsāpju līdzekļi, gan ārpusbiržas un savstarpēji izslēdzošas zāles (piemēram, acetaminofēns, aspirīns, ibuprofēns un vitamīni). Jāatzīmē alerģija un medikamenti un jebkura cita viela (piemēram, latekss, pārtika, vides faktori). Sīki jāapraksta katras zāles vai aģenta specifiskas alerģiskas reakcijas raksturs.

Sociālais anamnēzi

• Vispārējā sociālā anamnēze.

Analizējot psiholoģiskos faktorus, ir nepieciešams izprast pacienta sociālo stāvokli, materiālo atbalstu un uzvedības motivāciju. Ir svarīgi, vai pacients ir precējies, vai viņam ir bērni un darbs. Izglītības līmenis, apmierinātība ar darbu un attieksme pret dzīvi kopumā ir svarīga. Smēķēšana un alkohola vai narkotiku atkarības vēsture ir svarīga, novērtējot un izstrādājot ārstēšanas stratēģiju. Jautājums par dzīvesveidu, cik ilgs laiks darbam vai cik daudz laika tiek pavadīts televizora priekšā, iecienīti brīvā laika pavadīšanas veidi un hobiji, sports un miegs sniedz praktiķam pilnīgāku priekšstatu par pacientu.

• Ģimenes vēsture

Detalizēta ģimenes vēsture, ieskaitot pacienta vecāku, brāļu un māsu un pēcteču veselību, sniedz svarīgu pavedienu, lai izprastu pacienta bioloģisko un ģenētisko profilu. Jāatzīmē retu slimību klātbūtne. Vēsture hroniskas sāpes, vielu ļaunprātīgu izmantošanu, un invaliditāti ģimenes locekļiem (ieskaitot laulātā) taustiņiem, kas nav tieša ģenētiska vai bioloģisko pamatu tiks uzstādīti, var palīdzēt atklāt iedzimtu mehānismus un codependent uzvedību.

• Profesionāls anamnēzi

Nepieciešams noteikt, vai pacients ir apguvis augstāko izglītību un ieguvis zinātniskos grādus. Pievērsiet uzmanību šī darba specifikai un iepriekšējai profesijai. Profesionālajam novērtējumam ir svarīga katra darba laika pavadītais laiks, atlaišanas iemesli, stāsts par izmēģinājumu, apmierinātība ar darbu, bet informācija par to, vai pacients strādā pilnu vai nepilnu darba laiku. Ir svarīgi noteikt, vai pacientam bija invaliditātes, invaliditātes vai profesionālās apmācības grupa cilvēkiem ar invaliditāti

Pacienta pārbaude

Klīniskā pārbaude ir galvenais un vērtīgs diagnostikas rīks. Pēdējo desmitgažu laikā, avansa medicīnā un tehnoloģiju, kā arī labāka izpratne par patofizioloģiju sāpes ir ievērojami uzlabojusies metodes statusu dažādu sistēmu novērtēšanai, bet trūkumus precīzu diagnozi vairumā pacientu minēts sāpju klīnika uzsvērt nepieciešamību apsekojumu koncentrējas uz pētījumu par detaļām un detaļām.

Veidi aptauju ietver gan vispārēju vairāku sistēmu pētniecību (desmit orgānu sistēmas: skeleta muskuļu, nervu, sirds un asinsvadu, elpošanas, ausu / rīkles / degunu, vizuālā, uroģenitālā trakta, asinsrites / limfas / imūnsistēmu, garīgās un ādas) un izmeklēšanu sistēmas. Šīs sāpes zāles sistēmas aptaujātie visbiežāk skeleta-muskuļu un nervu

Ja daļa no diagnostikas vai terapeitiskajām procedūrām ir invazīvas, pētījumā jānorāda, vai pacientiem nav riska faktoru attiecībā uz šīm manipulācijām, kas jāņem vērā. Koagulopātija, neārstēta infekcija, un konstitucionālo neiroloģisks disfunkcija ir apzīmēts pirms ievietošanas adatu vai katetru, vai pirms implantēšanas ierīci. Īpaša piesardzība jāievēro, ja galamērķa vietējās anestēzijas līdzekli, lai pacientiem ar paroksismāla nenoteikts etioloģijas vadīšanas anestēziju pacientiem ar zemu toleranci vazodilācijas vai glikokortikoīdus pacientiem ar cukura diabētu.

Pārbaude sākas ar atsevišķu sistēmu novērtējumu un parasti pārvietojas no galvas uz kāju.

Vispārēja pārbaude

• Konstitucionālie faktori.

Ir jānosaka un jāreģistrē ķermeņa svars, svars un pamata indeksi (asinsspiediens, sirdsdarbība, elpošanas ātrums, ķermeņa temperatūra un sāpju intensitāte). Pievērsiet uzmanību ķermeņa virsmas izskatam, attīstībai, deformācijai, uzturu un kopšanai. Ir nepieciešams rūpīgi izpētīt pacienta ievadītās ierīces. No pacientiem, kuri lieto alkoholu vai smēķētājus, var rasties īpaša smaka. Vērojot pacientu, kurš nezina, ka viņi uz viņu skatās, jūs varat atrast pretrunas, kas nav pamanītas apsekojuma laikā.

• Sāpīga uzvedība.

Pievērsiet uzmanību sejas izteiksmēm, krāsai un grimām. Runas pazīmes liecina par emocionālo faktoru klātbūtni, kā arī alkohola vai narkotiku intoksikāciju. Dažiem pacientiem cenšas pārliecināt ārstam, ka viņi cieš no ļoti stiprām sāpēm, kas apstiprina to mutvārdu sūdzības moaning, raudāšana, konvulsiju kustības, clutching sāpošo vietu, pārlieku uzsverot antalģiska gaita vai poza vai sasprindzinājuma muskuļu grupas. Diemžēl tas sarežģī objektīvo pārbaudi.

• Ādas pārvalki.

Novērtējiet mīksto audu krāsu, temperatūru, izsitumus un pietūkumu. Sarežģītā reģionālā sāpju sindromā bieži vērojamas trofiskās ādas, naglu un matu izmaiņas. Pacientiem ar diabētu, perifēro asinsvadu slimības un neiropātijas, bojājumu meklējams, kas var izraisīt hronisku bakteriēmiju nepieciešama ārstēšana pirms implantēšanas metāla konstrukciju (piemēram, muguras smadzeņu stimulators vai infūzijas sūknis vienība).

Sistēmas pārbaude

• Sirds un asinsvadu sistēma.

Sistoliskais troksnis izplatība liecina aortas stenozes, un pacients var būt samazināta toleranci pret hipovolēmiju un tahikardiju, kas pavada ātru vazodilatāciju (piem, pēc piemērošanas vietējās anestēzijas un muguras simpātisks blokādes vai saules pinumu). Pacientam ar aritmijas var būt priekškambaru fibrilācija, un tas var lietot antikoagulantus. Jums ir nepieciešams, lai pārbaudītu pulsācijas artērijas (diabētu, kompleksa lokālo sāpju sindroms un krūšu kurvja sindroms), venozās pildījumu, klātesot varikozas un kapilāro tīklu. Asinsvadu mijklibošana būtu jāatšķiras no neirogēnu klibuma pacientiem. Piemēro diagnozi muguras stenozi ar mugurkaula jostas daļā. Izaugsme skaita invazīvām sirds procedūrām, piemēram, koronāro artēriju šuntēšanas operācijas, pieaudzis to jauniešu skaitu, pacientiem, kas saņem trombozes līdzekļus.

• Plaušu sistēma.

Plaušu izmeklēšana var konstatēt elpošanas trokšņus, piemēram, mitru sēkšanu, kas var kalpot kā sastrēguma sirds mazspējas pazīme un sirds rezerves samazināšanās. Augsts sēkšana, sausa sēkšana var liecināt par hronisku obstruktīvu plaušu slimību. Ņemot vērā pneimotoraksa risku, krūškurvja zonā jāievēro piesardzība.

• Muskuļu-skeleta sistēma.

Skeleta-muskuļu sistēmas pārbaude ietver staigāšanas un stājas novērtējumu. Novērtētas deformācijas un asimetrijas. Pēc tam, kad ir savākti anamnēzi, ārsts parasti jau ir domājis par to ķermeņa daļu, kurā radās bojājuma simptomi. Pretējā gadījumā ir nepieciešama īsa klīniski nozīmīgas vietas pārbaude. Pozitīvi testi ir pamats turpmākai un rūpīgākai skartajam segmentam. Mīksto audu, kaulu struktūru, neaktīvo un mobilo savienojumu salipšana var atklāt temperatūras starpību, pietūkumu klātbūtni, šķidruma uzkrāšanos, plaisām, trakot, klikšķus un sāpīgumu. Faktiskais salīdzinājums starp labo un kreiso pusi, normālu mugmalas līkumu mērīšana un tipisku simptomu provocēšana manipulējot var palīdzēt noteikt patoloģiskā procesa mehānismu un lokalizāciju. Kustību amplitūdas mērīšana palīdz identificēt locītavu hiper- un hipo-mobilitāti. Aktīvo kustību pārbaude nosaka elastīgumu, muskuļu spēku un pacienta vēlmi sadarboties. No otras puses, pasīvās kustības pareizas izpildes gadījumā ļauj atklāt sāpju klātbūtni, lai noteiktu amplitūdu un apjomu. Lielākā daļa grūtību rodas, pētot pacientus ar pastāvīgām sāpēm, jo tie parasti reaģē uz lielāko daļu manipulāciju pozitīvi, tādējādi padarot testa specifiku mazu.

• Īpaši testi.

Iztaisnotās apakšējās ekstremitātes izceļošana (Laceg simptoms): nosaka dura mater un dural sac izmēru mobilitāti L4-S2 līmenī. Šī testa jutīgums trūces disku diagnostikā 0,6-0,97, specifiskums 0,1-0,6.

Stiepju nervu spiediens, sākot no 15 līdz 30 grādiem, tiek novērtēts guļus stāvoklī. Tas noved pie nervu sakņu sasprindzinājuma no L4 uz S2 un dura mater. Parasti amplitūdu ierobežo hamstringa spriegums 60 līdz 120 grādu līmenī. Pieaugums par vairāk nekā 60 grādiem izraisa kustību sarkoīdā locītavā un tāpēc var būt sāpīgs šīs šarnīres disfunkcijas klātbūtnē.

Sakrālās locītavas galvenie testi, kas izraisa sēžamvietu sēžamvietā: (šie testi tiek veikti, lai noskaidrotu, kad rodas sāpes sēžam):

• Pacienta stāvoklī aproce mugurā ar savām rokām šķērsota, spiežot adatas kaulus uz āru un uz leju. Ja ir sāpes un sēžamvieta, atkārtojiet testu ar pacienta apakšdelmi zem jostas daļas mugurkaula, lai stabilizētu jostas skriemeli.
• pacients atrodas sliktajā pusē, izmeklētājs piespiedu kārtā preses locītavu kaulu virzienā uz mediānas līniju, stiepjas sakrālās saites.
• pacients atrodas uz vēdera, nospiediet krustu centru centra virzienā.
• Patrick tests (sāpes, ko izraisa spriegošanas auklas) - liekums, nolaupīšana un rotācija uz āru no augšstilba, gūžas locītavas ar vienlaicīgi nospiežot priekšējai augšējai gūžas mugurkaula no pretējās pusēs, kas noved pie spriedzes priekšējo sacroiliac saišu.
• gurnu piespiedu sānu rotācija noliekta pie ceļa locītavas par 90 ° pacienta stāvoklī, kas atrodas mugurpusē.

Novērtējums elastība mugurkaula: saliekšanu, vilces vanna, sānu līkumiem un rotāciju var ierobežot un / vai sāpīga, jo patoloģijas dugootroschatyh locītavās, disku, muskuļu un saišu.

Adsona pieņemšana: Adsona uzņemšana tiek izmantota, lai apstiprinātu sarkanā krūšu augšējās atveres sindromu. Ārsts nosaka izmaiņas impulsu uzpildē radiālajā arterijā pacientiem, kas atrodas kopā ar rokām. Virzienā uz galvas ipsilateru iedvesmas laikā var radīt spiedienu uz kuģiem ar priekšējās kāpnēm. Kad tiek veikta modificēta Adson ievadīšana, pacienta galva pagriežas pretējā virzienā. Pulles mainīšana ietver vidējās kāpņu muskuļa saspiešanu. Daži eksperti uzskata, ka abas metodes ir neuzticamas, jo tās var būt pozitīvas 50% veselīgu cilvēku.

Tinela tests sastāv no karpālā kanāla sitiena. Pozitīva rezultāta gadījumā parestēzijas parādās distancē no perkusijas vietas. To var veikt jebkurā citā vietā (piemēram, ļaundabīga vai dūriena nervu kanāls), kur tiek pieņemts, ka nervs ir noslēgts. Fahlen tests ir pozitīvs karpālā kanāla sindroma gadījumā nejutīguma sajūtas gadījumā mazāk nekā 1 minūti pēc pasīvās plaukstas locītavas

Neiroloģiskā izmeklēšana

• Motora sistēmas novērtējums sākas ar muskuļu masas, muskuļu tonusa, spazmas klātbūtnes novērtējumu.

Muskuļu spēks tiek mērīts augšējā un apakšējā daļā. Vājums var būt saistīts ar pacienta nevēlēšanos sadarboties, sāpju bailes, nepietiekamu pūliņu, motoru impulsu refleksu nomākšanu ietekmētajā ekstremitātē sāpju vai organisku bojājumu dēļ. Papildu informāciju var iegūt, pētot dziļi cīpslu refleksus, klonus un patoloģiskus refleksus, piemēram, Babinskis refleksu. Koordinātu novērtējums un lielākas mehāniskās prasmes var palīdzēt identificēt saistītās disfunkcijas.

Drošības funkcijas galvaskausa nerviem tiek pārbaudīta izpēte redzes lauku, acu kustības, skolēniem, jutības shtsa, simetrija un izturību sejas muskuļiem, ausīm (piemēram, izmantojot kamertonis, ir čukstēja balss, vai berzes pirkstus), spontāni un reflekss (Vīzija mīkstās aukslējas, un izvirzītu valoda.

Jutīgumu nosaka gaismas pieskāriens (ab-fiber), adatas dūrieni (A8-šķiedra) un karsto un auksto stimulu (A8 un C-šķiedras). Taktila jūtīgumu var izmērīt kvantitatīvi ar Frey matiem. Neiropātiskas sāpes ir bieži novērota šādi simptomi: hiperstēzija, dizestēziju, allodīnijas, hiperpātijas, laicīgo summēšanas (pakāpenisku pieaugumu sāpju sajūta pēc atkārtotas iedarbības asu adatas galā diapazonā no vairāk nekā 3 sekundes).

Intelekta stāvokļa novērtējums ir daļa no neiropsiholoģijas pārbaudes. Jums vajadzētu novērtēt garīgo spēju līmeni, orientāciju telpā un laiku, runu, garastāvokli, ietekmi, uzmanību, domāšanu. Noderīga novērtēšanas metode ir īstā shēma garīgās attīstības novērtēšanai (Mini-Mental Status Exam). Tiek pārbaudītas vietas un laika orientācija, prakse, uzmanība, konts, atmiņa un runa. Katrai pareizai atbildei tiek dota 1 punkts. Maksimālais punktu skaits ir 30. Kognitīvos traucējumus var uzskatīt ar punktu skaitu, kas mazāks par 24 punktiem.

Anamnēze un objektīva pārbaude ir pamats sāpju un ārstēšanas novērtēšanai, kas ir priekšnoteikumi efektīvai sāpju terapijai. Tie ir individuāli katram pacientam, kas saistīts ar sāpju problēmas un pacienta stāvokļa sarežģītību.

[1], [2], [3]