Perikarda šūšana

Perikarda šūšana attiecas uz ķirurģisku procedūru, kuras mērķis ir sašūt saplēsta vai bojāta perikarda malas. Visbiežāk šī procedūra kļūst nepieciešama traumatisku bojājumu vai perikarda dobuma plīsuma gadījumā. Indikācija perikarda šūšanas procedūrai ir perikarda membrānas, kas ieskauj sirdi, anatomiskās integritātes pārkāpums. Tas ir viens no visnopietnākajiem stāvokļiem, kura gadījumā pacients jāārstē pēc iespējas ātrāk. Cietušais pēc iespējas ātrāk jānogādā traumas vai ķirurģijas nodaļā turpmākai šūšanas operācijai, jo pretējā gadījumā iznākums būs letāls.

Galvenais plīsuma cēlonis ir perikarda trauma. To var izraisīt arī muskuļu audu uztura traucējumi, kas radušies išēmijas, infarkta, apkārtējo audu nekrozes rezultātā. Pēc audu mehāniska plīsuma, tā bojājuma, rodas audu nekroze. Tieši viņš ir vadošā saite patoģenēzē. Bieži vien perikarda plīsums ir infarkta sekas. Pēc sirdslēkmes plīsums tiek novērots diezgan bieži. Tajā pašā laikā tas var notikt gan tieši uzbrukuma laikā, gan tūlīt pēc tā, un pat pēc noteikta laika (tā sauktais aizkavētais plīsums). Tāpēc pēcinfarkta pacientiem vismaz nedēļu jāpaliek nodaļā speciālistu uzraudzībā, pat ja viņu veselība ir normalizējusies.

Perikarda šūšana var būt nepieciešama arī distrofisku procesu attīstībā, uz kuru fona ir perikarda sieniņu noplicināšanās. Šis stāvoklis rodas noteiktu vielu deficīta rezultātā, pārkāpjot trofiskos procesus. Retos gadījumos plīsums var būt nesen pārnestu infekcijas un iekaisuma procesu sekas.

Šobrīd ļoti aktuāls ir jautājums par punkcijas nepieciešamību pirms šūšanas procedūras. Tādējādi ir zināms, ka plīsums bieži attīstās uz akūtas sirds tamponādes fona, ko pavada intensīva liela daudzuma šķidruma uzkrāšanās perikarda dobumā. Tāpēc šajā gadījumā ekspertu viedokļi atšķiras. Daži apgalvo, ka pirms šuvju sākšanas ir ieteicams veikt punkciju un izsūknēt uzkrāto šķidrumu. Citi atbalsta to, ka šūšanu var veikt bez iepriekšējas dobuma drenāžas vai punkcijas. Kā liecina prakse, noteicošais faktors ārstēšanas taktikas izvēlē ir ne tik daudz eksudāta veidošanās fakts dobumā, cik tā uzkrāšanās ātrums. Tādējādi ar strauju šķidruma uzkrāšanos (vismaz 300-400 ml) nāve iestājas gandrīz nekavējoties. Tāpēc ir dabiski, ka šajā gadījumā vispirms ir nepieciešams izsūknēt šķidrumu, pēc kura var sašūt pašu perikardu. Lēnās šķidruma uzkrāšanās gadījumā, piemēram, durtām brūcēm perikardā, ātrijos, asa tamponāde neveidojas. Tāpēc šajā gadījumā ir iespējams veikt šūšanu bez iepriekšējas dobuma drenāžas. Jāņem vērā arī tas, ka nestabilas hemostāzes un tamponādes attīstības gadījumā vispirms ir vēlams iztukšot perikarda dobumu. Ir iespējams veikt perikarda šūšanu bez iepriekšējas dobuma drenāžas, ja ķirurgs šo procedūru nav veicis bieži un nav pārliecināts, ka var to veikt precīzi un precīzi. Laika zaudējumam var būt milzīgas izmaksas, līdz pat pacienta nāvei. Jāņem vērā arī tas, ka punkcija tiek veikta vietējā anestēzijā, kas negatīvi ietekmēs turpmāko šūšanu. Tāpat nav vērts ķerties pie punkcijas, ja pacientam ir problēmas ar asinsspiedienu un recēšanu. Perikardā var veidoties recekļi. Tie var bloķēt adatu punkcijas laikā. Un šķidru asiņu meklēšana bez trombiem perikarda dobumā var būt bīstama, jo tā var izraisīt perikarda jatrogēnu bojājumu attīstību.

Darbību algoritms perikarda šūšanas laikā ir aptuveni šāds: vispirms tiek atvērts sirds maisiņš un pēc tam tiek sašūtas perikarda brūces malas. Tūlīt pēc sirds maisiņa atvēršanas ārsts uzliek brūces paplašinātājus, kas ļauj viegli manipulēt ar brūces malām. Ir svarīgi arī evakuēt asinis un citus šķidrumus no pleiras dobuma. Šim nolūkam tiek izmantota elektriskā sūkšana. Vairumā gadījumu asinis vēlāk izmanto reinfūzijai. Ar piesardzību manipulācijas jāveic cianozes gadījumā (ja audi ir ieguvuši zilu nokrāsu), jo šādā stāvoklī tajos tiek traucēta trofika, attīstās hipoksija un hiperkapnija. Tāpēc audi ir viegli bojāti. Ievainojot sirdi, ķirurgam un viņa komandai visas manipulācijas jāveic ļoti piesardzīgi, jo pastāv augsts diafragmas nerva stumbra bojājuma risks. Dažreiz, lai aizsargātu nervu, tiek uzlikti speciāli turētāji ar krustojumu. Bieži vien operācijas laikā ir jāsaskaras ar tromba veidošanos perikarda dobumā. Šajā gadījumā tas ir jānoņem un jāpārbauda, ​​vai tajā nav citu svešķermeņu, asins palieku. Jāņem vērā arī tas, ka, noņemot trombu vai svešķermeni, ir asa asiņošana, tāpēc tā ir jāpārtrauc, un šādai notikumu gaitai jāsagatavojas iepriekš. Ir arī vērts atzīmēt, ka šūšanas laikā daži svešķermeņi nav pakļauti noņemšanai. Tā, piemēram, sīkus naža lauskas, perikardā nostiprinātas lodes nevajadzētu izņemt, jo tie nenodara kaitējumu. Turklāt, ja tie tiek noņemti, tie var izraisīt nopietnu asiņošanu. Mazie svešķermeņi, kas brīvi atrodas perikarda biezumā, tiek pakļauti aizkavētai izņemšanai. Vairumā gadījumu tiek izmantota mākslīgā cirkulācija. Lai apturētu asiņošanu, bieži tiek izmantota tāda tehnika kā vēnu saspiešana. Tomēr šis paņēmiens prasa paplašināt piekļuvi ar šķērsvirziena sternotomiju. Dažreiz tiek izmantota labās puses torakotomija. Miokarda šūšanai ir atsevišķa tehnika. Šajā gadījumā tiek izmantoti speciāli spilventiņi. Viena no šuvēm ir novietota vertikāli pie koronārās artērijas. Brūces sašūšanai tiek izmantota mezglota šuve. Tiek izmantotas U-veida šuves. Šuves tiek veiktas ar 3/0 neabsorbējamām sintētiskām šuvēm. Šūšanai izmanto apaļu atraumatisko adatu. Šajā gadījumā punkcija tiek veikta aptuveni 0,6-0,8 cm dziļumā no brūces malas. Perikards ir izšūts visā tā biezumā. Ligatūras tiek pievilktas, līdz asiņu noplūde pilnībā neapstājas. Tajā pašā laikā nav atļauts pārgriezt šuves. Bieži vien pēc šūšanas diegi netiek nogriezti, tie tiek izmantoti kā turētāji. Nākamo injekciju un punkciju laikā šīs šuves tiek uzvilktas. Jāizmanto smalks šuvju materiāls. Ieteicams izmantot cicatellar šuvi. Uz brūces auss tiek uzlikts pēdējais Luera skava un tieši zem auss tiek novietota neabsorbējama šuve.

Smagākos gadījumos tiek izmantota Beka tehnika, kurā perikarda malas tiek piešūtas pie lielā krūšu muskuļa, diafragmas. Šajā procedūrā netiek izmantots sintētiskais materiāls, jo ievērojami palielinās strutojošu-iekaisīgu un pat septisku procesu risks. Arī šādā gadījumā pastāv arrotiskas asiņošanas attīstības risks. Tādējādi asiņošana beidzas ar letālu iznākumu, jo to nav iespējams apturēt. Jāņem vērā arī tas, ka dažkārt tiek izmantota šūšanas tehnika ar koronāro artēriju apiešanu. Tas ievērojami samazina plaušu atelektāzes attīstības risku. Šajā gadījumā tiek strauji traucēta kreisā bronha caurlaidība. Pastāv risks, ka plaušas var iekrist brūcē, kā rezultātā tās kļūst nepieejamas operācijai. Nepieciešams pietiekams anestēzijas līmenis, kā arī rūpīgi jāuzrauga hemodinamika. Ja ir sašūta perikarda aizmugurējās virsmas brūce, operācija jāveic uzmanīgi, stingri, neizgriežot sirdi. Tas ir saistīts ar faktu, ka tā iznīcināšana var izraisīt letālas komplikācijas attīstību - asistolu. Šādā gadījumā, ja rodas šī komplikācija, pēc iespējas ātrāk jāpabeidz šūšana un jāveic tiešā sirds masāža. Ja nepieciešams, tiek veikta defibrilācija. Letāla iznākuma risks palielinās, ja ir bijusi iepriekšēja asiņošana.

Ir vērts atzīmēt, ka tehnikas izvēle ir atkarīga no tā, kāda veida patoloģiskais process attīstās. Izvēli veic ķirurgs un bieži vien tieši operācijas laikā, jo bojājuma pakāpi un komplikāciju risku lielā mērā var atšķirt un noteikt tikai operācijas laikā. Atkarībā no patoloģiskā procesa smaguma pakāpes attīstās 3 plīsumu veidi.

Pirmajam pārrāvuma veidam raksturīga muskuļu slāņa nekroze, kas notiek 24 stundu laikā. Šajā gadījumā operācijas laikā ir obligāti jānoņem nekrotizētās vietas. Šī ir viena no agrākajām miokarda infarkta komplikācijām, ko bieži novēro personām ar izteiktiem distrofiskiem procesiem, plašiem sirds muskuļa bojājumiem. Ķirurģiskās manipulācijas jāveic pirmajās 3-6 stundās no pirmo klīnisko simptomu izpausmes.

Otrajam plīsuma veidam raksturīgs perikarda anatomiskās integritātes pārkāpums, kurā pakāpeniski palielinās patoloģisko procesu smagums. Šajā gadījumā nepieciešama steidzama operācija. Traumas gadījumā operācija tiek veikta nekavējoties, pirmajās 24 stundās, jo nākotnē būs nekrozes attīstība un letāls iznākums. Ja plīsums noticis kā miokarda infarkta vai cita reimatiska un iekaisuma procesa komplikācija. Šajā gadījumā ārstēšana ir iespējama, tā jāsāk ne vēlāk kā 7 dienas pēc pirmo simptomu parādīšanās. Ja parādās pirmās plīsuma pazīmes, nekavējoties jāsāk ārstēšana.

Trešais veids ietver tādas plīsuma formas, kuras pavada aortas bojājumi. Šis stāvoklis ir visbīstamākais un praktiski neatstāj iespēju atgūties. Šis stāvoklis ir absolūti letāls. Šajā gadījumā operācija ir iespējama (teorētiski), bet faktiski operācija nav iespējama, jo tai vienkārši nav laika veikt. Nāvējošs iznākums notiek ātrāk.

Tomēr ir vērts atzīmēt, ka neatkarīgi no tā, kāda veida patoloģija pieder stāvoklim, ir nepieciešams veikt ārkārtas perikarda šūšanu. Šajā gadījumā ir jārīkojas pēc iespējas ātrāk, nav laika izstrādāt ārstēšanas taktiku.

Perikarda fenestrācija

Perikarda fenestrācija attiecas uz sarežģītu operāciju, lai sašūtu perikardu, tā plīsumus. Šo ķirurģisko paņēmienu plaši izmanto sirds un galveno asinsvadu brūču ārstēšanā. Procedūras indikācijas - eksudāta veidošanās, dzīvībai bīstami stāvokļi, tamponāde, šķidruma uzkrāšanās, gaiss perikarda dobumā. Viena no galvenajām indikācijām perikarda fenestrācijas procedūrai ir strutaina eksudāta veidošanās. Perikarda fenestrāciju izmanto slimībās, kuras pavada vispārēji asinsrites traucējumi, asinsizplūdumi un nekrotiski procesi.

Perikarda fenestrācija tiek veikta arī sirds tamponādes gadījumā. Perikarda tamponāde ir patoloģisks stāvoklis, ko papildina palielināts šķidruma saturs perikarda dobumā.